Documento de suporte à implementação da UCC

Documento de suporte à implementação da UCC Março de 2009

Índice 1 - INTRODUÇÃO... 3 2 DESENVOLVIMENTO... 4 2.1 - CANDIDATURA DA UCC... 5 2.1.1 - CRITÉRIOS DE ADMISSÃO... 6 2.1.2 FASES DO PROCESSO DE CANDIDATURA... 7 3 - COMPROMISSO ASSISTENCIAL... 8 4 - CARTEIRA DE SERVIÇOS... 9 6 - RECURSOS... 10 7 - COORDENAÇÃO DA UCC... 11 8 - MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO... 11 9 - CONCLUSÃO... 12 Anexo I INDICADORES DE DESEMPENHO... 13 Anexo II PROPOSTA DE PLANO DE ACÇÃO... 24 Anexo III PROPOSTA DE REGULAMENTO INTERNO... 30 2

1 - INTRODUÇÃO O programa do XVII Governo Constitucional reconheceu os cuidados saúde primários como o pilar central do sistema de saúde. Nas linhas de acção prioritárias para o desenvolvimento dos cuidados saúde primários (Janeiro de 2006), foi possível identificar alguns princípios que se vêm revelando fundamentais para a modernização dos centros de saúde como o coração do SNS e a estrutura de alicerçamento de todo o sistema de saúde. De entre esses princípios destacam-se os seguintes: orientação para a comunidade; flexibilidade organizativa e de gestão; desburocratização; trabalho em equipa; autonomia e responsabilização melhoria continua da qualidade, contratualização e avaliação. O mesmo documento diz ainda que a estrutura organizacional dos centros de saúde deve assentar em pequenas unidades organizacionais. O desenvolvimento da reforma dos cuidados saúde primários demonstra que os profissionais dos cuidados saúde primários, querem e podem trabalhar em para o utente, famílias e comunidades, assim se lhes dêem condições de trabalho. Os centros de saúde deverão ser a porta de entrada ao Serviço Nacional de Saúde, mas além disso deverão os profissionais de saúde assumir funções de promoção de saúde, prevenção da doença e a continuidade dos cuidados. O Decreto-Lei nº 28/2008 de 22 de Fevereiro, faz a caracterização geral e a criação dos agrupamentos de centros de saúde (ACES). O objectivo dos ACES são de aumentar a autonomia organizativa e colocar a gestão mais próximo do terreno. São serviços descentrados da respectiva Administração Regional de Saúde I.P., estando sujeitos ao seu poder de direcção. A Unidade de Cuidados na Comunidade, é definida artigo 11º do já citado Decreto-Lei: 1 A UCC presta cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, essencialmente a pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e actua na educação para a saúde, na integração em redes de apoio á família e na implementação de unidades móveis de intervenção. 3

2 A equipa de UCC é composta por enfermeiros, assistentes sociais, médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais consoante as necessidades e disponibilidade de recursos. 3 O ACES participa através da UCC, na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, integrando a equipa coordenadora local. 4 À UCC compete constituir a equipa de cuidados continuados integrados, prevista no Decreto-Lei nº101/2006, de 6 de Junho. Assim a UCC, é uma unidades funcionais, que trabalham no âmbito comunitário com uma equipa multiprofissional em estreita articulação com as demais equipas funcionais. Compõem este documento mais três anexos um sobre: Indicadores; Guia para elaboração do Plano de Acção; e do Regulamento Interno (a exemplo das USF, desde já agradece-se a quem fez o protótipo de documentação) 2 DESENVOLVIMENTO De acordo com o previsto no n.º 2 do Artigo 7º, do Decreto-lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro, Em cada Centro de Saúde componente de um ACES funciona, pelo menos, uma USF ou UCSP e uma UCC ou serviços desta.. A área geodemográfica de intervenção de cada UCC, deverá corresponder à área geográfica do(s) respectivo(s) CS, podendo, no entanto, subdividir-se em áreas geográficas mais pequenas, de acordo com as problemáticas territoriais, a dimensão da população, bem como, as suas necessidades de saúde e sociais (densidade populacional, acessibilidades, problemas sociais e de saúde identificados, índice de envelhecimento, entre outros) e a dispersão geográfica da área de intervenção. Assim, a população abrangida por esta unidade funcional corresponde à população residente, estudante e trabalhadora da sua área de influência. A importância da UCC, é evidente uma vez que tem de ter um conjunto de profissionais especializados no trabalho comunitário, em estreita articulação com a Direcção do ACES, diversas unidades funcionais e as parcerias a nível da comunidade. 4

A UCC presta cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e actua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção, garantindo a continuidade e qualidade dos cuidados prestados. A UCC, é uma unidade que assegura respostas integradas, articuladas, diferenciadas, de grande proximidade às necessidades em cuidados de saúde e sociais da população onde está inserida e rege-se pelos seguintes princípios: Cooperação; Solidariedade e trabalho de equipa; Autonomia assente na auto-organização funcional e técnica; Articulação efectiva com as outras unidades funcionais do ACES; Parceria com estruturas da comunidade local (Autarquias, Segurança Social, IPSS, Associações e outras); Avaliação contínua que, sendo objectiva e permanente, visa a adopção de medidas correctivas dos desvios susceptíveis de pôr em causa os objectivos do plano de acção e da qualidade dos cuidados; Gestão participativa assente num sistema de comunicação e de relações entre todos os seus profissionais, promotores de ganhos de motivação e satisfação profissional. A UCC, no contexto de um processo de garantia da qualidade, deve desenvolver-se segundo níveis de desempenho definidos e disciplinados através de normativos internos do Conselho Clínico do ACES. 2.1 - CANDIDATURA DA UCC As UCC deverão ser de iniciativa dos profissionais que já intervém na comunidade e que se queiram constituir numa equipa de trabalho com diferente organização, podendo existir uma candidatura de UCC por cada Centro de Saúde. 5

A intervenção na comunidade exige um grande esforço dos profissionais, exige competências específicas no que se refere á actuação na comunidade. O conhecimento dos parceiros da comunidade é fundamental no desenvolvimento de projectos de saúde. A candidatura à UCC, por parte da equipa multiprofissional, inicia-se através da apresentação voluntária de uma candidatura em formulário próprio, por via electrónica, através da página da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) onde devem ser indicados: a) A constituição da equipa; b) O coordenador da equipa e endereço electrónico; c) A área geográfica de actuação; d) O número de utentes inscritos no centro de saúde e residentes na sua área geodemográfica; e) Compromisso relativo à prestação de cuidados de saúde nas áreas de intervenção a desenvolver no Plano de Acção; f) Informação relativa às necessidades de recursos físicos (instalações) e materiais (equipamentos). g) Outros elementos úteis para a apreciação do projecto. 2.1.1 - CRITÉRIOS DE ADMISSÃO Critérios preferenciais em relação às equipas: Equipas multidisciplinares em que a maioria dos seus membros pertence ao centro de saúde onde se pretende constituir a UCC (não se excluindo mobilidade, sendo avaliada caso a caso). Equipas multidisciplinares constituídas maioritariamente por enfermeiros e enfermeiros especialistas preferencialmente com experiência em intervenção comunitária. Critérios preferenciais relativos aos projectos: 6

Garantia de continuidade ao maior número de projectos de intervenção comunitária já em desenvolvimento no centro de saúde. Maior número de parcerias envolvidas. Melhor caracterização da população/comunidade. Outra documentação que revele a sustentabilidade da candidatura. 2.1.2 FASES DO PROCESSO DE CANDIDATURA FASE 1 Formulário electrónico Análise preliminar e validação da candidatura 10 dias úteis A equipa regional de apoio e acompanhamento (ERA) aprecia o formulário electrónico de candidatura, informa o director executivo do ACES e valida o formulário. FASE 2 Elaboração do Plano de Acção por parte da equipa candidata 20 dias úteis (após confirmação da ERA da aceitação do formulário) A equipa candidata elabora e remete o respectivo Plano de Acção à ERA. FASE 3 Avaliação da candidatura e emissão do Parecer Técnico 20 dias úteis A ERA avalia e discute com a equipa candidata o Plano de Acção apresentado, ausculta o Director Executivo do ACES, emitindo posteriormente o parecer técnico que fundamenta o despacho da sua aceitação ou de recusa. FASE 4 Homologação e instalação da UCC a Equipa procede à elaboração do Regulamento Interno da UCC 60 dias úteis Proferido o despacho de aceitação do Director Executivo do ACES devem desencadear-se os procedimentos adequados para que a UCC inicie as suas actividades. Nos centros de saúde onde não sejam apresentadas candidaturas no final do prazo estabelecido, compete ao Director Executivo promover a constituição da unidade de cuidados na comunidade. 7

3 - COMPROMISSO ASSISTENCIAL À UCC compete assegurar as suas funções através do compromisso assistencial contratualizado internamente, com a direcção do ACES, que se contextualiza no seu Plano de Acção: 1 - O plano de acção da UCC traduz o seu programa de actividades na prestação de cuidados de saúde e sociais, de forma personalizada e comunitária, contendo o compromisso assistencial, objectivos, indicadores e metas a atingir nas áreas da acessibilidade, do desempenho assistencial, da qualidade e da eficiência, bem como o prazo para a elaboração do regulamento interno e de carta da qualidade para a UCC. 2 - O compromisso assistencial da UCC é constituído pela prestação de cuidados, que deverão fazer parte integrante da carteira de serviços. 3 - O compromisso assistencial é formalizado anualmente, mediante carta de compromisso acordada entre o coordenador da UCC e o Director Executivo do ACES; 4 O compromisso assistencial deve indicar: A definição da oferta e a carteira de serviços; O horário de funcionamento da UCC, desenvolve-se entre as 8h-20h nos dias úteis, podendo existir sempre que se justifique o alargamento de horário no caso das Equipas Cuidados Continuados Integrados (ECCI); A definição do sistema de marcação, atendimento e referenciação; A articulação com as outras unidades funcionais do ACES; 5 - O compromisso assistencial varia em função: Das características sócio-demográficas e necessidades da comunidade abrangida; Área geográfica e vias de comunicação; Dos períodos de funcionamento e cobertura assistencial; Das actividades da carteira de serviços; 6 - O plano de acção e o relatório de actividades devem ser disponibilizados junto da população abrangida pelas UCC. 8

4 - CARTEIRA DE SERVIÇOS Os cuidados de saúde a prestar devem ser definidos tendo em conta o diagnóstico de saúde da comunidade e as estratégias de intervenção definidas no Plano Nacional de Saúde (PNS) e centrar a sua organização numa coordenação efectiva entre programas em desenvolvimento. Os programas e projectos integram-se no plano de acção do ACES, em estreita articulação com as USF, UCSP, USP e com a Equipa Coordenadora Local (ECL), no âmbito da Rede Nacional Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), de acordo com as orientações técnicas. As actividades, projectos ou programas a seguir enunciados, integram a carteira de serviços da UCC, devendo, cada unidade, definir e contratualizar o seu plano de acção, em conformidade com o diagnóstico de saúde da comunidade efectuado em parceria com a USP e a Rede Social: a) Intervenções em programas no âmbito da protecção e promoção de saúde e prevenção da doença na comunidade, tal como o Programa Nacional de Saúde Escolar; b) Projectos de intervenção com pessoas, famílias e grupos com maior vulnerabilidade e sujeitos a factores de exclusão social ou cultural, pobreza económica, de valores ou de competências, violência ou negligência como seja o: i) Acompanhar utentes e famílias de maior risco e vulnerabilidade; ii) Cooperar com outras unidades funcionais no tocante a acções dirigidas aos utentes, às suas famílias e à comunidade, nomeadamente na implementação de programas de intervenção especial com recurso a unidades móveis e na criação de redes de apoio às famílias; iii) Promover, organizar e participar na formação técnica externa, designadamente nas áreas de apoio domiciliário e familiar, bem como no voluntariado; 9

iv) Participar nas actividades inerentes à Rede Social, na vigilância de saúde e acompanhamento social das famílias com deficientes recursos sócio económicos; v) Participar nas actividades do programa de intervenção precoce a crianças. d) Intervenções com indivíduos dependentes e famílias/cuidadores, no âmbito da RNCCI, como sejam: i) Cuidados domiciliários médicos e de enfermagem, de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas; ii) Cuidados de reabilitação física; iii) Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados; iv) Educação para a saúde dos doentes, familiares e cuidadores informais; v) Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais; vi) Produção e tratamento de informação nos suportes de registo preconizados no âmbito dos CSP e da RNCCI. e) Projectos de promoção de estilos de vida saudável com intervenções a nível de programas de saúde já existentes ou que venham a existir, em parceria com outras instituições que podem ajudar na aquisição de hábitos de saúde saudáveis, da população ao longo do ciclo de vida. 6 - RECURSOS A equipa multiprofissional terá a composição prevista no nº2 do artigo 11º do Decreto-Lei nº28/2008, de 22 de Fevereiro e terá obrigatoriamente uma avaliação anual ajustada às necessidades em cuidados de saúde na comunidade. O ACES afecta à(s) UCC os recursos necessários ao cumprimento do plano de acção e estabelece mecanismos que favoreçam e assegurem a articulação e complementaridade dos cuidados e a utilização eficiente de recursos comuns 10

que, segundo o princípio da economia de meios, devem ser partilhados com as diversas unidades funcionais que o constituem. Relativamente aos recursos humanos a afectar a esta unidade deverão ser tidos em conta os critérios enformadores para o cálculo de pessoal para cada área disciplinar de prestação de cuidados de saúde, designadamente as características geodemográficas e sociais, de saúde e ambientais da população, sendo o próprio ACES a definir os respectivos mapas de pessoal. A UCC assenta em equipas técnicas multidisciplinares constituídas por enfermeiros, médicos, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, higienistas orais, terapeutas da fala, nutricionistas/dietistas, em permanência ou em colaboração parcial, sendo afectos a esta unidade todos os elementos que exerçam maioritariamente a sua actividade nesta unidade funcional. Estes profissionais desenvolvem a sua actividade em estreita articulação e complementaridade com as outras unidades funcionais do ACES. Deverá ser disponibilizada uma área física convenientemente apetrechada e de dimensão adequada ao número de profissionais e funções que executam, assim como os meios adequados ao desenvolvimento das actividades na comunidade. 7 - COORDENAÇÃO DA UCC O coordenador da UCC é designado de entre os enfermeiros, com pelo menos o titulo de enfermeiro especialista com experiência na respectiva área funcional. Será escolhido no seio da equipa multidisciplinar e proposto no projecto de candidatura. As competências do coordenador são as constantes do Artigo 14º do Decreto- Lei de 28/2008, de 22 de Fevereiro. 8 - MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO A monitorização e avaliação das UCC incumbem ao ACES, num processo global de avaliação e acreditação de todas as unidades funcionais do respectivo ACES e devem incidir sobre as áreas da disponibilidade, acessibilidade, 11

produtividade, qualidade técnico-científica, efectividade, eficiência e satisfação, e podem contemplar especificidades e características de carácter regional, quando estas se apresentem como factores correctivos e niveladores da matriz nacional. A monitorização e avaliação da UCC têm por base um modelo de matriz nacional que aplica a metodologia de autoavaliação, avaliações interpares e avaliações cruzadas entre UCC. A UCC pode submeter-se a um sistema de acreditação, a cargo de entidade competente. 9 - CONCLUSÃO Este documento pretende servir de guia orientador à implementação da UCC. O trabalho na comunidade é uma das vertentes dos Cuidados Saúde Primários que se pretende incrementar e incentivar; só com um efectivo trabalho comunitário se conseguem encontrar soluções para os problemas da comunidade, das famílias e das pessoas. 12

Anexo I INDICADORES DE DESEMPENHO 13

Indicadores de Desempenho para as Unidades de Cuidados na Comunidade Compete à MSCP no âmbito do seu trabalho de orientação da organização dos cuidados, no contexto da reforma dos Cuidados de Saúde Primários, desenvolver instrumentos que permitam a monitorização e avaliação das diferentes actividades e intervenções das unidades funcionais e consequentemente o seu desempenho face a objectivos previamente definidos e contratualizados. A UCC enquanto unidade funcional prestadora de cuidados, deve nortear o seu Plano de Acção procurando a adequação da sua resposta às necessidades de saúde dos seus clientes, tendo como enquadramento as orientações estratégicas definidas no Plano Nacional de Saúde e a integração nos objectivos globais do ACES. Só com o conhecimento real das necessidades em saúde das populações e comunidades, se consegue adequar a resposta em cuidados e avaliar os ganhos decorrentes da mesma. É com este princípio, que um processo de contratualização deve ser assumido e desenvolvido, como garante e mais valia do Serviço Nacional de Saúde na resposta aos cidadãos e na qualidade da mesma nas suas várias dimensões. Atendendo à missão da UCC, à estrutura integrada, diferenciada e em rede das respostas assistenciais que vai proporcionar, os indicadores definidos para avaliação do desempenho das Unidades de Cuidados na Comunidade têm em conta os seguintes factores: Indicadores já existentes e validados para os diversos programas de saúde Indicadores já existentes e validados para intervenções comunitárias/projectos desenvolvidos pelos CS de uma forma geral 14

Indicadores para intervenções comunitárias específicas em alguns locais Os Indicadores de Desempenho agora definidos e os que vierem a ser definidos no futuro, só têm sentido, se forem utilizados como base de conhecimento pelos diferentes utilizadores: profissionais de saúde, gestores, responsáveis pela contratualização e profissionais de informática. A existência de um sistema informatizado, de documentação dos cuidados e valorização das intervenções prestadas pelos diferentes profissionais que integram a UCC, é da maior relevância se tivermos em apreço que actualmente, os profissionais das diferentes áreas em exercício nos ACES, não possuem um sistema de informação e linguagem comum, que permita uma monitorização eficaz, uma comparabilidade de resultados e uma visibilidade dos ganhos em saúde com as intervenções desenvolvidas. Processo de construção e apresentação dos indicadores Os indicadores que se passam a apresentar estão construídos numa lógica de integração em áreas. Sabendo-se que os indicadores devem ser influenciados por novas evidências científicas e adequados às especificidades dos contextos e projectos locais, exigem uma monitorização permanente que permita uma revisão oportuna, pelo que não devem ser estáticos e esgotados nestas orientações. Abrangem a prática das diferentes áreas disciplinares em exercício na UCC, nas actividades decorrentes do cumprimento da carteira básica. Foram contemplados indicadores por áreas de intervenção, que será expectável existam na maioria das UCC. Contudo, como já referido, outros indicadores poderão vir a ser incluídos posteriormente na revisão deste documento, que se recomenda aconteça no início de cada ano. A monitorização da actividade de uma UCC, assenta em 7 áreas: Disponibilidade Acessibilidade Produtividade 15

Qualidade técnico ou cientifica Efectividade Eficiência Satisfação Sugerem-se alguns indicadores de Informação demográfica, social e económica, que não sendo propriamente para monitorização do desempenho da UCC, consideram-se essenciais na caracterização da população alvo e consequentemente norteadores do estabelecimento de prioridades de intervenção desta unidade e da adequação da sua resposta em cuidados de saúde. 1- Informação Demográfica 1.1 - Pirâmide Etária Residentes Fonte: Censos 1.2 - Pirâmide etária dos utentes Fonte: Base dados Sinus inscritos no Centro de Saúde 1.3 - Número de famílias na área Fonte: Censos, INE geográfica da UCC 1.4 -Índice de dependência de Idosos População com 65 e mais anos/população com 15-64 anos *100 Fonte: INE 1.5 - Índice de dependência de Jovens População com 0-14 anos/ População com 15-64 anos *100 Fonte: INE 16

1.6 - Índice de dependência Total População com 0-14 anos + população com 65 e mais anos/ População com 15-64 anos *100 Fonte: INE 1.7 - Percentagem população Activa População dos 15 aos 64 anos/ População total *100 Fonte: INE 1.8 - Percentagem de população Jovem População 0-14 anos/ População total *100 Fonte: INE 1.9 - Índice de Vitalidade População com 65 e mais anos/ População dos 0-14 anos *100 Fonte: INE 1.10 - Taxa de mortalidade geral Nº total de óbitos em dado local e período/ População do mesmo local e período *1000 1.11 - Área geográfica da UCC Fonte: INE Fonte: INE Câmaras municipais 17

1.12 - Densidade Populacional Numero de habitantes de uma área territorial determinada e a superfície desse território Fonte: INE 1.13 - Índice vital de Pearl Fonte: INE Nº de nascidos vivos numa localidade durante o ano/nº óbitos ocorridos na localidade no ano Futuramente disponível on line 1.14 - Índice de Longevidade População com 75 e + anos/população com 65 e + anos*100 Fonte: INE 2 - informação sócio económica 2.1 - Taxa de desemprego Numero de desempregados por população activa 2.2 -Taxa de analfabetismo Fonte: INE Fonte: INE População residente com 10 e + anos que não sabe ler nem escrever/ População residente com 10 e + anos*100 2.3 - População por sector de actividade População activa por sector de actividade/população activa Fonte: INE 18

3 - Disponibilidade 3.1 - População ponderada da área de influência da UCC (Importante na identificação do potencial de trabalho da UCC e na adequação da sua resposta). Qualquer equipa pode, se o considerar, desmultiplicar este indicador por área profissional. Fonte: INE Cálculo da ponderação sugere-se: 7-18 Anos ponderação 1.5 19-64 Anos ponderação 1 65-74 Anos ponderação 2 75 e mais anos ponderação 2.5 4 - Acessibilidade 4.1 - Nº de respostas do tipo informar/aconselhar efectuadas sem a presença do utente Periodicidade Semestral Nº de contactos não presenciais com profissionais da UCC/total dos contactos realizados 4-2 - Percentagem de pessoas em CCI com visita domiciliária realizada em 24 h após referenciação Periodicidade Semestral Nº de pessoas em CCI com VD realizadas em 24h após referenciação/nº de pessoas referenciadas para VD *100 19

4.3 - Percentagem de VD não programadas e realizadas Periodicidade Semestral Nº de VD não programadas/ nº de VD realizadas *100 4.4 - Percentagem de famílias identificadas com risco familiar com intervenção iniciada pela UCC Nº de famílias intervencionadas pela UCC/nº de famílias de risco identificadas pelo ACES *100 Periodicidade Semestral 5 Produtividade 5.1 -Taxa de utilização em VD Nº de 1ªs VD/Total de VD *100 5.2 Número de intervenções de promoção da saúde realizadas a grupos no âmbito de projectos específicos 5.3 - Número de acções de formação realizadas pela UCC a grupos organizados da comunidade integrados em projectos específicos. 20

6 - Qualidade técnico científica 6.1 - Percentagem de pessoas dependentes avaliadas com escala de risco de úlcera de pressão no âmbito da VD da UCC Periodicidade Semestral Nº de pessoas dependentes com avaliação risco úlcera/nº pessoas dependentes (Escala de Braden) 6.2 - Percentagem de pessoas com termo do fenómeno de ulcera de pressão Periodicidade Semestral Número de pessoas com úlcera pressão curada/número de pessoas com úlcera pressão 6.3 - Percentagem de pessoas/famílias com plano de cuidados integrado Nº de pessoas/família com plano integrado/nº de pessoas/famílias com intervenção 7 Efectividade 7.1 - Percentagem de VD Programadas e realizadas em equipa Nº de VD programadas/nº de VD realizadas *100 21

7.2 - Percentagem de casos resolvidos em CPCJ Nº de casos resolvidos em CPCJ/nº de casos seguidos em CPCJ * 100 7.3 - Percentagem de crianças com intervenção precoce iniciada antes dos 3 anos Nº de crianças com intervenção precoce antes dos 3 anos/nº total de crianças referenciadas e seguidas pela UCC * 100 7.4 Taxa de Execução de projectos de promoção de saúde e prevenção da doença na comunidade educativa Nº de projectos de promoção da saúde e prevenção da doença efectuados na comunidade educativa /Nº de projectos de promoção da saúde e prevenção da doença planeados na comunidade educativa *100 8 Eficiência 8.1 - Percentagem de casos referenciados para outros recursos de saúde Nº de casos referenciados pela UCC para outros recursos de saúde /nº de casos alvo de intervenção da UCC * 100 22

8.2 -Taxa de resolução do fenómeno papel do prestador informal inadequado Nº de casos com fenómeno papel do prestador informal inadequado / nº total de casos de intervenção da UCC com cuidadores informais *100 8.4 - Taxa de resolução do fenómeno papel parental inadequado Nº de casos de intervenção da UCC com termo do fenómeno papel parental inadequado / nº total de casos de intervenção da UCC com papel parental inadequado * 100 23

Anexo II PROPOSTA DE PLANO DE ACÇÃO 24

ORIENTAÇÕES PARA A ELABORAÇÃO DO PLANO DE ACÇÃO ORIENTAÇÕES PARA A ELABORAÇÃO DO PLANO DE ACÇÃO DAS UNIDADES DE CUIDADOS NA COMUNIDADE O Plano de Acção é o documento base e director das actividades a desenvolver na UCC pela equipa multiprofissional. Engloba actividades clínicas, de melhoria contínua, formativas e actividades não assistenciais. Deve estar dividido em partes claramente separadas: 1. CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS. 2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA. 3. PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA. 4. PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA. 5. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA. O Plano de Acção deve ser sempre construído para 3 anos, definindose metas de execução anuais. Após a aprovação da candidatura o coordenador da UCC será chamado a negociar com o Departamento de Contratualização da ARS, IP respectiva. 1. Caracterização da Área de Influência e dos Utentes Inscritos e residentes Caracterização sumária da área de influência da UCC e indicação do n.º total de utentes inscritos distribuídos por idade e género pirâmide etária. Caracterização sumária dos cidadãos residentes e não inscritos no Centro de Saúde como exemplo: escolas, fábricas, praias etc Acrescentar outros dados que a UCC considere pertinente para caracterizar a área de influência e a população assistida e que 25

justifiquem as metas propostas ou outras acções, nomeadamente os programas da carteira adicional. 2. Programa da Carteira Básica Deverão ser propostos programas de acordo com as áreas e subáreas da Carteira Básica de Serviços das UCC - Despacho Normativo (ver em www.mcsp.min-saude.pt). Deverão ser escolhidos como prioritários os programas e os indicadores a contratualizar com os Departamentos de Contratualização das ARS, IP (ver no Anexo I a matriz de indicadores contratualizar). Dada a especificidade de cada ACES e de cada UCC deixa-se ao critério das equipas na sua candidatura (se for caso disso), actividades de programas de saúde que se respondam às necessidades da população residente na sua área geodemográfica. Para cada programa devem ser indicados: NOME DO PROGRAMA INTRODUÇÃO Descrição sumária do programa. POPULAÇÃO ALVO Indicar a sua quantificação (n=x); OBJECTIVO(S) Indicação do(s) objectivo(s) (apenas 2 ou 3 por programa), num só parágrafo. Este deve ser quantificado e temporizado (meta de concretização no fim do triénio). Eliminar os objectivos de redução de prevalências (ex. redução da mortalidade ou morbilidade). Os objectivos devem ser SMART (Suficientes: não devem ser em nº excessivo; Mensuráveis; Ambiciosos, evitando os não alcançáveis; Realistas, evitando os fáceis de alcançar; Temporizados). Devem ser definidos objectivos gerais que envolvam as actividades de todos os grupos profissionais. 26

INDICADORES DE EXECUÇÃO Identificação do(s) indicador(es) que permitirá(ão) avaliar em determinado(s) momento(s) expresso(s) o desenvolvimento do programa em direcção ao(s) objectivo(s), com indicação clara da fórmula de cálculo. Indicadores da MCSP e fonte(s) do(s) seu(s) componente(s). Referir o seu nome, tipo de indicador, a fórmula de cálculo, o histórico da unidade ou CS (se houver dados). METAS Valor objectivo previsto para o(s) indicador(es) em determinado tempo expresso, indicando sempre que possível o(s) seu(s) histórico(s) local(ais) de referência. ACTIVIDADES e respectivo CRONOGRAMA Descrição sumária da(s) actividade(s) a desenvolver caracterizando-a(s) em relação a QUEM, COMO, ONDE e QUANDO (Cronograma) a(s) executa e forma de AVALIAÇÃO do seu cumprimento, considerando as diferentes actividades de cada área profissional, relacionadas com os objectivos expressos. Não confundir entre objectivos e estratégias/actividades. Com vista à determinação da carga horária é necessário a estimativa do tempo de realização de cada actividade. CARGA HORÁRIA Define a carga horária global por actividade e programa. Resulta da soma dos tempos atribuídos a cada actividade por grupo profissional e do número de vezes/ano que se repete essa actividade. Possibilidade de cada actividade ser assegurada nos dias úteis (17-20h) e ao fim de semana com actividades programadas pela UCC, principalmente a Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI). SERVIÇOS MÍNIMOS Definir as actividades do programa que a equipa se compromete assegurar durante os períodos de ausência dos 27

profissionais, férias ou ausências até 2 semanas, através do sistema de inter-substituição. 3. Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua Deverá ser proposto pela equipa multiprofissional um programa anual de desenvolvimento de competências e de Formação Profissional Contínua para todos os seus membros, devendo dar-se prioridade à abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios membros da equipa. Deve incluir reuniões clinicas (ex.: discussão semanal de relatos clínicos problema, discussão da referenciação em situações mais prevalentes, discussão da monitorização dos resultados dos indicadores contratualizados, etc.); reuniões organizacionais, e outras actividades não assistenciais como eventuais projectos de investigação, a formação pré e pós-graduada, e o plano de investimentos nesta área, se os houver. O programa de desenvolvimento profissional e formação contínua deve indicar: INTRODUÇÃO Descrição sumária sobre o processo de elaboração do programa e o modo como foram identificadas as acções de formação. NECESSIDADES FORMATIVAS As prioridades formativas individuais e colectivas deverão ser definidas tendo em conta o cumprimento dos requisitos próprios de um desempenho de elevado padrão de exigência, os interesses da UCC e as necessidades e afinidades pessoais (conforme definido no Regulamento Interno da UCC). A sua identificação poderá resultar de problemas surgidos na prática diária (registar as áreas cegas à medida que vão surgindo no dia-a-dia); da análise dos indicadores de desempenho 28

(programas do Plano de Acção, taxas de referenciação, padrão de prescrição); ou da avaliação dos conhecimentos, usando, por exemplo, questionários de necessidades. OBJECTIVO(S) Indicação de 1 a 3 objectivos gerais, no máximo. Estes devem ser quantificados e temporizados (meta de concretização no fim do triénio). INDICADORES DE EXECUÇÃO Identificação do(s) indicador(es) que permitirá(ão) avaliar em determinado(s) momento(s) expresso(s) o desenvolvimento do programa em direcção ao(s) objectivo(s), com indicação da fórmula de cálculo do mesmo. METAS Valor objectivo previsto para o(s) indicador(es) em determinado tempo expresso, indicando sempre que possível o(s) seu(s) histórico(s) local(ais) de referência. ACTIVIDADES e respectivo CRONOGRAMA Descrição sumária da(s) actividade(s) a desenvolver caracterizando-a(s) em relação a QUEM, COMO, ONDE e QUANDO (Cronograma) a(s) executa e forma de AVALIAÇÃO do seu cumprimento. Com vista à determinação da carga horária é necessário a estimativa do tempo de realização de cada actividade. CARGA HORÁRIA Define a carga horária global do programa. 29

Anexo III PROPOSTA DE REGULAMENTO INTERNO 30

ORIENTAÇÕES PARA A ELABORAÇÃO DO REGULAMENTO INTERNO O Regulamento Interno (RI) deve contemplar as normas de organização e funcionamento das Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), resultante do contrato interno estabelecido entre todos os profissionais da equipa. É um documento dinâmico, em que todos os elementos devem participar na sua discussão e elaboração. De acordo com o Despacho Normativo, são elementos obrigatórios do mesmo: a) A missão, valores e visão; b) A estrutura orgânica e respectivo funcionamento; c) As intervenções e áreas de actuação dos diferentes grupos profissionais que integram a equipa; d) O horário de funcionamento e de cobertura assistencial; e) O sistema de marcação de consultas; f) O acolhimento, orientação e comunicação com os utentes; g) O sistema de intersubstituição dos profissionais da equipa; h) A formação contínua dos profissionais da equipa; i) As inibições decorrentes da necessidade de cumprir o compromisso assistencial da UCC; j) A Carta da Qualidade. B. Metodologia para a Construção e Homologação do RI A forma como a equipa constrói, reflecte e pratica o seu RI, constitui um indicador crítico sobre a sua maturidade grupal. A construção do RI é, com toda a certeza, um dos primeiros exercícios de auto diagnóstico da equipa da UCC. Logo, é recomendável, antes de elaborar e passar para o papel a proposta de RI, colocar à equipa, na sua totalidade e individualmente, as seguintes questões: 31

Qual o nosso entendimento sobre um RI? Para que precisamos dele? Quais os princípios que nos unem? Porque é que estamos aqui nós, e não outros? O que é que a comunidade e os cidadãos esperam de nós? E os outros colegas do CS? O que é que somos capazes de oferecer? O que é que estamos dispostos a oferecer? Quais os princípios éticos que nos unem? Onde estamos em desacordo? Que apoios e ajudas esperamos uns dos outros? Em momentos difíceis ou situações complicadas, com quem contamos de facto? Revejo-me na organização interna da minha UCC? Ajudei a construí-la? Como posso melhorá-la? Tenho contributos? Sei exactamente o meu lugar? Qual o espaço que ocupo na equipa? Sei o que os outros membros esperam de mim? Qual o valor do meu contributo e do meu trabalho para os resultados da equipa? Conheço bem as minhas responsabilidades e as dos outros membros da equipa? O que fiz, da última vez que tive dúvidas sobre as minhas responsabilidades? Sei bem qual é o meu espaço de actuação e o que não devo fazer? O que fiz da última vez em que executei algo que achava que não me competia fazer? Há momentos e oportunidades para acertarmos práticas e rotinas que não me agradaram e quero melhorar? O que fiz da última vez em que me confrontei com uma rotina que considerei inadequada? Conheço bem todos os serviços e cuidados que temos que prestar aos utentes? 32

Sei exactamente o que é esperado de mim e o que tenho de fazer em cada situação? Quando tenho dúvidas ou discordo de algo que foi feito sei com quem e onde devo falar? O que fiz da última vez que não tinha a certeza ou não concordei com a orientação? Estou aberto a críticas e sugestões? O que fiz da última vez que me criticaram ou me fizeram uma sugestão? Estas são algumas das questões que podem favorecer a construção de um RI legitimado por toda a equipa. C - Proposta de Índice Desenvolvido Nas páginas seguintes é apresentada uma proposta de índice desenvolvido de RI. Introdução Descrição sumária da metodologia da construção do RI. Nº de reuniões e tipo de reuniões (sectoriais, gerais, entre outros). Quem coordenou o processo de elaboração. Capítulo I UCC, Equipa, Área Geográfica e Utentes 1. Identificação da UCC Designação da UCC (aconselha-se que tenha o nome do Centro de Saúde a que pertence para melhor identificação da UCC), CS e ACES e ARS. Endereço postal, telefones, fax e e-mail. 2. Identificação dos Profissionais da Equipa Nome, área profissional, categoria profissional, cédula profissional (quando for o caso), tipo de vínculo, regime de trabalho e local de origem dos técnicos da equipa multidisciplinar pertencentes à UCC (enfermeiros, fisioterapeuta, técnico de serviço social, psicólogo, higienista oral, nutricionista, etc ), administrativos e auxiliares. 33

3. Área Geográfica de Influência Deverá ser definida a área geográfica de actuação da UCC (freguesia, bairro, etc ) Capítulo II Missão, Visão e Valores A adopção de uma filosofia de qualidade numa organização começa com a definição da missão, da visão e dos valores da UCC. É neste triângulo que reside uma boa parte do futuro sucesso das práticas de qualidade. 1. Missão Razão da existência da UCC: Para que serve; A quem serve; Com que atributos. A Missão nunca é completamente atingida! Deve ser considerada como uma estrela polar, pela qual se guia a UCC. Deve inspirar a mudança, apontar para o longo prazo, ser sucinta e facilmente perceptível. 2. Visão Como nos vemos a cumprir a Missão? O que queremos ser daqui a vinte anos? O que queremos alcançar daqui a vinte anos? Como queremos ser olhados pelos outros? Não é aconselhável que tenha mais de 3-4 linhas e deve existir simplicidade no texto, visto que qualquer pessoa deve poder facilmente compreender e reter o seu significado. Uma forma prática de descrever a Visão será elaborar um pequeno texto que defina a forma como gostaríamos que os nossos 34

cidadãos nos descrevessem no futuro. Para ser efectiva, a Visão deve ser concisa, consistente com a Missão/Valores. 3. Valores São os princípios que guiam a UCC. Representam as mais profundas crenças dentro da UCC e são demonstrados através dos comportamentos dos seus membros. Aspectos relacionados com cultura, forma de gestão e atitude das pessoas. (Ex: Trabalho em equipa, satisfação dos profissionais e dos cidadãos, serviço público, qualidade, excelência de serviços, inovação). Ver Carta de Ética da Administração Pública em Portugal em www.dgap.pt. Capítulo III Estrutura Orgânica e seu Funcionamento 1. Estrutura Interna Geral Coordenador da UCC. Indicação do Nome do Coordenador da UCC, suas competências e delegações de acordo com o Dec-Lei nº 28/2008. O Conselho Geral (CG) da UCC. Embora não esteja previsto na legislação pode e deve ser reportado no RI da UCC assim como aspectos importantes deste CG como sejam: periodicidade de reuniões; o que compete a este; discussão de estratégias de intervenção comunitária; discussão de metas e objectivos; etc O Conselho de Intervenção (CI) da UCC. Este será um Conselho de menores dimensões e que abarca os profissionais de determinada intervenção comunitária, estudando e especificações relacionado com determinada intervenção. Exemplos: Cuidados Continuados Integrados; Saúde Escolar; etc 35

2. Organização Interna e Cooperação Interdisciplinar O trabalho em equipa multidisciplinar exige cooperação e comunicação entre todos os seus membros para que seja eficiente. As reuniões e a existência de um sistema de informação comum desempenham um papel fundamental na consolidação do mesmo. As principais estratégias de desenvolvimento são: Definição do modelo de equipa multidisciplinar flexível e descentralizado. Definição clara de tarefas e responsabilidades numa perspectiva de complementaridade (as diferenças de perspectiva dos seus membros, as tarefas e os limites de actuação de cada grupo profissional devem ser exploradas e não ocultadas); Explicitação das estratégias e métodos de informação e de comunicação dentro da equipa; Definição das regras de articulação interna e de comunicação entre os diversos grupos profissionais; Aposta no treino adequado dos diferentes elementos da equipa e apoio e encorajamento de actividades que promovam e desenvolvam a autonomia e a auto-responsabilização. 3. Áreas de Actuação dos Diferentes Grupos Profissionais Definir as intervenções e as áreas de actuação e de cooperação dos diferentes grupos profissionais que integram a equipa multiprofissional da UCC ou que prestam apoio à UCC. Capítulo IV Compromisso Assistencial 1. Horário de Funcionamento da UCC e Cobertura Assistencial Definição do horário de abertura e fecho da UCC (horário de funcionamento das 8h às 20h). Incluir o alargamento ou redução do horário de funcionamento. 36

As Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) fazem parte integrante da UCC, terão horário alargado ao fim de semana e feriados, mas as actividades destas terão de ser sempre programadas com 24 horas de antecedência. No entanto pode-se considerar a hipótese de ficarem elementos de chamada aos casos de cuidados paliativos, nas Equipas de Cuidados Continuados de Suporte Paliativo (ECCSP). 2. Definição da Oferta de Serviços Definição da organização dos serviços oferecidos na UCC, baseada na carteira de serviços e por sector profissional. È importante a definição do numero de horas que cada profissional afecta a cada área de intervenção ou programa de saúde para o atingir dos objectivos propostos pela equipa. Considera-se que haja profissionais que afectem um número de horas à UCC, no entanto sempre que o número de horas semanais excedam metade do horário do profissional, este pertencerá à UCC. Será importante que a UCC tenha uma equipa própria, pois só assim poderá atingir as metas propostas. 3. Marcação de Consultas, Acolhimento e Orientação dos Cidadãos Marcação de consultas. Definição das regras de agendamento de consultas na UCC e no domicílio, em horário pós-laboral e nos períodos de alargamento do horário (se existir). Definição do tempo máximo de espera pelo agendamento e regras de ajuste com vista à optimização do sistema. Acolhimento e orientação dos cidadãos na UCC. Definição dos vários passos do circuito do utente de acordo com a situação apresentada. 37

4. Continuidade e integração dos cuidados na UCC Normas de aplicação prática dos princípios da cooperação e do compromisso solidário: Definição das regras de intersubstituição para as ausências dos profissionais programadas ou não programadas, de curta duração (até 2 semanas) ou de longa duração (superiores a 2 semanas) Definição dos serviços mínimos nas ausências de curta e de longa duração dos profissionais da equipa multidisciplinar. 5. Comunicação com os Cidadãos Definição das formas de comunicação entre os cidadãos e a UCC e das normas de funcionamento e acesso aos serviços: Atendimento telefónico. Definição das regras de atendimento telefónico para os diversos grupos profissionais para obtenção de informação telefónica ao longo do período de funcionamento. Correio electrónico. Portal do ACES na Internet. Outros tipos de atendimento e/ou comunicação (ex. folhetos informativos). 6. Prestação de contas O RI deve explicitar o compromisso da UCC para com a sua população no que respeita à divulgação da sua actividade, explicitando a forma e a periodicidade dessa divulgação: Produção no(s) ano(s) transacto(s) tendências; Custos de exploração, exemplo: ECCI; Programas de Qualidade, com afixação dos resultados alcançados. 38

Capítulo V Formação e Compromisso para a Qualidade Neste capítulo serão descritos os compromissos da equipa em assegurar que os profissionais se mantêm habilitados a exercer a sua profissão com qualidade. 1. Desenvolvimento Profissional Contínuo Deverá ser explicitado a forma como é posto em prática o Programa de Formação da UCC, nomeadamente: Qual a metodologia utilizada para efectuar o levantamento das necessidades formativas; Regras de participação em acções de formação fora da UCC; Quais os mecanismos de partilha interna de conhecimentos adquiridos em formação fora da UCC; Reunião semanal para actividades de formação contínua: acções de formação em exercício e discussão clínica inter-pares (ex. discussão dos casos problemas a referenciar). 2. Formação pré e pós-graduada Descrição do compromisso com a formação pré e pós-graduada de médicos e enfermeiros e da forma de organização interna da UCC. 3. Investigação em CSP Descrição das propostas do grupo em promover e participar em actividades de investigação nos Cuidados de Saúde Primários, nomeadamente com a possibilidade de articulação com a Unidade de Saúde Publica. 4. Compromisso para a Qualidade 1 Definição dos compromissos da equipa e das regras de Monitorização da Qualidade: 39

Análise periódica (ex. 3 em 3 meses) dos desvios da UCC face às metas estabelecidas, e respectivas acções correctivas (autoregulação interna); Uso regular de Normas de Orientação Clínica; Monitorização e avaliação do uso das Normas de Orientação Clínica dentro da UCC; Monitorização da Qualidade. Aplicação de inquéritos de um dia para avaliação da satisfação dos utentes. Auditorias clínicas e organizacionais, internas e externas. Mecanismo de tratamento das reclamações e sugestões. Explicitar como se pretende fazer, quem o executa e a periodicidade do mesmo. Saúde, Higiene e Segurança no Trabalho (articular com a comissão de Higiene e Segurança no Trabalho do ACES que depende do Conselho Clínico). A Carta da Qualidade explicita o compromisso com a população residente (inscritos e não inscritos no Centro de Saúde). Capítulo VI Disposições Finais e Transitórias 1. Inibições Decorrentes do Cumprimento do Compromisso Assistencial da UCC Definição, pela equipa, das incompatibilidades ou constrangimentos decorrentes do cumprimento do compromisso assistencial da UCC. 2. Dúvidas e Omissões As dúvidas e omissões do presente regulamento serão resolvidas por maioria de 2/3 dos elementos da UCC, incluindo o coordenador. 3. Subscrição do Regulamento Interno por todos os Profissionais (Nomes e assinaturas respectivas). 4. Produção de Efeitos e Actualização O Regulamento Interno produz efeito a partir do 1º dia de funcionamento da UCC e só pode ser objecto de actualização em 40

Conselho Geral, expressamente convocada para o efeito e aprovado por maioria de 2/3 dos seus elementos. 41