UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA FERNANDO KAMINSKI

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA FERNANDO KAMINSKI CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS ENCEFALOPATIA HEPÁTICA E CINOMOSE CURITIBA 2012

FERNANDO KAMINSKI CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS ENCEFALOPATIA HEPÁTICA E CINOMOSE CURITIBA 2012 2

FERNANDO KAMINSKI CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS ENCEFALOPATIA HEPÁTICA E CINOMOSE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador: Prof. Dr. Welington Hartmann CURITIBA 2012 3

Reitor Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitoria Acadêmica Profª. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Prof.Afonso Celso Rangel Santos Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde Prof. João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª. Ana Laura Angeli Campus Prof Sydnei Lima Santos (Barigui) Rua Sydnei Antonio Rangel Santos CEP 82010-330 Santo Inácio Curitiba PR Fone (41) 3331-7700 4

TERMO DE APROVAÇÃO FERNANDO KAMINSKI CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico veterinário no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 06 de dezembro de 2012 Prof. Dr. Welington Hartmann (orientador)... Prof. Msc. Elza Maria Galvão Ciffoni... Residente Liédge Simioni... 5

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu pai Pedro Kaminski (in memoriam) e à minha mãe Elenice Pacheco 6

AGRADECIMENTO Agradeço aos profissionais, Médicos Veterinários e estagiários do Hospital Veterinário Ecoville, pela cooperação. Só tenho a agradecer neste momento. À minha orientadora profissional Dra. Cacimar Moraes, pela oportunidade e pelos aprendizados conquistados no hospital, muito obrigado. Ao professor orientador Welington Hartmann, por estar sempre ao meu lado, me transmitindo todo seu apoio, pelo incentivo e pela amizade, muito obrigado. À minha namorada Janaína Vida, pelo amor, companheirismo, incentivo, paciência e muito mais. Obrigada pelo nosso amor. E todos que de alguma forma participaram dessa caminhada comigo. Obrigada por estarem ao meu lado. 7

LISTA DE ABREVIATURAS ACA aminoácidos cadeia aromática ACR aminoácidos de cadeia ramificada ALT alanina aminotrasferase AST - aspartato aminotrasferase BHL barreira hemoliquórica BID bis in die (duas vezes ao dia) BPM batimentos por minuto CK creatina kinase EH encefalopatia hepática EV endovenoso FA fosfatase alcalina GABA acido gama aminobutírico GGT y-glutamiltrasferase HPCL método de cromatografia liquida de alta performance IV intravenoso LCR liquido cefalo raquidiano mg/kg miligramas por quilograma MPM movimentos por minuto NH3 amônia SALT alanina aminotransferase SDH sorbitol desidrogenase SID semel in die (uma vez ao dia) SNC sistema nervoso central TGP transaminase glutâmico pirúvica TGPS - transaminase glutâmico pirúvica sérica TP tempo de protrombina TPC tempo de preenchimento capilar VD ventro dorsal VO via oral 8

LISTA DE TABELAS TABELA 1 Atendimentos acompanhados na clinica medica... 17 TABELA 2 Atendimentos acompanhados na clinica cirúrgica... 19 TABELA 3 Graus de gravidade da encefalopatia hepática... 40 TABELA 4 Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais... 48 TABELA 5 Resultados das análises bioquímicas obtidos através de exames laboratoriais... 48 TABELA 6 Resultados do eritrograma obtidos através de exames laboratoriais... 72 TABELA 7 Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais... 72 9

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 FIGURA 10 FIGURA 11 FIGURA 12 FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA15 FIGURA 16 Fachada do Hospital Veterinário Ecoville... Consultório para atendimentos... Sala ultrassonografia... Internamento... Teste lâmpada de Wood... Radiografia da articulação coxo-femoral... Enucleação esquerda... Alinhamento dos segmentos fraturados... Diagrama sobre a anatomia hepática... Massa Hepática em cão... Massa Hepática em cão... Fígado Multilobulado em cão... Secreção ocular em canino... Secreção ocular em canino... Hiperqueratose e descamação de coxim canino... Snap test positivo para cinomose... 14 15 15 16 17 18 20 20 23 50 50 52 70 71 71 73 10

SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO... 13 2. DESCRIÇÃO DO LOCAL E ATIVIDADES DO ESTÁGIO... 14 3. REVISÃO DE LITERATURA......21 3.1. Anatomia Hepática...21 3.2. Unidade Funcional do fígado...23 3.3. Capacidade de Regeneração...26 3.4. Testes Laboratoriais...27 3.4.1. Principais enzimas hepáticas...27 3.4.1.1. Alanina Aminotrasferase (ALT)...27 3.4.1.2. Aspartato Aminotransferase (AST)...30 3.4.1.3. Fosfatase Alcalina (FA)...31 3.4.1.4. Gamaglutamilitransferase (GGT)...32 3.4.2. Provas de síntese e metabolismo hepático...32 3.4.2.1. Albumina...32 3.4.2.2. Globulinas...33 3.4.2.3. Níveis plasmáticos dos fatores de coagulação...33 3.4.2.4. Amônia...33 3.4.2.5. Uréia...34 3.4.2.6. Colesterol...34 3.4.2.7. Glicose...34 3.4.3. Provas de transporte e excreção hepática...35 3.4.3.1. Bilirrubina...35 3.4.3.2. Ácidos biliares...35 3.5. Encefalopatia Hepática...36 3.5.1. Introdução...36 3.5.2.Etiopatogenia...37 3.5.3. Sinais Clínicos...39 3.5.4. Diagnóstico...40 3.5.5. Tratamento...40 3.5.5.1. Nutrição...41 11

3.5.5.2. Medicamentos...42 3.5.5.3. Tratamento Cirúrgico...44 4. RELATO DE CASO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA...45 4.1 Introdução...45 4.2 Relato de caso...46 4.3 Discussão...52 4.4 Conclusão...53 5. REVISÃO DE LITERATURA - CINOMOSE...55 5.1 Introdução...55 5.2 Etiologia...55 5.3 Epidemiologia...56 5.4 Patogenia...57 5.5 Sinais clínicos...59 5.6 Diagnóstico...61 5.6.1 Diagnóstico diferencial...63 5.7 Prognóstico...65 5.8 Tratamento...65 5.9 Profilaxia...66 6. RELATO DE CASO CINOMOSE...67 6.1 Introdução...67 6.2 Relato de caso...69 6.3Discussão...73 6.4 Conclusão...75 7. CONCLUSÃO...77 REFERENCIAS...78 12

1. APRESENTAÇÃO O presente trabalho tem por objetivo descrever as atividades realizadas durante o Estágio Curricular realizado no Hospital Veterinário Ecoville, situado em Curitiba/PR. O estágio foi realizado no período de 30 de julho a 5 de outubro de 2012, com carga horária de 360 horas, tendo como supervisora profissional a Médica Veterinária Cacimar Teresinha C. Moraes e como orientador acadêmico o Médico Veterinário Prof. Dr. Welington Hartmann. Nesse período foram desenvolvidas atividades relacionadas ao acompanhamento da rotina hospitalar, atendimentos clínicos, exames laboratoriais e procedimentos cirúrgicos, totalizando 452 atendimentos, dos quais 381 na clinica medica e 71 na clinica cirúrgica. 13

2. DESCRIÇÃO DO LOCAL E ATIVIDADES DO ESTÁGIO O estágio curricular foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville (Figura 1), localizado na Rua Professor Pedro Viriato Parigot de Souza, 4655, situado em Curitiba/PR, no período de 30 de julho a 5 de outubro de 2012, de segunda a sexta feira, com total de 8 horas diárias, totalizando 360 horas. FIGURA 1. Fachada do Hospital Veterinário Ecoville O Hospital Veterinário Ecoville dispõe de uma estrutura completa para o atendimento de seus pacientes, que envolvem a clínica médica, clínica cirúrgica, patologia clínica, oncologia, dermatologia, ortopedia, odontologia, neurologia, oftalmologia, cardiologia, acupuntura e fisioterapia, contando com setor de internamento, centro cirúrgico, laboratório, ala de emergência e diagnóstico por imagem. 14

Na rotina do estágio curricular foram acompanhadas diversas áreas do hospital. Na clínica médica foi possível acompanhar consultas, retornos, e atendimentos de especialistas, contando com 4 consultórios para atendimentos (Figura 2), 1 deles sendo para consultas de oftalmologia. FIGURA 2. Consultório para atendimentos. Na parte de diagnóstico por imagem foi acompanhada a rotina de exames de radiologia e ultrassonografia (Figura 3) desde a preparação do paciente até o laudo final. No laboratório foi acompanhada a realização dos exames e laudos. Na ala de emergência foi possível acompanhar atendimentos emergenciais, tais como parada cardiorrespiratória e atropelamentos. 15

FIGURA 3. Sala ultrassonografia. No setor de internamento (Figura 4), onde há o espaço específico de isolamento para doenças infecciosas, foram acompanhados e realizados diversos procedimentos de colheita de sangue, fluidoterapia, sondagem, administração de medicamentos, monitoramento de pacientes, preparo de pacientes para cirurgia, pós operatório de pacientes, tratamentos quimioterápicos, aferimentos de parâmetros, curativos, retirada de pontos, aplicação de vacinas e o diagnósticos das enfermidades juntamente com a equipe do hospital veterinário e sob supervisão do Medico Veterinário responsável. 16

FIGURA 4. Internamento. 2.1 ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO Durante o período de estágio foram acompanhados 381 atendimentos realizados pela equipe médica do Hospital, conforme demonstrado na Tabela 1. TABELA 1: Atendimentos acompanhados no período de 30 de julho a 5 de outubro de 2012 no Hospital Veterinário Ecoville ATENDIMENTOS EM CLÍNICA MÉDICA NÚMERO DE CASOS PARTICIPAÇÃO % Ultrassonografias 153 40,1% Radiografias 65 17,0% Vacinação/vermifugação 44 11,5% Afecções de pele 36 9,4% Emergências 33 8,6% Cistite bacteriana 11 2,8% Neoplasias 11 2,8% Otite fúngica 9 2,3% Erliquiose 7 1,8% Parvovirose 6 1,5% Cinomose 4 1,0% Peritonite infecciosa felina 2 0,5% Total 381 100% 17

FIGURA 5. Teste de lâmpada de Wood, para diagnóstico de Dermatofitose, de um canino, Pastor Suíço, 40 dias, abrandagem na região do flanco direito. FIGURA 6. Radiografia articulação coxo femoral, projeções VD, fratura completa do ramo cranial dos ossos do púbis, disjunção da articulação sacrilíaca esquerda e fratura asa do osso ísquio a esquerda. Motivo da fratura, atropelamento, canina, fêmea, 6 anos. No que se refere a clínica cirúrgica, foram acompanhados 71 casos, como pode-se observar na Tabela 2. 18

TABELA 2: Acompanhamento a clinica cirúrgica durante o período de 30 de julho a 5 de outubro de 2012 no Hospital Veterinário Ecoville ATENDIMENTOS EM CLÍNICA NÚMERO DE CASOS PARTICIPAÇÃO % CIRÚRGICA Orquiectomia 16 22,5% Ováriosalpingohisterectomia 14 19,7% Osteossinteses 11 15,4% Cirurgias oftálmicas 5 7,0% Laparotomia 3 4,2% Herniorrafias 3 4,2% Desobstrução uretral 3 4,2% Amputação de cauda 2 2,8% Nodulectomia 2 2,8% Esplenectomia 2 2,8% Exerese tumoral 2 2,8% Ablação da bolsa escrotal 2 2,8% Mastectomia 2 2,8% Cistotomia 1 1,4% Coluna 1 1,4% Nefrectomia 1 1,4% Amputação de membro pélvico 1 1,4% Total 71 100% 19

FIGURA 7. Enucleação esquerda, canina, poodle, 12 anos, abrandagem de glaucoma. FIGURA 8. Alinhamento dos segmentos fraturados, presença de uma placa metálica e três parafusos metálicos fixando as corticais ósseas. 20

3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. ANATOMIA HEPÁTICA O fígado é a maior glândula isolada do corpo, e corresponde a 2-5% do peso corporal no organismo (RIBEIRO, et al., 2009). O fígado é um órgão sólido, de grande volume, apresentando face visceral côncava e diafragmática ou parietal convexa, adaptada à cúpula do diafragma. Essa é dividida em ventral, dorsal, cranial, lateral esquerda e direita. Já a face visceral apresenta formato irregular devido às impressões que se adaptam às vísceras abdominais como o estomago, duodeno e rim direito (WEBSTER, 2005). Localiza-se na parte interna da porção intratorácica do abdome. Ele se constitui de seis lobos: lateral esquerdo, medial esquerdo, quadrado, medial direito, lateral direito e caudato. Cranialmente, o fígado apresenta contorno convexo e está, na maior parte, em contato com o diafragma. Na direção caudal, ele está em contato com o rim direito na impressão renal, com a flexura cranial do duodeno e com o estômago. A profundidade do estômago é maior nessa área. A margem direita do fígado é formada cranialmente pelo lobo medial direito e, caudalmente, pelo lobo lateral direito e pelo processo caudato do lobo caudato, a margem esquerda é formada cranialmente pelo lobo medial esquerdo e, caudalmente, pelo lobo lateral esquerdo. O lobo quadrado está situado na região central. À direita e à esquerda, o fígado limita-se com a parede abdominal (RIBEIRO et al., 2009). A vesícula biliar situa-se entre os lobos quadrado e medial direito. A porta hepatis representa a fissura transversal na superfície ventral do fígado, onde a veia porta, a artéria hepática, o ducto biliar principal e os vasos linfáticos ingressam e saem do fígado (WEBSTER, 2005; NYLAND, 2004). 21

Segundo Gomes et al (2008) fígado é composto estruturalmente de hepatócitos, um sistema de ductos biliares e um rico suprimento sanguíneo, tanto venoso quanto arterial. A irrigação hepática é feita por um sistema duplo, composto pelas artérias hepáticas e pelo sistema portal. A veia porta é responsável pelo maior aporte sanguíneo, conduzindo o sangue proveniente do estômago, pâncreas baço e intestino. Na artéria hepática chega o menor volume de sangue, atingindo os sinusóides hepáticos que após é recolhido no centro do lóbulo hepático pela veia centrolobular. O sangue portal é rico em nutrientes, sendo essencial para as funções metabólicas realizadas no fígado, enquanto o sangue artéria trazido pelos ramos da artéria hepática é responsável apenas pela nutrição do parênquima hepático (NYLAND et al, 2004; SISSON,1986). A contribuição relativa do sistema portal e das artérias hepáticas para a irrigação do fígado varia com o estado fisiológico e também com as condições patológicas do organismo, como doença hepato-celular difusa, neoplasias e shunts intra-hepáticos. A veia porta, por ser principal responsável pela irrigação hepática, é também o vaso que mais sofre alterações hemodinâmicas quando doenças estão instaladas neste órgão, sendo assim, é o vaso de maior importância durante a avaliação com ultrasonografia Doppler do fígado (NYLAND et al, 2004). A familiaridade com a anatomia normal do sistema hepatobiliar (Figura 9) melhora as condições do clínico para o uso e a interpretação dos exames laboratoriais e do ultrassom, para a consideração dos diagnósticos diferenciais apropriados, e para a seleção dos tratamentos diante de um diagnóstico histopatológico (WEBSTER, 2005). 22

FIGURA 9. Diagrama sobre a anatomia hepática (Fonte: Ciência Rural, 2006). 3.2. UNIDADE FUNCIONAL DO FÍGADO O fígado é o maior órgão interno do corpo e tem um papel crucial na produção, no processamento e no armazenamento de muitas substâncias químicas. A maioria das tarefas do fígado está relacionada ao metabolismo. Elas incluem e decomposição de produtos digestivos, armazenamento dos produtos resultantes, circulação de substâncias como vitaminas e minerais, e construção de moléculas complexas como enzimas (PARKER, 2007). Uma das funções do fígado é a de ser uma glândula secretora do sistema digestório. Sua secreção, a bile, tem um papel importante na digestão de gordura (CUNNINGHAM, 2004). Segundo Parker (2007), dentre as funções bioquímicas do fígado, pode-se citar: Produção de bile: As células do fígado secretam bile para pequenos canais denominados canículos bilíferos, que drenam para ductos bilíferos que ocorrem 23

entre os lóbulos. Estes ductos convergem para formar o ducto hepático comum, que conduz a bile para vesícula biliar, para armazenamento. Os ácidos biliares são sintetizados a partir do colesterol nos hepatócitos e possuem a função de emulsificar os lipídios oriundos da dieta e solubilizar os produtos da digestão de gorduras. A vesícula biliar armazena e concentra a bile no período entre as refeições, sua secreção inicia-se pela presença de alimento no duodeno (CUNNINGHAM, 2004.). Processamento de nutrientes: O fígado remove nutrientes do sangue. Ele converte açúcares simples em glicogênio um processo denominado glicogênese e sintetiza aminoácidos. Regulação da glicose: O fígado mantém os níveis de glicose do sangue pela conversão de gorduras e proteínas em glicose. Este processo é denominado gliconeogênese. Desintoxicação: Devido à capacidade do fígado em metabolizar drogas, substâncias nocivas presentes no sangue, como álcool e alguns outros venenos, são desintoxicadas. Produtos de excreção e aminoácidos indesejados são convertidos sem uréia. As reações enzimáticas que ocorrem no fígado são divididas em: Reação de fase I, as quais envolvem a modificação química através de oxidações, hidroxilações, desaminações, sulfoxidações, desalquilações e metilações. Reações de fase II, as quais envolvem a conversão das substâncias a glucuronídeos, sulfatos, taurina ou glicina (substâncias solúveis em água). Síntese de proteínas: O fígado sintetiza proteínas coagulantes do sangue e proteínas para a parte líquida do sangue (plasma), tais como: albumina, a qual é responsável pela manutenção da pressão oncótica, é capaz de ser um carreador não especifico para drogas e substâncias endógenas, onde a síntese de albumina 24

pelo fígado é afetada pela pressão oncótica. Síntese de fatores de coagulação, tais como o fator I (fibrinogênio), II (protrombina) e o V, VII, IX, X, XII e XIII, onde os fatores II, VII, IX, X são responsivos a vitamina K. Síntese de antitrombina II, proteína C, degrada os fatores de coagulação, responsável pela fibrinólise, produz plasminogênio e anti- plasmina. Armazenamento de vitaminas e minerais: O fígado é um reservatório de minerais, como ferro e cobre, e das vitaminas lipossolúveis A, B 12, D, E, K. Eliminação de detritos do sangue: Bactérias e partículas estranhas em geral são eliminadas. Reciclagem de células sanguíneas: Eritrócitos velhos são decompostos e seus constituintes são reutilizados. Metabolismo hormonal: Vários hormônios são metabolizados e inativados pelo fígado como: insulina e o glucagon, Hormônios tireoidianos (T3, T4) e hôrmonios sexuais (estrôgenos e testosterona). O fígado é uma glândula com pequenos lúmens conhecidos por canalículos. O parênquima hepático é composto de camadas de hepatócitos com espessura de uma célula que são banhadas em ambos os lados pelo sangue dos sinusóides hepáticos. Dentro das placas de células, através da união dos canalículos que se conectam com os ductos biliares. A bile é secretada dos hepatócitos para os canalículos e flui para o sistema de ductos biliares. O epitélio do ducto biliar é metabolicamente ativo e capaz de alterar a composição da bile canicular adicionando a ela água e eletrólitos, especialmente bicarbonato. Os ácidos biliares são sintetizados a partir do colesterol nos hepatócitos e possuem a função de emulsificar os lipídios oriundos da dieta e solubilizar os produtos da digestão de gorduras. A vesícula biliar armazena e concentra a bile no período entre as 25

refeições, sua secreção inicia-se pela presença de alimento no duodeno (CUNNINGHAM, 2004). 3.3. CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO Dependendo da gravidade do insulto e duração da lesão sofrida pelo fígado, ocorre a destruição do parênquima hepático, sendo a massa substituída por fibrose ou pela hiperplasia biliar recuperando sua massa e funcionamento originais em um curto período de tempo, em torno de seis semanas, porem seu formato não é mais o original (CENTER, 1997). Em todos os órgãos, a regeneração é um processo fisiológico controlado que é estimulado pela necessidade de maior quantidade de tecido funcional e é encerrado quando essa demanda aumentada é atingida. A regeneração hepática deve ser considerada uma resposta natural do fígado às agressões, mas há certas limitações nesse processo, que depende de que as áreas afetadas possuam adequado suprimento sanguíneo, drenagem livre de bile e arquitetura hepática normal, possuindo colunas de células em regeneração com orientação do arcabouço original de reticulina. Os hepatócitos proliferantes podem diferir dos hepatócitos normais em algumas de suas reações enzimáticas, mas há evidências de que eles sofram diferenciação e, dessa forma, podem substituir aqueles hepatócitos residuais danificados e restaurar o fígado normal se a agressão cessar (KELLY, 1993). 26

3.4. TESTES LABORATORIAIS Por ser um órgão de muitas e diversas funções metabólicas, qualquer avaliação do seu estado funcional será dependente da sua habilidade em executar uma função metabólica específica. Por isso muitos testes foram planejados para a detecção das alterações da função hepática. Estes exames são realizados através de amostra obtida pelo fracionamento do sangue do paciente (GOMES et al., 2008). Existem três categorias de testes laboratoriais para avaliação hepática: testes de determinação da atividade de enzimas que nos trazem informações sobre a integridade dos hepatócitos, demonstrando lesões hepatocelulares, tais enzimas são Alanina Aminotransferase (ALT), Aspartato Aminotransferase (AST) e Sorbitol Desidrogenase (SDH); testes de determinação da atividade das enzimas Fosfatase Alcalina (FA) e Υ-Glutamiltransferase (GGT) que nos mostram a integridade do sistema biliar, demonstrando colestase; e testes para avaliação da função hepática onde se demonstra a capacidade de excreção do fígado através da análise de bilirrubina e ácidos biliares; e também a capacidade de síntese do fígado, através da análise de uréia, albumina, fibrinogênio e protrombina (AMARAL et al., 1996). 3.4.1. Principais Enzimas Hepáticas 3.4.1.1. Alanina aminotransferase (ALT) Algumas enzimas são essencialmente órgão especificas (ocorrem em altas concentrações somente em alguns órgãos, por exemplo, alanina aminotrasferase (ALT) presente no fígado) e, portanto, o aumento em sua atividade sérica indica 27

onde esta sendo liberada. A atividade de Alanina Aminotransferase (ALT) é elevada no fígado de cães e gatos (MORIM, 2008). Entre os testes de função hepática é considerado o mais comum e o melhor para detecção da lesão hepática. É considerada uma enzima de extravasamento, que está livre no citoplasma dos hepatócitos (GOMES et al, 2008), ou seja, é uma enzima que extravasa para o meio extracelular e depois para o soro sanguíneo sempre que ocorre lesão celular (MORIM, 2008). O aumento da atividade sérica dessa enzima indica uma lesão celular liberando-a para a circulação (GOMES et al., 2008). Estas espécies são as que contem maior concentração de ALT em seus hepatócitos, a qual se restringe ao citoplasma das células. Por ser uma enzima com alta concentração nos hepatócitos de cães e gatos, a ALT é considerada uma enzima hepato-específica, ou seja, é específica para diagnóstico de lesão celular hepática nestas espécies, porém há relatos de aumento de atividade sérica de ALT em animais com lesões musculares graves, sem lesão hepática aparente (MORIM, 2008). Pequenos aumentos da sua atividade não têm relevância, pois o grau da lesão hepática é responsável pelo aumento da atividade da ALT. Há lesões que permitem a passagem da enzima através da membrana sem perda de função celular; por exemplo, hipóxia decorrente de choque. Uma enfermidade que cause lesão de membrana ou até necrose de hepatócitos pode elevar a atividade sérica de ALT (GOMES et al, 2008). A ALT estará aumentada no soro quando houver degeneração ou necrose do fígado; nestes casos ocorre extravasamento da enzima do citoplasma do hepatócito para o sangue (AMARAL et al., 1996). 28

Várias enfermidades podem causar lesão de hepatócitos e extravasamento da ALT tais como hipóxia, alterações metabólicas que resultem em acúmulo de lipídeos nos hepatócitos, drogas e substâncias químicas tóxicas, toxinas bacterianas, inflamação e neoplasia hepática (GOMES et al., 2008). Segundo Amaral et al (1996) a ALT estará aumentada no soro também por processos que alterem a permeabilidade de membrana dos hepatócitos, como agressão por toxinas e hipóxia. Aumento no nível de glicocorticóide no sangue, tanto aumento de glicorticóide endógeno pelo hiperadrenocorticismo, quanto aumento por tratamento com glicorticóide exógeno, também podem elevar a atividade sérica de ALT. Um aumento muito grande em ALT sugere uma hepatite aguda, e aumentos mais brandos podem sugerir doença hepatocelular crônica, cirrose, neoplasia ou hepatopatia por parasitas (MORIM, 2008). Animais com hepatopatias graves e crônicas podem apresentar resultados de ALT normais ou ligeiramente elevados, isso ocorre porque a massa hepática, nestes casos, encontra-se muito diminuída e, consequentemente, há uma diminuição dos hepatócitos, o que os torna insuficientes para aumentar a atividade de ALT, mesmo se houver lesão celular. ALT e AST são úteis para detecção de lesões hepatocelulares e para monitorização da evolução de processos de hepatite aguda. Essas duas enzimas aumentam em diversos tipos de doenças hepáticas, por isso são úteis na detecção da hepatopatia, mas não oferecem muito valor na diferenciação das diversas doenças hepáticas (MORIM, 2008). 29

3.4.1.2. Aspartato aminotransferase (AST) Também chamada de alanina aminotrasferase serica (SALT), foi conhecida inicialmente como transaminase glutâmico - pirúvica (TGP) ou transaminase glutâmico - pirúvica sérica (TGPS) (GOMES et al., 2008). A enzima Aspartato Aminotransferase (AST) está presente nas hemácias, nas células do fígado e nas células musculares tanto do músculo esquelético quanto do músculo cardíaco, portanto não é uma enzima hepato-específica (MORIM, 2008). Concentra-se, em sua maior parte nas membranas das mitocôndrias e outra parte encontra-se livre no citoplasma dos hepatócitos (GOMES et al., 2008). É considerada uma enzima de extravasamento, ou seja, é uma enzima que extravasa para o meio extracelular e depois para o soro sanguíneo sempre que ocorrer lesão celular (MORIM et al., 2008). Encontra-se presente também em uma ampla variedade de tecidos como células do músculo cardíaco, esquelético e fígado (GOMES et al., 2008). O teste desta enzima geralmente é feito para diagnosticar doenças musculares, pois ela não é considerada uma enzima hepato específica (CALAMARI et al, 2011). Nas afecções agudas e crônicas do fígado a atividade sérica da AST encontra-se aumentada, e também pode estar elevada em lesões musculares como traumatismos ou injeções intramusculares. Para se diferenciar o aumento de AST devido à lesão hepática ou muscular usa-se o teste da enzima Creatina Kinase (CK) (MORIM et al., 2008). 30

3.4.1.3 Fosfatase Alcalina (FA) A Fosfatase Alcalina (FA) é uma enzima sintetizada no fígado e é considerada uma enzima de indução, ou seja, sua concentração é aumentada no soro devido a um determinado estímulo que faça com que células produzam a enzima em maiores quantidades. Está presente em muitos tecidos, existindo maiores concentrações no intestino, rins, ossos e fígado. FA no soro de animais normais é originária de ossos e fígado. A concentração plasmática da FA é maior em animais em crescimento, onde ainda não houve fechamento dos discos epifisários, do que em animais adultos. Animais adultos com alta atividade osteoblástica também apresentam maiores concentrações plasmáticas de FA (MORIM et al., 2008). É uma enzima de indução sintetizada no fígado, nos osteoblastos, nos epitélio intestinal, e renal e na placenta (CALAMARI et al, 2011). Em cães, a meia-vida de FA intestinal, renal e placentária é de, aproximadamente seis minutos; em gatos, é cerca de dois minutos (GOMES et al., 2008). O aumento da produção e de sua atividade sérica pode ser notado em casos de maior atividade osteoblástica, colestase, indução por drogas como corticóides e fenobarbital e várias doenças crônicas, inclusive neoplasias (CALAMARI et al, 2011). Geralmente os aumentos de atividade sérica são de origem hepatobiliar, com exceção de animais em crescimento ou com patologias ósseas. Como a variação dos níveis de FA no soro é relativamente estreita, esta enzima tem importante papel como indicador de mal-funcionamento hepático em cães. A FA é uma enzima de indução, ou seja, para que sua atividade sérica esteja aumentada, é necessário que haja um aumento da sua produção tecidual. Isto ocorre após estímulos como estase biliar e indução por certas drogas. Necrose hepática aguda leva a aumentos 31

mínimos nos valores de FA, enquanto que a obstrução biliar intra ou extra-hepática leva a aumentos bastante significativos (AMARAL, et al., 1996). 3.4.1.4 Gamaglutamilitransferase (GGT) É uma enzima de indução sintetizada por quase todos os tecidos corporais, com maior concentração no pâncreas e nos rins. A lesão hepática aguda pode provocar aumento imediato da atividade sérica possivelmente devido à liberação de fragmentos de membrana que contêm GGT. No caso de colestase, nota-se aumento de produção, liberação e consequentemente elevação da sua atividade. Em cães esse aumento pode ser induzido através de administração de glicocorticóides (GOMES et al., 2008). 3.4.2. Provas de síntese e metabolismo hepático: 3.4.2.1. Albumina Geralmente não se observa hipoalbuminemia até que ocorra perda de 60 a 80% da função hepática, esta é muito comum em cães com doença hepática crônica, mas não parece ser um achado comum em equinos com hepatopatia crônica (GOMES et al., 2008). 32

3.4.2.2. Globulinas Embora a maior parte das globulinas que participam do sistema imune seja sintetizada nos tecidos linfóides, outros tipos são sintetizadas no fígado. A insuficiência hepática pode resultar em menor síntese, portanto, em menor concentração sérica de globulina. Em insuficiência hepática é comum se notar menor proporção albumina: globulina. Em alguns casos de hepatopatia crônica, por exemplo, na cirrose hepática, a concentração de globulina pode aumentar (GOMES et al., 2008). 3.4.2.3. Níveis plasmáticos dos fatores da coagulação (tempo de protrombina) É um exame laboratorial para avaliar a via extrínseca da coagulação. O tempo de protrombina (TP) normal é de cerca de 12 a 15 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinogênio (GOMES et al., 2008). 3.4.2.4. Amônia O aumento do nível de amônia no sangue pode indicar uma insuficiência hepática, pois no fígado ela é metabolizada em uréia sendo eliminada pela urina, com o órgão lesado não ocorre essa transformação acumulando amônia no sangue podendo trazer lesão em sistema nervoso central (encefalopatia hepática), porque ela é extremamente tóxica ao tecido nervoso. Pode ser encontrado cristal de biurato de amônio na urina isso ocorre sempre que o fígado deixa de converter amônia em 33

uréia aumentando o seu nível, portanto nos casos de desvio portossistêmico e insuficiência hepática (GOMES et al., 2008). 3.4.2.5. Uréia É sintetizada no fígado a partir da amônia; a maior parte vem do catabolismo de proteína. Uma diminuição da uréia usualmente acompanha aumentos na concentração de amônia no sangue (GOMES et al., 2008). 3.4.2.6. Colesterol Sua excreção é feita pela bile, portanto um distúrbio no fluxo biliar (colestase) pode aumentar o seu nível no sangue ocorrendo hipercolesterolêmica. O fígado é o principal órgão de síntese de colesterol, em alguns tipos de insuficiência hepática pode ocorrer à diminuição no sangue (hipocolesterolemia) (GOMES et al., 2008). 3.4.2.7. Glicose O fígado tem participação importante no metabolismo de glicose sendo ela absorvida no intestino delgado e é transportada através do sistema porta chegando aos hepatócitos que transformam glicose em glicogênio mantendo assim o seu nível ideal no sangue. Em animais com insuficiência hepática a glicemia pode estar baixa ou alta isso tem relação devido à menor atividade da glicogenólise nos hepatócitos resultando na sua diminuição. O aumento da glicose pode ocorrer quando tiver 34

menor absorção hepática resultando em hiperglicemia pós-prandial prolongada (GOMES et al., 2008). 3.4.3. Provas de Transporte e Excreção Hepática 3.4.3.1. Bilirrubina É um subproduto do metabolismo da hemoglobina formada através de eritrócitos velhos fagocitados por macrófagos e liberadas e transportada para o fígado por uma proteína. O aumento de bilirrubina pode ocorrer por vários fatores como doença hemolítica, insuficiência hepática e colestase. Na insuficiência hepática ocorre aumento de bilirrubina, porque parte dela vinda do intestino é eliminada pela bile. Com o fígado comprometido não ocorre eliminação, tendo um acúmulo de bilirrubina no sangue, ocasionando impregnação das mucosas (icterícia) (GOMES et al., 2008). 3.4.3.2. Ácidos Biliares Os ácidos biliares são produzidos no fígado e excretados pela bile. Eles são encontrados em baixa concentração no sangue periférico. Qualquer distúrbio envolvendo componentes estruturais do fígado pode causar o escape de ácidos biliares para a circulação periférica. O teste de avaliação dos níveis de ácidos biliares no sangue é muito mais sensível de função hepática do que a bilirrubina, ele aumentará antes do desenvolvimento da icterícia. Os valores normais em jejum no 35

gato são menos que 5µmol/L, nos cães menos do que 10 µmol/l e nos eqüinos é menos que 15 µmol/l (GOMES et al., 2008). 3.5. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 3.5.1. Introdução A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome caracterizada por distúrbios da função cerebral que ocorrem devido a alterações na função hepática. Os sinais são variações de comportamento como letargia e estupor, comportamentos bizarros, convulsões e coma que é denominado coma hepático (MORIM, 2008). Segundo VELLOSO (2008) é um distúrbio reversível da função neuronal associada com a exposição do sistema nervoso central a substâncias neurotóxicas devido a uma doença hepatocelular primária ou com desvio da circulação portal do fígado. É uma complicação de cães com doença hepática grave, principalmente desvios porto-sistêmicos, insuficiência hepática aguda e cirrose (DUARTE et al., 2005). É uma síndrome clínica complexa e multifatorial que provém de uma falha do fígado em filtrar o sangue portal a partir do trato intestinal antes deste entrar na circulação sistêmica. Consequentemente, as toxinas e os produtos metabólicos atingem a circulação causando neurotoxicidade (MARQUES et al., 2010). Pode ser classificada como uma uma anormalidade reversível da função neuronal associada com a exposição do sistema nervoso central a substâncias neurotóxicas devido a uma doença hepatocelular primária (insuficiência hepática 36

grave) ou com desvio da circulação portal do fígado (desvio porto- sistêmico) (DUARTE et al., 2005). 3.5.2. Etiopatogenia A fisiopatologia da EH em cães ainda não foi completamente elucidada, mas sem dúvida é multifatorial (DUARTE et al., 2005), acredita-se que resulte do desvio do fluxo sangüíneo portal adjacente do fígado, permitindo que amônia, encefalotoxinas e endotoxinas passem para a circulação sistêmica, comprometendo diretamente o córtex cerebral (VELLOSO et al., 2008). A maioria desses fatores está relacionada a um acúmulo de substâncias que são absorvidas no intestino e não foram apropriadamente metabolizadas pelo fígado, incluindo amônia, substâncias similares aos benzodiazepínicos, falsos neurotransmissores (tiramina, triptofano, octopamina), mercaptans (methanethiol) e ácidos graxos de cadeia curta (ácido octanóico). Outras causas incluem alterações na barreira hematoencefálica, desequilíbrio de neurotransmissores e anormalidades metabólicas (DUARTE et al., 2005). A EH pode estar relacionada com um shunt portosistêmico congênito ou adquirido, assim também como uma enfermidade hepática grave. A capacidade detoxificadora e de síntese do fígado estarão reduzidas. O amoníaco e outros metabólitos das proteínas entéricas penetram diretamente na circulação geral e cerebral, onde alteram o metabolismo encefálico produzindo falsos neurotransmissores e também, possível dano neural (VELLOSO et al., 2008). Diferentes hipóteses têm sido apresentadas para explicar as mudanças no estado mental, que ocorrem nos pacientes com EH. Contudo, é difícil explicar toda a 37

variabilidade do quadro clínico com apenas uma teoria e, por isso, acredita-se que a patogênese da encefalopatia hepática seja multifatorial e envolva fatores interdependentes. De modo geral, as teorias se baseiam em três condições básicas: acúmulo plasmático de neurotoxinas, efeito de falsos neurotransmissores e ação de substâncias neuroinibitórias (MARTINELLI et al., 2003). Neurotoxinas - A amônia (NH3) é produzida no intestino por proteólise de alimentos, hidrólise da uréia sanguínea, ao atravessar a mucosa intestinal, e nas hemorragias digestivas, pela degradação do sangue por bactérias da luz intestinal. A amônia è transportada até o fígado, sendo metabolizada no ciclo da uréia. Em pacientes com insuficiência hepática ou shunts portossistêmicos, a formação da uréia está prejudicada, havendo elevação plasmática de NH3. A amônia atravessa a barreira hemoliquórica (BHL), sendo metabolizada nos astrócitos, causando uma série de eventos neuroquímicos, que culminam com alteração da função da célula e, consequentemente, da neurotransmissão normal. Ressalta-se, entretanto, que os níveis séricos de amônia não estão diretamente relacionados com a gravidade da EH (MARTINELLI et al., 2003). Falsos neurotrasmissores - Em pacientes com cirrose, há diminuição dos níveis de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR): valina, leucina e isoleucina; e aumento dos aminoácidos de cadeia aromática (ACA): triptofano, fenilanina e metionina. Os ACAs atravessam facilmente a BHL e competem com neurotransmissores normais, como a dopamina e a norepinefrina. Estudos clínicos, com administração oral ou parenteral de ACR em pacientes com EH, não têm mostrado melhora significativa dos sintomas (MARTINELLI et al., 2003). Acúmulo de substâncias neuroinibitórias- O ácido γ-aminobutírico (GABA) é o principal representante desta classe e é sintetizado, no sistema nervoso central e no 38

intestino grosso, a partir do glutamato. Nos pacientes com cirrose hepática, a hiperamoniemia, que pode ser associada ou agravada por situações em que há sangue retido nos cólons, facilita a produção do GABA, que atravessa a BHL e pode inibir a neurotransmissão. Os diazepínicos endógenos também são neuroinibidores (MARTINELLI et al., 2003). 3.5.3. Sinais Clínicos Os primeiros sinais de presença de doenças no fígado são inespecíficos, e eles incluem perda de apetite, perda de peso crônica e intermitente, vômitos e diarréia. Sendo a ocorrência do vômito, mais comum do que diarréia, beber e urinar com mais frequência do que o normal tambem podem ser indícios dos primeiros sinais. A manifestação neurológica mais comum é a diminuição da atividade mental e da responsividade que variam desde depressão discreta até coma (VINICIUS, 2011). Outros sintomas incluem dementia, convulsões, letargia, alterações de comportamento (agressividade ou histeria), incoordenação locomotora, marcha obstinada, anorexia, êmese, diarréia e hipersalivação, principalmente em gatos. Eventualmente os sinais podem estar relacionados à alimentação, porém, a gravidade dos sintomas nem sempre correlaciona com a gravidade da lesão hepática (DUARTE et al., 2005). Os graus de gravidade da EH estão apresentados na Tabela 3. 39

TABELA 3. Graus de gravidade da encefalopatia hepática. GRAU MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIATRICAS 1 Alterações psicometricas, mudanças no ciclo do sono, no comportamento. Presença ou não de asterixis. 2 Sonolência e desorientação. Presença de asterixis. 3 Estupor ou coma com respostas a estímulos. 4 Coma profundo sem resposta a estímulos FONTE: MARTINELLI et al., 2003 3.5.4. Diagnóstico O diagnóstico da EH é baseado na história clínica, no exame físico e em alguns exames laboratoriais, que reforçam o diagnóstico de EH e outros que permitem a exclusão de doenças com manifestações neurológicas semelhantes às da EH (MARTINELLI et al., 2003). Exames de imagem, como radiografias e ultra-sonografias, onde o fígado se encontra diminuído em tamanho nos processos crônicos, e achados laboratoriais, tais como aumento de ALT, fosfatase alcalina, amônia e ácidos biliares, testes de coagulação anormais, aumento de bilirrubina sérica. A função de síntese do fígado pode ser avaliada pela albumina, colesterol e uréia nitrogenada e a capacidade do fígado de excretar substancias tóxicas da circulação é avaliada através da bilirrubina e amônia (MORIM, 2008). 3.5.5. Tratamento Antes que o fígado chegue na fase terminal, se houver um diagnóstico e um tratamento adequado, o fígado tem a capacidade de se recuperar dos danos, e curar 40

a si mesmo ao ponto em que o animal possa voltar a ter a sua função hepática normalizada. Isto é possível se o tratamento apropriado for instituído logo no início da doença, sendo que o grau de recuperação depende tambem da causa que originou a lesão hepática (VINICIUS, 2011). O tratamento clínico consiste em diminuir as toxinas e controlar as convulsões (MARQUES et al., 2010), direcionado a reduzir a formação de amônia pela flora bacteriana entérica e restaurar o funcionamento neurológico normal (VINICIUS, 2011). 3.5.5.1. Nutrição Em primeiro lugar necessita-se evitar a ingestão oral de alimento nas primeiras vinte e quatro a setenta e duas horas ou até que o funcionamento neurológico tenha se normalizado (MORIM, 2008). Nos pacientes com encefalopatia, graus 3 e 4 (tabela 3), o suporte calórico, nas primeiras 24-48 h deve ser realizado com infusão endovenosa de solução de glicose. Nos casos em que, após esse período, não for possível a introdução de dieta por via oral, pode ser utilizada a via enteral (MARTINELLI et al., 2003). Além da restrição dietética de proteínas combina-se agentes que reduzam a formação ou que inibam a formação e absorção de amônia e de outras encefalotoxinas derivadas do intestino (MORIM, 2008). A dieta deve conter 0,5 g proteína/kg/dia nos primeiros dias, com aumento progressivo de 10 a 20 g a cada 2 ou 3 dias, até atingir 1-1,5 g/kg/dia. Recomendase dar preferência à proteína de origem vegetal ou utilizar leite e derivados. Nos 41

casos de necessidade de maior aporte protéico, o uso de aminoácidos de cadeia ramificada pode ser considerado (MARTINELLI et al., 2003). 3.5.5.2. Medicamentos Dissacarídeos não absorvíveis: Lactulose (β-galactosidofructose): Terapia padrão. Após sua administração, a lactulose é metabolizada por bactérias da flora bacteriana cecal, causando redução do ph no intestino e indução do aumento da excreção fecal de nitrogênio, e consequentemente, queda na quantidade de amônia plasmática. A dose inicial recomendada é de 10-30 ml, via oral ou por sonda nasogástrica, 3-4 vezes por dia até início das evacuações, ou como enema (300-500 ml de lactulose em 1 litro de água filtrada); após, ajustar a dose com o objetivo de manter 2 a 3 evacuações pastosas/dia. Lactitol (β-galactosidosorbitol): melhor paladar e menos efeitos adversos (distensão abdominal, flatulência e diarréia). Não disponível no Brasil (MARTINELLI et al., 2003). Enemas de água morna podem ser administrados para limpar o colón, promovendo uma evacuação rápida do trato intestinal e desestimulando a formação da amônia de absorção imediata. A lactulose é um dissacarídeo semi-sintético que acidifica o conteúdo intestinal para que o amônio sofra retenção, inibindo a formação de amônia, além de promover diarréia osmótica que ajuda na evacuação do trato gastrointestinal. A lactulose também proporciona um substrato não protéico para as bactérias fazendo também com que haja diminuição na síntese da amônia. Ela pode ser administrada em forma de enema se o animal estiver com a função cerebral 42

comprometida ou por via oral se o animal estiver alimentando-se normalmente. Após o retorno da integridade da função cerebral recomenda-se ingestão oral de dieta com restrição protéica (MORIM, 2008). Há relato de um cão tratado com lactulose em conjunto com probióticos, além de dieta hipoprotéica. Com este tratamento o cão obteve redução nos níveis de amônia do sangue e melhora clínica dos sintomas da encefalopatia hepática muito maiores do que com o tratamento com lactulose ou probióticos isoladamente, portanto há um efeito sinérgico destes dois componentes quando usados em conjunto (MORIM, 2008). Antibióticos: Antibióticos também podem ser utilizados juntamente com a lactulose pois possuem efeito sinérgico e auxiliam na diminuição do número de bactérias entéricas e consequente diminuição da produção intestinal de amônia. Bactérias anaeróbicas e gram negativas que promovem degradação da uréia são as maiores produtoras de amônia, mercaptanos e outras substâncias do intestino que são responsáveis pelos sinais de encefalopatia hepática. Por isso os antibióticos de escolha neste caso seriam o metronidazol que é efetivo para bactérias anaeróbicas e o sulfato de neomicina, efetivo para as gram negativas (MORIM, 2008). Hepatoprotetores: Drogas hepatoprotetoras como a metionina, muito utilizada em pacientes humanos é contraindicada em animais com hepatopatias, pois servem de fontes de aminoácidos para que as bactérias intestinais produzam toxinas encéfalo-hepáticas, acarretando ou piorando quadros de encefalopatias hepáticas (MORIM, 2008). 43

3.5.5.3. Tratamento Cirúrgico O tratamento da encefalopatia hepática causada por um desvio portossistêmico é cirúrgico, porém há relatos de ocorrência dos sinais neurológicos mesmo após a cirurgia. O tratamento cirúrgico é contraindicado em pacientes com hipertensão portal (MORIM, 2008). 44

4. RELATO DE CASO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA RESUMO A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome caracterizada por distúrbios da função cerebral que ocorrem devido a alterações na função hepática. Os primeiros sinais clínicos que podem ser observados incluem a perda de apetite, perda de peso, vômito e diarréia, polidipsia e poliúria. Pode-se citar também manifestações neurológicas, dentre elas, convulsões, letargia, alterações de comportamento, como agressividade e incoordenação locomotora. O diagnóstico da EH é baseado no histórico do paciente, exame físico e em alguns exames laboratoriais, para reforçar o diagnóstico de EH e para excluir outras doenças com manifestações neurológicas semelhantes. O tratamento envolve a mudança da alimentação, uso de medicamentos como antibióticos e dissacarídeos não absorvíveis, com a função de diminuir as toxinas e os sinais apresentados. Esse relato descreve um caso de encefalopatia hepática em um cão decorrente do uso contínuo de fenobarbital. PALAVRAS-CHAVE: Encefalopatia Hepática, cão. 4.1 INTRODUÇÃO Segundo VELLOSO (2008) a Encefalopatia Hepática é um distúrbio reversível da função neuronal associada com a exposição do sistema nervoso central a substâncias neurotóxicas devido a uma doença hepatocelular primária ou com desvio da circulação portal do fígado. A fisiopatologia da EH em cães ainda não foi completamente elucidada, mas sem dúvida é multifatorial (DUARTE et al., 2005), acredita-se que resulte do desvio do fluxo sanguíneo portal adjacente do fígado, permitindo que amônia, encefalotoxinas, endotoxinas e encefalotoxinas passem para a circulação sistêmica, comprometendo diretamente o córtex cerebral (VELLOSO et al., 2008). Os primeiros sinais de presença de doenças no fígado são inespecíficos, e eles incluem perda de apetite, perda de peso crônica e intermitente, vômitos e 45

diarréia. Sendo a ocorrência do vômito, mais comum do que diarréia, beber e urinar com mais frequência do que o normal tambem podem ser indícios dos primeiros sinais (VINICIUS, 2011). As manifestações neurológicas mais comuns são a diminuição da atividade mental e a responsividade que variam desde depressão discreta até coma. Outros sintomas incluem dementia, convulsões, letargia, alterações de comportamento (agressividade ou histeria), incoordenação locomotora, anorexia, êmese, diarréia e hipersalivação, principalmente em gatos (VELLOSO et al., 2008). O diagnóstico da EH é baseado na história clínica, no exame físico e em alguns exames laboratoriais, que reforçam o diagnóstico de EH e outros que permitem a exclusão de doenças com manifestações neurológicas semelhantes às da EH (MARTINELLI et al., 2003). O tratamento para a encefalopatia hepática é direcionado a reduzir a formação de amônia pela flora bacteriana entérica e restaurar o funcionamento neurológico normal. Além da restrição dietética de proteínas combina-se agentes que reduzam a formação ou que inibam a formação e absorção de amônia e de outras encefalotoxinas derivadas do intestino (MORIM, 2008). 4.2 RELATO DE CASO O presente trabalho descreve o relato de um cão, macho, Cocker, 9 anos (31/03/2003) de idade, 13 Kg, que foi atendido no Hospital Veterinário Ecoville Curitiba/PR, no dia 30/07/2012 com a queixa de ataxia e incoordenação. 46

No exame clínico pode-se observar temperatura retal 36,6 C, frequência cardíaca 100 bpm, frequência respiratória 28 mpm, tempo de preenchimento capilar (TPC) 2 segundos, mucosas normocoradas, normosfigmia e hidratação adequada. Na anamnese o proprietário relatou que o animal era epilético há aproximadamente 7 anos. Foi feito controle com Fenobarbital 1 75 mg BID + Brometo de potássio, o paciente apresentou algumas crises convulsivas mesmo com a medicação. Foi realizada a dosagem de fenobarbital, pelo método de cromatografia líquida de alta performance HPLC: 44,4 µg/ml (referencia: 15 µg/ml a 45 µg/ml). O proprietário relatou que há uma semana o animal estava com ataxia, incoordenação de membros pélvicos. Relatou dificuldade principalmente na hora de levantar. No consultório apresentou incoordenação, não apresentou déficit proprioceptivo nem dor superficial. Apresentou dor à palpação da coluna lombar. Animal extremamente agitado. Foi prescrito meloxicam (0,1 mg/kg/sid/10 d), dipirona sódica (25 mg/kg/bid/7 d), omeprazol (1mg/kg/SID/10 d), controle de peso (ração light) e restrição de espaço. No dia 01/08/2012, o paciente veio para o retorno, onde foi observada piora de quadro clínico. Apresentou tremores da cabeça, apatia, hiporexia, anúria e aquezia há dois dias. O paciente ficou internado no Hospital, sendo medicado com butilbrometo de escopolamina e dipirona sódica 2 (25 mg/kg/bid/iv), cloridrato de tramadol (3mg/kg/BID/IV), amoxicilina + clavulanato de potássio (22mg/kg/BID/IV), omeprazol (1mg/kg/SID/IV) e DL-metionina, cloreto de colina, nicotinamida e dextrose 3. 1 Gardenal 2 Buscopan composto 3 Hepatoxan 47