TRANSTORNO BIPOLARaspectos importantes Monitoria de Psiquiatria 2015 05/03/15
Caso clínico Demi Lovato, 23 anos, natural do Novo México, procedente de NY, cantora. Veio trazida ao setor de emergência pelo agente. Este relata que Demi não tem dormido nas ultimas 3 ou 4 semanas, e que colegas da turnê perceberam que ela fica acordada mesmo nas noites livres, limpando seu camarim. Adquiriu um novo jato particular e 3 carros importados, apear de o agente afirmar que ela ainda não recebeu pelo The X factor e que está sem dinheiro suficiente. Ontem chegou a agredir uma dançarina durante o voo para Fortaleza, por esta pedir que falasse mais baixo enquanto tentavam dormir de madrugada. Demi tem bebido muito durante as 2 ultimas semanas, mas o agente garante que ela não usa drogas ou que use medicamentos que precisem de receita. Não está a par de historia familiar de distúrbios clínicos ou de transtornos psiquiátricos.
No exame do estado mental, Demi se mostra alternadamente irritável e exaltada. Está com o cabelo pintado de um forte rosa, uma camisa laranja forte e uma calça vermelha, e suas botas não formam um par. Fica caminhando pela sala e se recusa a assentar quando é convidada pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil interrompê-la. Diz que está like a skyscraper, ótima, e que o agente a trouxe sem motivo e porque tem inveja do seu sucesso. Afirma que está destinada algo grandioso este ano. Nega intenção suicida, alucinações ou delírios.
Qual o provável diagnóstico?
Episódio Maníaco A. Um período anormalmente distinto de humor expansivo e persistentemente elevado ou irritável, e aumento anormal e persistente da energia dirigida à atividades e objetivos, com duração de pelo menos uma semana e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou de qualquer duração, caso hospitalização necessária ). B. Durante o período de perturbação do humor e um aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em um grau significativo e representam uma notável mudança de comportamento usual : 1. Auto-estima inflada ou grandiosa. 2. Diminuição da necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado depois de apenas 3 horas de sono ). 3. Mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando
4. Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo. 5. Distração (ou seja, a atenção facilmente atraída para estímulos externos sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente ) ou agitação psicomotora (ou seja, a atividade não- alvo-dirigida). 7. Envolvimento excessivo em atividades que têm um alto potencial para consequências dolorosas (por exemplo, envolvidos em surtos de compras desenfreadas, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos). C. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou funcionamento ocupacional ou para exigir a hospitalização para evitar danos a si mesmo ou a outros, ou existem características psicóticas. D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica.
Qual o proximo passo no diagnostico? Qual o melhor tratamento inicial? E depois?
Próximo passo Análise de urina por substâncias Alcoolemia
Tratamento inicial Recomendar internação hospitalar? Estabilizador de Humor (EH) + antipsicotico
Primeira linha: lítio 300mg. Fase maníaca aguda: 300mg/dose 3-4x/dia ou 450mg/dose 2x/dia. Profilaxia de recaídas: 600-1500mg/dia divididos em 2-3x/dia e AJUSTADA PELA LITEMIA (aceitavel=0,6-1,2; maior que 2: rebaixamento nível da consciência.) Mania: Li + Antipsicotico BZP pode ser usado por curto período de tempo ate o EH ou antipsicotico fazerem efeito.
Outra opção de primeira linha: ácido valproico 500-2000mg. Segunda linha: carbamazepina 400-1200mg. Depressão bipolar: lítio, lamotrigina associada ao lítio, quetiapina em monoterapia (160mg/dia).
Mecanismos de ação Lítio: o mecanismo molecular dos efeitos dos estabilizadores de humor não é conhecido. As especulações envolvem varias rotas celulares conhecidas, mas nenhuma associação consistente foi encontrada.
Antipsicóticos atípicos ou antagonistas serotonergicosdopaminergicos
Resposta ao tratamento Passo 1 Revisar princípios gerais + Disponibilizar medicação adequada Passo 2 Iniciar/otimizar,checar complacência > Se não resposta Passo 3 Adicionar ou mudar a terapia Se não responder
Resposta ao tratamento Passo 3 Adicionar ou mudar a terapia Se não responder Passo 4 Adicionar ou mudar a terapia Se não resposta Passo 5 Adicionar nova droga ou droga em experimento
E depois?
Efeitos colaterais TAB e alguns dos tratamentos pode aumentar o risco do surgimento de comorbidades, assim como aumenta o risco para doença cardiovascular através de Sobrepeso/obesidade, diabetes, síndrome metabólica e dislipidemia.
Olanzapina: relacionada a ganho de peso. Antipsicoticos atípicos em geral: síndrome metabólica e DM2, dislipidemia (em especial lítio/divalproato). Lamotrigina, carbamazepina e dovalproato: rash, sd de stevens-johnson.
Remissão Preditores de remissão sintomática e recuperação durando 1-2 anos em pacientes com acompanhamento: Caucasiano Episódio maníaco prévio Bom funcionamento social Paciente não internado
Pra revisar pro TC Critérios do transtorno bipolar Tratamento: Principais medicamentos Mecanismo de ação Efeitos colaterais Resposta ao tratamento Remissão
Referências Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)- guidelines for bipolar distorcer, 2013. Compêndio de Psiquiatria Kaplan & Sadock, 2007. Capítulo de transtornos afetivos. Manual de farmacologia psiquiáteica de Kaplan e Sadock, 2002. Capitulos: Litio e Antipsicoticos Atípicos.