Cdstro de Instlções e Sistems de Armzenmento de Derivdos de Petróleo e Outros Combustíveis 1. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO: 1.1. NOME: 1.2. Doc. Identidde: Órgão Expedidor: UF: 1.3. CPF: 1.4. Endereço: Birro: Município: UF: CEP: 1.5. Telefone pr contto: Fx: 2. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO: 2.1-Rzão Socil: 2.2- Nome Fntsi: 2.3- CNPJ: 2.4- Insc. Estdul: 2.5- Endereço do Empreendimento: 2.6- Birro: 2.7- Município: 2.8- UF : 2.9- CEP: 2.10- Fone: 2.11- Fx: 2.12- Coordends Geográfics: S: º ' " W: º ' " 2.13- Endereço pr correspondênci: 2.14- Birro: 2.15- Município: 2.16- UF : 2.17- CEP: 2.18- Fone: 2.19- Fx: 2.20- Contto/Nome: 2.21- Crgo: 2.22- Telefone p/contto: 2.23- Fx: 2.24- E mil: Apresentr em nexo, cópis utenticds do C.N.P.J., Inscrição Estdul, Alvrá d Prefeitur, Contrto Socil, Contrto de Arrendmento (Exceção pr bndeir brnc) e Declrção de Informções Ambientis (ssintur reconhecid).
3. DADOS DA DISTRIBUIDORA(S)/FORNECEDORA(S) 3.1- Rzão Socil: 3.2- Nome pr contto: 3.3- Endereço pr correspondênci: 3.4- Birro: 3.5- Município: 3.6- UF: 4. PROPRIETÁRIOS DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS. 4.1- Rzão Socil: 4.2- Nome pr contto: 4.3- Birro: 4.4- Município: 4.5- UF: 4.6- CEP: 4.7- Telefone: 4.8- E mil: OBS: Cso hj proprietários diferentes pr os equipmentos e sistems, informr conforme o exemplo: os tnques 4 e 5 pertencem à distribuidor AB, os tnques 1,2 e 3 pertencem o posto 5. RELAÇÃO/SITUAÇÃO DOS TANQUES. Nº do Combustível Tipo de Tnque Ano de Teste de Volume do Em Operção Tnque Instlção Estnqueidde Tnque (Litros) Sim Não OBS: Pr preenchimento, consultr TABELA nex. Apresentr comprovção de Teste de Estnqueidde. Apresentr comprovção do mteril e idde dos tnques. Foi verificdo vzmento em Tnque (s)? ( ) Sim ( ) Não Informr período, tnque, tipo de combustível e medids tomds:
6. RELAÇÃO/SITUAÇÃO DAS LINHAS/BOMBAS Bomb Ligd o TQ Nº Mteril d Linh Dt de I n s t l ç ã o Tem Filtro? Válvul de Retenção Fundo Pé d Bo mb Dt do teste de estn queid de d L 7. VOLUME DE COMBUSTÍVEL MOVIMENTADO/MÊS: Tipo de Combustível Volume Movimentdo/mês (Litros) Tipo de Combustível Volume Movimentdo/mês (Litros)
8. : QUESTIONAMENTOS 8.1- Os tnques já form substituídos? ( ) Sim ( ) Não Cso positivo, informr motivo, quntidde e dt: 8.2- Existem poços de monitormento ds águs subterrânes? ( ) Sim ( ) Não Cso positivo, informr dt d últim colet e resultdo d nálise nexndo ludo: 8.3- Existe dispositivo de recuperção dos gses do(s) tnque(s)? ( ) Sim ( ) Não 8.4- Quis os métodos de detecção de vzmentos em tnques dotdos pelo posto? 8.5- Existe proteção ctódic pr o sistem de rmzenmento de combustível? ( ) Sim ( ) Não 8.6- Cso exist proteção ctódic, qul frequênci e últim dt de mnutenção do sistem nticorrosão?
9. DADOS TÉCNICOS DO EMPREENDIMENTO: 9.1- Áre do Empreendimento Áre totl do terreno: m 2 Áre construíd: m 2 Obs: incluir tods s áres de dministrção e serviço vinculdos o proprietário ou locdor do empreendimento comércio vrejist. 9.2- Atividdes desenvolvids: (ssinle tods que forem responsbilidde do proprietário ou locdor do comércio vrejist de combustíveis) 9.2.1- Lvgem de Veículos: ( ) Sim ( ) Não Cso firmtivo, possui boxe(s) de lvgem? ( ) Sim Quntos? ( ) Não Tmnho dos veículos lvdos? ( ) Grnde ( ) Médio ( ) Pequeno 9.2.2- Troc de Óleo: ( ) Sim ( ) Não Cso firmtivo, possui boxe(s) de lvgem? ( ) Sim Quntos? ( ) Não Tmnho dos veículos utilizdos? ( ) Grnde ( ) Médio ( ) Pequeno Há cix seprdor de águ e óleo? ( ) Sim ( ) Não Destino finl do óleo trocdo: 9.2.3- Borrchri: ( ) Sim ( ) Não 9.2.4- Existem instlções pr bstecimento de gás nturl veiculr?: ( ) Sim ( ) Não 9.2.5- Há vend ou estoque de botijões de gás liquefeito de petróleo (GLP): ( ) Sim ( ) Não 9.2.6- Outros (lnchonete, loj de conveniênci, resturnte, br, vend de refrigerntes, águ minerl, etc.): ( ) Sim ( ) Não Especificr: 11. LOCALIZAÇÃO DA ATIVIDADE CONFORME O AMBIENTE EM TORNO DO 9.3- Efluentes EMPREENDIMENTO Oleosos NUM RAIO DE 100 METROS (ASSINALE CONFORME O CASO): 9.3.1- Possui sistem de drengem pr reter resíduos de óleo provenientes do bstecimento, troc de ( óleo ) Ru e/ou com lvgem gleri de veículos? drengem ( de águs ) Sim ( ) Não 9.3.2- ( Frequênci ) Ru com de gleri limpez de d esgotos cix seprdor: ou de serviços vezes/mês ( ) Esgotmento snitário em fosss em áres urbns ( ) Edifício multifmilir sem grgem subterrâne té qutro ndres 10. LOCALIZAÇÃO DA ATIVIDADE CONFORME A LEGISLAÇÃO MUNICIPAL: ( ) Edifício multifmilir com grgem subterrâne com mis de qutro ndres 10.1- Zon ( Urbn: ) Fvel ( em ) cot Sim igul ( ou ) Não inferior ( ) Edifícios de escritórios comerciis com mis de qutro ndres 10.2- Zon ( Rurl: ) Grgem ( ) ou Sim túnel ( construídos ) Não no subsolo ( ) Poço de águ rtesino ou não, pr consumo doméstico 10.3- Zon ( Fluvil/Lcustre: ) Cs de espetáculos ( ) ou Sim templos ( ) religiosos Não ( ) Hospitl 10.4- Zon Mrítim: ( ( ) Metrô ) Sim ( ) Não 10.5- Outr: ( )( Trnsporte ) Sim. Especificr: ferroviário de. superfície ( ) Não ( ) Atividdes industriis de risco conforme NB-16 ( ) Águ do subsolo utilizd pr consumo público d cidde ( ) Corpos nturis superficiis de águ destindos: ( ) Abstecimento doméstico ( ) Proteção de comuniddes quátics ( ) Recreção de contto primário
12 FONTES DE CAPTAÇÃO E LANÇAMENTO DE EFLUENTES DOMÉSTICOS / SANITÁRIOS E DE RESÍDUOS SÓLIDOS 12.1- Fontes de Águ Utilizds pr Abstecimento: (ssinle) ( ) Rede Públic ( ) Poço Tubulr Informr se possível profundidde ( ) Nscente(s) ( ) Lgo/Lgo(s) Nome: ( ) Arroio(s) Nome: ( ) Rio(s) Nome: 12.2- Lnçmento de efluentes domésticos / Snitários: 12.2.1- Sistem de Trtmento: 12.2.2- Corpo Receptor (locl de lnçmento): 12.3- Resíduos Sólidos: Indicr o destino dos resíduos sólidos (Não deixe o cmpo em brnco, informe tividde inexistente, se for o cso) Tipo de Resíduo Destino finl (gente/locl) Emblgens de Óleo Lubrificnte:. Filtros de Óleo:. Outrs emblgens (xmpu, limp-vidros, removedores) :. Resíduos de Borrchri:. Arei e lodo do fundo do(s) seprdor(es), águ/óleo e Cixs de Arei :. Outros Resíduos (dministrção, resturnte, etc.):.
13 EQUIPAMENTOS E SISTEMAS DE CONTROLE: (ssinlr) Controle de Estoque ( ) Mnul ( ) Automático SIM NÃO Monitormento intersticil utomático Poços de Monitormento de Águs Subterrânes Poços de Monitormento de Vpor Válvul de retenção junto Bombs Proteção Contr Derrmmento Câmr de Acesso à Boc de Visit do Tnque Contenção de Vzmento sob Unidde Abstecedor Cnlet de Contenção d Cobertur Cix Seprdor de Águ e Óleo Proteção Contr Trnsbordmento Descrg Seld Câmr de Contenção de Descrg Válvul de Proteção Contr Trnsbordmento Válvul de retenção de esfer Flutunte Alrme de Trnsbordmento ** Outros ** Descrever: É necessário que sejm respondidos todos os itens, pois o não preenchimento dos mesmos poderá crretrá n NÃO REGULARIZAÇÃO do empreendimento, em cso de dúvid ligr pr SEMA/GECOS: (91) 3215-4610/4622. Declro serem verddeirs s informções por mim prestds. Locl:-------------------------------------------------------------------------------------- Dt: / / ---------------------------------------------------------------------------------- Assintur do Responsável / Crgo (rubricr cd folh)
ANEXOS I TABELA TIPO DE TANQUE CÓDIGO TIPO DE TANQUE VOLUME(Litros) 1 Tnque Desconhecido 2 Tnque de Aço Crbono ABNT NB 190 10.000 3 Idem 15.000 4 Idem 20.000 5 Tnque Subterrâneo de Resin Termofix Reforçd com Fibr de Vidro Prede 15.000 Simples ABNT NBR 13212 6 Idem : Tnque não comprtimentdo 30.000 7 Idem : Tnque comprtimentdo (15.000 L + 15.000L) 30.000 8 Tnque Subterrâneo de Resin Termofix Reforçd com Fibr de Vidro Prede 15.000 Dupl ABNT NBR 13212 9 Idem : Tnque não comprtimentdo 30.000 10 Idem: Tnque comprtimentdo (15.000 L + 15.000 L) 30.000 11 Tnque Atmosférico Subterrâneo em Aço Crbono ABNT NBR 13312 Prede 15.000 Simples com Revestimento 12 Idem 30.000 13 Idem: Tnque comprtimentdo (15.000 L + 15.000 L) 30.000 14 Tnque Atmosférico Subterrâneo de Aço Crbono de Prede dupl Metálic 15.000 ABNT NBR 13785 15 Idem 30.000 16 Idem: Tnque comprtimentdo (15.000 L + 15.000 L) 30.000 17 Tnque Atmosférico Subterrâneo de Aço Crbono de Prede dupl Não Metálic 15.000 ABNT NBR 13785 (Tnque Jquetdo) 18 Idem 30.000 19 Idem: Tnque Comprtimentdo (15.000 L + 15.000 L) 30.000 20 Aéreo 21 Outros: Especificr no formulário em csos de equipmentos de rmzenmento não constntes n list cim, presentr cópi de Certificção por órgão certificdor oficil (mesmo estrngeiro)