peti r e v i s t a A N O V N Ú M E R O 2 j u n h o / 2 0 0 8 n e s t a e d i ç ã o Cobrança dos honorários: a valorização da prática médica Saiba mais sobre o GRAACC e o câncer pediátrico na entrevista com o Dr. Sérgio Petrilli, superintendente da instituição
Lucas Lima e Dr. Mário Santoro Junior CREMESP 13.979 editorial Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 1994-1996) Titular da Academia Brasileira de Pediatria (cadeira 28) Presidente da Unimed Paulistana (gestão 2007-2011) O ano mal começou e já estamos ultrapassando o primeiro trimestre. As preocupações dos pediatras começam a mudar. Aproxima-se o período em que começam a ficar mais freqüentes as doenças de inverno. Petit solicitou ao Prof. Dr. Jayme Murahovschi um roteiro diagnóstico e terapêutico para as doenças que mais os pediatras atendem nessa época. Como sempre, o resultado foi um excelente roteiro, prático e atualíssimo. Mais uma vez, portanto, Petit disponibiliza aos pediatras uma ferramenta de trabalho para nosso cotidiano. Petit também entrevista, neste número, o Prof. Dr. Sérgio Petrilli, artífice de uma das mais lindas obras sociais deste País: o Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC). Ler sua entrevista é atualizar-se sobre a situação do câncer pediátrico no País. A Dra. Alessandra de Chiara Macarenco completa sua revisão, iniciada no número anterior, que relata os avanços das dermatoses de verão, também doenças prevalentes em nosso meio. Velho e delicado dilema: como discutir e cobrar honorários? Afinal, como falar de dinheiro no momento de fragilidade, que é o que ocorre quando se está perante um doente? Como ser profissional sem parecer mercantilista? Como ser profissional e manter-se ético? O especialista em marketing pessoal Ari Lima nos dá o roteiro para que possamos agir com profissionalismo e ética. Bem, com tantos atrativos, só nos resta iniciar a leitura o mais rápido possível. Aproveitem! O que sabemos é uma gota, o que não sabemos é um oceano. Ne w t o n
sumário s expediente sum ário 5 7 10 14 19 21 22 Entrevista Prof. Dr. Sérgio Petrilli Comentário Crianças e dermatoses de verão Parte 2 Revisão da Literatura Crianças e o HIV R o t e i r o di a gn ó sti c o Doenças de inverno G e stã o e m s a ú de Valorização do trabalho médico e cobrança de honorários Conta-gotas Sites/Agenda r e v i s t a peti Editora responsável: Daniela Barros (MTB 39.311) daniela@segmentofarma.com.br Editora de arte: Renata Carvalho Variso Revisoras: Lilian Regato Garrafa e Glair P. Coimbra Fotos: Jupiter Images Diretor geral: Idelcio D. Patrício Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Gerente de negócios: Eli Proença Assistente comercial: Karina Cardoso Coordenador geral: Alexandre Costa Produtores gráficos: Fabio Rangel e Thiago Manga Cód. da publicação: 6589.06.08 Conselho editorial da Petit Editor-científico: Dr. Mário Santoro Junior Comitê editorial: Dr. Cláudio Leone Dra. Cléa R. Leone Dra. Conceição A. M. Sègre Dr. Luc Louis Maurice Weckx Dra. Lúcia Ferro Bricks Dr. Mário Henrique Aguiar Dr. Paulo Aligieri Av. Vereador José Diniz, 3.300, 15 o andar Campo Belo São Paulo, SP 04604-006 Tel.: (11) 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br patrocínio O Conselho Editorial de Petit não se responsabiliza pelos conceitos, opiniões ou sugestões nem por condutas diagnósticas e/ou terapêuticas emitidas em artigos assinados nesta revista, bem como sugere que, ao decidir por uma conduta diagnóstica ou terapêutica, o médico busque outras evidências científicas antes de instituí-la.
entrevista Prof. Dr. Sérgio Petrilli CRM 16.434 entrevista Câncer pediátrico: possibilidade de cura com qualidade de vida O Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC) nasceu em 1991 graças à iniciativa do Prof. Dr. Sérgio Petrilli, então chefe do setor de Oncologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), de Jacinto Antonio Guidolin, então engenheiro voluntário, e Léa Della Casa Mingione, na época experiente voluntária do Hospital do Câncer. Dr. Petrilli, que também é professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Unifesp/ EPM e atual superintendente do GRAACC, falou à Revista Petit sobre as atuais condições do tratamento do câncer pediátrico no Brasil e também sobre o exemplar trabalho desse grupo, do qual ele foi um dos principais idealizadores e que tem como uma das mais importantes metas, curar com qualidade de vida. PETIT Qual é o panorama atual do câncer infantil no Brasil? DR. SÉRGIO PETRILLI Nos últimos 20 anos, houve uma mudança radical no panorama do câncer infantil no Brasil, especialmente no que concerne à taxa de cura dessa doença. Tínhamos uma doença que era mortal e hoje pode ser curada em 70% dos casos. A grande dificuldade é que ela precisa de recursos específicos e adequados, como hospitais, medicamentos e recursos humanos, destinados principalmente ao paciente pediátrico. Isso fez com que se desenvolvessem em nosso país centros de tratamento de ponta, apesar de ainda existirem outras áreas que não têm tantos recursos para o tratamento. Em relação à idade dos pacientes, se fecharmos um grupo de 0 a 20 anos, teremos cerca de 12 mil casos novos de crianças e adolescentes com câncer por ano, espalhados por todo o País. O pico de incidência entre esse grupo é da leucemia, seguido pelos tumores do sistema nervoso central, cerebrais e linfomas. Temos ainda os tumores de partes moles, de músculo, rim, sistema nervoso simpático (neuroblastoma), ósseos e de células embrionárias, que são os tumores de testículos e ovários. De forma geral, os tumores das crianças são diferentes dos tumores dos adultos. São doenças que se desenvolvem de forma muito rápida e, diferentemente das dos adultos, não há métodos de screening populacional, de detecção precoce, nem chance de marcadores tumorais, portanto eles não podem ser prevenidos. No câncer infantil é de suma importância o diagnóstico precoce para dar início ao tratamento o quanto antes, de preferência no estágio inicial do tumor. Nos últimos 20 anos, houve uma mudança radical no panorama do câncer infantil no Brasil, especialmente no que concerne à taxa de cura dessa doença petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2
entrevista PETIT Existe algum local do Brasil em que as crianças apresentam mais tumores? DR. SÉRGIO PETRILLI Não, as alterações epidemiológicas não estão relacionadas a nenhum tipo de tumor. Em comparação a outros países, o Brasil tem um aumento relativo de casos de retinoblastoma. Mas, nos outros casos, os índices são equivalentes. PETIT O Brasil conta com quantos hospitais/centros especializados no tratamento do câncer pediátrico? DR. SÉRGIO PETRILLI Dados da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica indicam que temos 56 centros especializados em oncologia pediátrica. Muitos desses ainda não têm totais condições de tratar todos os casos, com, por exemplo, equipes de neurocirurgia ou ortopedia. Falta estrutura para transplante de medula e existe uma discrepância entre o que cada centro pode oferecer. PETIT Nosso país é ativo na pesquisa de novos tratamentos na oncologia pediátrica? DR. SÉRGIO PETRILLI Não, o que usamos para as crianças são protocolos específicos (totalmente diferente do que é usado nos adultos) e são os mesmos feitos nos Estados Unidos e na Europa. No Brasil, estamos começando a desenvolver pesquisas com algumas drogas, mas não há nada ainda que possa atuar no câncer pediátrico. Esses estudos em andamento são geralmente de fases I e II, realizados com substâncias que já estão sendo pesquisadas em outros países. PETIT Quais são as principais contribuições do GRAACC para a população infantil com câncer? DR. SÉRGIO PETRILLI O GRAACC nasceu de uma parceria entre a Unifesp/EPM, a comunidade e as instituições privadas. Ele tem uma gestão pública não-governamental com condições de oferecer o melhor tratamento a qualquer criança que chega ao hospital, sem levar em conta os seus recursos financeiros. Atendemos a todos, sem distinção. Também temos meios para lançar mão de todos os instrumentos mais modernos no tratamento do câncer da criança e do adolescente. Uma das nossas principais bandeiras é a humanização do atendimento. Com o convívio com os voluntários, equipe multidisciplinar, médicos e enfermeiras, o GRA- ACC tem uma atmosfera muito amistosa para tentar diminuir ao máximo o trauma que as crianças sofrem com a doença e o tratamento. Atualmente pretendemos não só curar o câncer, mas também oferecer qualidade de vida ao paciente. A doença deve ser vista apenas como uma fase da vida dessa criança ou adolescente, e após seu término ele se tornará um cidadão útil inserido em sua vida profissional e convívio social. PETIT De onde vêm os recursos que mantêm o GRAACC? DR. SÉRGIO PETRILLI Noventa e cinco por cento dos pacientes que tratamos são oriundos do Sistema Único de Saúde (SUS). Nossa receita operacional fica abaixo dos nossos gastos, portanto temos que complementála com doações. Recebemos auxílio da comunidade e de instituições do setor privado, como: Instituto Ayrton Senna, McDonald s, Fundação Orsa, União Química, Biolab, Suzano, enfim, são várias empresas que nos ajudam participando do projeto. PETIT O GRAACC tem parceria com os hospitais, como, por exemplo, o de Barretos? DR. SÉRGIO PETRILLI Com esses hospitais, realizamos mais estudos cooperativos. Por exemplo, desenvolvemos um protocolo de tumor ósseo e ele é seguido por várias instituições, entre elas, a de Barretos. É importante ressaltar que, além de seu hospital próprio, o GRAACC tem também uma casa de apoio chamada Ronald McDonald, que hospeda integralmente as crianças que não moram em São Paulo. Elas ficam hospedadas na casa com um parente e fazem o tratamento no hospital. É uma casa muito bonita e confortável. PETIT Como o senhor vislumbra o futuro do tratamento do câncer infantil no Brasil? DR. SÉRGIO PETRILLI Acredito que a cada dia poderemos tratar melhor esses pacientes, educar os médicos, pois em nosso país ainda ocorre o diagnóstico tardio e as crianças/adolescentes ainda chegam até nós com a doença muito avançada. As medicações disponíveis atualmente no Brasil são suficientes para tratar um bom número de casos com grande chance de cura, mas vão sobrar uns 30% de tumores no mundo inteiro que ainda não podem ser curados. Talvez isso ocorra futuramente por meio do tratamento biológico do câncer associado à quimioterapia, à cirurgia ou à radioterapia. Parte dessa novidade no tratamento já é realidade com as drogas angiogênicas, que já começaram a ser utilizadas, mas nos próximos dez anos deve surgir ainda um número grande de novas informações e drogas. petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8
comentário Dra. Alessandra de Chiara Macarenco CRM 104.169 comentário Crianças e dermatoses de verão Parte 2 As dermatoses de ocorrência mais comum em clima quente, causadas por suor excessivo e exposição ao sol, foram discutidas na Parte 1 deste artigo, publicada na edição anterior da Revista Petit (março/2008). Continuando, nesta segunda parte falaremos sobre as reações de pele secundárias à exposição a agentes do ambiente, como plantas e insetos. Para finalizar, abordaremos as infecções e infestações mais usuais no período de calor compreendido entre novembro e março, que podem estender-se aos outros meses do ano, dependendo da região de nosso país continental, variando em razão das ricas diferenças geográficas. A fitofotodermatose é uma reação fototóxica localizada na pele, provocada por plantas que contêm derivados psoralênicos encontrados no limão, na lima, na tangerina, no figo, no coentro, na salsa, no nabo e na cenoura. É uma reação comum em crianças, sendo a causa mais comum o suco de limão, originando uma queimadura leve ou grave localizada, muitas vezes com figuras bizarras lineares (líquido escorrido), na face, no tronco, nas mãos e nos membros inferiores. Muitas vezes a hiperpigmentação pós-inflamatória aparece antes do eritema, mas regride com o tempo espontânea e lentamente, durante semanas a meses. As reações mais intensas podem ser tratadas com corticóides tópicos e é imprescindível o uso de filtro solar potente adequadamente na lesão. As picadas de inseto, dependendo da área geográfica, podem levar ao desenvolvimento de doenças como dengue, malária, febre amarela, leishmaniose e até febre maculosa e doença de Lyme (carrapatos). É importante alertar os pais de que podem ocorrer Residência médica em Dermatologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Membro da American Academy of Dermatology (AAD). Membro da Society for Pediatric Dermatology (SPD). Especialização em Dermatologia na Mayo Clinic Rochester, MN EUA. Especialização em Dermatologia Pediátrica na UCSF San Francisco, CA EUA petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2
comentário sintomas sistêmicos, devendo-se procurar auxílio médico rapidamente nesse caso. Deve-se transmitir o hábito de checar se há algum carrapato fixado ao corpo antes de dormir. Quanto mais cedo a remoção, melhor; ela deve ser feita com pinça, pela cabeça do carrapato, limpando-se a área com anti-séptico em seguida. Para evitar picadas de abelha, não usar roupas com cores vivas e não aplicar perfumes nem usar sabonetes com cheiro. Ao retirar seu ferrão, é melhor raspar com a unha ou um cartão (como os de crédito), em movimentos laterais, pois, caso se tente espremer, pode-se inocular mais o veneno. Compressas de gelo ajudam a aliviar a dor causada por picadura de abelha. É obrigatório orientar os pais sobre reações alérgicas graves, como anafilaxia, para buscar atendimento médico o mais rápido possível. As picadas de mosquito ou pernilongo podem ser múltiplas e causar muito desconforto, podendo variar de uma simples coçadura a uma reação bolhosa ou urticariforme. Anti-histamínicos e corticóides tópicos de baixa potência, como hidrocortisona, auxiliam no controle. Não se deve esquecer de que as picadas por pernilongo são portas de entrada para possíveis infecções bacterianas secundárias (impetigo, erisipela) e também para o tétano. Para prevenir picaduras por mosquitos, podem ser usados repelentes naturais, como óleo de andiroba, ou repelentes químicos à base de DEET, mas que em altas dosagens não podem ser usados em crianças. As concentrações efetivas e duradouras de DEET só podem ser usadas após os 12 anos de idade. Recentemente surgiu um novo princípio ativo repelente, aprovado para crianças acima de 2 anos, chamado icaridina, que pode ser aplicado na pele e nas roupas, com ação de 10 horas, já no mercado brasileiro. Outra novidade são os mosquiteiros com fibras repelentes. Nas áreas em que houver muitos insetos, essencialmente no final da tarde, usar blusas de manga comprida e calças compridas pode ser uma opção. É na estação mais quente que se manifestam algumas dermatites de contato, secundárias a plantas (mangueira, cajueiro, aroeira), substâncias químicas fotoprotetoras, repelentes e as tatuagens de henna realizadas na praia. Há muitos relatos de dermatite de contato com henna e seus aditivos, como parafenilenodiamina (henna preta), provocando reações cutâneas leves e graves, sendo, portanto, desencorajada sua realização em crianças. Entre as infecções virais, os exantemas virais, evidenciando-se os causados por enterovírus, são freqüentes no período de veraneio, cujo diagnóstico diferencial é feito em relação aos exantemas na infância. O herpes labial, causado pelo vírus herpes simplex, pode ser desencadeado pela exposição solar intensa sem proteção nos lábios. Portanto, para os portadores dessa afecção é importante o uso de protetor solar labial de forma persistente. A pediculose do couro cabeludo é sugerida pela queixa de prurido e confirmada pela presença de lêndeas aderentes ao pêlo. Pela escoriação secundária, pode decorrer infecção bacteriana, com linfadenopatia cervical e suboccipital. O tratamento de escolha é a aplicação de permetrina 1% na forma de creme no cabelo molhado, deixando-a por 10 minutos e, então, lavar. Sua ação é pediculicida e ovicida, mas deve-se considerar uma reaplicação depois de 1 a 2 semanas. Todos os contatos com pediculose devem ser tratados para prevenir reinfestação. Uma dica é cobrir escovas e pentes com pediculicida por 15 minutos, depois colocar de molho no álcool por 1 hora e, na seqüência, lavar com água quente e sabonete. Dessa forma poderão ser reutilizados. A tungíase, ou bicho-de-pé, é causada pela Tunga penetrans, pulga que habita currais e chiqueiros. Clinicamente se apresenta como um ponto escuro central dentro de uma pápula amarelada (batata), acometendo pés, entre os dedos, ao redor das unhas e plantas. O tratamento consiste na enucleação da pulga com agulha estéril e aplicação de anti-séptico; é primordial checar a vacinação para tétano e atentar para possibilidade de infecção secundária. Em infestações intensas, antiparasitários como albendazol e tiabendazol podem ser úteis. O ideal é o uso de calçados em áreas suspeitas. A larva migrans, também denominada bicho-geográfico ou bicho de praia, surge após penetração na derme de larvas do Ancylostoma braziliensis, parasito normal do cão e do gato, e, eventualmente, do Ancylostoma caninum. Os ovos se desenvolvem na areia e no terreno arenoso, tornando-se larvas infestantes que penetram na pele e se deslocam através de um trajeto linear e sinuoso. O prurido é marcante. O tratamento eletivo é a administração de albendazol, ivermectina ou tiabendazol oral. Alternativamente, pode-se aplicar pomada de tiabendazol 4 vezes ao dia, por 2 semanas. Não deixar a criança brincar em locais suspeitos, assim como proteger os parques de areia e proibir animais na praia são medidas profiláticas de alta eficácia no combate à larva migrans. A dermatite por cercária (coceira do nadador) resulta da penetração de parasitas de Schistosoma na pele petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8
Highlights A fitofotodermatose é uma reação fototóxica localizada na pele, provocada por plantas que contêm derivados psoralênicos encontrados no limão, na lima, na tangerina, no figo, no coentro, na salsa, no nabo e na cenoura. As picadas de inseto, dependendo da área geográfica, podem levar ao desenvolvimento de doenças como dengue, malária, febre amarela, leishmaniose (mosquitos) e até febre maculosa e doença de Lyme (carrapatos). As picadas de mosquito ou pernilongo podem ser múltiplas e causar muito desconforto, podendo variar de uma simples coçadura a uma reação bolhosa ou urticariforme. Entre as infecções virais, os exantemas virais, evidenciando-se os causados por enterovírus, são freqüentes no período de veraneio, cujo diagnóstico diferencial é feito em relação aos exantemas na infância. humana depois do nado em lagoas ou lagos contaminados. O exame da pele usualmente revela pápulas ou papulovesículas não específicas, por vezes com escoriação e infecção secundária, em áreas expostas da pele. Deve-se enxaguar todo o corpo após o banho em água supostamente contaminada para diminuir a infestação e proceder-se à confirmação diagnóstica para tratamento de Schistosoma mansoni. O prurido do traje de banho, ou seabathers eruption, é uma dermatite intensamente pruriginosa, que se manifesta em áreas do corpo cobertas por trajes de banho e áreas de dobras cutâneas após exposição à água do mar, causada pela fase larval de água-viva ou medusa. Clinicamente se observam pápulas e pústulas eritematosas, muitas vezes urticariformes na área do traje de banho. É importante remover o traje de banho e lavar-se na água do mar in loci, pois a água limpa pode piorar o quadro. O tratamento é sintomático, com corticóides tópicos e anti-histamínicos. Há descrições de vários casos na infância, principalmente no Sul e Sudeste do Brasil, durante o estio. Bibliografia Dra. Alessandra de Chiara Macarenco Chini L. Temporary henna tattoo is unsafe in atopic children. Acta Paediatr 96 (2007): 469-71. Contra quem? Exposis. 15 out. 2007 <www.exposis.com.br>. Cuidados para quem faz ecoesporte e ecoturismo. São Paulo: Sociedade Brasileira de Dermatologia Regional São Paulo, 2006. Sampaio SAP, Rivitti HEA. I Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas, 2007. Haddad VJ. Seabathers eruption: report of the six cases in Southern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 40 (2007): 78-81. Huppertz HI. Childhood Lyme borreliosis in Europe. Eur J Pediatr 149 (1990): 814-21. Paller AS, Hurwitz AJM. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006. Ingber A. Exploring the mango-poison ivy connection: the riddle of discriminative plant dermatitis. Contact Dermatitis 52 (2005): 3-5. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews diseases of the skin clinical dermatology. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006. Meadows M. FDA Consumers magazine. FDA. Primer on summer safety. May-Jun 2004. Nunes CM. Presence of larva migrans in sand boxes of public elementary schools, Araçatuba, Brazil. Rev Saúde Pública 34 (2000): 656-8. Stibitch AS, Schwartz RA. Papular Urticaria. Cutis 68 (2001): 89-91. Thomas S, et al. Impetigo: Incidence and treatment in dutch general practice in 1987 and 2001 Results from two national surveys. Br J Dermatol 154 (2006): 239-43. petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2
revisão da literatura revisão da literatura Dra. Conceição A. M. Sègre CRM 2.328 * e Dr. Mário Santoro Junior Recomendações correntes no Reino Unido para as condutas relativas às crianças que nascem infectadas pelo HIV-1 A transmissão do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) da mãe para o filho tem sido associada à carga viral no plasma materno, à contagem de linfócitos CD4, à prematuridade, à forma de término do parto, à duração da rotura de membranas e ao aleitamento materno. Sem nenhum tipo de intervenção, a transmissão do HIV-1 ocorre em um quarto a um terço das crianças nascidas de mães infectadas. A redução dessas taxas a menos de 1% tem sido possível graças à indicação de cesárea antes do início do trabalho de parto, de terapia anti-retroviral e de aleitamento artificial. Assim, as atenções têm-se voltado para os possíveis efeitos tóxicos da medicação, tanto para as mães como para os recém-nascidos. COMENTÁRIOS Os autores expõem as condutas que, no Reino Unido, permitiram a queda drástica nas taxas de transmissão vertical do HIV-1 e são baseadas na realização de cesárea eletiva, no tratamento com anti-retrovirais e na contra-indicação do aleitamento materno, substituído pela alimentação artificial. Os benefícios da cesárea eletiva na prevenção da transmissão vertical do HIV-1 são bem conhecidos. Artigo recente, publicado em 2008 por Chama e Morrupa no Journal of Obstetrics and Gynecology, estudando riscos e benefícios da cesárea * Doutora em Pediatria e livre-docente em Pediatria Neonatal pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Professora do Curso de Especialização em Perinatologia do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Professora e orientadora do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) 10 petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8
Dra. Conceição A. M. Sègre e Dr. Mário Santoro Junior eletiva em tais casos, vem reforçar esses dados, recomendando a cesárea eletiva como forma de prevenção da transmissão mãe-filho do HIV-1. Os benefícios do aleitamento materno, em condições normais, são indiscutíveis. Contudo, atualmente, tem-se demonstrado que até 50% da Aids infantil está ligada à prática do aleitamento materno em mães infectadas. Assim, a contra-indicação do aleitamento materno nessas condições deve ser seguida. A Academia Americana de Pediatria, em recomendação publicada em 2005, reforça essa conduta e o Ministério da Saúde do Brasil recomenda que mães infectadas pelo HIV não amamentem. Bibliografia Foster C, Lvall H. Current guidelines for the management of UK infants born to HIV-1 infected mothers. Early Hum Dev 2005;81(1):103-10. Transmissão do citomegalovírus a recém-nascidos pré-termo durante o aleitamento O aleitamento materno tem grande impacto na epidemiologia do citomegalovírus (CMV). A incidência da reativação do CMV durante a lactação se iguala à soroprevalência materna. O encontro de DNA viral no leite materno de mães infectadas por CMV e a virolactia, bem como a alta carga viral no soro do leite, constituem fatores de risco para a transmissão viral. Prematuros com menos de 1.000 g de peso ao nascimento e idade gestacional inferior a 30 semanas constituem um grupo de alto risco para infecção sintomática pelo CMV. Poucos dados existem sobre o seguimento a longo prazo de crianças infectadas pelo leite materno. São necessários mais estudos para identificar pares mãe-filho de risco para transmissão viral e infecção sintomática após o nascimento. COMENTÁRIOS Atualmente, o vírus de inclusão citomegálica humano é considerado o maior causador de infecções congênitas e perinatais em todo o mundo. A prevalência da infecção pós-natal está associada com as práticas universais de amamentação. No entanto, no recém-nascido a termo a infecção viral é freqüentemente assintomática, de modo que não constitui contra-indicação ao aleitamento materno. Contudo, se para os recém-nascidos a termo a infecção pelo CMV transmitida pelo leite materno não representa maior problema, os recém-nascidos pré-termo merecem atenção especial, principalmente os de menor idade gestacional, pelo risco de apresentarem grave infecção sintomática, uma síndrome semelhante à sepse, que ocorre com mais freqüência entre os prematuros. Como a pasteurização do leite inativa o vírus, esta pode ser uma boa opção para o uso de leite ordenhado. Deve-se lembrar que o congelamento a -20ºC diminui muito a carga viral, mas não elimina o CMV. Portanto, as decisões sobre o aleitamento nessa situação devem pesar riscos e benefícios. Bibliografia Hamorecht K, Maschmann J, Jahn G, Poets CF, Goelz R. Cytomegalovirus transmission to preterm infants during lactation. J Clin Virol 2008;41(3):198-205. petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2 11
Em nova gastroen A NOVIDADE NO TRATAMENTO DA R Recuperação 2,4 vezes mais rápida quando comparada a do placebo. 3 Tempo mediano desde a 1ª dose até a resolução da doença. 3 Nitazoxanida 1,3 dias 31h Placebo 3,1 dias 75h DIA 1 DIA 2 DIA 3 Esquema de 3 dias reduziu a duração da doença em pacientes pediátricos hospitalizados. Referências Bibliográficas: 1. Diaz E, Mondragón J, Ramirez E, Bernal R M. Epidemiology and control of intestinal parasites with Nitazoxanide in children in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2003; 68(4):384-38. 2. Gilles HM, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. TRENDS in Parasitology. 2002. 18(3): 95-97. 3. Rossignol JF, Abu-Zekry M, Hussein A, Santoro MG. Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2006;368 (9530):124-9. 4. Bula do produto Annita nitazoxanida. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Formas farmacêuticas e apresentações: pó para suspensão oral - frascos com 45 ml e 100 ml, contendo 20 mg de nitazoxanida/ml; comprimido revestido - embalagem com 6 comprimidos, contendo 500 mg de nitazoxanida/comprimido. Indicações: ANNITA está indicado no tratamento das gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, nas helmintíases por nematódeos, cestódeos e trematódeos, Enterobius vermiculares, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Trichuris trichiura, Taenia sp, Hymenolepis nana e na Ancilostomíase, no tratamento da diarréia causada pelo complexo Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia, Giardia intestinalis. Também está indicado no tratamento do Blastocistis hominis, Balantidium coli, Isospora belli e no tratamento da diarréia causada por Crysptosporidium parvum. Contra-indicações: ANNITA está contra-indicado em pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Precauções e advertências: deve-se ter cautela ao administrar ANNITA a pacientes com doença biliar e hepática, doença renal e doenças renal e hepática associadas. Pacientes diabéticos devem ser advertidos de que ANNITA possui açúcar. ANNITA pode produzir alteração da cor dos fl uidos fi siológicos (Ex: urina, esperma) para amarelo esverdeado, sem qualquer signifi cado clínico. Isto se deve à coloração de alguns dos componentes da fórmula. Se a cor alterada persistir após o término do uso do medicamento, procure o médico. Gravidez e lactação: o emprego deste medicamento no período de gravidez e lactação será avaliado pelo médico, que deve considerar o risco x benefício. Reações adversas: as reações adversas mais
indicação: terites virais. 1,2 OTAVIROSE. Posologia simples contra gastroenterites virais e parasitoses: 1 2 3 DOSE, VEZES AO DIA, POR DIAS. Ingerir com alimentos para melhor absorção. 4 Sabor Morango Sabor Morango Annita pode ser administrado para crianças a partir de 1 ano. 4 Comprimidos Para crianças maiores de 12 anos e adultos. 100 ml Para crianças até 44 kg. 45 ml Para crianças até 20 kg. comumente relatadas (em cerca de 8% dos pacientes) ocorrem no trato gastrintestinal. Náuseas, algumas vezes acompanhadas de cefaléia, anorexia, ocasionalmente vômitos, mal estar abdominal inespecífi co e dor abdominal tipo cólica. Modo de usar - prepare a suspensão imediatamente antes de ingerí-la pela primeira vez, adicionando 36 ml de água para a apresentação de 45 ml e 80 ml para a apresentação de 100 ml. Agite o frasco até que todo o pó se desprenda do fundo. Adicione água até a marcação do frasco e agite vigorosamente para misturar o pó. A suspensão pode ser guardada por 7 dias após seu preparo. ANNITA deve ser administrado com alimentos. Posologia: suspensão oral - Crianças a partir de 12 meses: em gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão, a posologia indicada é de 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos, com alimentos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 14 dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo, 8 semanas ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. Comprimidos revestidos - Adultos e crianças acima de 12 anos de idade: gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão - 1 comprimido (500 mg), 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg M.S: 1.0390. 0173. Farm. resp.: Dra. Marcia Weiss I. Campos CRF-RJ: 4499. Fabricado por: Farmoquímica S/A - Rua Viúva Cláudio, 300 - Rio de Janeiro RJ. CNPJ: 33.349.473/0003-10. INDÚSTRIA BRASILEIRA. Número do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho. Para ver o texto da bula na íntegra, acesse www.fqm.com.br. SAC Serviço de Atendimento ao Cliente 0800-250110.
roteiro diagnóstico roteiro diagnóstico Prof. Dr. Jayme Murahovschi CRM 4.382 Doenças de inverno No inverno (incluindo o final do outono e o começo da primavera) ocorre um aumento significativo das doenças respiratórias altas (como resfriado e suas complicações) e das bronquites e pneumonias. É oportuno lembrar que a incidência das meningites meningocócicas também aumenta nesse período, principalmente em crianças de até 5 anos. Apresentamos, a seguir, sob forma de casos ilustrativos e respectivas condutas, os tipos de casos mais atendidos pelo pediatra geral nessa época. INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Caso 1 Lactente, 1 ano e 8 meses; há 3 dias com corrimento nasal (líquido ou muco claro), um pouco de tosse pela manhã e ao deitar-se; teve febre que alcançou 38,5ºC nos dois primeiros dias; levemente abatida, com redução do apetite. CASO 2 Pré-escolar, 3 anos, febre já no terceiro dia, secreção nasal esverdeada pela manhã, tornando-se esbranquiçada durante o dia; dores de garganta e de ouvido. CASO 3 A criança do caso 1 retorna porque no quarto dia apresentou febre de 39,6ºC, sentindo muito frio; a secreção nasal passou a ser espessa, de cor forte verde-amarelada o dia inteiro; o abatimento se acentuou nitidamente. CASO 4 A criança do caso 1 ou do caso 2 persistiu com secreção nasal espessa e amarelada, quase não melhorando após 10 dias de evolução (ou piorou após o quinto dia de evolução); tosse aumentou; febrícula. Livre-docente em Pediatria Clínica. Membro da Academia Brasileira de Pediatria. Autor dos livros: Pediatria: Diagnóstico + Tratamento (6ª ed.); Pediatria: Urgências + Emergências (2006). Autor do periódico de atualização Pediatra In (versão tradicional e versão eletrônica). E-mail: jmura@osite.com.br 14 petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8
Prof. Dr. Jayme Murahovschi Caso 5 A criança do caso 1 ou 2 teve evolução do quadro com tosse persistente, irritativa o dia inteiro e piora após deitar-se (semiologia brônquica e pulmonar normais); não está melhorando após 10 dias; febrícula. CASO 6 No quarto dia de resfriado, a criança de 3 anos ficou chorosa, irritadiça, com dificuldade para dormir, queixando-se (apontando) de dor de ouvido; febrícula. CASO 7 Caso semelhante ao 3 ou 4 ou 6, com secreção purulenta em ambos os olhos. CASO 8 Resfriado do caso 1 se prolonga com corrimento nasal espesso e levemente amarelado; as narinas estão assadas, começando uma feridinha abaixo do nariz, no lábio superior. A mãe acha que é de tanto limpar. Caso 1 Quadro agudo Estado infeccioso leve Corrimento nasal (coriza) Tosse discreta Resfriado comum (rinovírus) Rinossinusite aguda não supurativa Receita padrão para resfriado Quadro agudo recente Caso 2 Corrimento nasal purulento só pela manhã IVAS viral Receita padrão para resfriado Dores de garganta e ouvido Caso 3 Resfriado que se agrava: estado infeccioso moderado acentuado Corrimento nasal purulento Rinossinusite aguda supurativa (bacteriana) Tipo resfriado grave Provável OMA concomitante Lavagem nasal Antibiótico Lavagem nasal Caso 4 Resfriado muito prolongado sem tendência à melhora após 10 dias Corrimento nasal persistente Estado infeccioso moderado Rinossinusite aguda supurativa (bacteriana) Tipo resfriado persistente Pode ter OMA concomitante Antibiótico + Corticóide nasal Antibiótico, se: < 6 meses (considerar se < 2 anos) não melhorar em 3 dias Lavagem nasal Caso 5 Resfriado muito prolongado sem tendência à melhora após 10 dias Tosse persistente (contínua) Rinossinusite aguda supurativa (bacteriana) Tipo resfriado persistente Pode ter OMA concomitante Antibiótico + Corticóide nasal Antibiótico, se: < 6 meses (considerar se < 2 anos) não melhorar em 3 dias petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2 15
roteiro diagnóstico Caso 6 Vigência do resfriado, febre Choro, irritabilidade (otalgia) Estado infeccioso leve/moderado OMA Complicação bacteriana do resfriado Excluir irritabilidade causada por descongestionantes orais Analgésico/AINH Lavagem nasal Antibiótico, se: < 6 meses estado infeccioso grave não melhorar em 3 dias Analgésico/AINH Lavagem nasal Caso 7 Resfriado grave ou persistente Otalgia Conjuntivite purulenta Rinossinusite Conjuntivite OMA Bacteriana por H. influenzae Antibiótico + Corticóide nasal Antibiótico em gotas oculares Antibiótico, se: < 6 meses não melhorar em 3 dias Caso 8 Coriza prolongada Assadura nas narinas Impetigo nasal Nasite Vestibulite nasal estreptocócica Lavagem nasal Antibiótico local Se não melhorar: antibiótico oral RECEITA PADRÃO PARA RESFRIADO Aumentar a oferta de líquidos (água, chá, sucos). Lavagem nasal com salina isotônica (fisiológica); nas secreções espessas, preferir salina hipertônica 3%. Aliviar a tosse com mel (com gotas de própolis). Antitérmico/analgésico, o necessário para aliviar o desconforto. Explicitar os sinais de alerta: febre que se eleva na evolução; febre que persiste mais de 3 dias; corrimento nasal e tosse que pioram após o quinto dia ou que não tendem a melhorar após o décimo dia. ANTIBIÓTICOS NAS IVAS Embora nenhum preencha os requisitos ideais, na prática a preferência é pela amoxicilina efetividade razoável, sabor agradável, boa tolerância, genérico com custo acessível, ministrado a cada 12 horas (pela manhã e à noite). DOSE de amoxicilina: 45 mg/kg/dia Dobrar a dose se: o estado infeccioso for grave; houver sido administrada amoxicilina nos 2 meses precedentes; estiver na creche onde as crianças têm recebido antibiótico com freqüência; houver otites de repetição. Em casos suspeitos de H. influenzae (rinossinusiteconjuntivite-oma) e otites de repetição, preferir amoxicilina-clavulanato. DURAÇÃO da antibioticoterapia Em lactentes de até 2 anos: 10 dias. Em pré-escolares: 7 (a 10) dias. Em escolares: 5 (a 7) dias. Individualizar segundo gravidade e evolução. ALTERNATIVAS Azitromicina (3 a 5 dias). Ceftriaxona 50 mg/kg IM 3 doses a cada 24-48 horas (casos graves, má tolerância oral). 16 petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8
Prof. Dr. Jayme Murahovschi A TOSSE QUE VEM DEPOIS DO RESFRIADO Observação: sempre que possível, peça à criança que tussa, forçando a tosse. CASO 1 Tosse moderada logo ao acordar de manhã e após se deitar, dentro de 2 semanas do resfriado. Tosse irritativa. Xarope caseiro; mel, limpeza nasal com solução salina isotônica. Caso 4 Há mais de 10 dias, tosse intensa ao acordar, no meio da madrugada e quando corre: já teve episódios anteriores de chiado. Equivalente asmático. Broncodilatador + corticóide. Caso 2 Há mais de 10 dias, tosse intensa, repetitiva, seca ou aparentemente cheia, o dia todo e que piora ao deitarse; geralmente secreção nasal espessa. Ausculta normal. Rinossinusite do tipo resfriado prolongado. Lavagem nasal* com salina hipertônica; antibiótico nasal; se necessário, antibiótico oral. * Gentamicina ou cloranfenicol ou bacitracina-neomicina; pode-se usar a forma de colírio. CASO 3 Há mais de 10 dias tosse muito intensa logo depois de deitar-se, mau hálito. Adenoidite. Antibiótico. CASO 5 Escolar, 9 anos; gripe com febre ; no quinto dia a febre persiste, a tosse vai piorando até se tornar seca, irritativa, incomodativa, contínua. Semiologia pulmonar negativa. Tomou amoxicilina por 3 dias, sem melhora. Suspeita: pneumonia por micoplasma. Raio X; hemograma + VHS. Antibiótico macrolídeo. CASO 6 Lactente (leite materno), 3 meses, eutrófico, iniciou com resfriado e febre leve, que subitamente evoluiu para tosse irritativa, dispnéia intensa com chiado e dificuldade para mamar. Bronquiolite. Oxigenoterapia e hidratação. CASO 7 Escolar com resfriado, febre subiu para 39,4ºC, abatido, com dor abdominal no lado direito; estertores crepitantes e respiração levemente soprosa no terço inferior do pulmão direito. Pneumonia. Raio X; hemograma, VHS, proteína C reativa. Antibiótico. CASO 8 Criança asmática, passou bem o ano todo. Resfriado com febre, subitamente tosse intensa, dispnéia, chiado, dor abdominal. Crise asmática. Inalação com broncodilatador; corticóide. Geralmente o raio X de tórax não necessário. petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2 17
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gestão em saúde Ari Lima gestão em saúde Valorização do trabalho médico e cobrança de honorários Os profissionais da área de saúde encontram-se freqüentemente diante de uma situação delicada quando têm de tratar da questão dos honorários médicos com seus pacientes. A situação exige tato por parte do profissional, pois ela ocorre num momento emocionalmente difícil para o paciente e seus familiares, o que pode gerar incompreensões e desgaste para a imagem do médico, caso o assunto não seja abordado de maneira adequada. Eventuais incompreensões e desgastes surgem, normalmente, de uma comunicação inadequada. É preciso buscar o momento oportuno e a forma adequada de abordar o tema, tirando a questão do campo pessoal e levando-a para a área profissional. Pode acontecer de o paciente e seus familiares confundirem a figura do médico com a de alguém muito próximo, gerando, dessa forma, constrangimentos na ocasião dos necessários acertos financeiros. No entanto, os profissionais da área de saúde, apesar de desempenharem uma importante função social, continuam sendo profissionais que precisam ser remunerados pelos seus serviços. Em todo processo comercial, existem diversas fases que precisam ser percorridas no tempo certo para que todos os envolvidos, contratantes e contratados, possam ter suas expectativas e necessidades atendidas. Fazendo as devidas adaptações para a área de saúde, o processo deve ser realizado da mesma forma. Num processo comercial convencional, o cliente busca um fornecedor de produtos ou serviços, apresentando suas necessidades ou eventuais problemas que precisem ser resolvidos. Essa primeira fase também ocorre na área médica, em que o paciente busca a ajuda profissional para resolver um determinado problema de saúde. Nessa fase, deve-se evitar falar sobre pagamento ou valores. Muitas vezes, um cliente entra em um estabelecimento comercial preocupado em saber o custo de um determinado produto, sem antes se certificar de que aquele produto em particular irá atender suas necessidades. Cabe ao profissional que o atender verificar primeiro se o produto irá de fato satisfazer o cliente antes de propor-lhe qualquer preço ou negociação. A mesma situação poderá ocorrer na área de saúde. Em todo processo comercial, existem diversas fases que precisam ser percorridas no tempo certo para que todos os envolvidos, contratantes e contratados, possam ter suas expectativas e necessidades atendidas. Fazendo as devidas adaptações para a área de saúde, o processo deve ser realizado da mesma forma Empresário, engenheiro civil, escritor, palestrante e consultor especialista em marketing pessoal e gestão de carreira. E-mail: contato@arilima.com Site: http://marketing-na-saude.blogspot.com petit 2 0 0 8 A N O V N Ú M E R O 2 19
gestão em saúde Na fase seguinte, o profissional deverá identificar a real necessidade do cliente em adquirir o produto, pois, caso ele adquira algo que não vá atender suas necessidades e expectativas, posteriormente poderá haver problemas de relacionamento causados pelo chamado arrependimento pós-compra, muito comum no comércio. Também nessa etapa é prematuro se falar em pagamentos ou valores a serem cobrados. Identificada a necessidade do cliente, o profissional apresenta a solução do problema, em termos de prestação de serviços ou fornecimento de produtos. Nessa etapa é necessário explicar os benefícios que o cliente conseguirá ao adquirir o produto ou serviço. Falar apenas sobre atributos do produto qualidades técnicas será insuficiente para persuadir o cliente quanto ao valor e importância do produto oferecido. No caso de um paciente precisar se submeter a uma intervenção cirúrgica, por exemplo, se o médico destacar apenas os aspectos técnicos da operação, conseguirá apenas espantar o paciente. Mas, se mostrar ao paciente os benefícios que obterá com o resultado da operação, a melhora de sua qualidade de vida e o alívio de dores e mal-estar, entre outros benefícios, deixará clara a importância e o valor superior do serviço proposto. Somente após estar seguro de que o cliente convenceuse da importância de adquirir o serviço ou produto é que o profissional deverá apresentar valores e iniciar a eventual negociação. O mesmo raciocínio vale na área médica. Ao convencer o cliente de que saúde não tem preço, o médico poderá estar tranqüilo para apresentar o preço justo pelo seu trabalho, sem causar impacto negativo ao cliente. Eventualmente, em razão de suas condições financeiras, poderá haver dificuldade de o cliente aceitar a proposta do médico, no entanto ele não terá uma impressão negativa do profissional, nem imaginará que um preço abusivo está sendo cobrado pelo serviço. Combinados os valores e as condições de pagamento, é preciso estar atento para a forma como se darão os pagamentos, pois é inadequado mencionar sobre o pagamento para o paciente no momento de convalescença. Apesar de ser um profissional como outro qualquer em relação a suas necessidades e compromissos financeiros, motivo pelo qual precisa receber de seus clientes, o médico lida com um cliente-paciente e deve evitar se expor a situações delicadas, que poderão manchar sua imagem profissional. Por isso, relacionamos a seguir algumas sugestões que podem evitar constrangimentos e desgastes na cobrança e recebimento de honorários: Procure apresentar o orçamento do serviço a ser prestado somente após o convencimento do paciente acerca dos benefícios e da importância do serviço a ser prestado. Caso o estado ou as condições emocionais do paciente não permitam que este trate diretamente da questão financeira, busque acertar esse assunto com uma pessoa da família que esteja apta a resolver o problema. Procure agir profissionalmente, definindo as condições e preços de forma oficial, por meio de documento contratual ou orçamento por escrito, para que não surjam dúvidas posteriores. Evite marcar recebimentos de valores em quarto de hospital ou em um momento pós-operatório em que o paciente e a família estejam abalados. Recebimentos devem ser realizados, de preferência, pela pessoa indicada e previamente para tal finalidade, com a secretária ou outro colaborador do médico e num local adequado para tratar do assunto. O médico deve prever todas as situações que poderão ocorrer no desdobramento do atendimento e planejar o recebimento de forma a evitar constrangimentos e desgastes. A valorização do trabalho do profissional ocorre tanto pelas qualidades técnicas do médico, quanto por sua habilidade em lidar com questões delicadas. Por isso, é necessário mostrar profissionalismo no trato da questão da cobrança e do recebimento de honorários, não deixando espaço para interpretações duvidosas ou situações embaraçosas. 20 petit N Ú M E R O 2 A N O V 2 0 0 8