1º Ten Al WELTON ROCHA SILVA

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO DECEx - DESMIL - DEPA ESCOLA DE FORMAÇÃO COMPLEMENTAR DO EXÉRCITO E COLÉGIO MILITAR DE SALVADOR 1º Ten Al WELTON ROCHA SILVA SERVIÇO DE EVACUAÇÃO AEROMÉDICA COM SUPORTE AVANÇADO NO EXÉRCITO BRASILEIRO: UMA ANÁLISE DA LITERATURA COMO SUPORTE PARA IMPLANTAÇÃO. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos da Divisão de Ensino da Escola de Formação Complementar do Exército, como exigência parcial para a obtenção do título de Especialista em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Aprovado em: / /2011 CARLA CHRISTINA PASSOS Major Presidente Escola de Formação Complementar do Exército JOSÉ MARIA FERREIRA JÚNIOR Major 1º Membro Escola de Formação Complementar do Exército MARLENE SILVA Professora 2º Membro Escola de Formação Complementar do Exército

2 SERVIÇO DE EVACUAÇÃO AEROMÉDICA COM SUPORTE AVANÇADO NO EXÉRCITO BRASILEIRO: UMA ANÁLISE DA LITERATURA COMO SUPORTE PARA IMPLANTAÇÃO. Welton Rocha Silva ¹. Resumo. A evacuação aeromédica é considerada como o meio mais rápido e eficiente de transporte de feridos. O Exército Brasileiro insere-se no tema devido ao apoio de saúde prestado aos combatentes nas operações militares, aos militares e dependentes em tempo de paz, e a população civil em caso de desastres. Em todas estas situações é necessário um transporte que seja condizente com a situação clinica do paciente. O objetivo deste trabalho consistiu em realizar uma análise da literatura na tentativa de propor a implantação de um Serviço de Evacuação Aeromédica com Suporte Avançado para o Exército Brasileiro. O emprego da Força nas situações de desastre e nos ambientes de selva, caatinga e montanha, em que a aeronave, às vezes, é a única forma de prestar assistência ao paciente, as diretrizes do Ministério da Saúde para o transporte aéreo do paciente critico, a redução da mortalidade e a disponibilidade de parte dos meios necessários ao serviço amparam a implantação na Força Terrestre. Palavras-chave: Evacuação Aeromédica, Transporte de Paciente Crítico, Ambulâncias Aéreas. Abstract. A medical evacuation is regarded as the fastest and most efficient way to transport the wounded. The army is part of the issue due to health support provided to combatants in military operations, military and dependents in time of peace, and the civilian population in case of disaster. In all these situations you need a transport that is consistent with the patient's clinical situation. The objective of this work consists in performing a review of the literature in an attempt to propose the establishment of an Aeromedical Evacuation Service with Advanced Support for the Brazilian Army. The use of Brazilian Army in situations of disaster and in the environment of jungle, savanna and mountains, where the aircraft is sometimes the only way to provide patient care, the Health Ministry guidelines for air transport of critically ill patients, the reduction mortality, the availability of the necessary means to bolster service deployment in the Brazilian Army. Keywords: Aeromedical Evacuation, Critical Patient Transport, Air Ambulances. 1 INTRODUÇÃO A evacuação aeromédica com suporte avançado de vida é o serviço utilizado para prestar assistência a vítimas graves que necessitam de um temporesposta reduzido, transporte rápido e tratamento definitivo em hospitais de referência (NARDOTO; DINIZ; CUNHA, 2011). O primeiro transporte, por via aérea, foi de combatentes e ocorreu em balões durante a invasão de Paris pelos Prussianos em 1870. Na I Guerra mundial surgiram, de forma rudimentar, os primeiros modelos de aeronaves para evacuação aeromédica (GENTIL 1997). Em 1928, os Australianos projetaram uma ambulância aérea, que contava com uma tripulação composta por um médico, uma enfermeira e um piloto. Em 1933, surge então, na Austrália, o primeiro Serviço de Evacuação Aeromédica, a Royal Flying Doctor (MATÍNEZ; TERÁN; TORRES, 2006). Na II Guerra Mundial os americanos e alemães ao reconhecer a necessidade de transporte rápido de feridos adaptaram aeronaves militares de transporte para ambulâncias aéreas com macas apropriadas, sistema de aspiração e oxigênio, medicações e profissionais especializados (BAU, 2007). A experiência adquirida durante a Guerra da Coréia em 1950, onde foram evacuados cerca de dez mil feridos, permitiu que se desenvolvesse na Guerra do Vietnã em 1959 um sistema de evacuação eficiente que realizou o transporte aéreo de cerca de um milhão de

3 militares e civis. A modalidade se firma então como o melhor método de transporte de feridos, pela melhora significativa na sobrevida e diminuição da mortalidade (GENTIL 1997). Em 1962, na União Soviética desenvolveu-se um sistema de atenção préhospitalar para pacientes em estado grave. Realizado de uma maneira organizada e por especialistas, que revolucionou o conceito de ambulância. Deixa, então, de ser um veiculo de transporte de pacientes, para torna-se uma extensão do hospital no ambiente extra-hospitalar (MATÍNEZ; TERÁN; TORRES, 2006). Durante os últimos anos procura-se desenvolver equipamentos médicos com certificação de qualidade para não interferir com os sistemas de navegação das aeronaves e tolerar as alterações da pressão atmosférica, temperatura e ruído (MATÍNEZ; TERÁN; TORRES, 2006). O desenvolvimento da evacuação aeromédica no mundo atende as necessidades e características de cada pais. As principais distinções se dão a partir das dimensões territoriais, da distribuição heterogênea de recursos médicos e da existência de comunidades isoladas (GENTIL, 1997). No Brasil o transporte aeromédico teve inicio em 1960 com o uso de helicópteros pela Força Aérea Brasileira no resgate de sobreviventes de acidentes aeronáuticos. No âmbito das Forças Armadas a evacuação aeromédica está ligada a aeronáutica, responsável por resgate e salvamento e remoções interhospitalares. Porém na busca de terapêutica mais adequada ao transporte de pacientes surgiram vários serviços privados. Em 1980, ganham impulso as aeronaves que contam com equipe aeromédica capacitada, ventiladores, desfibriladores, medicações e monitores cardíacos específicos para esta atividade (BAU, 2007). No setor público, o serviço inicia-se no Rio de janeiro e em São Paulo em 1988. Na primeira, no apoio às ambulâncias do Grupamento de Socorro de Emergências das policias Civil, Militar e Rodoviária Federal. E no ultimo, no Grupamento de Radiopatrulha Aérea da policia Militar de São Paulo (BAU, 2007). Em 1945, na Segunda Guerra Mundial, o Brasil enviou para a Itália, com a Força Expedicionária, cento e oitenta e seis profissionais de saúde, entre eles, sessenta e sete enfermeiras, sendo cinco delas do exercito e especializadas em transporte aéreo. Todas tiveram que participar do Curso de Emergência de Enfermeiras da Reserva do Exército, uma vez que a força não dispunha de um quadro dessas profissionais e teve de recrutá-las com urgência mediante solicitação dos Estados Unidos (BERNARDES, 2007). Desde de 2004, o Brasil comanda a força militar da missão de paz da ONU no Haiti (Minustah). Mil e duzentos soldados do País que estão no Haiti formam o maior contingente brasileiro enviado ao exterior desde a 2ª Guerra Mundial. O Conselho de Segurança da ONU autorizou o envio de força militar na missão de paz para garantir a estabilidade no país após a queda do expresidente Jean Bertrand Aristide. Essa situação expôs novamente a restrita capacidade da Força Terrestre de enfrentar situações de contingência, pois para o envio do segundo contingente foram necessárias três semanas e a participação de oitenta e quatro organizações militares (BRASIL, 2010). Essa capacidade limitada fica evidente também na evacuação aeromédica, pois apesar do Exército Brasileiro, a exemplo do Espanhol, buscar estruturas funcionais que devem ter todos os requisitos necessários para o apoio das tropas, empregando a mesma estrutura para paz nas operações, e além de contar com um serviço em resgate e salvamento aéreo e evacuação aeromédica no 4º Batalhão de Aviação do Exército (4 Bavex), o transporte com suporte avançado ainda é

4 realizado por empresas contratadas (BRAZIL, 2010). O Ministério da Saúde (2002) prevê para a transferência inter-hospitalar e para o resgate de pacientes e feridos graves o uso de aeronaves de asa-fixa e rotativa que devem contar com uma equipe de saúde composta por médico e enfermeiro e equipamentos para suporte avançado de vida. Diante desse contexto percebese que o preparo para a Força Expedicionária Brasileira (FEB), não forneceu os ensinamentos adequados quanto à necessidade de preparo para as situações de emprego da Força, especificamente, no transporte do paciente critico por via aérea. No caso de emprego da força em operações de combate, o transporte dos feridos, que necessitassem de suporte avançado e cuja remoção ou resgate ocorra por aeronave, não aconteceria conforme os padrões recomendados no Brasil. Soma-se a isso uma estrutura hierarquizada e regionalizada do serviço de saúde do exército e as características geográficas do território brasileiro, além da necessidade de transporte de pacientes em estado grave, de forma rápida e segura, tanto em tempo de paz como de guerra. Assim sendo, surge o seguinte questionamento: o conhecimento científico produzido, a necessidade de uma força preparada para o emprego e o desenvolvimento da assistência à urgência e emergência no país, diante dos aspectos levantados, amparariam a implantação de um Serviço de Evacuação Aeromédica com Suporte Avançado para o Exército Brasileiro? No Brasil, o Ministério da Saúde desenvolve ações no sentido de implantar um processo de aperfeiçoamento e modernização dos serviços de atendimento às urgências e emergências com o uso de aeronaves com suporte avançado de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A grande extensão territorial do País impõe ao Serviço de Saúde do Exército distâncias significativas entre os hospitais de pequeno e médio porte e seus respectivos hospitais de referência para a atenção hospitalar especializada e de alta complexidade para os pacientes graves (MANUAL DE CAMPANHA, 2001). O Serviço de Saúde da Força Terrestre não tem a responsabilidade pelo transporte dos feridos e doentes nos casos de evacuação aeromédica, atribuição que cabe à Força Aérea. Porém a decisão de empregar meios aéreos na evacuação caso a Unidade disponha de aeronaves orgânicas ou sob seu controle operacional para este fim é de competência exclusiva do Comandante da Companhia Logística de Saúde (SANTOS, 2009). Em combate, o advento de novos armamentos de elevada letalidade, a adoção de novas estruturas organizacionais mais leves e flexíveis e a rapidez nas operações exigem maior flexibilidade dos meios, tanto em pessoal como em material, para o apoio de saúde. Neste contexto, e considerando que a Evacuação Aeromédica com Suporte Avançado de Vida aumenta a mobilidade tática no campo de batalha e favorece o emprego no transporte para os doentes, acidentados e feridos graves em tempos de paz e de guerra é que se justifica realizar um levantamento e análise da literatura como vistas a fornecer suporte e embasamento para implantação de um Serviço de Evacuação Aeromédica com Suporte Avançado de Vida no Exército Brasileiro. Este estudo, portanto, objetiva de modo geral, realizar uma análise da literatura na tentativa de propor a implantação de um Serviço de Evacuação Aeromédica com Suporte Avançado para o Exército Brasileiro. De forma especifica, visa identificar, a partir dos estudos encontrados, as possibilidades e dificuldades para criação do serviço, descrever as situações que requerem a utilização deste tipo de transporte e

5 analisar descritivamente os resultados das pesquisas produzidas. 2 METODOLOGIA A Pesquisa Bibliográfica procura elucidar um problema, ao buscar conhecer as contribuições teóricas de diversos autores sobre um determinado tema. A presente pesquisa pretende com a revisão bibliográfica resgatar as principais informações e conhecimentos sobre a evacuação aeromédica no Brasil (CERVO, 2006). Segundo Gil (1991) o estudo descritivo envolve o uso de Levantamento Bibliográfico. Este estudo foi baseado no conhecimento disponível na base de dados da LILACS (Literatura Latino-Americana) em que foram utilizados como descritores, remoção aeromédica e transporte aéreo de pacientes; nos trabalhos disponíveis no site da ESSEX (Escola de Saúde do Exército); nos manuais, portarias e leis referentes ao assunto; e em artigos de revistas cientificas. Os dados coletados foram apresentados e analisados de forma descritiva as possibilidades e dificuldades para criação da evacuação aeromédica com suporte avançado no Exército Brasileiro; as situações que requerem a utilização deste serviço; e a proposta de implantação para o Exército Brasileiro. 3 DESENVOLVIMENTO Segundo a Constituição Federal (1998), o Exército Brasileiro destina-se à defesa da Pátria, à garantia dos poderes constitucionais e, por iniciativa de qualquer destes, da lei e da ordem. Cabe a Força ainda, as Atividades Subsidiárias ou Complementares, que são as ações que complementam as atividades de outros órgãos carentes de meios para atendê-las. Dentre elas, a de interesse deste estudo é a de cooperar com a Defesa Civil em ações de socorro em desastres (MENIN, 2007). Como apoio a estas ações, o Exército dispõe de um Serviço de Saúde que deve estar em condições de contribuir para o êxito destas operações pela aplicação de conhecimentos técnicos e logísticos, dentre eles a evacuação de feridos e, de forma complementar, prestar assistência médico-hospitalar aos militares e seus dependentes. Em tempo de paz o sistema esta organizado de forma hierárquica e regionalizado. Conta, portanto com 545 Seções de Saúde, onde ocorre o apoio inicial, 6 Hospitais Militares de Área, 6 Hospitais Gerais e 11 Hospitais de Guarnição, para assistência aos enfermos mais graves, ou evacuação, e com o Hospital Central do Exército, ultimo escalão funcional desta cadeia. Este serviço é complementado pelo Fundo de Saúde do Exército (Fusex), através de contratos e credenciamentos com organizações civis e profissionais autônomos da área de saúde (MARRONI, 2011). Em campanha, o Serviço de Saúde é estruturado em cinco escalões funcionais. É desdobrado em Serviço de Saúde de Unidade, de Brigada e de Divisão de Exército, para o apoio inicial; Serviço de Saúde de Exército de Campanha, onde ocorre o inicio da hospitalização; Serviço de Saúde da Região Militar ou Teatro de Operações Terrestres e Serviço de Saúde de Zona do Interior, para hospitalização e recuperação em maior complexidade (MARRONI, 2011). Em ambas as situações, em tempo de paz ou em campanha, e devido à hierarquização e regionalização do Serviço de Saúde do Exército faz se necessário e é de fundamental importância para o paciente a evacuação de feridos. Esta deve ocorrer pelo meio mais rápido, seguro, cômodo e eficiente. O transporte pode ser terrestre, aquático ou aéreo e o tipo a ser utilizado depende do terreno, das vias de transporte, dos meios disponíveis e do tipo de ferimento ou enfermidade (VENÂNCIO, 2011).

6 O Ministério da Saúde (2002) considera para o transporte de pacientes cinco tipos de ambulância. Três destinadas ao transporte terrestre, de acordo com a atividade, resgate ou remoção, e complexidade da assistência prestada. O quarto tipo é a Aeronave para Transporte Médico. E o quinto é a Embarcação de Transporte Médico, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Importante ressaltar, que todas as categorias devem possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento dos pacientes conforme a gravidade. Nas guerras da Coréia e Vietnã se reconheceu o quarto tipo, transporte aeromédico, como a melhor forma de prestar socorro rápido configurando-se no melhor método de evacuação de feridos (NARDOTO; DINIZ; CUNHA, 2011). O Serviço de Evacuação Aeromédica do Exército é o responsável pelo transporte aéreo de feridos na Força, porem, ainda não está plenamente estruturado, pois o serviço de transporte com Suporte Avançado é prestado por empresa privada, mediante contrato, em tempo de paz, e em campanha fica a cargo da Força Aérea ou da Organização das Nações Unidas em Missões de Paz. Nos Estados Unidos, por outro lado, o atendimento ao combatente é consolidado nos princípios do Suporte Avançado (VENÂNCIO, 2011). A Brigada de Aviação do Exército dispõe de um Serviço de Resgate e Salvamento destinado a localizar, socorrer e recolher as tripulações e passageiros de aeronaves abatidas, acidentadas ou desaparecidas. Porém o que é de interesse para este estudo é o Serviço de Evacuação Aeromédica, desta unidade, de apoio logístico em que meios aéreos são empregados no transporte de doentes ou feridos para ou entre instalações de saúde (BRASIL, 2003). A Força Aérea dispõe de um serviço de evacuação aeromédica. Uma de suas unidades é dotada de equipamentos de suporte avançado, adaptáveis a aeronaves de asa fixa, e por uma equipe de médicos, enfermeiros e sargentos de saúde. Denominado de UTI Aérea esta sediado no Hospital de Força Aérea de Brasília e realiza missões nacionais e internacionais no transporte de militares, dependentes e civis em estado grave, por longas distancias. Vale ressaltar, porém, que o transporte de pacientes graves realizado pelo helicóptero, é feito por sargentos de saúde e não dispõe de equipamentos necessários ao suporte avançado. Segundo Venâncio (2011), a evacuação aeromédica da Brigada de Aviação do Exército é realizado por helicóptero e conta com uma equipe de sargentos de saúde. Contudo, de acordo com o Ministério da Saúde (2002), um serviço de transporte aéreo deve ser sempre considerado como de suporte avançado de vida e contar com equipamentos especializados para a monitorização e suporte avançado, um médico, um enfermeiro e um técnico capacitado em salvamento. Lacerda, Cruvinel e Silva (2011) corroboram com a ideia ao definir o doente crítico como aquele que, por disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou sistemas, depende, para sobreviver, de meios avançados de monitorização e terapêutica. Devem ser transportados por uma equipe, a quem compete garantir que o tratamento seja realizado durante todo o percurso até a unidade de tratamento definitivo. O Conselho Federal de Medicina (2003) completa ao estabelecer que pacientes graves ou de risco devam ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. O Exército Brasileiro (2001) considera a Evacuação Aeromédica como o transporte de doentes, acidentados e feridos por via aérea, de um local com recursos médicos limitados para outro com

7 maiores possibilidades técnicas. Nardoto, Diniz e Cunha (2011) completam ao dizer que para a escolha desta modalidade, devem ser avaliadas as condições clínicas do enfermo, a necessidade de suporte avançado com um tempo-resposta reduzido, bem como as características geográficas do local onde o paciente se encontra. A vida de um paciente em estado crítico depende do tempo em que ocorre o estabelecimento de cuidados definitivos. A rapidez do translado nas melhores condições, tornou o transporte aéreo o meio mais rápido, confortável e seguro para o paciente. Em condições de prestar adequado suporte avançado e medidas de reanimação e estabilização até o destino em uma situação clinicamente estável (HIDALGO, 1997). Nardoto, Diniz e Cunha (2011) verificaram que em 66% dos voos, no Serviço Pré-hospitalar Aéreo de Pernambuco, a média de tempo entre a solicitação de atendimento e a chegada ao local, foi de 11 minutos. O tempo-resposta é importante porque a vítima, como foi dito, depende da rapidez e eficácia para sobreviver e evitar sequelas. Esta diminuição verificada da hora de ouro, tempo máximo em que o paciente deve receber tratamento definitivo, eleva as chances de uma melhor recuperação. As indicações relacionadas ao tempo e local para a utilização da Evacuação Aeromédica são o tempo de chegada da ambulância terrestre ou a diferença de tempo entre o transporte terrestre e aéreo superior a 15 minutos para os casos graves, a indisponibilidade de transporte terrestre e o acesso por terra difícil ou impossível como em montanhas, ilhas e selva (LACERDA, CRUVINEL e SILVA, 2011). Estes autores estabelecem também os critérios clínicos que são a pressão arterial sistólica inferior a 90 mmhg, frequência respiratória inferior a 10 por minuto ou superior a 35 incursões por minuto, sinais de instabilidade hemodinâmica, quadro clínico grave (infarto agudo do miocárdio, ataque cerebral e abdome agudo), alteração aguda de nível de consciência e lesão com risco de perda funcional de extremidade. Para finalizar, eles definem os critérios em caso de trauma que são a escala de trauma inferior a 12, a escala de coma de Glasgow inferior a 10, trauma penetrante (crânio, tórax, abdome), fratura de pelve ou fêmur bilateral, queimadura por inalação e trauma facial ou ocular grave. Torres (2006) verificou que dos pacientes transportados por via aérea, em um serviço do México, 42,6% foram por traumas, 25% por problemas cardiovasculares, 10,3% por problemas digestivos, 7,3% por causas neurológicas, 5,9% respiratórias e 2.9% por causas ginecológicas e obstétricas. As demais, totalizaram 6% cada, e incluem as queimaduras, as infecções, os problemas endócrinos e um caso de aspiração. No Brasil, em um Serviço Aeromédico de Pernambuco, Nardoto, Diniz & Cunha (2011) verificaram que 79% dos pacientes foram transportados por causas externas, 15% por causas clínicas, 3% por causas não especificadas, 2% por causas obstétricas e 1% causas psiquiátricas. O Exército Brasileiro, nas últimas décadas, dentro e fora do território nacional, vem desempenhando cada vez mais tarefas como as Missões de Paz e as Operações de Garantia da Lei e da Ordem em que a chance de conflito é iminente. Com isso, a necessidade de pessoal treinado no atendimento pré-hospitalar, assim como de um meio de transporte adequado, torna-se cada vez maior (VENÂNCIO, 2011). As operações da Força Terrestre, devido às características geográficas do território nacional podem ocorrer em locais onde a disponibilidade de trilhas, estradas, vias fluviais, campos de pouso, a densidade da vegetação, a estação do ano e as condições gerais do

8 terreno, terão sérias implicações nos meios de evacuação (BRASIL, 2011). As operações nas montanhas caracterizam-se, pelas dificuldades que o terreno oferece aos movimentos terrestres e pela inexistência de rede fluvial adequada. No ambiente de selva a evacuação de doentes e acidentados por terra e por rios é uma tarefa que demanda muito tempo. A evacuação no interior da caatinga também sofre restrições, em virtude da dificuldade dos deslocamentos. E ainda, as operações de contraguerrilha rural impõem grandes distâncias entre as instalações de saúde que exigirão o apoio de Unidades de Saúde de Escalão Superior (BRASIL, 2011). O processo mais adequado e rápido de evacuação, nestes casos, é o aeromédico. Porém, em alguns locais desses ambientes, esse tipo de transporte a partir do local onde o paciente é ferido ou acometido da enfermidade, é impraticável. O atendimento deverá, então, ser prestado o mais próximo do local onde se encontra o ferido ou enfermo para em seguida ser aero removido (BRASIL, 2011). Em caso de conflito em Guerra, nas Operações de Paz e de Garantia da Lei e da Ordem a evacuação aeromédica é realizada com a finalidade de recuperar o maior número de baixas possível no menor espaço de tempo. No sentido de garantir a preservação do potencial humano empregado nestas operações através do adequado acesso das baixas às instalações de saúde, que favorece o tratamento, diminui o êxito letal e reduz os custos operacionais. (SANTOS, 2001). Martínez, Terán e Torres (2006) relatam que na Guerra da Coréia, um soldado ferido poderia ser evacuado, em poucos minutos, para um hospital. Com este sistema, que oferecia um atendimento rápido, especializado e eficiente no local da cena, reduziu-se consideravelmente a mortalidade pré-hospitalar. Estima-se que transportaram mais de 20.000 pacientes e que a mortalidade diminuiu para 2,5 óbitos em 100 casos, comparados com os 4,5 da II Guerra Mundial. Ponto, atualmente, marcante da atuação do Exército é a Amazônia, em que trabalha no sentido de manter a soberania e a integridade territorial, além de outras atividades subsidiarias, voltadas para a segurança, o apoio às populações ribeirinhas e o desenvolvimento socioeconômico (MENIN, 2007). A Amazônia Brasileira concentra a maior bacia hidrográfica e o maior manancial de água doce do planeta, diversos corredores ecológicos, o maior potencial mineral do mundo (ouro, estanho, nióbio, petróleo, gás natural, potássio, manganês, ferro, cromo, bauxita, cassiterita e outros), 30% da biodiversidade do planeta e diversos insumos medicinais, que despertam o interesse de vários grupos estrangeiros pela região. Onde então a possibilidade de conflito é considerável (MENIN, 2007). Como apoio as operações nessa região, a Força Terrestre conta com o Serviço de Saúde do Exército com 06 hospitais, sendo 2 Hospitais Gerais, 4 Hospitais de Guarnição, 03 Postos Médicos de Guarnição e Seções de Saúde nas Organizações Militares. Na faixa de fronteira, o exército, representa às vezes o único apoio de saúde disponível para as comunidades indígenas e ribeirinhas (MARRONI, 2008). A carência na assistência à saúde na região amazônica e a estrutura hierárquica, em níveis de complexidade, do Serviço de Saúde do Exército, torna necessário um transporte de pacientes para o hospital ou para locais de maior capacidade assistencial. O ambiente de selva restringe o uso dos meios. As longas distâncias e a densidade da vegetação tornam o transporte terrestre moroso e difícil. Os meios fluviais e aéreos necessitam de atendimento inicial e transporte por terra até a margem do rio ou clareira. A lentidão do meio fluvial torna então o transporte aeromédico, principalmente por helicóptero, o meio

9 mais rápido e eficiente, e, portanto o mais adequado para a evacuação de feridos neste ambiente (MENIN, 2007). O Exército coopera com a Defesa Civil através do socorro às populações atingidas por calamidades públicas. Devido às características destes ambientes, enchentes e desmoronamentos, o transporte aeromédico, pelas características de velocidade e versatilidade de pouso, é uma escolha vantajosa em alguns casos de emergência e muitas vezes o único meio de se chegar ao local do evento e ao hospital (NARDOTO; DINIZ; CUNHA, 2011). Importante ressaltar que o Brasil encontra-se entre os países mais atingidos por inundações e enchentes, pois se registrou 94 desastres no período de 1960 a 2008, com 5.720 mortes e mais de 15 milhões de pessoas afetadas. Em 2008, o Brasil, em relação aos desastres hidrológicos, ocupou o 10º lugar entre os países do mundo em número de vítimas de desastres naturais, com 1,8 milhões de pessoas afetadas (TOMINAGA; SANTORO; AMARAL, 2009). Segundo Matínez, Terán e Torres (2006), o transporte aéreo é considerado seguro quando a equipe assegura a integridade do paciente. Para tanto, a capacitação da tripulação em fisiologia de voo, em noções de aeronáutica e segurança de voo, sobrevivência, em suporte básico e avançado de vida é fundamental. Recomenda-se, portanto habilitação em Medicina Aeroespacial. Segundo Lacerda, Cruvinel e Silva (2011) os profissionais envolvidos no transporte de pacientes críticos devem ser treinados e frequentemente reciclados. No Brasil, foi na década de 80 que a capacitação destes profissionais ganhou ênfase. Ainda associado ao fator de transporte, móvel e aéreo, há uma notória importância da atuação de equipes capacitadas nesta modalidade de atendimento. Nardoto, Diniz e Cunha (2011), em seu estudo, verificaram que os profissionais do Suporte Aeromédico de Pernambuco fazem constantes treinamentos através de simulações e cursos teóricos. Apesar das características geográficas do território e da diminuição dos índices de mortalidade e morbidade cair consideravelmente com a evacuação aeromédica. O Brasil ainda realiza em média 2 mil evacuações por ano enquanto que os Estados unidos 200 mil. Isso se deve principalmente aos altos custos com aeronave, angaragem, manutenção, combustível, seguro, equipe treinada e equipamentos médicos (BAU, 2007). O transporte aéreo permite uma transferência mais rápida dos pacientes ao hospital, mas raramente é usada no país, provavelmente por causa do custo alto. Porém a evacuação aeromédica comparada com outros meios de transporte deve ser medida em vidas, tempo e recursos. É um elo na cadeia de saúde que melhora o prognóstico vital em um curto e longo prazo funcional (TORRES, 2006). Parte destes custos o Exército não teria que arcar, pois dispõem de aeronaves, de manutenção, de angaragem, de médicos, enfermeiros, pilotos e especialistas em salvamento sob seu comando. Porém, os custos com equipamentos médicos, treinamento da equipe e alocação de pessoal para esta atividade são elevados e dificultam a implantação do serviço. 4 CONCLUSÃO Nas varias situações de emprego do Exército, seja nas missões constitucionais, em que o risco de conflito é iminente, seja nas subsidiárias como a cooperação com a Defesa Civil em ações de socorro em desastres, seja em tempo de paz na assistência aos militares e seus dependentes e, devido à hierarquização do serviço de saúde da Força, é necessário que se tenha um transporte de pacientes críticos rápido, seguro, cômodo e eficiente.

10 Esse transporte pode ocorrer por via terrestre, aquática e aérea. Esta última é considerada a mais rápida e eficiente via de evacuação com uma redução significativa na taxa de mortalidade e melhora na sobrevida. Acrescenta-se a isso que o emprego da força, muitas vezes ocorre em situações de desastres e em ambientes de selva, caatinga e montanha, locais de difícil acesso, que muitas vezes o único meio de se chegar é por via aérea. Atualmente, as recomendações do Ministério da Saúde e do Conselho Federal de Medicina é que a aeronave seja dotada de equipamentos para Suporte Avançado de Vida e equipe composta por médico, enfermeiro e um profissional capacitado em salvamento, este quando a situação o exigir. Baseado nisso há a necessidade do Exército aperfeiçoar o serviço de evacuação aeromédica, para proporcionar uma assistência adequada aos pacientes críticos transportados. Este estudo propõe então a implantação de um serviço de evacuação aeromédica com suporte avançado, que deverá contar com equipamentos normatizados pelo Ministério da Saúde, através da Portaria 2048 de 05 de novembro de 2002, e com médicos e enfermeiros capacitados, já que dispõe de sargentos habilitados em salvamento, O custo do serviço é alto porém parte considerável dele a força dispõe, como helicópteros que já são utilizados no meio civil para este fim, manutenção, angaragem, combustível e piloto. A conservação do potencial humano do Exército e a necessidade de uma estrutura pronta para o emprego, a redução da mortalidade e melhora da sobrevida, bem como, a adequação ao padrão de assistência previsto pelo Ministério da Saúde e realizado pelos melhores Exércitos do Mundo justificam os custos com equipamentos, infraestrutura e treinamento de pessoal para implantação do serviço. Apesar da pesquisa evidenciar a necessidade do serviço o tema é pouco abordado e novo no Brasil, as fontes de pesquisas são limitadas e as existentes são relacionadas ao assunto no meio civil o que restringe o acesso a tópicos importantes como o custo e a demanda do serviço para o Exército Brasileiro e demais Forças Armadas, os resultados obtidos com serviço da Força Aérea, do SAMU, da Policia Rodoviária Federal, do Corpo de Bombeiros e da Policia Militar de São Paulo.

11 GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 1991. 5 REFERÊNCIAS BAU, Lira Nara. Voando para salvar. Revista Emergência. São Paulo, n 6, dez. 2007. BERNARDES, Margarida Maria Rocha; LOPES, Teixeira. Enfermeiras do Exército Brasileiro no transporte aéreo de feridos: um desafio enfrentado na 2a. Gerra Mundial. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 60, n. 1, Feb. 2007. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.672, de 9 de julho de 2003, Brasília, DF, 9 jul. 2003. BRASIL. Exército Brasileiro. Estado- Maior do Exército. Manual de Campanha: Emprego do Serviço de Saúde, 2001. BRASIL. Exército Brasileiro. Estado- Maior do Exército. Brigada de Aviação do Exército, 2003. BRASIL. Exército Brasileiro. Estado- Maior do Exército. O Processo de Transformação do Exército, 2010. BRASIL. Ministério Da Saúde. Portaria n 2048, de 5 de novembro de 2002, Brasília, DF, 5 de nov. 2002. CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A.; SILVA, R. Metodologia Cientifica. 6. ed. São Paulo: Prentice Hall, 2006. GENTIL, Rosana Chami. Aspectos históricos e organizacionais da remoção aeromédica: a dinâmica da assistência de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 31, n. 3, dez. 1997. HIDALGO, Pérez. Preparación del paciente para Evacuaciones aéreas. Emergencias. v. 9, n. 1, fev. 1997. LACERDA, Marcio augusto; CRUVINEL, Marcos Guilherme Cunha; SILVA, Waston Vieira. Transporte de pacientes: Intrahospitalar e Inter-hospitalar. Trabalho de Conclusão de curso de Anestesiologia. Disponivel em www.sba.com.br/arquivos/ensino. Acesso em: 20 mai. 2011,19:20. MARTÍNEZ, Elpidio Cruz; TERÁN, Bulmaro Borja; TORRES, Arturo Arzola. La historia de la ambulância. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, México, Vol. 20, n. 3, jul. 2006. MARRONI, Diego de Carvalho. General João Severiano da Fonseca e o Serviço de Saúde do Exército: braço forte, mão amiga: ontem, hoje e sempre. Disponível em www.essex.ensino.eb.br/html/posgraduacao. Acesso em: 19 mai. 2011, 20:19. MENIN, José Luis Gonçalves. Ações subsidiárias das Forças Armadas na Amazônia e seus reflexos na segurança e no desenvolvimento. Revista da Escola Superior de Guerra, v.23, n.47, jan/jul. 2007. NARDOTO, Emanuella Maria Lopes; DINIZ, Jackeline Maria Tavares; CUNHA, Carlos Eduardo Gouvêa da. Perfil da vítima atendida pelo serviço pré-hospitalar aéreo de Pernambuco. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 1, Mar. 2011. SANTOS, Mariana de Aguiar. Atuação das equipes de saúde nas missões de Paz com ênfase nos protocolos de evacuação

12 médica: Revisão bibliográfica. Disponível em www. Essex. Ensino.eb.br/html/pos-graduação. Acesso em: 19 mai. 2011, 20:31 TORRES, Arturo Arzola et al. Nueve años de experiencia de transporte aeromédico en México. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006. Vol. 20, n. 3, Jul.Sep. 2006. naturais: conhecer para prevenir. São Paulo: Instituto Geológico, 2009. VENÂNCIO, Marcelo Ferraz. Medicina Militar: atendimento pré-hospitalar no ambiente tático. Disponivel em www. Essex. Ensino.eb.br/html/pos-garduação. Acesso em: 19 de mai. 2011, 20:40. TOMINAGA, Lídia Keiko; SANTORO, Jair; AMARAL, Rosangela do. Desastres