Informativo de caráter referencial. Todos os dados estão sujeitos à alteração, sem aviso prévio, por parte da operadora. Não tem plano familiar, valor por pessoa e por idade. TABELA DE VALORES Operadora Sul América Tabela Plano Qualicorp Telefone 4215.8900 Email contato@planosdesaudetodosaqui.com.br Site www.planosdesaudetodosaqui.com.br Linha Premium Proposta Laranja - Adesão Trad 16A - SEM Coparticipação Válido de 13/06/2017 até 31/05/2018 [E] Enfermaria Apartamento Idade Exato [E] Exato Classico [E] Classico 00 a 18 357,96 391,25 442,45 483,54 584,56 610,64 705,06 1170,59 1404,00 1537,11 19 a 23 492,99 538,84 609,33 665,92 805,07 840,97 971,00 1612,14 1933,60 2116,90 24 a 28 535,48 585,28 661,86 723,34 874,47 913,46 1054,70 1751,10 2100,26 2299,37 29 a 33 635,38 694,51 785,37 858,31 1037,65 1083,92 1251,50 2077,86 2492,18 2728,44 34 a 38 693,20 757,70 856,84 936,40 1132,06 1182,54 1365,40 2266,96 2718,97 2976,73 39 a 43 767,32 838,71 948,44 1036,52 1253,08 1308,97 1511,36 2509,29 3009,63 3294,93 44 a 48 876,81 958,39 1083,79 1184,42 1431,89 1495,75 1727,03 2867,37 3439,10 3765,12 49 a 53 1078,37 1178,71 1332,96 1456,72 1761,08 1839,63 2124,08 3526,58 4229,75 4630,72 54 a 58 1342,69 1467,61 1659,65 1813,76 2192,73 2290,53 2644,69 4390,95 5266,47 5765,71 59 ou + 2147,55 2347,37 2654,54 2901,03 3507,16 3663,60 4230,05 7023,11 8423,47 9221,96 Linha Premium Proposta Laranja - Adesão Trad 16A - COM Coparticipação Válido de 13/06/2017 até 31/05/2018 Idade Exato [E] Exato Classico [E] Classico 00 a 18 304,27 332,56 376,08 411,01 496,87 519,04 599,28 994,99 1193,41 1306,54 19 a 23 419,04 458,01 517,93 566,04 684,31 714,84 825,34 1370,31 1643,56 1799,37 24 a 28 455,16 497,50 562,58 614,82 743,32 776,45 896,50 1488,44 1785,23 1954,46 29 a 33 540,09 590,33 667,55 729,54 882,00 921,35 1063,79 1766,19 2118,34 2319,17 34 a 38 589,24 644,07 728,31 795,92 962,26 1005,19 1160,58 1926,91 2311,11 2530,23 39 a 43 652,23 712,90 806,16 881,01 1065,14 1112,64 1284,66 2132,90 2558,16 2800,71 44 a 48 745,30 814,63 921,21 1006,72 1217,14 1271,40 1467,99 2437,25 2923,21 3200,35 49 a 53 916,66 1001,90 1132,98 1238,17 1496,95 1563,71 1805,48 2997,56 3595,26 3936,12 54 a 58 1141,32 1247,48 1410,69 1541,64 1863,87 1946,99 2248,01 3732,28 4476,46 4900,86 59 ou + 1825,47 1995,27 2256,32 2465,78 2981,15 3114,10 3595,58 5969,58 7159,86 7838,68 REDE CREDENCIADA H Bandeirantes H Benef Port H Igesp H 8 de Maio H Aviccena H Central Guaianazes H Itaquera H Jd Helena H Sta Marcelina H Sta Virginia Zona Norte H Nipo Brasileiro H Presidente H San Paolo Exato [E], Exato H Alvorada Moema H da Criança Jabaquara H da Luz - Sto Amaro H Dom Antonio Alvarenga H Sao Luiz - Jabaquara H Sao Paulo H Sepaco H Sta Cruz H Sta Paula H Sta Rita ABCD H ABC Mat Inf - SBC - SP H America - Maua - SP H Bartira - Sto Andre - SP H Central - SCS - SP H Christovao da Gama - Sto Andre - SP H N S de Fatima - SCS - SP Grande SP - Norte H Carlos Chagas - Guarulhos - SP H de Clin - Caieiras - SP H Stella Maris - Guarulhos - SP H Alpha Med - Carapicuiba - SP H Cruzeiro do Sul - Osasco - SP H Hospitalis - Barueri - SP H Sino Brasileiro - Osasco - SP Projeto Criança PS - Osasco - SP (H,M) Grande SP - Sul (M) H Sao Francisco - Cotia - SP Laboratórios (H,M) Lab A+ Med, Lab Artur Parada, Lab CDB, Lab Cimerman, Lab Crya, Lab Cura, Lab Cytolog, Lab Delboni Auriemo, Lab Diagnostika, Lab Lavoisier, Lab Schmillevitch, Lab Analisys, 20/06/2017 15:55:58 Página 1 de 5
Clinisul H Albert Sabin Lapa H das Clinicas H Next Sao Bernardo - SBC - SP H Ribeirao Pires - Ribeirao Pires - SP H Sao Lucas - Diadema - SP H Vital - Maua - SP Sao Jose do Abc - Sto Andre - SP Lab Digimagem, Lab Dimedi, Lab Nasa, Lab Pathos, Lab Cardiologica Med Diag, Lab Allmed, Lab Ferdinando Costa, Lab Omni, Lab Radioclinica Tadao Mori, Lab Salomao e Zoppi, Lab Anal Clin Brasil, Lab Labor Clin, Lab Locus, Lab Plinio Stos H Leforte Sta Casa - Maua - SP H Metropolitano - Butanta H Metropolitano - Unid Clin Cirurgica H Portinari Grande SP - Leste H Biocor - Mogi das Cruzes - SP H Ipiranga - Aruja - SP H Ipiranga - Mogi das Cruzes - SP H Mogi Dor - Mogi das Cruzes - SP (M) H N S Aparecida - Mogi das Cruzes - SP H Santana - Mogi das Cruzes - SP Sta Casa - Guararema - SP Classico [E] Grande SP - Norte H Sta Isabel H Edmundo Vasconcelos H Bom Clima - Guarulhos - SP H Villa Lobos Zona Norte H Sao Camilo - Santana H Sao Camilo - Ipiranga H Sao Rafael ABCD H Assunçao - SBC - SP H Brasil - Sto Andre - SP H Inf Marcia Braido - SCS - SP H Saude - Guarulhos - SP H Nova Vida - Itapevi - SP Classico Laboratórios Lab Hcor Diagnósticos C Jardim H 9 de Julho H Sao Camilo - Pompeia H Paulistano H Sta Catarina H do Coraçao Paraiso H Sta Joana,, H Oswaldo Cruz Clinicordis H Sao Luiz - Morumbi H Pro Matre Paulista H Sao Luiz - Analia Franco H Serra Mayor H Sabara H Samaritano H Sta Catarina H Vitoria - Analia Franco H Sao Luiz - Itaim,, Laboratórios Lab Fleury H Sirio Libanes H Albert Einstein Ibirapuera H Albert Einstein Morumbi H Albert Einstein Alphaville - Barueri - SP (EL) H Albert Einstein Perdizes Legenda de Atendimentos 20/06/2017 15:55:59 Página 2 de 5
H: Internação Hospitalar M: Maternidade PS: Pronto Socorro EL: Exames Laboratoriais Rede Credenciada: Para conhecer a rede completa da SulAmerica Adesão - Clique aqui INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro No ato da adesão é cobrada a taxa de cadastro e implantação, o valor é de acordo com a tabela de preços. A taxa de cadastro e implantação NÃO é o primeiro pagamento. O primeiro pagamento será através de boleto bancário ou debito automático, emitido pela Administradora de acordo com o início de vigência contratado. Regras de Coparticipação Os valores dos procedimentos realizados serão cobrados no próximo boleto. É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores a seguir: Regras de Coparticipação Produto 515 A - Premium Laranja Procedimentos Exato Trad 16 A Clássico Trad 16 A Trad 16 A Trad 16 A Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 Atendimento em pronto socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 Exames simples (ex.: analises clínicas, patologia 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 clinica, teste ergométrico). Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 ressonância magnética) Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 psicoterapia) Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 ** Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento. Vigência / Vencimento Entrega de propostas até as 12:00 hs do dia do fechamento Fechamento da produção Início da vigência Vencimento boleto Débito automático Dia 15 Dia 1º do mês seguinte Dia 1º do mês da vigência Dia 1º do mês da vigência Dia 25 Dia 05 Dia 10 do mês seguinte Dia 20 do mês Dia 10 do mês da vigência Dia 20 do mês da vigência Dia 10 do mês da vigência Dia 20 do mês da vigência O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência. Os valores mensais serão pagos através de boleto bancário ou débito automático em conta corrente do titular nos seguintes bancos: Banco do Brasil 001, Banrisul 041, BRB 070, Bradesco 237, Itaú 341 e Santander 033. Área de Comercialização A área de abrangência de comercialização é no Estado de São Paulo. Área de Utilização A área de abrangência de utilização é a nível Nacional. Exemplos de Reembolso Para solicitar reembolso: Atendimento pessoal - dirigir-se a Qualicorp - Rua Dr Plínio Barreto, 365 1ª andar Bela Vista Atendimento via correio - enviar os recibos originais com a cópia da carteirinha para - Sul América - Caixa Postal 65155 - CEP 01318-970 Clientes SulAmérica conta com Terminais de Auto Atendimento (TAT`S) que agilizam o reembolso. Estes terminais tem a função de armazenar recibos para solicitações de reembolso, proporcionando mais segurança e confiabilidade na entrega da documentação. São 14 terminais de Auto Atendimento, além das filiais SulAmérica e do atendimento ao Cliente Qualicorp. - Clique aqui Planos Múltiplo de Reembolso Exato [E] Exato Exemplos de Reembolso para Consultas Linha Premium - Proposta Laranja Clássico [E] Clássico 100 100 100 1,2 1,2 2,6 2,6 3,2 3,8 5,6 7,2 9,0 12,0 Valores 76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67 Diferenciais de Coberturas Transplantes: coração, pâncreas, pâncreas-rim, pulmão e fígado (além de rim, córnea e transplante autólogo e alogênico de medula óssea, previstos pela Lei). Assistência 24h no Brasil (todos os planos) e no Exterior (plano ). Fonoaudiologia, psicomotricidade, escleroterapia (30 sessões/ano civil). Remissão: cobertura por 03 anos sem custos, em caso de óbito ou invalidez total permanente do beneficiário titular, para os beneficiários dependentes. 20/06/2017 15:55:59 Página 3 de 5
CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Critérios de Redução de Carência Idade limite para redução 59 anos 11 meses e 29 dias na data de vigência. O plano anteriormente contratado deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo 30 dias do início de vigência da proposta. Somente haverá redução para operadora constante na relação das congêneres. Permite junção de planos, desde que as operadoras constem na lista de congêneres e não tenha intervalo entre os planos. Em um contrato familiar com redução de carência composto por beneficiário que tenha idade igual ou superior a 60 anos e outro beneficiário com idade inferior, será necessária uma declaração do titular ciente que o beneficiário com idade igual ou superior a 60 anos, irá cumprir as carências contratuais. Tabela 01: Possuir um plano de saúde da relação de operadoras congêneres, listadas a seguir neste aditivo, por um período igual ou maior que 06 (seis) meses e menor que 12 (doze) meses ininterruptos. Tabela 02 - válida para beneficiários oriundos de planos constantes na relação de operadoras congêneres com tempo de permanência igual ou superior a 12 meses ininterruptos; Não serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições: - Oriundos de planos cuja segmentação seja diferente de ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. - Oriundos de sistema Nipomed, Sinam, Sinasa e similares. - Cuja data de pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 dias da data de início de vigência do benefício decorrente desta proposta. - Oriundos de planos não regulamentados. - Ex-beneficiários oriundos de Sul America PME e dos seguintes produtos da Sul America: 207, 217, 400, 407, 413, 417, 423, 427, 443, 447, 543, 547, 553, 557, 567, 590, 591, 592, 593, 594, 597, 598, 600, 713, 717, 720, 721, 727, 728, 729, 730, 731, 920 e 921. Documentos necessários para ex-beneficiários oriundos de planos pessoa física ou adesão: cópia dos 03 últimos boletos quitados e cópia da carteirinha com a data de início de vigência e acomodação (enfermaria/apartamento) na falta cópia do contrato ou declaração de permanência da operadora. Documentos necessários para ex-beneficiários oriundos de planos empresariais ou PME: apresentar carta original ou cópia da operadora ou da empresa contendo tipo da acomodação, data da inclusão e exclusão no plano, nomes dos dependentes com suas respectivas datas de inclusão e exclusão no plano, em papel timbrado com carimbo do CNPJ, e cópia da carteirinha. Ex-beneficiários de Sul America Qualicorp: a venda só pode ser feita através do corretor após 90 dias da exclusão do sistema da Qualicorp com relação à data de vigência. RELAÇÃO DE OPERADORAS CONGÊNERES AGF/Allianz AIG Amil Blue Life Bradesco Cabesp Camed Care Plus DixAmico Gama Generali Golden Cross HSBC/Bamerindus IRB Lincx Marítima Medial Mediservice Notre Dame Omint Petrobrás Porto Seguro Sul América Tempo Unibanco Segs Unimeds exceto Bahia Volkswagen Os prazos de carências serão contados a partir da data de início de vigência do benefício. Grupos de carências Cobertura Prazos contratuais Novos prazos Tabela 1 Tabela 2 Grupo 0 Acidentes Pessoais. 0 hora 0 hora 0 hora Grupo 1 Grupo 2 Atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais. Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carências subsequentes. Internações hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro-saúde, exceto os descritos para os grupos de carências subsequentes. 24 horas 24 horas 24 horas 15 dias 24 horas 24 horas 180 dias 60 dias 24 horas Grupo 3 Parto a Termo. 300 dias 300 dias 300 dias Grupo 4 Grupo 5 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética, internações de obesidade mórbida, bucomaxilo e ortopédicas. Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia. 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias Grupo 6 Doença ou lesão preexistente 720 dias 720 dias 720 dias Comunicado Importante As tabelas já estão reajustadas, somente serão aceitas propostas com o valor antigo e carta de ciência de reajuste assinada até a vigência 01/07/17. Para as próximas vigências, somente serão aceitas propostas com o valor atual. 20/06/2017 15:55:59 Página 4 de 5
Fechamento da Produção O fechamento da vigência 10/07/17 será feito no dia 26/06/17 às 12:00 hs. Aviso Importante: todos os dados inclusive rede de hospitais estão sujeitos à alteração por parte da Operadora, sem aviso prévio. 20/06/2017 15:55:59 Página 5 de 5