Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Disciplina: ERM-0310 Organização e Gestão em Saúde e Enfermagem na Atenção Básica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP. Introdução ao Pacto pela Saúde 2006 - Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Tânia Silva Gomes Carneiro jasmimgomes@yahoo.com.br Ribeirão Preto 2017 1
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Disciplina:ERM-0310 Organização e Gestão em Saúde e Enfermagem na Atenção Básica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP. Aula: Introdução ao Pacto pela Saúde 2006 Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Primeiro momento: Apresentar o contexto histórico político-operacional do SUS (1-2) Apresentar o Pacto pela Saúde e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica (6 a 20) Apresentar as regulamentações recentes como Decreto e COAP e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica (22 a 26) Segundo momento: Apresentar os resultados da pesquisa: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde (28 a 51)
Contexto histórico político-operacional do SUS Constituição Federal Descentralização com direção única 1990 NOB 91 retrocessos: lógica de financiamento por procedimento de forma convenial. 1993 NOB 96 - Gestão Plena da Atenção Básica, Plena do Sistema, PPI, PAB 2001 2002 reestruturação do Ministério com uma diminuição da fragmentação(dentro do MS) 2006 1988 Lei Orgânica da Saúde 8080 e 8142 1991 NOB 93 municipalização dos serviços e estabelecendo situações transitórias de gestão. 1996 NOASs regionalismo assistencial PPI Rigidez das normas. 2003 Pacto pela Saúde Sugestão de leitura: BUENO, W.S.; MERHY, E. E. Os equívocos da NOB 96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ON-LINE, UMA PROPOSTA EM CONSTRUÇÃO. Anais eletrônico... 1996. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Dialogando sobre o pacto pela saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Série B. Textos Básicos de Saúde. 3
Contexto histórico político-operacional do SUS 2006 2011 Regulamenta aspectos da Lei 8080/90. Por conseguinte o aprimoramento do Pacto pela Saúde Pacto pela Saúde Pacto pela Vida Pacto de Gestão Decreto 7508 Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde Pacto em defesa do SUS Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES Sugestão de leitura: Portaria GM/MS nº 399, de 22/02/06. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS; aprova as Diretrizes Operacionais com seus três componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Portaria GM/MS nº 699, de 30/03/06. Regulamenta a implementação das Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão e seus desdobramentos para o processo de gestão do SUS, bem como a transição e o monitoramento dos Pactos, unificando os processos de pactuação de indicadores e metas. DECRETO Nº 7.508, de 28/06/2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. 4
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Disciplina: ERM310 Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Aula: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Primeiro momento: Apresentar o contexto histórico político-operacional do SUS Apresentar o Pacto pela Saúde e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica (6 a 20) Apresentar as regulamentações recentes como Decreto e COAP e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Segundo momento: Apresentar os resultados da pesquisa: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde 5
PACTO PELA SAÚDE Substituição do processo de habilitação (NOB, NOAS) Adesão ao Pacto pela Saúde Assinatura do Termo de Compromisso de Gestão TCG Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde Todos os gestores são plenos na responsabilidade pela saúde de sua população 6 BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2006c; BRASIL,2006d
PACTO PELA SAÚDE Pacto pela Vida 7 CARVALHO, 2012.
Portaria 325, de 21/02/2008 2. Controle do Câncer do útero e da mama 3. Redução da mortalidade infantil e materna 1. Saúde do Idoso 4. Fortalecimento da capacidade de reposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase: dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza Pacto pela Vida 11. Saúde do Homem Pacto pela Vida 5. Promoção da Saúde 10. Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência 9. Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência 8. Saúde Mental 7. Saúde do Trabalhador 6. Fortalecimento da Atenção Básica 8
Portaria 325, de 21/02/2008 9
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PACTO PELA SAÚDE Pacto em Defesa do SUS Continuação do Quadro 1. Pacto pela Saúde: componentes, aspectos e instrumentos CARVALHO, 2012. Diferenças entre Direito Universal e Cobertura Universal de Saúde. (debate atual) A proposta de Cobertura Universal, além de ser perversa, rompe com a solidariedade que sustenta a proteção social. Somente os Sistemas públicos e universais como o SUS, podem garantir saúde para todos e consolidar o direito social à saúde. 11 http://cebes.com.br/2014/07/manifesto-por-que-defender-o-sistema-unico-de-saude/
Pacto em Defesa do SUS Repolitização da Saúde Garantia de financiamento Defesa dos princípios do SUS Pacto em Defesa do SUS Carta dos direitos dos usuários Promoção da cidadania Saúde como um direito 12
PACTO PELA SAÚDE Continuação do Quadro 1. Pacto pela Saúde: componentes, aspectos e instrumentos Pacto de Gestão CARVALHO, 132012.
Pacto de Gestão Descentralização Regionalização Educação na Saúde Financiamento Gestão do Trabalho Pacto de Gestão Planejamento Participação e Controle Social Regulação 14
Pacto de Gestão FINANCIAMENTO Sair de mais de 100 caixinhas Para seis blocos 1. Atenção Básica 2. Media e Alta Complexidade 3.Assistência Farmacêutica 4. Vigilância em Saúde 5. Gestão Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007 Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. 6. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde PORTARIA Nº 837, DE 23 DE ABRIL DE 2009 Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE ORÇAMENTOS PÚBLICOS EM SAÚDE (SIOPS) LEI COMPLEMENTAR nº 141 DE 13/01/2012 (LC 141/2012) REGULAMENTAÇÃO DA EC-29 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp141.htm http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4001/162/presidenta-dilma-sanciona-lei-que-define-gastos-da-saude.html 15
Pacto de Gestão Planejamento Instrumentos de Planejamento em Saúde RESOLUÇÃO Nº 5, DE 19 DE JUNHO DE 2013 PLANO DE SAÚDE (PS) 4 Anos PROGRAMAÇÃO ANUAL DE SAÚDE (PAS) Para o ano corrente RELATÓRIO ANUAL DE GESTÃO (RAG) Para ano anterior http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login!carregarpagina.action Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior RDQA http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login!carregarpagina.action TERMO DE COMPROMISSO DE GESTÃO - TCG ou Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP 16
PACTO PELA SAÚDE Sugestões de leituras cadernos Diretrizes Regulamento Regionalização Atenção Básica PPI Regulação Promoção da Saúde Vigilância Entre outros www.saude.gov.br/dad 4 vídeos Disponíveis no sítio do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/dad 17
Síntese: O Pacto pela Saúde pretende inaugurar uma nova fase na construção do SUS: 18
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Disciplina: ERM310 Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Aula: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Primeiro momento: Apresentar o contexto histórico político-operacional do SUS Apresentar o Pacto pela Saúde e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Apresentar as regulamentações recentes como Decreto e COAP e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica (22 a 26) Segundo momento: Apresentar os resultados da pesquisa: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde 19
Regulamentações recentes DECRETO Nº 7.508, DE JUNHO DE 2011 Regulamenta a Lei n o 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Cria: Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (substituir TCG) Mapa da Saúde Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES (PORTARIA Nº 841, 2/5/2012) Oficializa: Portas de entrada (serviços de atendimento inicial à saúde do usuário no SUS) Regiões de Saúde CIB e CIT (comissões intergestores bipartite / tripartite) Relação Nacional de Medicamentos - Rename 20
Regulamentações recentes DECRETO Nº 7.508, DE JUNHO DE 2011 Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde Art. 34. O objeto do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde é a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários. (Decreto n. 7.508) Mapa da Saúde Art. 16. No planejamento devem ser considerados os serviços e as ações prestados pela iniciativa privada, de forma complementar ou não ao SUS, os quais deverão compor os Mapas da Saúde regional, estadual e nacional. (Decreto n. 7.508) Regiões de Saúde Art. 2 o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. (Decreto n. 7.508) 21
Regulamentações recentes Mapa da Saúde RRAS 13 exemplo. A RRAS 13 localiza-se na macrorregião Nordeste do Estado de São Paulo e é composta pelos Departamentos Regionais de Saúde de Araraquara, Barretos, Franca e Ribeirão Preto com 90 municípios agregados em 12 diferentes Regiões de Saúde abrangendo uma população total de 3.307.320 habitantes. *Estratégia de superação da fragmentação das atenção e gestão nas regiões de Saúde Regionalização com o Pacto pela Saúde Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto- DRS-XIII 03 Colegiados de Gestão Regional CGR Regionalização com o COAP Figura: Rede Regional de Atenção à Saúde RRAS 13 e respectivos DRS, Regiões de Saúde e Municípios Figura: Distribuição dos colegiados de gestão regional pertencentes à DRS XIII http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/documentos-de-planejamento-em-saude/mapa-de-saude 22
http://www.saude.sp.gov.br RESOLUÇÃO Nº 8, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2016 Dispõe sobre o processo de pactuação interfederativa de indicadores para o período 2017-2021, relacionados a prioridades nacionais em saúde Usuário que não possui acesso Realize o cadastro clicando em "Ainda não está cadastrado?" Após o login, clique em "solicitar acesso aos sistemas". Aguarde o e-mail com a aprovação ou não da solicitação de acesso. 23
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Disciplina: ERM310 Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Aula: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Primeiro momento: Apresentar o contexto histórico político-operacional do SUS Apresentar o Pacto pela Saúde e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Apresentar as regulamentações recentes como Decreto e COAP e discutir seus instrumentos para a Organização e Gestão em Enfermagem na Atenção Básica Segundo momento: Apresentar os resultados da pesquisa: Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde (28 a 51) 24
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO TÂNIA SILVA GOMES Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde Orientador: Profa. Dra. Ione Carvalho Pinto Ribeirão Preto Defesa: 2010 Aula: 2015 25
Resumo Partindo do princípio que o Pacto pela Saúde precisa fazer sentido para quem o efetiva nos espaços micropolíticos, este estudo buscou compreender a construção do Pacto pela Saúde na prática cotidiana dos trabalhadores de saúde vinculados à coordenação da Rede de Atenção Primária à Saúde e à equipe Saúde da Família do município de Marília-SP. Utilizou-se a abordagem qualitativa, com entrevistas semiestruturadas e análise de conteúdo. Surgiu nas entrevistas o modo como as relações entre trabalho e gestão são produzidas e a maneira como as prioridades nacionais se relacionam com essa produção. Buscou-se trazer o reflexo e a contribuição da prática cotidiana na construção do Pacto pela Saúde. Justificativa Necessidade da permeabilidade pelos trabalhadores de saúde para ser política efetiva. Machado, 2009 26
Marco teórico Segundo Santos (2006) as mudanças propostas no Pacto pela Saúde devem ser analisadas do ponto de vista da macropolítica e microgestão [...] E a microgestão estará atrelada aos microprocessos de trabalho e da micropolítica [...]. Micropolítica do trabalho em saúde (grifo nosso), em que está localizado o espaço para acumulação de êxitos visíveis e consecução de mudanças significativas do SUS, por onde se cruzam os poderes instituídos e instituintes. Espaço este, em outras palavras, na prática, no dia-a-dia do serviço de saúde, que os trabalhadores de saúde se constituem como sujeitos que formulam, disputam seus projetos. não somos folhas em branco, não somos portadores de qualquer neutralidade axiológica. Interrogamos a partir de determinados lugares, disputando, também, nosso projeto, que entendemos como justo e necessário.. Santos, 2006; D ASCENZI, 2006 e CECÍLIO & MENDES, 2004 apud CECÍLIO, 2007; Merhy, 1997, 2002; Cecílio; 2007 27
MATERIAL E MÉTODO Caracterização do Estudo Estudo de natureza exploratória e descritiva com abordagem qualitativa. Local do Estudo Município de Marília SP 225.938 habitantes Minayo, 2003; Victora, Knauth e Hassen, 2000; Triviños (1987; IBGE, 2009. 28
MATERIAL E MÉTODO Escolha pelo município de Marília para o desenvolvimento do Estudo -referência no modelo da Estratégia Saúde da Família para organização do Sistema de Saúde desde 2002 -adesão ao Projeto Municipal de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), no ano de 2003. -pactuação do Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde, no segundo semestre de 2007 A Rede de Atenção Básica Municipal 29 Unidades de Saúde da Família (USF) 12 Unidades Básicas de Saúde 29 MARÍLIA, 2008
Fonte: Coordenação da Atenção Básica (NIEC), SMS/2008 30
MATERIAL E MÉTODO Cenário do Estudo Unidades de Saúde da Família (USF) Dentre as 29 USF do município: 10 USF Tomamos como parâmetro para inclusão das USF - Ter mais de um ano de implantação. - Estar alocada nas áreas de risco (mapeamento das áreas de risco descrito no Relatório de Gestão Municipal), com número de habitantes maior que 100. 31 MARÍLIA, 2008
MATERIAL E MÉTODO A Equipe de Saúde da Família 01 enfermeiro, 01 auxiliar de serviços gerais, de cada USF 01 médico, 01 auxiliar de escrita, 03 auxiliares de enfermagem 05 a 06 agentes comunitários de saúde, 01 dentista, 01 auxiliar de consultório dentário. A coordenação da Equipe de Saúde da Família de cada USF - gestão colegiada pelo enfermeiro, pelo médico e pelo dentista, todos integrantes da equipe. O horário de funcionamento das USF - 7h às 17h diariamente, de segunda à sexta-feira, um atendimento noturno, das 18 às 21 horas, semanalmente ou quinzenalmente. As USF estão distribuídas em quatro regiões, com um coordenador para cada região. 32 MARÍLIA, 2008
MATERIAL E MÉTODO Sujeitos do Estudo 17 - vinculados à coordenação da Equipe de Saúde da 20 Trabalhadores Família (enfermeiro, médico e dentista) de Saúde 03 - vinculados à coordenação da Rede de Atenção Básica - De forma a preservar o anonimato e garantir o sigilo da identidade dos sujeitos do Estudo - M para médicos das USF - D para dentista das USF - E para enfermeiro das USF - C para coordenadores da Rede de Atenção Básica 33
MATERIAL E MÉTODO Sujeitos do Estudo Critérios de Inclusão dos Sujeitos do Estudo -Trabalhadores de saúde vinculados à coordenação da Rede de Atenção Básica municipal responsável pelas USF selecionadas; -Trabalhadores de saúde vinculados à coordenação da equipe Saúde Família, na forma da gestão colegiada: médico, dentista, enfermeiro Critérios de Exclusão dos Sujeitos do Estudo -Atuar há menos de dois anos na Rede de Atenção Básica municipal -Atuar há menos de um ano na USF selecionada -Atuar há menos de um ano no atual cargo de coordenador da Rede de Atenção Básica municipal Critérios de Eliminação dos Sujeitos do Estudo -Trabalhador de saúde que não aceitasse participar da pesquisa ou não assinasse o termo de consentimento livre e esclarecido -Impossibilidade de participar da entrevista durante o período em que foram realizadas -Sujeitos que, durante o percurso da pesquisa, solicitaram seu desligamento da mesma 34
MATERIAL E MÉTODO Coleta e análise de Dados - Conselho Municipal de Avaliação em Pesquisa (COMAP) da Secretaria Municipal de Saúde do Município. - Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP), protocolo: nº 1101/2009. - técnica de coleta de dados: entrevista semiestruturada (roteiro). - mês de dezembro de 2009, turnos da manhã, tarde e noite - convite a participar do estudo, - termo de consentimento livre e esclarecido. - método de análise de dados: Análise de Conteúdo de Bardin, Quatro Unidades Temáticas Minayo, 2003; Triviños,1987; Resolução número 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde; Bardin,1995. 35
Resultados e discussão Apresentando os trabalhadores de saúde: atores que protagonizam o pacto pela saúde Possibilidade de aproximação para os trabalhadores de saúde com o pacto pela saúde O reflexo dos elementos do pacto pela saúde no processo de trabalho: a percepção dos trabalhadores de saúde A Contribuição da prática na perspectiva do pacto pela saúde: o sentir-se parte da obra 36
Apresentando os trabalhadores de saúde: atores que protagonizam o pacto pela saúde Gênero Feminino Masculino 50% 45% 40% 35% 30% 25% Idade Formação Médico Enfermeiro Odontólogo 20% 15% 10% 5% 0% 28 a 32 33 a 37 38 a 42 43 a 47 48 a 52 Tempo de inserção na rede: 2 a 11 anos, média de 6,2 anos 37
Apresentando os trabalhadores de saúde: atores que protagonizam o pacto pela saúde Pós Graduação Pós em ESF Outra Pós Pós em andamento Sem Pós Pós graduação Sensu Strictu: 1 concluída e 1 em andamento 38
Possibilidade de aproximação para os trabalhadores de saúde com o pacto pela saúde Percebemos na maioria das falas aproximações genéricas e superficiais relativas à abordagem direta do Pacto pela Saúde: Sobre o pacto da saúde? Então, eu não tenho muita informação sobre isso né, eu ouvi falar muito vagamente, eu não consigo falar sobre isso. (D3) Não vou ter muita coisa a dizer porque eu acho que estou um pouco distante disso e ainda não tenho informação suficiente. (...) talvez pela rotina mesmo, pela rotina de trabalho e por falta de informação mesmo. (M1) (...) eu tenho uma noção muito sucinta, às vezes, eu não tenho nada que me aprofunde dentro disso se me perguntar os tipos de pactos e como que é eu não sei dizer claramente. (E5) 39
Possibilidade de aproximação para os trabalhadores de saúde com o pacto pela saúde No entanto, uma aproximação inicial com o Pacto é trazida em algumas falas, relacionadas a reuniões com a gestão Então, eu já ouvi falar do pacto pela saúde já, a gente já participou de algumas reuniões com a secretaria, foi mencionado isso né, é o que as metas que o município entra em acordo pra... (...) as metas que o município precisava atingir, (...) foi pinceladas assim em algumas reuniões. (D2) As falas dos coordenadores da Rede de Atenção Básica nos justifica de alguma maneira a pouca aproximação dos trabalhadores de saúde vinculados à coordenação das equipes de Saúde da Família: enfermeiro, médico e dentista. (...) eu acho que hoje a gente não trabalha com a ponta, a gente ainda ta assim... a gente avalia o que a ponta faz, mas não existe a participação da ponta na pactuação desses indicadores, dessas metas então eu ainda acredito que fica um pouco fora da realidade (...). (C3) 40
Possibilidade de aproximação para os trabalhadores de saúde com o pacto pela saúde A pouca aproximação quanto ao teor teórico do Pacto pela Saúde - A elaboração de forma distante das realidades do cotidiano dos serviços e da comunidade. Pacto pela Saúde ainda se apresenta em forma de normativas e portarias expedidas pelo Ministério da Saúde ou pelas CIB ou CIT. 41 Machado et al. (2009)
O reflexo dos elementos do pacto pela saúde no processo de trabalho: a percepção dos trabalhadores de saúde Os relatos das cenas do dia-a-dia o Pacto ancora o processo de trabalho. Redução da mortalidade infantil e materna (...) depende muito da realidade de cada um, então, minha área é muito pequena um óbito aqui já acaba ultrapassando o limite e o índice de mortalidade do município, então a gente tem que trabalhar no intuito de não acontecer, mas têm causas que fogem da nossa governabilidade, da nossa potencialidade, do nosso trabalho né, a gente investiga todos os óbitos infantis né, e os maternos, são investigados para poder atuar na causa. (E2) Controle do câncer de colo de útero e de mama Então, uma coisa que a gente não alcança nunca é o índice de papanicolaou, por exemplo, saúde da mulher é extremamente baixo, então a gente faz todo o ano um fechamento de quantos a gente fez, o comparativo de anos anteriores né, e são montadas estratégias. (M5) 42
O reflexo dos elementos do pacto pela saúde no processo de trabalho: a percepção dos trabalhadores de saúde Pacto em Defesa do SUS Para os trabalhadores de saúde vinculados à coordenação das equipes de Saúde da Família, é bastante presente a ideia de que o fazer do dia-a-dia do serviço de saúde é defender o SUS, calcado no crer em seu próprio trabalho. (...) a questão do pacto da defesa pelo SUS, não é novo, é uma coisa que já vem a anos né, desde quando iniciou o SUS mas assim é... o fazer acreditar pelo SUS é o fazer acontecer. (E1) Olha, eu pessoalmente, eu acredito que seja você defender, é... defender o que você mesmo faz na rotina, no dia a dia, no seu trabalho né. (M1) Os gestores precisam considerar a importância e a força dessa referência na percepção do trabalhador da coordenação da equipe de Saúde da Família, mas entendemos que a defesa do SUS também passa pela questão da luta política, reprodução ideológica, e que o trabalhador também pode e precisa se aproximar. 43
A Contribuição da prática na perspectiva do pacto pela saúde: o sentir-se parte da obra Consideramos que o Pacto pela Saúde traz uma proposta de como vai se dar a obra e que portanto, os trabalhadores de saúde são sujeitos dessa obra em contínua construção que é o SUS. Consideramos que os trabalhadores de saúde são sujeitos protagonistas, pois concordamos com Campos (2000b, p. 228) quando diz que em alguma medida, os de baixo metem sua colher de pau no cozido das necessidades sociais. 44
A Contribuição da prática na perspectiva do pacto pela saúde: o sentir-se parte da obra (SUS) Na micropolítica do processo de trabalho os trabalhadores de saúde precisam interrogar e tentar responder as questões: O quê? Para quê? Por quê? Como? (...) às vezes a gente trabalha, trabalha, trabalha e não vê pra onde a gente ta indo, o que a gente ta fazendo, então é muito importante pra gente vê o que está fazendo, pra gente poder parar pra planejar (...) por que às vezes você trabalha assim, que nem um louco e não ta fazendo adequadamente, então assim, a importância da avaliação desses objetivos, dessas metas é pra ver justamente se você está indo no caminho certo (...) a gente abaixa a cabeça trabalha, trabalha, trabalha e às vezes não tem esse momento pra avaliar. (D2) (Grifo nosso) 45
A Contribuição da prática na perspectiva do pacto pela saúde: o sentir-se parte da obra A gente tem que ter um parâmetro né, até pra gente saber qual a melhoria, se nós vamos precisar avançar a melhoria da qualidade, então assim, pra mim tem que ter um ponto né, (...) se eu não tiver um parâmetro pra mim trabalhar esses dados a gente não chega em lugar nenhum. (E1)(Grifo nosso). (...) se a gente for ver todo o contexto então a equipe contribui muito, se nós não tivermos atento, não fazer acontecer, não adianta ter a gestão lá em cima. (E1) [...] o modo como o processo de contratualização irá ocorrer não é único, depende das situações e das muitas maneiras como os atores expressam suas intenções, lugares e desejos, dos momentos de força que ocupam, dos modos como jogam no cenário, das suas acumulações ou não (MERHY et al., 2007) grifo nosso. 46
A Contribuição da prática na perspectiva do pacto pela saúde: o sentir-se parte da obra (...) o pacto ele vem trazer essa importância da avaliação que não é o fazer por fazer, o que eu faço tem reflexos e tem resultado (...) se eu entendo aquela minha ação, então se eu sei de um indicador que vai fazer a diferença na comunidade, naquele município fica mais tranqüilo de trabalhar, esse é meu olhar, porém os profissionais de saúde na sua formação não tem a gestão então fica falha a avaliação do serviço por falta inclusive da formação. (C1) (...) a hora que a gente conseguir fazer essa questão da democracia, envolvendo as pessoas, fazendo coisas ascendentes, entendeu e se a gente conseguir avançar nessa coisa do conjunto, do coletivo eu acho que o pacto vai fazer muito mais parte da nossa rotina do que faz hoje, entendeu. (C2). é essencial a ideia de experimentar um movimento democratizante nos espaços em que é tecida a micropolítica do processo de trabalho 47
Considerações Trabalhador de saúde precisa se fazer envolver nas contratualidades do Pacto pela Saúde, já que todos somos, de uma maneira ou de outra, atores do que ocorre na saúde. 48
Referencias BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 399. Divulga o Pacto pela Saúde 2006: consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Diário Oficial da União, 22 fev. 2006a. Seção I, p. 26. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação de apoio à gestão descentralizada. Diretrizes operacionais para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Regulamento dos pactos pela vida e de gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Dialogando sobre o pacto pela saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Série B. Textos Básicos de Saúde. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 91. Regulamenta a unificação do processo de pactuação de indicadores e estabelece os indicadores do Pacto pela Saúde, a serem pactuados por municípios, estados e Distrito Federal. Diário Oficial da União, 10 jan. 2007a. Seção I, p. 33. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 325. Estabelece prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e as orientações, prazos e diretrizes para a sua pactuação. Diário Oficial da União, 21 fev. 2008b. Seção I, p. 37. BUENO, W.S.; MERHY, E. E. Os equívocos da NOB 96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ON-LINE, UMA PROPOSTA EM CONSTRUÇÃO. Anais eletrônico... 1996. Carvalho ALB et al. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Ciência & Saúde Coletiva, 17(4):901-911, 2012. Gomes, T. S. Micropolítica do processo de trabalho: o protagonismo dos trabalhadores de saúde no Pacto pela Saúde. Ribeirão Preto, 2006. 100p. 49
Referencias Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Articulação Interfederativa. Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores : 2013-2015 / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Articulação Interfederativa. 3. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 156 p. : il. (Série Articulação Interfederativa ; v. 1) FADEL, Cristina Berger [et al]. Administração pública: o pacto pela saúde como uma nova estratégia de racionalização das ações e serviços em saúde no Brasil. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, 43(2), p. 445-456, mar./abr. 2009. MACHADO, Rosani Ramos [et. al.]. Entendendo o pacto pela saúde na gestão do SUS e refletindo sua implementação. Revista Eletrônica de Enfermagem, 11(1), p.181-187, 2009. Leia mais: http://www.portalconscienciapolitica.com.br/products/pacto-pela-saude/ 50
Devemos assumir que somos responsáveis, com os nossos saberes e fazeres, pelo que vai ser amanhã Paulo Freire 51