Revista BioSalus 1 (2016) 20-29 Influência da massagem terapêutica no ganho de peso do recém-nascido prematuro: revisão sistemática da literatura Venorese D., Grossi R. T. D. Fisioterapeuta, Instituto de Formação e Prestação de Serviço em Saúde NSG, Maringa-Parana Brasil. Dayane Venorese Rua Carlos de Carvalho, 3496, Cascavel- Parana- Brasil, e-mail: dayav@fag.edu.br. Recebido 10 2015 Aceito em 09 2015
2 RESUMO Introdução: A massagem terapêutica é um recurso considerado como toque metodológico que destina a estimular o bebê, contribuindo para o ganho de peso, facilitação da organização neural, promoção do sono profundo, minimização do estresse, entre outros. Objetivo: Analisar através de uma revisão sistemática da literatura a influência da massagem terapêutica no ganho de peso dos recém-nascidos prematuros. Método: Por meio de uma revisão sistemática da literatura a busca envolveu as bases de dados LILACS, SciELO, MedLine, EMBASE e Cochrane, usando os descritores Intensivecareunit, Physiotherapy, Massage, Mobilization, Weightgain, Neonatal e Randomized Controlled Trials. Dois pesquisadores independentes realizaram a triagem dos artigos, tendo incluído trabalhos que abordassem a ação da fisioterapia em pacientes críticos. Resultados: De uma análise inicial de 42 artigos potencialmente relevantes, apenas nove contemplaram os critérios de seleção e abordaram o desfecho. O tamanho amostral variou de 16 a 84 sujeitos. Dos artigos analisados, dois indicaram benefícios significativos da massagem terapêutica sobre o ganho de peso em prematuros. Conclusão: Através dessa revisão sistemática pode ser observado que a massagem terapêutica utilizada em prematuros em unidades de terapia intensiva parece promover o ganho de peso dessa população, porém sem respaldo estatístico importante. Palavras-Chave: neonatologia, humanização, massoterapia ABSTRACT Introduction: Therapeutic massage is a feature considered "methodological touch that aims to stimulate the baby," contributing to weight gain, facilitating neural organization, promoting deep sleep, minimizing stress, among others. There is scant literature investigating its physiological effects on the outcomes on weight gain in premature. Objective: To analyze through a systematic review of the literature the influence of massage therapy on weight gain in preterm infants. Method: Through a systematic literature review, were admitted the search involved the LILACS, SciELO, MEDLINE, EMBASE and Cochrane using the keywords "intensive care unit", "physiotherapy", "physical therapy", "massage", "mobilization", "weight gain", "neonatal" and "randomized controlled trials". Two independent researchers conducted the screening of articles and included studies that addressed the action of physical therapy in critically ill patients. Results: From an initial analysis of 42 potentially relevant articles, only nine contemplated the selection criteria and addressed the outcome. The sample size ranged from 16 to 84 subjects. Of the articles analyzed, two indicated significant benefits of massage therapy on weight gain in preterm infants. Conclusion: Through this systematic review can be observed that massage therapy used in premature infants in intensive care units seems to promote this population weight gain, but no significant statistical support. Key-Words: neonatology, humanization, massage therapy
3 INTRODUÇÃO Apesar dos avanços da obstetrícia, a prematuridade ainda se configura como um dos grandes problemas de saúde pública, em virtude da morbidade e da mortalidade neonatal que causa.¹ Atualmente a prematuridade pode ser estratificada em três categorias: limítrofe (entre 32 e 36 semanas de gestação), moderada (entre 28 e 31 semanas) e extrema (abaixo de 28 semanas). 2 O ambiente das unidades de cuidados neonatais difere drasticamente do ambiente de suporte e isolamento fornecido pelo útero materno, que ao invés de proporcionar estímulos sensoriais adequados, oferece condições inadequadas ao seu nível de desenvolvimento global como, por exemplo: efeitos gravitacionais que dificultam a mobilidade, ruídos excessivos, sensações dolorosas e luminosidade forte Assim, este padrão de estimulação sensorial oferecido ao recém-nascido prematuro em ambiente de UTIN não é contingente com o desenvolvimento dos seus sistemas sensoriais. 3 A criança prematura tem como características a hipotonia global, o padrão flexor é bem diminuído por causa da redução do tempo no ambiente uterino, o que contribui para a falta de flexão fisiológica, além da força da gravidade que atua contra a musculatura fraca o que propicia uma postura em extensão. A criança prematura pode apresentar desequilíbrio entre a musculatura flexora e extensora o que interfere nas reações de retificação, proteção e equilíbrio, na não integração do reflexo tônico cervical assimétrico, na coordenação e nas habilidades motoras grosseiras e finas e no atraso nas passagens de postura e marcha. 4 A fisioterapia tem um papel de grande importância sobre os cuidados do recémnascido prematuro, na intervenção precoce, potencializando a integração da criança com o meio através de recursos: visuais, táteis e auditivos para assim obter respostas próximas ao padrão de normalidade e a inibição da aprendizagem de movimentos e posturas anormais, contribuindo para o ganho de peso, facilitação da organização neural, promoção do sono profundo, minimização do estresse, entre outros. 4 A massagem utilizada como recurso terapêutico é referida como "um toque metodológico que se destina a estimular o bebê". Uma série de estudos tem mostrado os efeitos positivos da massagem terapêutica em recémnascidos prematuros. Estes efeitos positivos incluem ganho de peso, melhoria do estado sono / vigília, diminuição do estresse, alta precoce da UTIN, melhora da integridade da pele, aumento do desenvolvimento do sistema nervoso simpático, e reforça o vínculo pais-bebê. 5 As massagens Shantala, Massagem do Sul da Ásia e Massagem Clássica são citadas como estimuladoras da respiração, da circulação sanguínea periférica, e relaxamento entre muitos outros benefícios. Os benefícios de melhora respiratória e da circulação sanguínea são devidos ao relaxamento dos ombros e do tórax, o que proporciona à criança uma respiração mais profunda e regular, assim melhorando a oxigenação do sangue e estimulando a circulação sanguínea. 6 Diante da escassa literatura vigente, o presente estudo tem como objetivo analisar através de uma revisão sistemática da literatura a influência da massagem terapêutica no ganho de peso dos recém-nascidos prematuros.
4 MATERIAL E METODO A busca dos artigos envolvendo os desfechos clínicos pretendidos foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysisand Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Biomedical Answers (EMBASE) e Biblioteca Cochrane. Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: Intensivecareunit, Physicaltherapy, Massage, Mobilization, Wheightgain, Neonatal e Randomizedcontrolledtrials, sob os descritores boleanos and, not e and not. Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos. A busca de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 12 anos (2003 a 2015). Foram incluídos ao final da análise apenas os ensaios clínicos que abordaram a realização da intervenção de massagem sobre os desfechos propostos. Os artigos identificados na estratégia de busca tiveram seu título e resumo avaliados por dois pesquisadores de forma independente e cega. Os estudos que contemplaram os critérios de inclusão foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence Data base (PEDro). A escala PEDro avalia os ensaios por meio de 11 itens pré-estabelecidos. O primeiro item é um critério adicional e representa a validade externa (ou potencial de generalização ou aplicabilidade do estudo clínico), não sendo incluído no escore total da escala. Os demais itens analisam dois aspectos da qualidade do artigo: a validação interna (itens 2 a 9) e se o artigo contém informações estatísticas suficientes para que os resultados possam ser interpretados (itens 10 e 11). Esses itens são qualificados em aplicável ou não aplicável, gerando um escore total que varia entre 0 e 10 pontos. De forma a buscar um rigor na qualidade metodológica dos artigos selecionados, os mesmos foram analisados e classificados como de alta qualidade quando alcançaram escore 4 pontos na escala PEDro, ou como de baixa qualidade quando obtiveram escore inferior a 4 pontos na referida escala. Cabe salientar que a pontuação da PEDro não foi utilizada como critério de inclusão ou de exclusão dos artigos, mas sim como um indicador de evidência científica dos estudos. RESULTADOS Após a análise realizada por dois pesquisadores, 30 artigos foram excluídos, por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico e por não apresentarem o desfecho ganho de peso. Conforme pormenorizados no fluxograma da figura 1, na seleção final, foram incluídos apenas nove ensaios clínicos que contemplaram os critérios metodológicos estipulados para o desfecho pretendido.
5 42 artigos potencialmente relevantes selecionados 30 artigos foram excluídos, por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico abordarem o desfecho ganho de peso 12 estudos incluídos para análise do desfecho ganho de peso 1 estudo excluído por se tratar de revisão narrativa.2 estudos excluídos por não atingirem a pontuação mínima na escala de PEDro 9 estudos incluídos Figura 1- Fluxograma da estratégia de busca dos artigos. A tabela 1 contém informações a respeito dos escores obtidos pelos ensaios clínicos aleatorizados na escala PEDro. Conforme se pode observar, todos os estudos apresentaram critérios de elegibilidade, alocação, semelhança inicial entre os grupos, realizaram comparações intergrupos, assim como utilizaram medidas de precisão e variabilidade. O cegamento na maioria dos estudos não foi realizado e os autores também em sua maioria não apresentaram se foi realizada ou não a análise de intenção de tratar. Quanto a classificação na escala, a grande maioria dos estudos obtiveram uma pontuação na PEDro 4 pontos, sendo classificados como de alta qualidade, segundo os critérios de Van Peppen e colaboradores.
6 Tabela 1. Análise dos artigos segundo a escala PEDro Todos os artigos incluídos neste estudo foram considerados de alta qualidade, por terem alcançado uma pontuação 4 na escala PEDro. No entanto, é importante relatar que a pontuação obtida na referida escala não deve ser utilizada para comparar a qualidade dos estudos clínicos realizados, pois, em algumas áreas da prática fisioterapêutica, não é possível satisfazer todos os itens da escala, como, por exemplo, o cegamento dos sujeitos e examinadores. Conforme verificado em alguns estudos abordados nesta revisão, a impossibilidade de contemplar tais fatores está na característica da técnica abordada, e não em vieses metodológicos gerados pelos pesquisadores. DISCUSSÃO Como pode ser observado na tabela 1 as metodologias propostas foram distintas em relação ao aplicador, ao número de sujeitos, a frequência, o método de massagem, a idade gestacional, ao tempo de terapia, a pressão da massagem, a duração e ao uso associado ou não de óleos de massagem, tendo importância clínica e científica na parametrização de metodologias. As hipóteses que sugerem o possível ganho de peso nessa população foram levantadas pelos autores dos estudos avaliados, dentre elas destacam-se as diferenças de tônus vagal após a massagem, uma vez que a mesma aumenta o tônus e estimularia sensores viscerais parassimpáticos (pela ativação de barorreceptores e mecanorreceptores) e com isso geraria uma melhora da condição fisiológica gastrointestinal e liberação de insulina, oxitocina, fator de crescimento GF1que facilitariam a absorção dos metabólicos; a absorção e armazenamento dos óleos graxos (triglicérides e ácido linoleico) utilizados na massagem, servindo como nutrientes e fonte de energia promovendo um crescimento global perda de
7 calor por convecção através da pele e evitando perdas calóricas (bloqueio das glândulas sudoríparas) e também, aumento da circulação da área massageada evitando a perda de água transepidérmica, e redução da tensão e comportamento dos recém-nascidos pelo frio e pelo toque cenestésico e pôr fim aos níveis de ingestão calóricas. 16,17 Autor e ano AURORA, 2005 DIETER, 2003 Número de indivíduos analisados Grupo controle Método empregado 14 6 Massagem com e sem óleo de girassol, realizada pela terapeuta e pela mae Tempo de massagem 28 dias 4 vezes por dia 16 16 Massagem 5 dias 15 minutos por dia LEE, 2005 13 13 Massagem com óleo para bebe, realizada por enfermeiras KARBASI, 20 20 Massagem 2013 realizada pelas maes MASSARO, 2009 FALLAH, 2015 KUMAR, 2013 20- massagem; 20- massagem somada a exercicios 20 Massagem realizada enfermeiras treinadas por 10 dias 2 vezes por dia, durante 15 minutos 2 meses 3 vezes ao dia durante 10 minutos Ate a alta da UTI 2 vezes ao dia, por 15 minutos 15 15 Massagem 5 dias 3 vezes ao dia 10 minutos 18 massagem com óleo 18 massagem sem oleo 18 Massagem realizada maes pelas 14 dias 3 vezes por dia 10 minutos Resultados Ganho de peso maior no grupo com óleo de girassol, porem sem significância estatística. Ganho de peso com significância estatística no grupo experimental Sem significância estatística entre os grupos Ganho de peso estatisticamente significativo no grupo experimental Ganho de peso com significância estatística em relação ao grupo controle para os RNs com peso superior a 1000g Sem evidencia estatistica Grupo com óleo apresentou ganho de peso superior estatisticamente MOYER, 24 24 Massagem 28 dias Ganho de peso 2013 realizada pelas 4 vezes por com significância maes dia 10 minutos estatística para o grupo experimental FIELD, 2010 11 11 Massagem 30 dias Sem significância
8 realizada por massoterapeutas certificadas 6 dias por semana 20 minutos estatística CONCLUSÃO Através dessa revisão sistemática pode ser observado que a massagem terapêutica utilizada em prematuros em unidades de terapia intensiva parece promover o ganho de peso dessa população, porém sem respaldo estatístico importante. Novas metodologias devem ser desenvolvidas para aprofundamento do desfecho de ganho de peso. REFERÊNCIAS 1. ALMEIDA, A.C, JESUS ACP, LIMA PFT, ARAÚJO MFM, ARAÚJO TM. Fatores de risco maternos para prematuridade em uma maternidade pública de Imperatriz- MA. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS), v. 33: 86-94, 2012. 2. SILVA AMR, ALMEIDA MF, MATSUO T, SOARES DA. Fatores de risco para nascimentos pré-termo em Londrina, Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública, v. 25: 2125-2138, 2009. 3. KENNER, C., MCGRATH G. Developmental Care of newborns & infants: A guide for health professionals. National Association Nurses. Mosby Collection. 2004. 4. MEDEIROS J. K. B., ZANIN, R. O, ALVES K. S. Perfil do desenvolvimento motor do prematuro atendido pela fisioterapia. Londrina, 2009. 5. RANGEY P.S., SHETH M. Comparative Effect of Massage Therapy versus Kangaroo Mother Care on Body Weight and Length of Hospital Stay in Low Birth Weight Preterm Infants. International Journal of Pediatrics. v. 2014: 01 04, 2014. 6. FELISBINO I., SOUZA E.K., MICOS A.A., VEIGA T.P., SANTOS M.F., MOTTER A.A. Contribuições da massagem Shantala aplicada a bebês de uma unidade de terapia intensiva pediátrica relato de caso. v.10: 75 80, 2012. 7. AURORA J, KUMAR A, RAMJI S. Effect of Oil Massage on Growth and Neurobehavior in Very Low Birth Weight Preterm Neonates. Indian pediatrics, v.42: 1092 1100, 2005. 8..DIETER J.N.I, FIELD T, REIF M. H., EMORY E. K., REDZEPI M. Stable Preterm Infants Gain More Weight and Sleep Less after Five Days of Massage Therapy. Journal of Pediatric Psychology. v.28: 403 411, 2003. 9. LEE, H. K.The Effect of Infant Massage on Weight Gain, Physiological and Behavioral Responses in Premature Infants. Journal of Korean Academy of Nursing, v. 35: 1451 1460, 2005. 10. KARBASI S. A., GOLESTAN M., FALLAH R., GOLSHAN M., DEHGHAN M. Effect of body massage on increase of low birth weight neonates growth parameters: A randomized clinical trial. Iran J Reprod Med. v.11: 583-588, 2013.
9 11. MASSARO A.N, HAMMAD T.A, JAZZO B., ALY H. Massage with kinesthetic stimulation improves weight gain in preterm infants. Journal of Perinatology. v. 29: 352 357, 2009. 12. FALLAH R., KARBASI S.A., GOLESTAN M., FROMANDI M. Sunflower oil versus no oil moderate pressure massage leads to greater increases in weight in preterm neonates who are low birth weight. Disponível em: <http://www.elsevier.com/ locate/earlhumdev>. Acesso em 14 de maio 2015. 13. KUMAR J., UPADHYAY A., DWIVEDI A., GOTHWAL S., JAISWAL V., AGGARWAL S. Effect of Oil Massage on Growth in Preterm Neonates Less than 1800 g: A Randomized Control Trial. Indian J Pediatr. v.80: 465-469, 2013. 14. MOYER-MILEUR L. J, HALEY S., SLATER H., BEACHY J, SMITH S.L. Massage Improves Growth Quality by Decreasing Body Fat Deposition in Male Preterm Infants. The Journal of Pediatrics. v. 162: 490 495, 2013. 16. FIELD T., DIEGO M., REIF M.H. Preterm infant massage therapy research: a review. Infant Behav Dev. p. 115-124, 2010. 17. MOYER-MILEUR L. J, HALEY S., SLATER H., BEACHY J, SMITH S.L. Massage Improves Growth Quality by Decreasing Body Fat Deposition in Male Preterm Infants. The Journal of Pediatrics. v. 162:490 495, 2013. Recebido 10 2015 Aceito em 12 2015