Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 11 de Outubro de 2007

Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 11 de Outubro de 2007 Disciplina: Oftalmologia Prof.: António Castanheira Dinis Tema da Aula Teórica: Semiologia em Oftalmologia Autores: Alexandra Faustino Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas Temas da Aula Abordagem ao doente Sistema visual Bases da semiologia em oftalmologia Bibliografia Anotadas correspondentes do ano lectivo 2006/2007. Lang G, Ophthalmology a pocket textbook atlas, 2ª edição (2007), Thieme. Bradford CA, BASIC OPHTHALMOLOGY for Medical Students and Primary Care Residents, 8ª edição (2004), American Academy of Ophthalmology. Seidel et al, Mosby s Guide to Physical Examination, 6ª edição (2006), Elsevier. Miller Guerra, Semiologia do Sistema Nervoso. Página 1 de 19

Abordagem ao Doente Durante a entrevista clínica deve-se ter em conta: História clínica (há algumas doenças sistémicas que podem afectar o olho, tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças infecciosas, artrite reumatóide, doenças da pele, cirurgias); História familiar (de modo a avaliar os factores de risco do doente para doenças oftalmológicas como a cegueira, cataratas, glaucoma, tumor ocular, descolamento da retina, estrabismo, degenerescência macular); História oftalmológica (lentes de correcção; estrabismo; ambliopia 1 ; história de trauma ocular; inflamações oculares; cirurgias); História da doença actual (a atitude do médico deverá ser a de direccionar a entrevista de acordo com a hipótese de diagnóstico mais provável, de modo a não se perder nas afirmações do doente ou dos pais). O médico está obviamente condicionado ao que o doente sabe dizer: Sofro dos olhos! Sinto os olhos! Vejo mal! Deixei de ver! Vejo duas coisas! Tenho os olhos vermelhos! Acordei com os olhos pegados! Sofri uma pancada nos olhos! Entrou-me qualquer coisa para os olhos! Vejo mal! Óculos, lentes de contacto ou cirurgia refractiva? Quando devo ser operado? No caso das crianças, estamos condicionados ao que os pais sabem dizer: Esfrega muito os olhos! Parece que não vê bem! Vê TV muito perto! Para ler, coloca a cabeça em cima dos livros! Tem sempre os olhos vermelhos! Será que vê bem? 1 Ambliopia diminuição mais ou menos acentuada da acuidade visual, mono ou binocular, sem causa orgânica detectável e em que a estrutura do olho se encontra normal. Página 2 de 19

Como exemplo, quando o doente diz: Deixei de ver!, o oftalmologista deve imediatamente caracterizar o problema: Do olho direito, esquerdo ou de ambos? Deixou de ver ao perto ou para longe? Foi subitamente? Hoje? Há quantas horas? Foi recentemente? Há quantos dias? Foi progressivamente? Desde há quantos meses? Com dor? Com ardor? Foi persistente, transitória ou fugaz? Com o olho vermelho (hiperémia conjuntival red eye )? Ponto cinzento ou negro? Mancha cinzenta ou negra? Padrões diferentes de perda de visão (negro zona de perda de visão): Ex.: Patologia da mácula Ex.: Glaucoma (mácula intacta) Há dados referentes à História Clínica que podem, imediatamente, ser indicadores de gravidade, como, por exemplo, a dor. Uma dor nos olhos tem fundamentalmente origem vascular, mas também pode ser devida a glaucoma, patologia traumática da córnea ou doença neuroftalmológica. Doenças como a diabetes, a DMI (degenerescência macular relacionada com a idade) e o glaucoma são consideradas graves e obrigam a uma intervenção rápida e seguimento cuidadoso do doente. Existem outras doenças graves, como as cataratas e o olho seco senil, nas quais há uma melhoria significativa após o tratamento. Por outro lado, existem doenças sem sinais ou sintomas associados, como o glaucoma crónico simples, que podem constituir um perigoso desafio à actuação do médico. Página 3 de 19

OFTALMOLOGIA NA CRIANÇA No que diz respeito à criança, é fundamental compreender que as informações que se podem obter são variáveis de acordo com a sua capacidade de expressão, consoante seja recém-nascido ou esteja em idade pré-verbal, pré-escolar ou escolar. Assim, os exames oftalmológicos disponíveis vão estando adaptados às diferentes idades da criança. Do mesmo modo, a atitude do médico e o peso das observações dos pais terão de sofrer modificações consoante cada caso. Desenvolvimento da função visual normal na criança Até às 6 semanas fixa Aos 2 meses fixa e segue Aos 4 meses fixa, segue e tenta alcançar Aos 6 meses fixa, segue e brinca Com 1 ano aponta Existem patologias oftalmológicas na criança especialmente preocupantes, como a Leucocória ( pupila branca, que pode ocorrer devido à existência de um tumor ou de uma situação infecciosa, podendo também ser de origem embrionária, ), a Catarata, o Glaucoma e o Estrabismo (é fundamental a actuação no sentido de corrigir o olho desviado antes que o cérebro compense as informações dispares, cegando propositadamente o olho doente). Página 4 de 19

Sistema Visual GLOBO OCULAR A parede do globo ocular encontra-se dividida em três túnicas: Túnica fibrosa (externa) constituída pela esclerótica (posterior) e pela córnea (anterior); Túnica músculo-vascular (média) inclui a coroideia (posterior), corpo ciliar e íris (anterior); Túnica nervosa (interna) corresponde à retina. O seu conteúdo inclui o cristalino, o humor aquoso e o humor vítreo. Pode-se ainda organizar o globo ocular de uma forma funcional, tendo em conta a presença de meios transparentes (os quais a luz tem que atravessar e, caso não sejam transparentes, impossibilitam a visão córnea, cristalino e vítreo) e da retina (capaz de transformar energia física luminosa em impulsos nervosos, posteriormente enviados para os centros cerebrais). As estruturas Corpo ciliar Esclerótica Coroideia Retina Córnea Câmara Anterior Pupila Íris Cristalino Câmara Posterior Nervo Óptico Mácula Corpo vítreo Fig. 1 Estruturas do Globo Ocular Página 5 de 19

Pálpebras Estruturas externas que protegem o globo ocular de corpos estranhos, limitam a quantidade de luz que entra e lubrificam a superfície ocular através da distribuição da lágrima. Conjuntiva Membrana mucosa fina e vascular que recobre e protege a superfície anterior do olho, excepto na córnea, e a superfície de contacto da pálpebra com o olho. Esclerótica Camada externa protectora do globo ocular, espessa e avascular, normalmente branca e opaca. Limbus Junção da córnea com a esclerótica. Córnea Meio transparente anterior do olho, responsável pela maior parte do poder refractivo. Avascular e com grande inervação sensitiva. Coroideia Camada de tecido pigmentado e altamente vascularizado que se encontra entre a esclerótica e a retina. Responsável pelo fornecimento de oxigénio às camadas externas da retina. Corpo Ciliar Estrutura que produz o humor aquoso e contém os músculos que controlam a acomodação. A contracção do músculo ciliar altera a tensão nas fibras da zonula que supendem o cristalino (cristalino fica mais esférico), permitindo ao olho focar de objectos distantes para próximos (acomodação). Íris Parte colorida do olho. Filtra a luz, principalmente através do seu epitélio pigmentado. O orifício central da íris é a pupila, através da qual passam os feixes luminosos. A íris tem fibras musculares lisas que constituem o músculo constritor da pupila (circular e anterior) e o músculo dilatador da pupila (posterior), responsáveis pelo controlo da quantidade de luz que entra através da pupila em direcção à retina. Retina Tecido nervoso, posterior ao corpo vítreo; capaz de transformar energia luminosa em impulsos eléctricos, que são transmitidos ao córtex cerebral através do nervo óptico e restantes elementos da via óptica. A acuidade visual é alcançada, focando a imagem na retina através da córnea e do cristalino. A área da retina no pólo posterior do olho mácula é responsável pela visão central/discriminativa e o centro da mácula consiste numa depressão central fóvea. Página 6 de 19

Cristalino Estrutura transparente, biconvexa, que se encontra suspensa pelas fibras da zonula, atrás da pupila e da íris. É elástico e altera a sua consistência através da contracção/relaxamento do corpo ciliar, permitindo que as imagens a diferentes distâncias sejam focadas na retina. Fig. 2 Alteração ao nível do cristalino e do corpo ciliar durante a acomodação (a tracejado) Câmara Anterior Espaço entre a córnea e a íris; contém um fluído aquoso, o humor aquoso, produzido pelo corpo ciliar. Câmara Posterior Pequeno espaço entre a íris e o cristalino, também preenchido por humor aquoso. Corpo Vítreo Espaço relativamente grande, localizado entre o cristalino e a retina. Encontra-se preenchido por um material viscoso transparente, o humor vítreo. Localização de patologias Podemos localizar uma determinada patologia utilizando os conceitos intra- e extra-ocular (consoante esteja dentro ou fora do globo ocular, respectivamente) e considerando a divisão do globo ocular em segmento anterior e segmento posterior. O segmento anterior consiste na porção vísivel do globo ocular, anterior ao cristalino, que inclui a córnea, a câmara anterior, a íris e o cristalino. O segmento posterior, porção localizada dentro da órbita, posteriormente ao cristalino, é constituído, de um modo geral, pelo humor vítreo, a retina e o nervo óptico. Assim, podemos dizer que um doente tem uma patologia intra-ocular do segmento posterior do globo ocular direito, por exemplo. Página 7 de 19

VIA ÓPTICA No sistema visual, a informação percorre a chamada via óptica, constítuida por: 1 3 2 4 Fig. 3 Via óptica Retina capta a informação sob forma de energia luminosa e transforma-a em impulso eléctrico; Nervo óptico; Quiasma óptico onde as fibras provenientes da porção nasal da retina se cruzam; Fitas ópticas constituídas pelas fibras do lado temporal da retina homónima e fibras do lado nasal da retina heterónima; Corpo geniculado externo; Radiações ópticas de Gratiolet cujas fibras passam pela parte retrolenticular da cápsula interna; Córtex cerebral visual (lobo occipital) representado pelas áreas de Brodmann 17 (área visual primária), 18 e 19 (área visual de associação, responsável pelo reconhecimento dos objectos e pela percepção das cores). Lesões na via óptica Nervo óptico cegueira (1) Quiasma óptico hemianopsia bitemporal (2) hemianopsia nasal (3) (a hemianopsia binasal é muito rara) Fita óptica hemianopsia homónima contralateral ou cruzada (4) Radiações ópticas as suas fibras são largamente distríbuidas pelo que, geralmente, não são todas afectadas e a lesão origina alterações parciais do campo visual, como quadrantopsias Página 8 de 19

ANEXOS DO GLOBO OCULAR Existem outras estruturas que também fazem parte do sistema visual, para além das referidas em relação ao globo ocular e via óptica: Anexos do globo ocular: Aparelho Lacrimal as lágrimas são produzidas na glândula lacrimal (localizada na porção supero-externa da órbita), percorrem e lubrificam a córnea e a conjuntiva e seguem para os canalículos lacrimais (superior e inferior), saco lacrimal e canal lacrimo-nasal, que termina no meato nasal inferior. Este trajecto justifica o facto de, durante o choro, ocorrer corrimento nasal 2 ; Pálpebras; Cílios. Fig. 4 Aparelho lacrimal Músculos Oculomotores rectos inferior, superior, interno e externo; grande (superior) e pequeno (inferior) oblíquos 3. Músculos Pupilares dilatador e constritor da pupila. Fig. 5 Movimento dos músculos oculomotores Vasos. 2 Assim, tal como as lágrimas, todo o colírio que for administrado e instilado no fundo de saco conjuntival vai acabar por chegar à mucosa nasal, a qual apresenta um componente vascula, com um grande poder de absorção, podendo repercurtir-se em fenómenos sistémicos. 3 Os músculos rectos têm a sua inserção no globo ocular anteriormente ao equador, enquanto os músculos oblíquos se inserem na porção temporal do globo, posteriormente ao equador. Esta inserção vai determinar os movimentos pelos quais são responsáveis. Página 9 de 19

Nervos as estruturas nervosas relacionadas com o sistema visual são: Nervo Óptico (II) estrutura sensorial; Nervo Trigémio (V) recebe estímulos sensitivos; Nervos que controlam os movimentos do olho (oculomotores) e da pálpebra: Nervo Motor Ocular Comum (III) Inervação motora Rectos inferior, superior e interno; Pequeno oblíquo; Elevador da pálpebra superior, Inervação Parassimpática Constritor da pupila e Músculo ciliar; Nervo Patético (IV) Grande oblíquo; Nervo Motor Ocular Externo (VI) Recto externo; Nervo Facial (VII) Orbicular das pálpebras; Sistema Nervoso Simpático 4 inerva o músculo dilatador da pupila, provocando midríase, através de fibras transportadas pelo ramo oftálmico do Trigémio; Sistema Nervoso Parassimpático inerva o músculo constritor da pupila e o músculo ciliar, através do nervo Motor ocular comum, o que resulta na miose e na acomodação, respectivamente. 4 Se o simpático for estimulado, por exemplo, ao nível do vértice do pulmão devido a um tumor de Pancoast, que faz parte do trajecto da cadeia ganglionar simpática, pode exercer influência nos olhos, provocando midríase, pela estimulação do dilatador da pupila. Página 10 de 19

Bases da Semiologia em Oftalmologia Na semiologia oftalmológica, é necessário: Interpretar os sintomas transmitidos pelo doente, Avaliar a função, Avaliar a morfologia do sistema visual, Interpretar os testes psicofísicos (testes em que são apresentados estímulos físicos, seguindo-se a interpretação dos mesmos), Reconhecer as ametropias 5, ou seja, as anomalias ou erros de refracção. O Exame Semiológico em Oftalmologia deve consistir fundamentalmente na pesquisa ou análise dos seguintes parâmetros: Acuidade visual campo visual, Reflexos pupilares motilidade ocular, Segmento anterior anexos, Fundo ocular, Tonometria. 5 Emetropia significa que não existe nenhum erro de refracção, é normal. As ametropias são erros de refracção que incluem: miopia (elevado poder de refracção, que permite ver muito bem ao perto e mal ao longe: os raios são focalizados à frente da retina); hipermetropia (o contrário da miopia); astigmatismo (anomalias na curvatura da córnea e do cristalino); presbiopia (endurecimento progressivo do cristalino, com perda da capacidade de acomodação; surge a partir dos 40 anos). Página 11 de 19

ACUIDADE VISUAL A acuidade visual corresponde ao grau de percepção dos detalhes e contornos dos objectos, estando relacionada com a precisão da visão, ou seja, com a visão discriminativa. A avaliação é realizada através de uma tabela de optotipos de Snellen. O exame é iniciado pelo olho direito e depois repetido para o olho esquerdo. Caso o doente use óculos/lentes, testa-se primeiro sem a correcção. O doente é colocado a uma determinada distância da tabela, pede-se que leia a menor linha que conseguir distinguir e regista-se a medida de acuidade obtida, em que o numerador corresponde à distância obtida e o denominador corresponde à distância padrão. Uma visão 10/10 é normal. Na ausência da escala de Snellen, é possível avaliar a acuidade visual com outras manobras, como a contagem de dedos, movimentos da mão ou percepção da luz. O observador coloca-se a uns metros de distância do doente, que deve estar com um dos olhos tapados, e pede-lhe que conte os dedos que lhe mostra. Vai-se aproximando até o doente responder que vê e regista-se a distância. Repete-se para o outro olho. Se a percepção da luz estiver abolida, o olho diz-se amaurótico. Lentes positivas (convexas) são usadas para visão ao longe (hipermetropia), lentes negativas (côncavas) para visão ao perto e lentes cilíndricas para astigmatismo. CAMPO VISUAL O campo visual está relacionado com a visão periférica, ou seja, a porção do mundo externo vísivel para cada olho, em determinado instante. A forma mais precisa de avaliar os campos visuais é através da utilização de campímetro. No entanto, pode ser realizada de uma forma simples através da confrontação, durante a qual o observador senta-se em frente do doente e fecha o olho esquerdo, ao mesmo tempo que este tapa o olho direito com a mão. O doente fixa o seu olho no do observador. Este desloca o dedo indicador da sua mão direita (ou um objecto) da periferia para o centro visual e pede ao doente para que avise assim que veja o dedo. Repete-se o processo para o lado contralateral. Um doente com o campo visual normal vê o dedo ao mesmo tempo que o observador. Página 12 de 19

Fig. 6 Prova de Confrontação As principais alterações do campo visual são: hemianopsias (perda de visão em metade do campo visual); quadrantopsias (perda de visão de um quadrante do campo visual); escotomas (perda de visão de uma área pequena no campo visual); aperto (diminuição da extensão periférica). REFLEXOS PUPILARES Os reflexos pupilares dependem dos músculos intrínsecos do globo ocular (dilatador e constritor da pupila, inervados pelo Sistema Nervoso Autónomo). Nos reflexos pupilares, o impulso aferente é transportado pelo nervo óptico e restante via óptica; da fita óptica partem fibras para o núcleo pré-tectal, seguindo para o núcleo parassimpático do MOC, de ambos os lados, nervo que transporta o impulso eferente para os músculos. Para testar o reflexo fotomotor directo, preferencialmente em local com iluminação diminuída, incidir um foco de luz no olho direito do doente e verificar se a pupila contrai (miose). Para testar o reflexo fotomotor consensual, fazer incidir novamente o foco de luz no olho direito e verificar se ocorre miose no esquerdo. Repetir o processo, fazendo incidir o foco no olho esquerdo. A luz deve ser projectada um pouco de lado e não de frente, para evitar o reflexo de acomodação. Para testar o reflexo de acomodação pede-se ao doente que olhe para um ponto distante e, de seguida, que fixe o dedo do observador que deve estar a 30 cm dos olhos do doente. Quando um indivíduo converge os olhos para examinar um objecto próximo, simultaneamente, a pupila contrai. Página 13 de 19

MOTILIDADE OCULAR A motilidade ocular depende dos músculos oculomotores, que permitem que ambos os olhos estejam sempre direccionados para o objecto da nossa atenção. Para testar as nove posições do olhar, deve pedir-se ao doente para perseguir com os olhos o movimento de um objecto. Deve ser feito para um olho de cada vez. Rectos superiores esquerdo e direito Recto superior direito e Pequeno oblíquo esquerdo Recto superior esquerdo e Pequeno oblíquo direito Recto externo direito e Recto interno esquerdo Recto externo esquerdo e Recto interno direito Recto inferior direito e Grande oblíquo esquerdo Rectos inferiores esquerdo e direito Fig. 7 As nove posições do olhar Recto inferior esquerdo e Grande oblíquo direito O estrabismo é uma condição em que os dois olhos não focam simultaneamente o mesmo objecto. Significa que existe uma falta de função dos olhos numa ou mais coordenadas visuais (horizontal, vertical ou rotacional), provocando estrabismo horizontal, vertical ou de torção. Para verificar a existência de estrabismo, utiliza-se o método de Hirschberg, que consiste em fazer incidir um feixe de luz sobre a córnea e verificar a posição do ponto de luz provocado pelo reflexo da luz na mesma. Normalmente, o ponto de luz encontra-se centrado no orificio pupilar em ambos os olhos. Numa situação de estrabismo convergente, o ponto de luz está para fora do orifício pupilar. Em caso de estrabismo divergente, o ponto de luz encontrase para dentro do orifício pupilar. Fig. 8 Método de Hirschberg Página 14 de 19

ANEXOS É também importante avaliar as pálpebras, cílios e vias lacrimais, ou seja, estruturas que protegem a retina: Inspecção das pálpebras, tecidos circundantes e fissura palpebral (sinais inflamatórios, massas, edema, malformações congénitas, alterações da pilosidade, eczema, xantelasmas, fasciculações ou tremores nas pálpebras, hordéolo 6, entropium, ectropium, lagoftalmo, ptose palpebral, ); Inspecção da região da glândula lacrimal (aumento do tamanho, produção inadequada de lágrimas, epífora) Palpação do rebordo orbitário e das pálpebras, dependendo da história clínica e dos sintomas; Patência do canal lacrimo-nasal É testada através da instilação de solução de fluoresceína 10% no saco conjuntival. Passados dois minutos, se o corante estiver presente no muco nasal, o canal lacrimal encontra-se aberto. Devido ao risco de infecção, deve ser realizado pelo oftalmologista. 6 Hordéolo é o mesmo que torçolho na linguagem popular. Página 15 de 19

SEGMENTO ANTERIOR A avaliação do segmento anterior consiste em: Inspecção da conjuntiva e da esclerótica (hiperémia, hemorragia subconjuntival, exsudados, corpos estranhos, pterigion, alterações da pigmentação da esclerótica, presença de eritema e placas hialinas na esclerótica, ); Inspecção da córnea, da íris e da pupila (transparência da córnea, arco senil 7, presença de corpos estranhos, irregularidade da forma da íris, alterações do contorno e forma das pupilas, anisocória, ); Avaliação da profundidade da câmara anterior. Eversão palpebral É importante saber que a conjuntiva deve ser avaliada em toda a sua extensão: a conjuntiva bulbar (facilmente visível, visto que recobre o globo ocular), a conjuntiva palpebral inferior (de fácil acesso: com o doente a olhar para cima, o observador puxa a pálpebra para baixo) e conjuntiva palpebral superior (visível através da eversão palpebral). A eversão palpebral pode ser necessária para verificar a existência de corpos estranhos na conjuntiva ou outros sinais. O doente deve olhar para baixo e o observador prende firmemente as pestanas da pálpebra superior entre o 1º e o 2º dedo e auxilia a eversão da pálpebra com uma zaragatoa. Depois da inspecção e limpeza da conjuntiva, a pálpebra deve voltar à sua posição normal, pelo que se pede ao doente para olhar para cima. Fig. 9 Eversão Palpebral 7 O arco senil é composto por um depósito de lípidos na periferia da córnea. Página 16 de 19

Reflexo córneo É também importante avaliar a sensibilidade da córnea, utilizando um pedaço de algodão afilado como excitante (não tocar nas pestanas nem nas pálpebras), o que resulta na contracção brusca do orbicular das pálpebras, com resposta bilateral. O arco aferente do reflexo é o trigémio e o eferente é o facial. Avaliação da profundidade da câmara anterior Fig. 10 Avaliação da profundidade da câmara anterior Para a avaliação da profundidade da câmara anterior, o doente deve olhar em frente, e o médico faz incidir um feixe luminoso lateral no olho do doente; o feixe vai atravessar a câmara anterior e iluminar difusamente a íris. Quando a câmara anterior está estreitada, a íris torna-se convexa ao ser empurrada contra o cristalino. Logo, quando a luz incide de lado, há uma zona iluminada e, uma zona na sombra (íris nasal, que se encontra oposta à fonte de luz). À medida que aumenta a profundidade da câmara anterior, diminui a zona de sombra. A dilatação pupilar deve ser evitada em pacientes com a câmara anterior estreitada devido ao risco de poder precipitar glaucoma de ângulo estreito. Uma infiltração purulenta na câmara anterior designa-se por hipópio; uma hemorragia é designada por hifema. Página 17 de 19

FUNDO OCULAR O fundo ocular é observável através do fundoscópio. Observa-se o doente em posição sentada, numa sala com pouca iluminação (para a pupila estar dilatada) e o observador deve utilizar a mão esquerda e o olho esquerdo para observar o fundo ocular esquerdo do doente (e o oposto para o olho direito). Através da fundoscopia, é possível avaliar a transparência da córnea, pela presença do reflexo vermelho. Fig. 11 Fundo Ocular. Estrutura da retina do olho esquerdo Os elementos mais importantes a observar no fundo ocular são: Disco óptico arredondado, de margens bem-definidas, amarelo-rosado, com uma depressão central de onde emergem os vasos; Vasos sanguíneos emergem do disco óptico, dividem-se primeiro em arcadas superior e inferior e depois em arcadas temporais e nasais, as artérias são mais estreitas, mais brilhantes e de cor mais viva que as veias, as veias podem ser pulsáteis no disco óptico, ausência de cruzamentos arterio-venosos; Mácula mancha avermelhada localizada temporalmente em relação ao disco óptico, com uma depressão central mais escura, avascular (irrigada pelos vasos coroideus); Retina coloração avermelhada, ausência de hemorragias, microaneurismas, exsudados,... Página 18 de 19

TONOMETRIA A tonometria é realizada para medir a pressão intra-ocular, que, quando elevada, se associa a glaucoma. A pressão intra-ocular pode ser medida de várias formas: Palpação Comparativa entre os dois globos oculares; o globo ocular deve ser depressível. O globo ocular rock-hard só ocorre no glaucoma de ângulo estreito agudo. Aumentos progressivos da pressão intra-ocular, como no glaucoma crónico, não são palpáveis, não sendo um método rigoroso. Depressão Realizada através do tonómetro de depressão de Schiøtz, que mede o grau que a córnea pode ser deprimida num paciente em decúbito dorsal. Implica que se realize a anestesia do globo ocular com um colírio tópico. Os resultados não são exactos, pelo que tem sido substituída pela aplanação. Aplanação A mais utilizada; com o doente sentado ou em decúbito dorsal; necessita de anestesia. Jacto de ar Não existe contacto, ou seja, existe um jacto de ar que vai até à córnea, é reflectido, é avaliado e interpretado pelo equipamento; não necessita de anestesia. Equipamentos portáteis. O valor normal da pressão intra-ocular é de: 10-12 a 20-21 unidades. Página 19 de 19