Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 24 de Janeiro de 2008

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 24 de Janeiro de 2008 Disciplina: Oftalmologia Prof.: Conceição Neves Tema do Seminário: Estrabismo na Criança e no Adulto Autor: Ana Maçãs e Rita Nair Diaz Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas Temas da Aula Definição de estrabismo Elemento motor Elemento sensorial Rastreio precoce Casos clínicos Subvisão Bibliografia Anotada do ano anterior Slides da aula Lang G, Ophthalmology - a pocket textbook atlas, 2ªedição (2007), Thieme Página 1 de 11

2 Definição de Estrabismo O estrabismo é uma patologia que afecta 5-7% da população e consiste na ausência do normal paralelismo dos eixos visuais. Resulta de uma alteração oculo-motora que impede a fixação bifoveal. No estrabismo pode definir-se um elemento motor e um elemento sensorial. Elemento Motor TIPOS DE ESTRABISMO Convergente Divergente Vertical Estrabismo convergente Estrabismo divergente Estrabismo vertical com hipertropia do olho direito Estrabismo vertical com hipotropia do olho esquerdo Página 2 de 11

3 É necessário analisar o desvio nas nove posições do olhar para diferenciar os seguintes tipos de estrabismo: Estrabismo infantil ou normo-sensorial É um tipo de estrabismo em que o desvio se mantém em todas as posições do olhar. É característico das crianças e não apresenta nenhuma evidência de perturbação neurológica. Corresponde ao estrabismo concomitante. Estrabismo adquirido ou parético Está associado a uma parésia óculo-motora adquirida, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. O ângulo de desvio varia consoante a posição do olhar, verificando-se um desvio máximo para uma posição que requer a acção do músculo parético e uma anulação do desvio numa posição onde o músculo parético não actua. Corresponde a um estrabismo incomitante. CONCEITOS RELATIVOS AO ESTRABISMO Foria Tropia Alternante Unilateral Intermitente Constante Concomitante Incomitante Foria Há um desvio latente evidenciado com manobras utilizadas para estudar o olhar. Ou seja, normalmente não se observa nenhum desvio, contudo, com o aparelho óculo-motor em stress (ex. pelo efeito do cansaço, luz intensa, consumo de substâncias, febre, etc.) o desvio revela-se estrabismo latente. Uma manobra que se utiliza para identificar este desvio é o cover test alternado. Página 3 de 11

4 Tropia Quando um desvio é perceptível sem qualquer intervenção. Por exemplo, quando um desvio divergente se encontra manifesto, utiliza-se o termo exotropia. Já quando se trata de um desvio convergente, utiliza-se o termo esotropia ou endotropia. Alternante Quando o olho fixador alterna consoante a necessidade (quando a pessoa olha para a direita é o olho direito o fixador, quando olha para a esquerda, é o olho esquerdo que fixa). Este atributo será perceptível nas crianças, uma vez que ainda mantêm uma boa plasticidade cerebral, responsável pelos fenómenos de supressão (assunto abordado mais à frente). É também posto em evidência com um simples cover test. Fig. 5 Estrabismo alternante. Unilateral Ao contrário do anterior, o olho fixador é sempre o mesmo. Constante O desvio mantém-se constante ao longo do dia. Intermitente O desvio só existe nalguns momentos do dia. Este tipo de estrabismo não deve ser confundido com foria, que é latente e se manifesta em situações de stress. Incomitante O desvio varia consoante as posições do olhar (associado ao estrabismo parético). Concomitante O desvio apresenta-se igual nas várias posições do olhar (associado ao estrabismo infantil). Página 4 de 11

5 Elemento Sensorial As alterações sensoriais provocadas pelo estrabismo podem ser: confusão, supressão, diplopia e ambliopia. Estas situações resultam de alterações no mecanismo da visão. Em olhos sem desvios no eixo visual, cada ponto do espaço corresponde a uma determinada área da retina, que por sua vez, corresponde a uma área cortical. Confusão Implica a projecção de duas imagens diferentes na mesma área da retina, devido a um desequilíbrio dos eixos visuais. Traduz-se na percepção de dois objectos diferentes na mesma localização espacial. Fig. 6 Mecanismo de confusão. Fig. 7 Mecanismo de supressão. Supressão Consiste num mecanismo cortical de eliminação da imagem captada pelo olho desviado. Origina um escotoma de supressão, que é maior na região da fóvea, não existindo na visão monocular (em que se vê os objectos apenas de um olho, não ocorrendo conflito). Esse escotoma de supressão é facultativo (tapando o olho fixador, o outro olho deixa de ser inibido). É um fenómeno que ocorre apenas na criança, em que ainda há plasticidade cerebral. Página 5 de 11

6 Diplopia Consiste na percepção do mesmo objecto em duas localizações espaciais diferentes (na retina). Na criança, a diplopia é periódica levando à supressão 1, após algum tempo No caso de uma esotropia do olho esquerdo, verificar-se-á um escotoma nasal de supressão, no caso de uma exotropia do olho esquerdo verificar-se-á um escotoma temporal de supressão. Fig. 8 Mecanismo de diplopia. Ambliopia Caracteriza-se por uma diminuição da acuidade visual, como consequência de um período prolongado de supressão. No estrabismo intermitente, não ocorre ambliopia, uma vez que a supressão não é constante. Apesar da diminuição da acuidade visual (a supressão ocorre na área cortical correspondente à fóvea, onde as imagens são percepcionadas com maior detalhe), o olho amblíope continua a ser útil porque permite aumentar o campo visual (as áreas correspondentes às regiões periféricas da Fig. 9 Mecanismo de ambliopia. retina, principalmente as referentes ao campo de visão monocular, não são suprimidas). 1 Os escotomas de supressão existem nas áreas de confusão e diplopia. Página 6 de 11

7 Rastreio Precoce Estes conceitos encontram-se intrinsecamente interligados. Se um estrabismo não é corrigido, uma supressão, assim como uma ambliopia (com uma prevalência de 2 a 5%), manter-se-á, levando à diminuição ou perda visual do olho inibido. Estes factos realçam a necessidade de um rastreio precoce destas patologias, reforçada pela alta prevalência de problemas visuais em idade pré-escolar (5 a 10%) e em idade escolar (20 a 30%). Devido aos erros de refracção que existem nas crianças (p.e. hipermetropia), estabeleceu-se como idade preferencial para um rastreio precoce os 8-9 meses. Este rastreio deve abranger também a população assintomática, para além dos indivíduos afectados pelo estrabismo 2. Existem ambliopias de origem orgânica (devido a ptose, alterações dos meios transparentes, alterações retinianas, por exemplo) e de origem funcional (devido a estrabismo e a erros de refracção), sendo que as últimas podem ser corrigidas. Para esse rastreio são aplicados vários métodos: Método de Hirschberg Consiste em fazer incidir um feixe de luz sobre a córnea e verificar a posição do ponto de luz provocado pelo reflexo da luz na mesma (reflexo querático). Na ortoforia, o ponto de luz encontra-se centrado no orifício pupilar em ambos os olhos. Numa situação de estrabismo convergente, o ponto de luz está para fora do orifício pupilar. Em caso de estrabismo divergente, o ponto de luz encontra-se para dentro do orifício pupilar. Fig.10 - (A) reflexo querático em ortoforia, (B) esotropia, (C) exotropia. 2 O estrabismo é a segunda patologia mais frequente nas crianças, sendo a mais comum a patologia dos erros de refracção. Página 7 de 11

8 Cover Test Quando se tapa o olho fixador, o outro, que anteriormente estava suprimido, passa a fixar o objecto, observando-se um desvio nesse olho. Essa leitura faz-se em dois passos, ao longe e ao perto. Com este teste, é possível distinguir um estrabismo alternante de um unilateral. Fig.11 Cover Test Alternado Processo semelhante ao anterior, no entanto, neste método alterna-se rapidamente o olho ocluído, dissociando as imagens dos dois olhos de modo a que o doente não consiga fazer a fixação binocular. Permite por em evidência estrabismos latentes forias e monitorizar a evolução do estrabismo. O tratamento conservador consiste na oclusão alternada, estimulando o olho amblíope e promovendo uma isoacuidade visual. Deste modo, é possível que um estrabismo unilateral seja convertido num alternante, de modo a evitar a ambliopia e aumentar a eficácia de um tratamento cirúrgico posterior. Teste do Olhar Preferencial 3 Usado principalmente na idade pré-verbal. Permite avaliar a fixação de uma imagem referenciada, utilizando para esse efeito, imagens de dimensões progressivamente menores. Videorefracção 3 Avalia a refracção do olho do bebé. 3 Abordados em aulas de anos passados Página 8 de 11

9 Casos Clínicos ESOTROPIA CONGÉNITA OU INFANTIL O estrabismo está presente ao nascimento ou desenvolve-se nos primeiros seis meses de vida, o que impede a construção de uma visão binocular normal. Esta forma de estrabismo é caracterizada por: Grande ângulo de desvio; Perda da visão binocular; Fixação cruzada o doente usa o olho esquerdo para olhar para a direita e vice-versa; Ambliopia hipertrofia do pequeno oblíquo que leva à elevação do olho mais desviado na adução; Desvio vertical dissociado (DVD) quando o olho é tapado, desvia-se para cima e para fora; Nistagmo latente oscilações involuntárias dos olhos que ocorrem ou são evidenciadas apenas quando um olho é tapado. Fig.12 Estes factores evidenciam uma perturbação que se instalou muito cedo, não sendo suficiente a correcção do elemento motor. PSEUDO ESTRABISMO Uma vez que os ossos próprios do nariz ainda não estão formados, existe um epicanto em Fig.13 cada olho, aparentando assim uma convergência dos eixos visuais. No entanto, os reflexos queráticos encontram-se centrados, pelo que se considera um falso estrabismo. Não necessita de tratamento pois esta alteração regride com o crescimento da criança (geralmente atenua-se durante os 2-3 primeiros anos de vida). Página 9 de 11

10 ESOTROPIA ACOMODATIVA Numa situação de hipermetropia, o indivíduo realiza um esforço superior para conseguir ver ao perto, ou seja, realizar a acomodação (aumento da curvatura do cristalino de modo a aumentar o ser poder de refracção). Sendo a acomodação e a convergência funções sinergísticas, num hipermétrope, ocorre uma convergência excessiva na visão ao perto. Fig.14 Quando a razão convergência acomodativa/acomodação é anormal, o ângulo de desvio pode flutuar, dependendo se o objecto fixado está longe ou perto. Na esotropia acomodativa, o ângulo de desvio é maior para objectos focados ao perto. Com uma correcção adequada da hipermetropia, o desvio desaparece progressivamente. EXOTROPIA CONGÉNITA Este tipo de estrabismo divergente caracteriza-se por um grande ângulo de desvio. A criança utiliza uma fixação alternante pelo que raramente desenvolve ambliopia, sendo a refracção normal para o grupo etário. EXOTROPIA INTERMITENTE Este é o tipo de estrabismo mais frequente, com início até aos 4 anos. O ângulo de desvio está presente apenas quando o doente olha para o longe (existe diplopia); o doente tem uma visão binocular normal para a fixação ao perto. A imagem proveniente do olho desviado é suprimida. Podem também existir queixas de astenopia. Esta forma de estrabismo pode apresentar-se como uma desordem latente nos casos menos graves, sendo que a exotropia intermitente apenas começa a manifestar-se em determinadas situações tais como a fadiga, stress e ansiedade. Página 10 de 11

11 ESTRABISMO PARÉTICO Trata-se de um estrabismo incomitante, que predispõe a uma posição viciosa do pescoço, da cabeça e a uma diplopia. No caso apresentado observou-se uma limitação da abdução do olho esquerdo, por parésia do VI par. Para além desta situação de parésia, pode haver um estrabismo incomitante por lesão directa do músculo efector, sem que haja uma causa neurológica. Existem, assim, várias miopatias ao nível dos músculos oculares: Miosite, Pseudotumor da órbita, Oftalmopatia tiroideia (exoftalmia na doença de Graves). Subvisão De acordo com a OMS, a subvisão ocorrerá em qualquer situação em que exista uma diminuição de habilidade de efectuar tarefas do quotidiano por parte do doente, devido a uma perda de acuidade visual que não é passível de ser corrigida por tratamento médico, cirúrgico ou com o uso de lentes convencionais. Estas alterações visuais condicionam a aprendizagem e o desenvolvimento cognitivo-motor da criança, estando frequentemente associadas a outras deficiências, nomeadamente auditivas. Nestes casos, não se pensa num tratamento do órgão, mas sim no indivíduo como um todo. Para tal, é útil a criação de equipas multidisciplinares vocacionadas para uma estimulação e treino visual precoces. Página 11 de 11