RESUMO No âmbito do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS, inserida na Unidade Curricular Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio, optei por realizar um relatório de estágio em Emergência Medica Pré-hospitalar. Este estágio teve a duração de 90 horas, 12 no CODU, 24 de VMER, 30 de SBV, e 24 de SIV. No decorrer do estágio, participei em 31 ativações nos vários meios, 21 por doença súbita, 9 por trauma e 1 abortada. Todas as ativações estão descritas e os procedimentos realizados enumerados. As ativações mais pertinentes foram alvo de comentário com uma análise sumária das mesmas. Os objetivos planeados, foram integralmente alcançados tendo sido possível manter o olhar crítico a que me propus desde o início, possibilitando a elaboração de sugestões. De todas, a crítica mais importante, no meu ponto de vista, está relacionada com a falta de conhecimento da população em geral, sobre como e quando ligar 112 e ainda o desconhecimento e incapacidade de realizar Suporte Básico de Vida e a real importância que lhe é dada. A realização deste estágio foi de suma importância e muito gratificante, tanto para enriquecimento pessoal, uma vez que era uma área que já há muito desejava explorar, como também, porque me possibilitou por em prática conhecimentos obtidos durante o Mestrado Integrado em Medicina, adaptando-os á emergência pré- hospitalar. Concluindo, este estágio veio reafirmar a minha vontade de enveredar por uma carreira na área da emergência médica pré-hospitalar. I
SUMMARY Within the scope of the 6th year in my Masters Course in Medicine at ICBAS, I chose to do an internship report in prehospital medical emergency for the course "Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio". This internship had a 90 hour duration from which 12 hours took place at CODU, 24 hours at VMER, 30 hours at SBV and 24 at SIV. During the internship I took action in 31 cases. 21 for sudden disease, 9 for trauma and 1 aborted. All the cases are described and the procedures listed. The most relevant cases were commented upon with a brief summary about them. The planned objectives were achieved. I was able to maintain a critic point of view as I had initially proposed, which allowed me to elaborate suggestions. From all the critics I made, I consider the population's lack of knowledge about calling 112 and the inability to perform Basic Life Support as well as understanding it's importance, to be the most relevant. This internship was very important and gratifying personally since I always wanted to explore this area, but also professionally because it allowed me to put in practice some of the knowledge I had gained during the Masters Course in Medicine. In conclusion, this internship made me more assure of my will to follow a career in prehospital medical emergency. II
AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar os meus agradecimentos vão para todos aqueles que tornaram este estágio possível, permitindo-me o primeiro contacto real e tão esperado com a emergência médica pré-hospitalar. Os meus sinceros agradecimentos ao Dr. António Marques e ao Dr. Luís Meira pelo estágio que nos possibilitaram e pela orientação na realização do mesmo. Ao Dr. Célio Costa Antunes, pela sua disponibilidade e imprescindível colaboração que foi de suma importância para a elaboração deste relatório. A todos os profissionais do INEM com quem tive o prazer de contactar e partilhar esta experiencia. Pelo apoio prestado, pela disponibilidade constante, pela amabilidade e bom ambiente proporcionado. O impacto positivo desta na minha formação é consequência da forma como interagiram comigo, uma vez que sempre me senti parte integrante e ativa das equipas Um especial agradecimento á minha Família e Amigos, pelo constante apoio, tanto na realização deste relatório como durante todos estes anos, por sempre terem acreditado e terem-me ajudado a cumprir um dos meus grandes objetivos. A todos, o meu Muito Obrigada. III
ÍNDICE RESUMO...I SUMMARY... II AGRADECIMENTOS... III ÍNDICE... IV LISTA DE GRÁFICOS E IMAGENS... VI LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... VII INTRODUÇÃO... 9 Motivação, Objetivos e Competências a adquirir:... 9 Funcionamento da emergência Pré-hospitalar... 10 O SIEM - Sistema Integrado de Emergência Médica... 10 INEM... 10 CODU... 11 Outros serviços... 11 Meios... 12 MOTA... 12 Ambulâncias SBV... 12 Ambulâncias SIV... 12 VMER... 13 Helicópteros... 13 Outros... 13 DISCUSSÃO... 14 DESCRIÇÃO:... 14 CODU estágio 05/10/2012 e 24/01/2012 (Anexo II)... 14 Turno 1 VMER 3/10/2011 (Anexo III)... 15 TURNO 2 SBV 4/10/2011 (ANEXO IV)... 16 Turno 3 e 4 SIV SANTO TIRSO - 8/10/2011 (ANEXO V)... 19 TURNO 5 VMER 10/10/2011 (ANEXO VI)... 20 TURNO 6 SBV - 7/11/2011 (ANEXO VII)... 20 TURNO 7 SBV 22/12/2011 (ANEXO VIII)... 21 IV
TURNO 8 SBV 27/01/2012 (ANEXO IX)... 22 TURNO 9 VMER 31/01/2012 (ANEXO X)... 23 TURNO 10 VMER 02/02/2012 (ANEXO XI)... 25 TURNO 11 SBV 03/02/2012 (ANEXO XII)... 26 TURNO 12 E 13 SIV GONDOMAR 04/02/2012 (ANEXO XIII)... 28 ANÁLISE:... 29 REFLEXÃO:... 35 CONCLUSÕES... 43 BIBLIOGRAFIA... 44 ANEXOS... 45 Anexo I... 46 Anexo II... 49 Anexo III... 51 Anexo IV... 52 Anexo V... 53 Anexo VI... 55 Anexo VII... 56 Anexo VIII... 57 Anexo IX... 58 Anexo X... 59 Anexo XI... 60 Anexo XII... 61 Anexo XIII... 62 Anexo XIV... 64 Anexo XV... 66 Anexo XVI... 67 Anexo XVII... 68 V
LISTA DE GRÁFICOS E IMAGENS Gráfico 1 - Distribuição horas estágio por meio... 29 Gráfico 2 - Média saídas/hora em cada meio... 30 Gráfico 3 - Classificação de saídas... 30 Gráfico 4 - Tipos de saida por Meio... 31 Gráfico 5 - distribuição por meio de triagem e não transportados... 32 Gráfico 6 - PCR por meio... 32 Imagem 1 Cadeia de Sobrevivência... 38 VI
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACP Auscultação Cardio-Pulmonar AC- Auscultação cardíaca AP- Auscultação pulmonar APV Avaliação parâmetros vitais AAS Ácido Acetilsalicílico AVC Acidente Vascular Cerebral AVD Atividades da Vida Diária bpm batimentos por minuto BV Bombeiros Voluntários CCO- Consciente, Colaborante e Orientado CIAV Centro de Informação Antivenenos CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes cpm ciclos por minuto DAE Desfibrilhador Automático Externo DM Diabetes Mellitus DNI Dinitrato de isossorbida ECG Electrocardiograma EV - Endovenoso FA Fibrilhação Auricular FC Frequência Cardíaca FV Fibrilhação Ventricular GSA Gasimetria de Sangue Arterial HGSA Hospital Geral de Santo António HIV Vírus Imunodeficiência Adquirida HSJ Hospital de São João HTA Hipertensão Arterial INEM Instituto Nacional de Emergência Médica IRC Insuficiência Renal Crónica NaCl Cloreto de Sódio PCR Paragem Cardio-Respiratória PCR-PH - Paragens Cardio-Respiratórias no Pré Hospitalar PEM Postos Emergência Médica PNDAE - Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa PSP Polícia de Segurança Pública RS Ritmo Sinusal VII
Sat O2 Saturação de Oxigénio SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica SIV Suporte Imediato de Vida SF Soro Fisiológico TA Tensão Arterial TV Taquicardia Ventricular TAE Técnico de Ambulância de Emergência VMER Viatura de Emergência Médica e Ressuscitação VIII
INTRODUÇÃO No âmbito do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS, inserida na Unidade Curricular Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio, optei por realizar um Relatório de Estágio em emergência medica Pré-hospitalar. Este estágio teve a duração de 90horas,12 no CODU, 24 na VMER, 30 na SBV e 24 na SIV (Anexo I) Motivação, Objetivos e Competências a adquirir: A decisão por esta área foi para mim fácil, uma vez que durante todo o curso, sempre tive a sensação da existência de uma grande lacuna na abordagem emergente pré-hospitalar ao doente. A não existência no curso de uma cadeira de primeiros socorros com emergência médica pré-hospitalar é uma falha, devendo este tipo de conhecimentos fazer parte da formação médica, proponho assim que seja ponderada a introdução desta mais-valia no curso. Uma vez que senti esta necessidade, quando houve oportunidade realizei um workshop de socorrismo e SBV de modo a tentar de algum modo diminuir esta lacuna. Quando no início do corrente ano me foi proposto a realização de uma Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio, a escolha da área estava automaticamente feita, e, atendendo a que dentro desta havia uma grande variedade de opções, procurei encontrar a vertente que melhor satisfizesse a minha enorme curiosidade e paixão por esta área. Assim, a realização de um estágio no INEM foi sem dúvida uma escolha inevitável. Propus-me perceber e apreender o conjunto de ações coordenadas de âmbito extrahospitalar, hospitalar e inter-hospitalar, que resultam da intervenção ativa e dinâmica dos vários componentes do sistema de saúde nacional, de modo a possibilitar uma atuação rápida, eficaz e com economia de meios em situações de emergência médica. Propus-me a adquirir conhecimentos acerca da atividade de urgência/emergência, nomeadamente o sistema de socorro pré-hospitalar, o transporte, a receção hospitalar e a adequada referenciação do doente urgente/emergente. Na ótica deste relatório, para além da descrição crítica dos vários casos, com os conhecimentos teóricos e práticos que apoiaram as decisões tomadas na resolução das inúmeras situações surgidas, são relatados e quantificados os procedimentos realizados, referindo os conhecimentos adquiridos, as vivências e as emoções experimentadas. 9
Funcionamento da emergência Pré-hospitalar O SIEM - Sistema Integrado de Emergência Médica Portugal tem, desde 1981, um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM). O SIEM possui carácter pluridisciplinar, sendo o conjunto de ações extra-hospitalares, hospitalares e inter-hospitalares, englobando a intervenção ativa e coordenada das várias entidades (a PSP, a GNR, o INEM, os Bombeiros, a Cruz Vermelha Portuguesa e os Hospitais e Centros de Saúde) possibilitando uma atuação rápida, eficaz e com economia de meios (INEM, 2011). O SIEM inclui: a) Sistema de socorro pré-hospitalar (SSPH), medicalizado e não medicalizado; b) Articulação do SSPH com os serviços de urgência/emergência; c) Referenciação e transporte de urgência/emergência; d) Receção hospitalar e tratamento urgente/emergente; e) Formação em emergência médica; f) Planeamento civil e prevenção; g) Rede de telecomunicações; (Fontes, 2010) INEM Segundo o Decreto-Lei nº 212/2006, de 27 de Outubro: O INEM tem por missão definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as atividades e o funcionamento do SIEM para a garantir aos sinistrados ou vítimas de doença súbita a pronta e correta prestação de cuidados de saúde. Visa responder a todas as situações de emergência médica com Rapidez, Profissionalismo e Competência. (www.inem.pt, serviços, 2012) O sistema português fundamenta-se, essencialmente, no modelo francês Service d'aide Médicale d'urgence (SAMU), que visa a estabilização da vítima no terreno, para posterior transporte ao hospitalar, ao contrário do modelo anglo-americano, que visa o resgate da vítima e transporte imediato desta ao hospital. 10
O sistema começa quando alguém liga 112 - o Número Europeu de Emergência. O atendimento das chamadas cabe à PSP, nas centrais de emergência. As chamadas são reencaminhadas para os Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) quando são questões de saúde. CODU O CODU recebe as chamadas referentes a situações de urgência ou emergência na área da saúde. O seu funcionamento é assegurado 24 horas por dia, em todo o continente, por uma equipa de médicos e operadores com formação específica para efetuar o atendimento, triagem, aconselhamento, seleção, acionamento e acompanhamento dos meios de emergência adequados. Sempre que o CODU aciona um meio de emergência procura que o mesmo seja o que está mais perto do local da ocorrência, independentemente da entidade a que pertence. (INEM, 2011) Outros serviços O INEM possui outros serviços de apoio como o CODU-MAR para aconselhamento médico em situações de emergência a bordo de embarcações, o Centro de Informação Antivenenos (CIAV), o Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise (CAPIC), o Centro de Intervenção e Planeamento para Situações de Exceção (CIPSE) e o Subsistema de Transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco que em 2011 alargou o seu serviço para a região Norte ficando sediado no H.S.J. (www.inem.pt, serviços, 2012). Existe ainda as Vias Verdes: Via Verde do AVC É o Programa Via Verde do Acidente Vascular Cerebral do INEM, tem por objetivo orientar os doentes, com sinais de AVC para o hospital adequado onde o diagnóstico será confirmado e o tratamento efetuado. Via Verde Coronária Pressupõe a identificação precoce de uma situação de enfarte agudo do miocárdio e o seu transporte célere até ao local mais próximo disponível com capacidade para realizar a desobstrução mecânica da oclusão arterial. O diagnóstico é feito pela clinica e pelo eletrocardiograma disponível na VMER e SIV, com possibilidade de envio informático desses dados para as Unidades de Saúde definidas como centros Coronários. (INEM, 2011) 11
Meios MOTA A mota INEM é um meio mais ágil, para o trânsito citadino, permitindo chegar rapidamente ao local onde se encontra o doente. Em alguns casos, a intervenção deste meio é a única necessária, dispensando a presença de uma ambulância de socorro no local (www.inem.pt, meios, 2012). A mota possui equipamentos de suporte básica de vida e DAE. No final de 2011, os CODU dispunham de 5 motas (INEM, 2011) Ambulâncias SBV As ambulâncias de Suporte Básico de Vida (SBV) visão a estabilização de doentes que necessitem de assistência durante o transporte para uma Unidade de Saúde. A sua tripulação é composta por TAE s, permitindo a aplicação de medidas de Suporte Básico de Vida. As ambulâncias SBV estão sedeadas em bases do próprio Instituto e em corpos de bombeiros por todo o país, designados de Postos de Emergência Médica (PEM) onde a ambulância e equipamento é cedido pelo INEM e a tripulação assegurada pelos bombeiros (www.inem.pt, meios, 2012) 2011) No final de 2011 existiam 61 ambulâncias de SBV do INEM e 241 do SIEM (INEM, Ambulâncias SIV As ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV) têm por missão garantir cuidados de saúde diferenciados, tais como manobras de reanimação. A tripulação tem um Enfermeiro e um TAE. Tem a carga de uma Ambulância SBV, acrescida de um monitor-desfibrilhador e diversos fármacos. O equipamento das SIV permite a transmissão de eletrocardiograma e sinais vitais. No final de 2011 existiam 30 ambulâncias de SIV (INEM, 2011). 12
VMER A Viatura Médica de Emergência e Reanimação é um veículo de intervenção préhospitalar, concebido para o transporte rápido de uma equipa médica diretamente ao local onde se encontra o doente. Com uma equipa constituída por um médico e um enfermeiro dispõe de equipamento de Suporte Avançado de Vida. No final de 2011, os CODU dispunham de 42 VMER, todas sedeadas em Hospitais (INEM, 2011). Helicópteros Os Helicópteros de emergência médica do INEM são utilizados no transporte de doentes graves entre unidades de saúde ou entre o local da ocorrência e a unidade de saúde. Estão equipados com material de Suporte Avançado de Vida, sendo a tripulação composta por um médico, um enfermeiro e dois pilotos. Em 2011, para o serviço de helitransporte de emergência médica, os CODU utilizaram 5 aeronaves (INEM, 2011). Outros UMIPE - Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de Emergência - intervêm com as vítimas no local da ocorrência em situações inesperadas ou traumáticas que assim o obriguem. Situações excecionais: o VIC - Viatura de Intervenção em Catástrofe - utilizada em situações multivítimas. o Hospital de campanha. (INEM, 2011) 13
DISCUSSÃO DESCRIÇÃO: CODU estágio 05/10/2012 e 24/01/2012 (Anexo II) O estágio no CODU esteve dividido por 3 áreas: o atendimento, o acionamento e o call back. No atendimento eram recebidas as chamadas de emergência e as chamadas de passagem de dados; No acionamento eram ativados os meios mais próximos necessários para a emergência; No call back, os operadores ligam para os números que contactaram o CODU e cuja chamada por algum motivo não chegou a ser atendida, para confirmarem a necessidade de ajuda. No ano de 2011, as chamadas de emergência passaram a ser atendidas a nível nacional, criando-se o CODU Nacional colocando assim fim às diferenças regionais no atendimento das chamadas de emergência 112. Durante o estágio no CODU, acho importante focar, a grande falha de conhecimento da população geral de como funciona o contacto telefónico com o 112. A maioria das pessoas desconhecia que antes de falar com o operador do CODU tinha falado com um agente da PSP que transferiu a chamada, comentando até, que o colega desligou e nem ouviu o que eu estava a dizer. Durante o estágio verifiquei que, as pessoas não sabiam que informação dar, não entendendo a razão das perguntas o que levava a impaciência, à falta de colaboração e ansiedade, dificultando a comunicação e o envio de auxílio para o local. Queixas do tempo que demorou a atender a chamada, de ter estado a tentar ligar inúmeras vezes e ninguém atender, foram comuns. 14
Turno 1 VMER 3/10/2011 (Anexo III) 1.1 Ativação:17.15h CODU: Feminino,11 anos, queda de árvore Local:17.25h Vítima de queda 4m. Quando chegamos a vítima já tinha sido retirada para o pavilhão da escola, encontrando-se sentada, visivelmente agitada. Avaliação: Dor á mobilização MSE, dorsalgia com sensibilidade presente. Hemodinamicamente estável, AP com diminuição do murmúrio vesicular esquerda. Glasgow- 15;Pulso-107bpm;TA-132/90, pele e pupilas sem alterações, SatO2-99%. Atuação: Acesso venoso, imobilização em plano duro com colar cervical; fármacos: Morfina 2mg EV e NaCl 0,4 10 U EV. Transporte para HSJ Triagem - Laranja Procedimentos realizados: AP e APV. Preparar conector de soro; imobilização em plano duro e colocação de colar cervical. Comentário: Neste caso, foi marcante a falta de informação dos funcionários da escola sobre a atuação em caso de queda. A vítima tinha sido mobilizada do local de queda e sentada. É notória a falta de informação da população e gravíssimo, entre profissionais que deveriam estar aptos a agir em situações de emergência. 1.2 Ativação:19.50h CODU: Feminino,86 anos, PCR Local:19.55h Doente residente lar, com Parkinson, HTA, Síndrome demencial, dependente, medicação variada. Doente engasgou-se e colapsou. Doente em PCR há cerca de 15 min, sem SBV. ECG em assistolia. Via aérea permeável sem obstrução visível. Sem sinais de circulação evidentes, midríase fixa. Devido antecedentes não foram realizadas manobras de reanimação. Verificou-se o óbito às 20h. Procedimentos realizados: ECG de 12 derivações. Laringoscopia. 15
Comentário: Numa vítima em PCR, nem sempre é necessário fazer manobras de reanimação, especialmente se a vítima apresenta sinais evidentes de morte e se os antecedentes assim o justificarem. Neste caso era uma idosa de 86 anos, completamente dependente, com demência, sem SBV há 15 minutos e em assistolia à nossa chegada. A função do médico da VMER, para além de informar a família presente, verifica o óbito e contacta o médico de família ou o delegado de saúde, por serem quem pode passar a certidão de óbito. TURNO 2 SBV 4/10/2011 (ANEXO IV) 2.1 Ativação:14.20h CODU: Feminino, 80 anos Local:14.25h Vitima com antecedentes de IC e HTA, sofreu queda da própria altura. Sem outros sintomas. Refere dor no punho esquerdo. Avaliação: Dor á mobilização do punho, com crepitações e edema. Glasgow-15;FR-18cpm;FC-81bpm;TA-138/48;Glicemia-128;Pele e pupilas sem alterações. Atuação: Colocação tala MS Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV, glicemia e imobilização do MSE. 2.2 Ativação:15.15h CODU: Masculino,50 anos Local:15.25h À nossa chegada sentada no passeio, CCO, sofreu queda de mota, caiu sobre pé esquerdo. Avaliação: Ferida no cotovelo direito, dor e diminuição da mobilidade do pé esquerdo. Glasgow-15; FC-78bpm;FR-18cpm; TA-126/70; Pele e Pupilas sem alterações. Atuação: Limpeza, desinfeção, proteção da ferida; ligadura de contenção tornozelo; Transporte ao HGSA Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV, limpeza, desinfeção e proteção ferida. Colocação ligadura de contenção tornozelo. 16
2.3 Ativação:16.30h CODU: Masculino,72 anos, desorientado e dispneia Local:16.40h Vítima consciente, desorientado, com alteração na marcha, sem alteração da mobilidade, não disartria, incontinência, cefaleia e hipertermia. Família refere episódio de incontinência, discurso e comportamentos desorientados no dia. Antecedentes de etilismo até junho 2011, varizes esofágicas. Avaliação:Glasgow-15;Pulso-110bpm;FR-24cpm;TA-155/70;Pele-quente;Glicemia-130;SatO2-98%;Temperatura-37,9C ;AP normal Atuação: Transporte ao HGSA Triagem-amarelo. Procedimentos realizados: APV, glicemia e AP. 2.4 Ativação:18.00h CODU: Feminino,91 anos, dispneia Local:18.06h Doente com IC grau IV, dependente, apresentava-se deitada consciente e prostrada. Avaliação: Ventilação ruidosa; AP roncos bilaterais. Tosse purulenta; aspiração purulenta, apirética, pele suada; Atuação: aspiração de secreções, apoio a VMER S. João. Transporte ao HGSA Triagem-laranja. Procedimentos realizados: APV, glicemia e aspiração de secreções. 2.5 Ativação:19.40h CODU: Feminino,70 anos, queda da própria altura. Local:19.50h Queda da própria altura às 12.30h, nega perda de consciência. Foi para casa onde começou a realizar crioterapia desde as 16horas. Quando o filho chegou decidiram ligar o 112 por continuar a dor no joelho. Antecedentes de diabetes tipo I; hipotiroidismo; artroses. Sem défices neurológicos. 17
Avaliação: Edema, rubor e diminuição da mobilidade do joelho direito. Glasgow-15;FC- 82bpm;FR-20cpm;TA-160/88;Pele e pupilas- sem alterações; Glicemia 217. Atuação: Impossível colocar tala de imobilização por impossibilidade de esticar o joelho. Transporte ao hospital HSJ Triagem-amarelo. Procedimentos realizados: APV, glicemia e avaliação funcional do joelho. Comentário: Na minha opinião este foi um dos casos onde não se justificava o envio de uma ambulância de emergência médica, porque a queda tinha sido ao início da tarde, ter ido para casa fazer crioterapia e apenas quando o filho chegou decidiram que deveria ir ao hospital. 2.6 Ativação:21.05h CODU: feminino, 40 anos, tentativa de suicídio. Local:21.10h A SBV foi chamada ao local por suposta tentativa de suicídio. No local vítima calma, consciente recusando assistência. SBV recebe nova chamada, PSP permaneceu no local. 2.7 Ativação:21.30h CODU: feminino,26 anos, vómito hemático Local:21.45h Náuseas, vómitos, com suspeita de vómito hemático não confirmado, cefaleias. Grávida 12 semanas. Antecedentes de TB curada e 2 abortos. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-104bpm;TA-110/60;Pele e pupilas- sem alterações; Glicemia-96. Abdómen mole e depressível, dor epigástrica, sem distensão, sem sinais de peritonite. Atuação: fornecido saco de vómito. Transporte maternidade Júlio Dinis. Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV e glicemia; palpação abdominal. 18
Turno 3 e 4 SIV SANTO TIRSO - 8/10/2011 (ANEXO V) 3.1 Ativação:10.20h CODU: feminino,73 anos, alteração estado de consciência Local:10.45h Vítima prostrada inicialmente hipotensa, já tinha SF em curso e O2 instituído. Com antecedentes de Alzheimer e história prévia de PCR. Avaliação:Glasgow-13;FC-66bpm;FR-16cpm;TA-113/61;Pele e pupilas sem alterações; Glicemia-180;SatO2-100%; Atuação: Transporte ao Hospital Conde São Bento Triagem-amarelo. Procedimentos realizados: APV e glicemia. Avaliação da consciência. 4.1 Ativação:14h CODU: Masculino,65 anos, perda de consciência e vómitos. Local:14.15h Esposa refere perda de consciência. A chegada vitima CCO, com dor no quadrante inferior do abdómen, vomito presenciado (não jato), com cefaleia ao nível occipital. Após o vómito afirma sentir-se melhor. Pele pálida. Dor abdominal iniciada ontem, melhorou de noite e hoje após 2h acordado piorou. Avaliação: Dor à palpação abdominal, ligeira distensão do abdómen, sem sinais de defesa peritoneal. Glasgow-15;FC-74bpm;FR-18cpm;TA-135/87;Pele- Pálida; Pupilas- sem alterações;sato2-95%;glicemia-273 Atuação: fornecido saco de vómito. Transporte ao Hospital Conde São Bento Triagem-verde. Procedimentos realizados: APV, glicemia e palpação abdominal. Comentário: Após triagem verde, passou para cadeirão sofrendo duas crises convulsivas, na terceira crise teve que ser ventilado com PA de 60/40. Transportado para os cuidados intensivos do hospital de Famalicão, acabou por falecer na realização TAC. Este evento teve evolução de 3horas. 19
TURNO 5 VMER 10/10/2011 (ANEXO VI) 5.1 Ativação:17.35h CODU: Masculino,46 anos acidente de viação Local:17.47h Acidente de viação, vítima retirada do carro pelos bombeiros em plano duro. Consciente desorientado hálito etílico. Avaliação: Sem sinais de dificuldade respiratória e sem hemorragias ativas visíveis. Exame neurológico normal dentro do possível da condição etílica da vítima. Refere cervicalgia e dor no MS esquerdo. Esfacelo occipital e frontoparietal e escoriações nos membros superiores, sem deformidades visíveis. Discurso repetitivo. AP: murmúrio vesicular simétrico. Abdómen depressível e indolor, sem instabilidade da bacia. Atuação: Imobilização com colar cervical e em plano duro, O2 a 2 L. Acesso venoso e 500mL NaCl 0,9%. Transporte ao Hospital Padre Américo em Penafiel Triagem-laranja Procedimentos realizados: imobilização com colar cervical, conector do soro, APV, glicemia e AP. Comentário: Tratando-se de individuo alcoolizado, apesar do estado aparentemente não justificar acompanhamento do médico ao hospital, foi feito pois com indivíduos alcoolizados nunca sabemos que alterações se devem á intoxicação alcoólica ou ao TCE propriamente dito, podendo assim o doente ficar instável durante o transporte. TURNO 6 SBV - 7/11/2011 (ANEXO VII) Sem ativações por avaria mecânica da ambulância em metade do turno. 20
TURNO 7 SBV 22/12/2011 (ANEXO VIII) 7.1 Ativação:9.00h CODU: Masculino,44 anos dor torácica e recusa alimentar Local:9.15h Vítima com dor torácica há 4 dias, agrava com a respiração. Recusa alimentar. Sequelas de AVC, Dislipidemia, HIV e IRC tipo 2. Avaliação: Glasgow-14;Pulso-84bpm;TA-120/70;Pele-Palidez;Glicemia:220; Temperatura:36.2C ;Saturação não foi possível avaliar por hipotermia nas mãos. AC S1 e S2 presentes e rítmicos. AP roncos dispersos nos dois hemitorax. Sem dor à palpação abdominal, profunda ou superficial, sem massas palpáveis. Atuação: Transporte ao HGSA Triagem-amarelo. Procedimentos realizados: APV, Glicemia, AP, AC e palpação abdominal. 7.2 Ativação:10.45h CODU: Feminino,71 anos, atropelamento Local:10.55h Chamada por atropelamento. No local confirma-se queda da própria altura, por tropeçar. Doente calma, com pequena escoriação no joelho direito. Avaliação: Glasgow-15;Pulso- 85bpm;TA-135/90; Pele e Pupilas-normal;SatO2-100% Atuação: Limpeza e desinfeção da ferida. Não efetuado transporte ao hospital por vontade da doente. Procedimentos realizados: APV, glicemia e limpeza e desinfeção ferida. Comentário: Quando não há necessidade de transporte ao hospital e é vontade manifesta da vitima, então assina declaração de responsabilidade. 21
7.3 Ativação:13.10h CODU: Feminino,18 anos, lipotimia. Local:13.20h Perda de consciência após várias horas em jejum, refere dor torácica e dispneia. Doente ansiosa, agitada. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-120bpm;TA-110/70;Pele e pupilas-normais; Glicemia112;SatO2-100% Atuação: Acalmar a doente e mãe. Transporte HGSA Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV e glicemia Comentário: A presença de familiares no caso a mãe, dificultam a abordagem à vítima, piorando o seu estado ansioso. Como já tinha 18 anos, pediu-se á vítima para entrar na ambulância e à mãe para aguardar fora. TURNO 8 SBV 27/01/2012 (ANEXO IX) 8.1 Ativação:15.05h CODU: Feminino,76 anos, hipoglicemia Local:15.15h Hipoglicemia já revertida á nossa chegada. Doente a fazer soro glicosilado. Antecedentes de diabetes tipo 2 a fazer insulinoterapia, cegueira por retinopatia diabética. Parcialmente dependente. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-87bpm;TA-142/94;Pele-normal;SatO2-98%;Glicemia- 75 Atuação: Transporte ao HSJ Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV; Glicemia 22
8.2 Ativação:16.55h CODU: Feminino,85 anos, dispneia Local:17.07h Agravamento de dispneia, não reativa. Doente emagrecida, sem responder a comandos verbais. O2 colocado pela enfermeira do lar. Antecedentes de demência, Pneumonia há 15 dias com internamento, com vida de relação. Avaliação: Glasgow-9;Pulso-52bpm;TA-70/40;Pele-cianótica;Pupilas- sem alterações; SatO2-87% a 15L de O2;AP-roncos bilaterais Atuação: Aspiração de secreções, estabilização da doente. Transporte ao hospital HJSA Triagem-laranja Procedimentos realizados: APV; aspiração de secreções e AP. 8.3 Ativação:18.25h CODU: Masculino, 23 anos, hipoglicemia Local:18.30h DM tipo 1, á nossa chegada já se encontrava a VMER no local, com dificuldade em controlar o doente, encontrava-se muito agitado, violento e desorientado. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-128bpm;Glicemia- 37 Atuação: Ajudar equipa de VMER imobilizar o doente, administração de glicose EV e glucagon IM. Hipoglicemia reverteu para 325. Doente não quis ser transportado ao hospital. Procedimentos realizados: Glicemia; ajudar na imobilização do doente. TURNO 9 VMER 31/01/2012 (ANEXO X) 9.1 Ativação:11.05h CODU: Masculino,62 anos, PCR Local: 11.15h Avaliação/ Atuação: SIV chegou poucos minutos antes. Vítima esteve 10 min sem SBV até SIV chegar. DAE: ritmo não desfibrilhavel. Antecedentes de gastrectomia por neoplasia gástrica, DM tipo 2 e hipertensão 23
Glasgow- 1+1+1 sem pulso; ECG- assistolia ECG em assistolia. Mantivemos SAV com oxigénio a 15L/min, ventilação artificial, compressões cardíacas externas e colocação de acessos venosos. Administrámos 1+1+1+1+1+1mg adrenalina EV + 100mL Bicarbonato Sódio EV + 1 ampola Carbonato Cálcio EV e 50+500mL NaCl. Entubação endotraqueal e aspiração de conteúdo alimentar. Mantivemos suporte por 45 min, até que foi declarado o óbito. Contacto com família e autoridades. Procedimentos realizados: ECG; SBV Comentário: Este foi um dos casos que mais me impressionou, uma vez que a família avisada pelos populares apareceu no local. Aqui tive a perfeita noção da dificuldade de manter o raciocínio médico a concentração e posição de líder quando um mar de emoções desaba á nossa volta. Apesar do desfecho deste caso não ter sido favorável, ajudou-me em muito a elaborar a crítica mais importante que retirei do estágio. Este caso foi importante para a minha introspeção e elaboração de crítica, espero que em tudo proveitosa. 9.2 Ativação:12.30h CODU: Masculino,85 anos, PCR Local:12.45h À nossa chegada encontrava-se equipa de enfermagem do centro de saúde a fazer SBV há 20 min. ECG assistolia. Devido aos antecedentes e à idade do doente, não foram realizadas manobras de SAV. Doente acamada com múltiplas patologias. Atuação: declaração de óbito e contacto com médico de família Procedimentos realizados: ECG 9.3 Ativação:13.15h CODU: Feminino,64 anos, dor precordial Local:13.25h Dor torácica em aperto com irradiação para o ombro esquerdo, sem fator desencadeante nem atenuantes. Com antecedentes de AVC isquémico há 3 anos. FA. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-92bpm;TA-160/90;Pele-suada;Pupilas- sem alterações; SatO2-98%;ECG-RS 24
Atuação: O2 10L/min + AAS 150 mg + 500mL NaCl 0,9% + 4mg morfina + metoclopramida + DNI sublingual. Transporte ao HSJ Triagem-laranja Procedimentos realizados: APV; ECG; Colocação de Sistema O2; TURNO 10 VMER 02/02/2012 (ANEXO XI) 10.1 Ativação:09.45h CODU: Feminino,62 anos vítima atropelamento Local:09.58h Vítima de atropelamento com projeção de 10 metros, consciência sempre mantida, doente agitada com discurso repetitivo. Fratura de dois membros inferiores, edema maleolar. Antecedentes de Asma e alergia a AINES. Sem alterações da sensibilidade. Avaliação:Glasgow-15;Pulso-78bpm;TA-130/80;FR-18cpm;Pele e pupilas- sem alterações;sato2-99%;glicemia-156;ap-sem sinais de pneumotórax Atuação: Imobilização da doente em plano duro com colar cervical. Estabilização das fraturas. Administração Fentanilo. Transporte HGSA Triagem-Laranja Procedimentos realizados: APV e glicemia; AP; Imobilização em plano duro, com colar cervical; Estabilização das farturas dos MI com talas. Comentário: Mais um dos casos onde foi de suma importância a imobilização em plano duro e estabilização cervical pois no hospital foi constatada uma fratura de C7. 10.2 Ativação:10.50h CODU: Feminino,57 anos, dor torácica Local:10.55h Dor torácica com irradiação para ombro esquerdo, sem relação com esforço, sem fatores agravantes ou atenuantes. ACP- normal. HTA e dislipidemia. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-72bpm;FR-18cpm;TA-140/100;Pele e Pupilas- sem alterações;ecg-rs;sato2-100% Atuação: ECG; não vai ao hospital por vontade da doente, uma vez que melhorou. Procedimentos realizados: APV, ECG e ACP. 25
10.3 Ativação:11.30h CODU: Feminino,84 anos, alteração de estado de consciência Local:11.45h Doente foi há 2 dias ao HGSA com diagnóstico de ITU. Dependente nas AVD s não fala. Demência. Tem mantido glicemias acima 400. À nossa chegada doente fria, pouco reativa. AP - crepitações bibasais. Antecedentes DM, HTA e FA. Avaliação: Glasgow-10;Pulso-72bpm;FR-18cpm;TA-140/100;Pele-fria;Pupilas- sem alterações; SatO2-88%;Glicemia-612 Atuação: Oxigénio 5 L; NaCl 0,9 500 EV; GSA Transporte ao HGSA Triagem-laranja Procedimentos realizados: APV, glicemia, AP, GSA. 10.4 Ativação:13.15h CODU: atropelamento. Local:13.20h A saída foi abortada porque se tratava de uma chamada falsa. Para esta situação já tinha sido enviada VMER, SBV e Mota, foram 3 meios acionados sem qualquer necessidade uma vez que se tratava de uma chamada falsa. TURNO 11 SBV 03/02/2012 (ANEXO XII) 11.1 Ativação:15.55h CODU: Masculino,82 anos, queda na via pública Local:16.02h Queda na via pública, à nossa chegada a vítima encontrava-se CCO, queixas de mau estar geral. Antecedentes - neoplasia cerebral há 5 anos com tremores desde o diagnóstico. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-83bpm;TA-130/85;Pele e Pupilas- sem alterações; SatO2-97%;Glicemia-115 26
Atuação: Transporte ao HSJ Triagem-Amarelo Procedimentos realizados: APV e glicemia. 11.2 Ativação:18.10h CODU: Feminino,55 anos, atropelamento Local:18.20h À chegada, verificamos que esta tinha sido entalada contra a parede por carrinha. Vitima CCO, mantinha-se deitada no chão por orientação do CODU. Sem sinais de fratura. Sem dor. Sem défices motores nem parestesias dos membros inferiores. Sem lesões aparentes. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-98bpm;TA-125/77;Pele e Pupilas- sem alterações; SatO2-98%; Glicemia-70 Atuação: Vítima recusou transporte ao hospital por se encontrar bem. Assinou a declaração. Administrada ampola soro glicosado hipertónico 30% Procedimentos realizados: APV e glicemia; avaliação de estabilidade pélvica e exame neurológico sumário. 11.3 Ativação:19.15h CODU: Masculino,62 anos, dor torácica Local:19.27h Dor torácica em aperto desde há 3 dias, dor piora com o movimento. Nega fatores agravantes ou atenuantes. Sem outras alterações. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-92bpm;TA-135/87;Pele e Pupilas- sem alterações; SatO2-97%; Glicemia-123 Atuação: Transporte ao HGSA Triagem-amarelo Procedimentos realizados: APV e glicemia. 27
TURNO 12 E 13 SIV GONDOMAR 04/02/2012 (ANEXO XIII) 12.1 Ativação:11.30h CODU: Feminino,82 anos, dispneia e palpitações Local:11.45h Doente hipertensa, à nossa chegada polipneica, com sinais de dificuldade respiratória, ansiosa. Avaliação:Glasgow-15;Pulso-156bpm;TA-170/90;Pele- fria e suada; Pupilas- sem alterações; SatO2-98%;ECG-taquicardia ventricular; ACP-sem alterações além de taquicardia. Atuação: monitorização; administração de adenosina 6 mg EV e O2 a 4L/min que fez diminuir a FC para 87bpm. Transporte ao HGSA Triagem-laranja Procedimentos realizados: APV; ACP; ECG; 12.2 Ativação:13.00h CODU: Feminino,3 anos, queda 1m Local:13.15h Queda de cadeira de mesa (1m) apos refeição. Não vomitou. Desperta e chorosa. Sonolenta. Avaliação: Sem hematomas visíveis; reativa; Pupilas- sem alterações;sato2-98% Atuação: Acalmar os pais. Transporte ao HSJ Triagem- laranja Procedimentos realizados: APV 13.1 Ativação:16.50h CODU: Feminino,73 anos, dor precordial Local:16.55h Dor no ombro esquerdo sem relação com traumatismos que se iniciou subitamente. Sem fatores agravantes ou aliviantes. Refere ainda parestesia na mão ipsilateral. Avaliação: Glasgow-15;Pulso-89bpm;TA-132/94;Pele- sem alterações; Pupilas- sem alterações;sato2-96%;ecg- RS sem mais alterações. Atuação: O2 10L/min + AAS 150 mg + 500mL NaCl 0,9% + 4mg morfina + metoclopramida + DNI sublingual. Transporte ao hospital HGSA Triagem-laranja Procedimentos realizados: APV; ECG; colocação sistema O2. 28
ANÁLISE: Como foi referido, o estágio teve a duração de 90 horas, distribuídas da seguinte forma: CODU 12H; VMER 24H; SIV 24H; SBV 30H. SBV SIV VMER CODU 12h 30h 24h 24h Gráfico 1 - Distribuição horas estágio por meio Na análise de cada meio relativamente a saídas por hora, não podendo contudo extrapolar resultados devido ao número reduzido de ativações, verificou-se um predomínio médio de saídas na SBV(46%), seguido da VMER(36%) e em último pela SIV(18%). A SIV mostrou ser dos meios com menos ativações. A média de saídas foi: SBV 1 cada 2h; VMER 1 cada 2.30h; SIV 1 cada 5h. Nota: Num dos turnos feitos na SBV não houve saída por motivos técnicos, estando o resultado final alterado por essa razão. 29
VMER 36% SBV 46% SIV 18% Gráfico 2 - Média saídas/hora em cada meio No final das 90 horas, obtive um total de 31 ativações nos vários meios, com o seguinte predomínio de saídas: Doença súbita 21 Trauma 9; Saída abortada.1 Abortadas 3% Trauma 29% Doença subita 68% Gráfico 3 - Classificação de saídas Na análise do tipo de saídas por meio, verifica-se igualmente um predomínio de saídas por doença súbita em todos os meios. Apenas se registando uma saída abortada na VMER. 30
12 10 8 6 4 Trauma Doença Subita Abortadas 2 0 SBV SIV VMER Gráfico 4 - Tipos de saida por Meio Para melhor entendermos o grau de diferenciação dos meios INEM ativados, temos no gráfico 5 a distribuição da triagem dos doentes. Verifica-se que houve maior predomínio de transportados classificados com amarelo da SBV, com laranja na VMER e com laranja na SIV, apesar de ser um número reduzido. Não se registou o transporte de nenhum vermelho e o verde transportado pela SIV trata-se indubitavelmente de uma triagem errada, uma vez que o doente faleceu horas depois da chegada ao hospital. Relativamente a transportes não efetuados por vontade do doente, verificaram-se 4 na SBV e 1 na VMER. Relativamente a Mortes verificaram-se 3 na VMER. 31
10 9 8 7 6 5 4 3 2 Verde Amarelo Laranja Vermelho Não transp Mortes 1 0 SBV SIV VMER Gráfico 5 - distribuição por meio de triagem e não transportados Refletindo sobre o número de mortes ocorridas, todas foram por PCR, em que em nenhum dos casos foi possível reverter, Considero um problema emergente a merecer uma refleção mais à frente. 3 2,5 2 1,5 1 PCR PCR revertida PCR não revertida 0,5 PCR não revertida 0 SBV SIV VMER PCR PCR revertida Gráfico 6 - PCR por meio 32
Durante todo o estágio presenciei variadas emergências pré-hospitalares: Politraumatizado 10.1; Via Verde Coronária 9.3; PCR 9.1; Arritmia 12.1; Hipoglicemia 8.3; Pediátrica 1.1 e Obstétrica 2.7. Em relação aos objetivos e competências a adquirir, considero que foram todos atingidos. O papel fundamental do médico na liderança das equipas, na abordagem e tratamento do doente emergente foi reconhecido nas 9 ativações da VMER e ainda nas 2 ativações da SBV de apoio a VMER. A identificação das principais situações emergentes de foro médico traumatológico foi possível através do atendimento e acionamento de chamadas no CODU e pelas 21 ativações por doença súbita e 9 por trauma. Tive contacto com os protocolos de atuação da SBV em 16 ativações, SIV em 5 e VMER em 10, sendo de realçar a via verde coronária 2, protocolo de trauma 9 e Protocolo de arritmia 1. O Algoritmo de Suporte Avançado de Vida foi aplicado na ativação 9.1 da VMER. As técnicas life-saving assumidas como essenciais para a manutenção da vida no doente grave, e técnicas de reanimação e estabilização de doentes emergentes, em situação de doença súbita e trauma foram presenciadas e cumpridas pois, apesar de ser um estágio observacional, ficava ao critério dos intervenientes e dos tripulantes, a possibilidade de realizar alguns procedimentos e graças à disponibilidade e aceitação dos profissionais com quem estive, foi-me possível realizar os seguintes procedimentos, nos vários meios: o Avaliação parâmetros vitais- 23 o Glicemias- 15 o ECG-7 o AP-7 o AC- 1 o ACP-2 o Montagem e colocação de conector soro- 2 o Palpação abdominal -2 o Colocar sistema O2-2 33
o SBV- 1 o Aspiração de secreções- 2 o Exame neurológico 1 o GSA- 1 o Laringoscopia 1 o Limpeza e desinfeção feridas 2 o Ligadura de imobilização 1 o Verificar estabilidade pélvica 1 o Imobilizações: Plano duro 4 Colar cervical 3 Tala MS - 1 Tala MI- 1 No total das 31 ativações (16 SBV, 5 SIV e 10 VMER) foi possível: o Tomar consciência da importância do trabalho em equipa com participação ativa na mesma. o O reconhecimento da importância da liderança e gestão de recursos e meios, em situação de pressão e ansiedade próprias da abordagem do doente muito grave e emergente. o A aquisição e reconhecimento da responsabilidade e ética profissional. 34
REFLEXÃO: Para iniciar a minha reflexão, tenho que realçar o profissionalismo e, a capacidade de lidar com as mais diversas situações de todos os profissionais com os quais tive o prazer de contactar, foram para mim, exemplos a seguir. Para além das exímias competências demonstradas, todos eram dotados de um humanismo valorizável e enorme capacidade de chegar ao outro. Em todas as ativações em que participei, a avaliação das vítimas foi sempre feita de modo sistematizado e organizado, (anexo XIV) de modo a diminuir ao máximo possíveis lapsos, tendo em conta que no exame inicial de qualquer vítima é essencial identificar e corrigir: Situações que coloquem a vítima em perigo imediato de vida exame primário; Situações que apesar de não porem a vítima em perigo de vida imediato se não forem tratadas podem piorar o estado geral exame secundário; Com o olhar crítico a que me propus desde o inicio deste estágio, para além de perceber o funcionamento e modo de ação do INEM e dos seus diferentes meios, foi me possível percecionar algumas lacunas, sendo estas maioritariamente relacionadas com o nível de conhecimento da população em geral, acerca do funcionamento do INEM e do modo de atuação em situações de emergência. O passo inicial para resolver a maioria das questões que levantei em relação ao CODU, será, através de pequenos anúncios televisivos, distribuição de flyers e de pequenos anúncios publicitários durante os programas televisivos da manhã e da tarde dar informação á população sobre quando, como e porquê ligar 112, difundindo-a. A informação deveria ser objetiva e concisa referindo que: A chamada inicialmente é atendida por agente da PSP e não por operador do CODU sendo depois transferida; Quando ligam 112 devem: o Responder de forma simples e clara a todas as perguntas efetuadas pelo operador do CODU que inclui: O tipo de situação (doença, acidente, parto, etc.); O número de telefone do qual está a ligar; A localização exata e pontos de referência; O número, o sexo e a idade aparente das pessoas a necessitar de socorro; As queixas principais e as alterações que observa; 35
A existência de qualquer situação que exija outros meios para o local; o Desligar o telefone apenas quando o operador indicar. (www.inem.pt, ligar 112, 2012) Defendo a existência de um número próprio para emergência médica, de modo a descentralizar as chamadas que atualmente tem vários fins. Assim, deveria manter-se o número 112 como número de emergência, criando um outro número, apenas para emergência médica, diminuindo assim o tempo de espera de atendimento das chamadas na central de polícia, pois cairiam diretamente no CODU. Deste modo, a espera para atendimento das chamadas diminuiria e em caso de, por qualquer motivo, esta chamada se perdesse, seria possível o sistema de call back, ao contrário do que acontece atualmente, em que call back apenas acontece quando a chamada é transferida para o CODU. Esta alteração poderia diminuir o número real de chamadas de emergência desligadas na origem, havendo a possibilidade de haver um aumento no número fictício das declaradas, uma vez que as chamadas que não chegam a ser transferidas para o CODU não são contabilizadas. É na transferência de chamadas que na minha opinião reside o problema principal de demora no atendimento. No caso 1.1, é notória mais uma vez a falta de conhecimento da população sobre a forma de atuar em caso de emergência. Neste caso, mais alarmante por ocorrer entre profissionais, que deveriam ter os conhecimentos mínimos necessários, de forma a não contribuírem para por em perigo a vitima e estar aptos e prestar estes socorros. Refiro-me ao funcionário de uma escola básica que mobilizou a vítima após queda. Defendo mais uma vez a necessidade de formar e difundir a informação, que apesar de existir não tem a necessária difusão. Assim, o acesso á informação deve ser facilitado. No caso 2.5, foi um caso onde, na minha opinião, foram ativados meios desnecessários. Não era uma situação que justificasse o envio de uma ambulância do INEM, uma vez que foram descartados défices neurológicos, não se tratando de uma emergência médica. Situações destas verificaram-se em várias saídas na SBV em que as ativações eram apenas de transporte ao hospital, não exigindo qualquer assistência dos técnicos, ocorrendo então desperdício de recursos e meios. Situações destas devem-se também ao desconhecimento sobre quando ligar o 112. No caso 8.3 é de valorizar o conhecimento dos populares presentes no café, pois perante a agitação e violência da vítima que se encontrava em hipoglicemia, conseguiram 36
manter a calma e chamar o INEM, atuando corretamente numa situação que poderia ter terminado em agressões mútuas, dada a agressividade que a vítima apresentava. No caso 10.4 realço para a leviandade com que alguns brincam com as chamadas para o 112. Situação falsa que mobilizou 3 veículos que poderiam ser necessários para outras ativações. Penso que, de alguma forma deveria ser identificado quem realiza as chamadas, para que nestes casos pudesse ser identificado quem realiza as chamadas, responsabilizando e punido pela má conduta. Penso ainda que, deveria ser feita uma campanha de sensibilização geral, através da comunicação social, fazendo um spot publicitário onde aparecesse uma vítima, familiar da pessoa que realizou uma chamada falsa, a não poder ser assistido, por o meio de assistência estar indisponível devido à falsa ativação por ele realizada. O caso 9.1 foi o caso base para a minha reflecção. Foi um caso de PCR, onde a vítima, masculino de 62 anos, estava há 10 min sem SBV quando da chegada da SIV, que iniciou de imediato SAV. Apesar de todos os esforços não foi possível reverter. A doença cardíaca isquémica é a principal causa de morte no mundo. Na Europa, a doença cardiovascular representa cerca de 40% de todas as mortes antes dos 75 anos. A morte súbita é responsável por mais de 60% das mortes do adulto por doença coronária (Jerry P. Nolan, 2010). Dados provenientes de 37 comunidades na Europa, indicam que a incidência anual de paragens cardíacas no pré hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pela emergência médica é de 38 por 100 000 habitantes (Atwood C, 2005). Em Portugal, as doenças cardiovasculares constituem um dos problemas de saúde mais graves para a população. A maioria das mortes evitáveis, associa-se à doença coronária e ocorre fora do ambiente hospitalar. A evidência empírica permite afirmar que, em cerca de 50% dos casos PCR, as vítimas não chegam com vida aos hospitais, sendo muitas vezes a morte súbita a primeira manifestação dessa doença (DAE, 2010). À luz do conhecimento médico atual, considera-se que há três atitudes que modificam o resultado no socorro à vítima de PCR: 1. Pedir ajuda, acionando de imediato o SIEM; 2. Iniciar de imediato manobras SBV; 3. Aceder à desfibrilhação tão precocemente quanto possível mas apenas quando indicado. Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada constituindo uma cadeia de atitudes, em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o 37
conceito de Cadeia de Sobrevivência, composta por quatro elos ou ações, em que o funcionamento adequado de cada elo e a articulação eficaz entre os vários elos é vital para que o resultado final seja uma vida salva (www.inem.pt, cadeia de sobrevivência, 2012) OS QUATRO ELOS DA CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA SÃO: 1. Acesso precoce ao Sistema Integrado de Emergência Médica 112; 2. Início precoce de SBV; 3. Desfibrilhação precoce; 4. Suporte Avançado de Vida (SAV) precoce. Imagem 1 Cadeia de Sobrevivência ACESSO PRECOCE O rápido acesso ao SIEM assegura o início da Cadeia de Sobrevivência. Cada minuto sem se chamar o socorro reduz a possibilidade de sobrevivência da vítima. Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba ativar o sistema, ligando adequadamente 112. A incapacidade de adotar estes procedimentos significa falta de formação, o que se verifica bastante na população. A consciência de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas, deve ser incorporada o mais cedo possível na vida de cada cidadão (www.inem.pt, cadeia de sobrevivência, 2012) Nas situações de PCR cada minuto corresponde a uma diminuição de 10% de função Neurológica. Tempo é Cérebro. Tempo é correção 38
SBV PRECOCE Para que uma vítima em perigo de vida tenha maior hipótese de sobrevivência é fundamental que sejam iniciadas, de imediato e no local onde ocorreu a situação, manobras de SBV. Isto só se consegue se quem presencia a situação tiver a capacidade de iniciar o SBV (anexo XV). O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulação e alguma ventilação na vítima, até à chegada de socorro mais diferenciado, para instituir os procedimentos de SAV (www.inem.pt, cadeia de sobrevivência, 2012). O início imediato de SBV, permite duplicar ou triplicar a probabilidade de sobrevida na PCR-PH por FV (Jerry P. Nolan, 2010) Fazer só compressões torácicas é melhor do que não fazer reanimação nenhuma (Jerry P. Nolan, 2010) A aplicação de manobras de SBV por pessoal leigo, pode melhorar a taxa de ressuscitação após uma paragem cardiorrespiratória, mas menos de 1% da população mundial sabe realizar SBV (Maconochie, 2007) estando por isso este elo também fragilizado. DESFIBRILHAÇÃO PRECOCE Também este elo da cadeia deve ser o mais precoce possível. A probabilidade de conseguir tratar a FV com sucesso depende do fator tempo. A desfibrilhação logo no 1º minuto em que se instala a FV, pode ter uma taxa de sucesso próxima dos 100%, mas ao fim de 8-10 minutos a probabilidade de sucesso é quase nula. (www.inem.pt, cadeia de sobrevivência, 2012) Na sequência da publicação do Decreto-Lei 188/2009 de 12/08, que veio regular a atividade de DAE (Anexo XVI) por não médicos em ambiente extra-hospitalar mas também em Espaços Públicos, o INEM implementou o Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa, (PNDAE) com o objetivo do desenvolvimento de uma rede de desfibrilhação automática externa. Assim, durante o ano de 2011, foi alargada a Rede de Desfibrilhação Automática Externa a 332 Corporações de Bombeiros, reforçando-se a parceria do Sistema Integrado de Emergência Médica e expansão do Programa Nacional de DAE a mais 106 locais de acesso ao público, permitindo assim o alargamento do acesso do cidadão ao DAE, dotando os meios mais próximos dos cidadãos (ambulâncias dos bombeiros) com capacidade de intervenção nesta importante área da emergência médica (INEM, 2011) Deste modo, reforçou-se o terceiro elo da cadeia, que era um dos elos que a enfraquecia bastante. 39
SAV PRECOCE Este elo da cadeia de sobrevivência é uma mais-valia. Nem sempre a desfibrilhação é eficaz por si só para recuperar a vítima. Outras vezes a desfibrilhação pode não ser sequer indicada. O SAV (anexo XVII) permite conseguir uma ventilação mais eficaz, não sendo mandatário entubar mas sim ventilar adequadamente e uma sensibilização miocárdica eficaz pela administração de fármacos, que depende muito da qualidade das manobras de compressão. Idealmente, o SAV deverá ser iniciado ainda na fase pré-hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilização das vítimas recuperadas de PCR. Cuidados realizados pela SIV e pela VMER Integram também este elo os cuidados pósreanimação, que têm o objetivo de preservar as funções do cérebro e coração. A Cadeia de Sobrevivência representa, simbolicamente, o conjunto de procedimentos que permitem salvar vítimas de paragem cardio-respiratória. Para que o resultado final possa ser efetivamente uma vida salva, cada um dos elos da cadeia é vital e todos devem ter a mesma força. Todos os elos da cadeia são igualmente importantes: de nada serve ter o melhor SAV se quem presencia a PCR não souber ligar 112 (www.inem.pt, cadeia de sobrevivência, 2012) Assim, a cadeia tem a força do elo mais fraco. Deste modo, após a implementação PNDAE, foi reforçado eficazmente o terceiro elo. No entanto, como já referido, o primeiro e o segundo elo enfraquecem, esta cadeia: 1. Porque a maioria da população não sabe reconhecer uma PCR; 2. Porque há uma grande falha no efetuar de uma chamada para o 112; 3. Porque não sabem fazer SBV, ou seja, há uma falta de informação gritante que torna esta cadeia mais fraca. Defendo o reforço do primeiro e do segundo elo ou ate mesmo a criação de um quinto, elo da Informação, ideia esta partilhada por alguns profissionais da área. O reforço da informação iria permitir aumentar a força de toda a cadeia, uma vez que diminuiria as fraquezas de dois dos elos, reforçando a eficácia da mesma. A Informação baseia-se na evidência da necessidade de precoce ativação do 112, bem como das noções básicas de socorrismo, permitindo o reconhecimento de uma PCR, a correta ligação para o 112 e passagem de informação e o início precoce de SBV. Para além da disseminação da informação para a população em geral, é de suma importância colmatar a falha que existe dentro da própria área de saúde, em que há profissionais a chegar ao fim de um curso sem nunca terem sido ensinados a realizar SBV, sendo o nosso curso, infelizmente, um desses exemplos. 40
Para a existência deste elo, é fundamental a existência de políticas de formação, de modo a difundir e uniformizar, o que seria possível através da distribuição de flyers e de pequenos anúncios publicitários durante os programas televisivos da manhã e da tarde. Para além disto é essencial o ensino de socorrismo e SBV nas escolas, uma vez que cursos de SBV mudam as atitudes e comportamento das crianças (Frederick K, 2000). Estando provado que a sobrevivência de doentes em PCR poderia ser melhor se SBV fosse ensinado a todas a crianças em idade escolar. A prévia introdução desta no currículo escolar em formato de história ou ensino online, não seria ameaçador para crianças pois geralmente estão interessadas em aprender e capaz de absorver novas informações, e que, quando se tornarem fisicamente capazes, a passagem do conhecimento teórico para as habilidades práticas, será relativamente fácil (Maconochie, 2007). Assim, para além de dotarmos uma criança com a capacidade de responder a uma situação de PCR permitiríamos que esta difundisse a informação para familiares e amigos. Perante estas evidências, considero de extrema relevância a realização de um estudo que avaliasse a possibilidade de implementação desta valência no currículo escolar. Segundo o artigo 2º, capitulo 1º do anexo da Portaria nº 647/2007de 30 de Maio, o INEM compreende as seguintes unidades: Emergência médica; Formação em emergência medica; Telecomunicações e informática; Transportes; Serviço administrativo, financeiro e recursos humanos. Tendo em conta a vertente da formação, penso que deveriam ser aumentadas as verbas disponibilizadas ao INEM, de modo possibilitar o aumento do número de elementos, dotando o INEM de maior capacidade de resposta para a Formação; Formar grupos de formadores para a população geral, incluindo escolas. Há fatores que diminuem a disponibilidade das testemunhas para iniciar a reanimação: 1. Pânico; 2. Medo de contrair doenças; 3. Medo de magoar a vítima com procedimentos de reanimação incorretos (Jerry P. Nolan, 2010). A formação de leigos aumenta a disponibilidade para iniciar a reanimação (Jerry P. Nolan, 2010). Não defendo a formação de quantidade em vez de qualidade, defendo, sim, a existência de dois tipos de formação: 41
1. Uma formação diferenciada para profissionais da área da saúde e para profissões de risco; 2. Uma formação mais geral para a população, de modo a transmitir os conhecimentos fundamentais e despertar o interesse, motivando assim a procura de informação e a difusão da mesma. O desconhecimento gera pânico e comportamento inadequados. Na impossibilidade de adotar estas medidas deveria ser difundida a informação de que a formação em reanimação deve chegar a todo o cidadão. A ausência de formação não deverá ser obstáculo ao proceder à reanimação, pois deverá ser possível executá-la em particular sob orientação telefónica do centro de orientação de doentes (Jerry P. Nolan, 2010), uma vez que está provado que fazer só compressões torácicas é melhor do que não fazer reanimação nenhuma (SOS-KANTO, 2007). Para concluir esta reflexão e motivando o título deste trabalho, debruço-me sobre o significado de SBV propriamente dito. SBV SUPORTE BÁSICO DE VIDA. Este Básico poderá ter dois tipos de conotação: 1. Básico como fácil, simples, inata, que não justifica despender tempo nem interesse, que é o modo como grande parte da nossa população vê o SBV, não existe interesse na procura da informação uma vez que não é visto como importante e fundamental. 2. Básico como pilar, que serve de base, fundamental, essencial, basilar, que é como realmente deveria ser encarado e sentido. Assim, proponho a difusão do SBV como FUNDAMENTAL, de modo a enfatizar a sua importância, aumentando assim a procura de informação, fazendo com que a população se sentisse responsável por adquirir conhecimentos acerca do mesmo. 42
CONCLUSÕES Aliado á componente teórica do modo de funcionamento do SIEM, dos vários meios nele integrados e dos protocolos de atuação, foi-me possível aprender e aplicar técnicas de life-saving, utilizar os algoritmos de suporte avançado de vida e identificar situações realmente emergentes, tanto do foro médico como traumatológico, tomando consciência que isto só é possível num trabalho com uma equipa organizada e com perfeita noção de que há um líder na abordagem ao doente. Foi-me assim possível por em prática técnicas de reanimação e estabilização de doentes emergentes e a realização de inúmeros procedimentos. Compreender que mesmo em situações de ansiedade e pressão próprias da emergência, o trabalho em equipa, a responsabilidade ética e profissional, a liderança e a gestão de pessoas e recursos, são imprescindíveis para que o trabalho seja feito da forma exemplar, como o é por estes profissionais. O trabalho de equipa foi possibilitado pelas equipas que amavelmente me receberam, permitindo a minha fácil integração, possibilitando-me a aquisição de conhecimentos e que tenha atingido os objetivos e competências a que me propus. Foi sem dúvida uma boa escolha, a realização deste estágio, pois, fico com a certeza, de que é uma área que quero e vou explorar. Foi de suma importância para a minha formação ver a diferença entre a abordagem hospitalar e a pré-hospitalar, onde em condições adversas e com falta de informação disponível, se luta para o bem do doente, na tentativa de estabilização do mesmo. Reconheci que é necessária uma atitude diferente na abordagem pré-hospitalar, mas que as regras de sigilo médico são as mesmas que num hospital, sendo por isso obrigatório, por exemplo, para passagem de dados, encontrar um local sossegado para o fazer. A minha reflexão crítica ajudou-me a reconhecer que, até eu não implemento no meu círculo social as estratégias que propus. Assim, para além de acreditar que tudo aquilo que propus poderá ser de alguma maneira útil num futuro próximo, vou começar já a tentar incutir naqueles que conheço, a necessidade de procurar informação e valorizar o tão Fundamental Suporte Básico de Vida. 43
BIBLIOGRAFIA Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67:75-80. DAE, INEM. Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa 2010 Fontes, Sara Ferreira Neves Ribeiro. Relatório de Estágio em Emergência Médica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2010 Frederick K, Bixby E, Orzel M, Stewart-Brown S, Willett K. An evaluation of the effectiveness of the injury minimization programme for schools. Inj Prev 2000;6:92-5. Maconochie Ian, Bingham B, Simpson B. Teaching children basic life support skills. BMJ 2007; 334:1174. INEM. Relatório de Atividades e Contas. Ministério da Saúde, 2010 Jerry P, Nolan, Jasmeet Soar, David A, Zideman, Dominique Biarent, Leo L, Bossaert, Charles Deakin. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2010 Manual de Tripulante de Ambulância de Socorro INEM 2011 Manual de Suporte Avançado de Vida INEM 2011 SOS-KANTO Study Group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 369: 920-6. www.inem.pt. (cadeia de sobrevivência, 2012). www.inem.pt. (ligar 112, 2012). www.inem.pt. (meios, 2012). www.inem.pt. (serviços, 2012). 44
ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV Anexo V Anexo VI Anexo VII Anexo VIII Anexo IX Anexo X Anexo XI Anexo XII Anexo XIII Anexo XIV Anexo XV Anexo XVI Anexo XVII 45
Anexo I 46
47
48
Anexo II 49
50
Anexo III 51
Anexo IV 52
Anexo V 53
54
Anexo VI 55
Anexo VII 56
Anexo VIII 57
Anexo IX 58
Anexo X 59
Anexo XI 60
Anexo XII 61
Anexo XIII 62
63
Anexo XIV 64
65
Anexo XV 66
Anexo XVI 67
Anexo XVII 68