Isabel Manita HGO 26/10/15

Isabel Manita HGO 26/10/15

Climatério Corresponde ao período em que ocorre um declínio progressivo da função ovárica Menopausa Início 12 meses após a última menstruação em consequência de falência ovárica definitiva, ocorrendo habitualmente entre os 45 e os 55 anos Pré-menopausa Inclui toda a fase reprodutiva anterior à menopausa Peri-menopausa Inclui a fase imediatamente anterior à menopausa (quando se iniciam as alterações endocrinológicas, biológicas e clínicas da aproximação da menopausa) e o primeiro ano após a menopausa Pós-menopausa Período de tempo após a última menstruação

Conceitos

Sintomas Afrontamentos Suores nocturnos Insónias Menor desejo sexual Irritabilidade Depressão Secura vaginal Dispareunia Diminuição da atenção e memória Perda de elasticidade da pele

Diagnóstico Diagnóstico clínico e retrospectivo Sem marcador biológico FSH > 30 (validade discutível)

AGENDA Breve revisão do WHI 13 anos depois Riscos absolutos após 5 anos Aspectos práticos da THS Dose, via, duração, efeitos adversos, a escolha do progestativo Seguimento após paragem da THS Alternativas não hormonais ao estrogénio

Desafios na prática clínica Quais são os riscos e benefícios para uma mulher de 50 anos? Quanto tempo tratar? Os afrontamentos persistem em algumas mulheres Aparecimento de sintomas depressivos de novo Progestativos e os seus efeitos adversos Como tratar as mulheres que não podem tomar estrogénios?

Womens s Health Iniciative 2002-2004 E+P foi suspenso precocemente Aumento do risco de neoplasia da mama (esperado) Aumento do risco de EAM e de AVC E suspenso 2 anos depois Sem aumento do risco de neoplasia da mama ou cardiopatia isquémica Aumento do risco de AVC

TEMPO DE EXPOSIÇÃO WHI: sem aumento do risco entre os 50 e os 59 ou < 10 anos de menopausa(2007) WHI coronary calcification study (2007) Salpeter meta-analysis of clinical trials-chd, mortality (2006, 2009) Provável redução do risco com E após 6 anos (Harman Am J Med 2011;124;199)

KEEPS: KRONOS EARLY ESTROGEN PREVENTION STUDY 726 mulheres 36 meses após a última menstruação Idades 42-58 (menopausa 40) CEE 0.45 mg, transdérmico E2 50 mcg, placebo Duração do tratamento 4 anos Melhoria dos sintomas vasomotores, suores nocturnos, humor, função sexual Endpoints: carótida IMT, artérias coronárias, score cálcio KEEPS - Outubro de 2012

CANCRO DA MAMA Estrogénios isolados Aumentam o risco com o uso prolongado (estudos Europeus) WHI: não aumentam o risco em mulheres com 50-59 ou < 10 anos pós menopausa Diminuem o risco nas mulheres mais velhas (Manson JAMA 2013) Cálculo do risco para 1 mulher aos 5 anos (50-59 ) = - 2.5 casos/1000

CANCRO DA MAMA Estrogénios + Progesterona Estudos mostraram um aumento de risco consistente; WHI (Chlebowski JAMA 2010) Cálculo do risco para 1 mulher aos 5 anos (50-59 ) = + 3-4/1000 MPA (medroxiprogesterona acetato) pode estar associado a maior risco do que com progesterona (Fournier Breast Ca Res Treat 2014) Contínuo > regimes cíclicos Cálculo do risco para 1 mulher aos 5 anos (50-59 ) > 4-5%, evitar THS

TERAPÊUTICA COM E+P DURANTE 5 ANOS 1000 mulheres com 50-59 mulheres com afrontamentos: cerca de 900/1000 melhoram Benefícios: melhoria da atrofia prevenção de fracturas e diabetes urogenital, Efeitos adversos: Sem DCI, AVC+1, TVP + 2, Cancro mama +4 (Santen JCEM 2010)

SINTOMAS VASOMOTORES: Prevalência: Pico na menopausa de transição tardia (SWAN Study 65%) Africano.Americanos> Caucasiana > Hispânica, Japonesa, Chinesa Mulheres obesas têm maior risco Mulheres com Síndrome pré-menstrual com maior risco Duração: (Freeman Menopause 2014) 1/3 têm sintomas >10 anos 9% têm afrontamentos após os 70 anos

CASO 1 Mulher de 51 anos com a última menstruação há 4 meses que recorre ao seu médico assistente por afrontamentos Acorda 6 a 7 vezes por noite e tem vários episódios durante o dia que interferem com a actividade laboral Sem história de embolia pulmonar, TVP, AVC ou dça conorária Menarca aos 13 anos. G2P2, primeiro filho aos 26 anos Sem história familiar de cancro da mama

CASO 1 O que recomendariam a esta doente? Estradiol transdérmico 50 mcg Estradiol oral 0.5 mg/dia Venlafaxina 75 mg/dia Suplementos de soja

É UMA BOA CONDIDATA? Mulher com idade entre 50 e 59 ou <10 anos, pós menopausa Sintomas moderados a severos Com nenhuma destas contraindicações: hemorragia vaginal de etiologia desconhecida história de neoplasia dependente dos estrogénios história de AVC ou de EAM história de TVP ou de embolia pulmonar dça hepática

É UMA BOA CANDIDATA? CÁLCULO DO RISCO Cancro da mama aos 5 anos: Se > 4-5% evitar THS 10 anos de DCV: <5% qualquer tipo de THS 5-10% transdérmicos >10% evitar THS Breast ca risk (Gail model) CVD risk: ACC/AHA risk calculator (Goth, Circ 2013);Manson Menopause 2014

INFORMAÇÃO DAS DOENTES RISCO /BENEFÍCIO Informação dos riscos absolutos Colocar o risco em perspectiva : 1 in 1000 é raro Discutir as terapêutica metas e a duração potencial da Benefícios: afrontamentos, sono, artralgias, humor Efeitos adversos: mamária hemorragias, sensibilidade

TERAPÊUTICA COM ESTROGÉNIOS PARA OS SINTOMAS VASOMOTORES Reduz a frequência dose) em 80-95% (dependente da Baixa dose de estrogénios: eficaz nos afrontamentos com poucos efeitos adversos A dose ultra-baixa de estrogénios (0.014 mcg) )

BAIXA DOSE DE ESTROGÉNIOS PARA OS AFRONTAMENTOS 17-B estradiol 0.5 mg Transdérmico 17-B estradiol 25 mcg Estrogénio conjugado 0.3 mg Etinil estradiol 2.5 mcg Sintomas moderados : iniciar 25 mcg transdérmico E2 e titular se necessário Sintomas graves: iniciar com 50 mcg transdérmico E2 (ou equivalente)

A BAIXA DOSE DE ESTRADIOL É MAIS SEGURA? Risco de AVC: RR 0.93 e 1.5 com 0.3 and 0.625mg CE in Nurses Health Study (Grodstein Arch Int Med 2008) WHI Observational Study E+P, mulheres com baixa dose CE ( < 0.625 mg) têm menor risco de DAC and TVP (Shufelt NAMS 2010)

TERAPÊUTICA HORMONAL: QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO? Estradiol 17-B Transdérmico - evita a 1ª passagem hepática - menor risco de AVC (se dose < 50 mcg) Renoux BMJ 2010) - grande variedade de opções de dosagem (mg/d): 0.014 - KEEPS: melhora a sensibilidade à insulina - baixo risco de TVP (Canonico Circ 07, BMJ 08)

OPÇÕES COM PROGESTATIVOS Acetato medroxiprogesterona 2.5 mg diário, 5 mg cíclico Progesterona micronizada 100 mg diário ou 200 cíclico Como escolher? Mulheres que não conseguem tolerar? DIU (levonorgestrel) dose de contracepção (LNG20 LNG-14) (Somboonporn Menopause 2011 ) Breast cancer concerns in premenopausal women (Ob Gyn 2014 124:292) TSEC (novel Tissue-Selective Estrogen Complex) e

TISSUE SELECTIVE ESTROGEN COMPLEX - TSEC Bazedoxifeno 20 mg + CE 0.45 mg Aprovado para prevenção da perda óssea, tratar os sintomas vasomotores (mulheres com útero) Semelhante ao CE/MPA para os sintomas vasomotores, sintomas vaginais Vantagens? Menor tensão mamária, menos hemorragias Preocupações: TVP,EP, Dça cardíaca

A PARAGEM DA THS Aumenta a perda óssea e o risco de fractura Diminui o risco de cancro da mama Habitualmente regressam os sintomas vasomotores Continuar se : sintomas vasomotores graves e baixo risco de AVC /TVP/EP

CASO 2 Mulher com 50 anos com afrontamentos há 4 meses Menstrua a cada 2 a 3 meses Cansaço, irritabilidade, não sente a mesma rentabilidade no trabalho. Sob LT4 100 mcg - hipotiroidismo Sem história de carcinoma da mama ou de biópsia mamária Sem hx EP, TVP, DCI, AVC Iniciou transdérmico E2 0.025 mg, aumentado para 0.0375g com MPA 5 mg days 1 to 12 Regressa à consulta : os afrontamentos completamente resolvidos, mas continua a não se sentir ela própria, não percebe o que se passa de errado

CASO 2 Possíveis causas para a manutenção dos sintomas da mulher: - dose de estrogénio inadequada -metabolismo dos estrogénios acelerados devido à levotiroxina - Não compliance - Depressão

DEPRESSÃO: CONSIDERAÇÕES DO TRATAMENTO Frequentemente necessitam de citalopram, escitalopram, duloxetina SSRI, SSRIs: Se o humor não melhorar considerar um progestativo - Contínuo vs regime cíclico - Diferentes tipos de progesterona - Considerar o DIU Lnorg - Bazedoxifeno - CE?

CASO 3 Mulher de 53 anos com diagnóstico recente de cancro da mama. Fez cirurgia, quimioterapia, e RT. Actualmente sob tamoxifeno Desde que iniciou o tamoxifeno que apresenta afrontamentos severos, durante o dia e durante a noite Nota grandes dificuldades na actividade laboral

CASO 3 Qual a melhor opção para afrontamentos da doente? - Black cohosh - Suplementos de soja - Paroxetina - Gabapentina lidar com os

TERAPÊUTICAS COMPLEMENTARES Fitoestrogénios Sem evidência em relação ao consideravelmente heterogéneo placebo, mas placebo, mas Cochrane Review 2007, Nelson 2006 Black cohosh (Cimicifuga) Sem evidência em relação consideravelmente heterogéneo ao HALT trial - Black cohosh alone no more effective than placebo. CEE effective as expected. (Newton, Ann Intern Med 2006) Cochrane 2012 2014: no evidence increased breast ca risk (Fritz Integ Cancer Ther 13:12)

TERAPÊUTICAS NÃO HORMONAIS Redução adicional dos afrontamentos Paroxetina 41% Venlafaxina 33% Fluoxetina 13% Sertralina 3-18% Gabapentina 38% Escitalopram

DOSES Citalopram 20 mg, escitalopram 10 to 20 mg Paroxetina 7.5 mg ou 20 mg, CR 12.5 Venlafaxina 75-150 mg Gabapentina- 300-900 mg toma única ao deitar

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) Deve ser iniciada o mais precocemente possível de forma individualizada Tratamento prolongado (máximo 5 anos) Está apenas fortemente recomendada para controlo de: Sintomas vasomotores intensos com repercussão na qualidade de vida (podem desaparecer sem terapêutica em 1 a 2 anos) Atrofia vaginal Sintomas urinários

TERAPÊUTICA HORMONAL DE SUBSTITUIÇÃO (THS) Contra-indicações absolutas Hemorragia vaginal não diagnosticada História de cancro da mama Tromboembolismo activo Doença hepática aguda Doença oncológica hormono-dependente

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS)

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) Fonte: Terapia de reposição hormonal na menopausa: Evidências actuais

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) Fonte: Luís Filipe CAVADAS et al, Abordagem da menopausa nos cuidados de saúde primários, Acta Med Port. 2010; 23(2):227-236

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) Fonte: http://www.focomagazine.com.br/materia/608/climateacuterio-como-lidarcom-esta-delicada-transiccedilatildeo

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) Fonte: Luís Filipe CAVADAS et al, Abordagem da menopausa nos cuidados de saúde primários, Acta Med Port. 2010; 23(2):227-236

Abordagem e seguimento Fonte: Luís Filipe CAVADAS et al, Abordagem da menopausa nos cuidados de saúde primários, Acta Med Port. 2010; 23(2):227-236

Algoritmo de Abordagem Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20090315000128.gif

OBRIGADA!!!