1 ENFERMAGEM CIRÚRGICA INSTRUMENTAL CIRÚRGICO PROFª IRIS CORRÊA
2 Instrumental Cirúrgico O instrumental cirúrgico pode ser classificado e dividido em especial e comum. Especiais são aqueles usados em apenas alguns tempos de determinadas cirurgias. Já os comuns constituem o instrumental básico de qualquer tipo de intervenção cirúrgica em seus tempos fundamentais, a saber : diérese, exérese, hemostasia e síntese. Instrumental comum : Seus nomes correspondem, em geral ao nome do autor que o descreveu. Em uma classificação geral os vários tipos de instrumentos poderiam ser agrupados também da seguinte maneira: diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese e especiais. Nesta classificação são considerados apenas os instrumentos cirúrgicos propriamente ditos ( ferros ). Seringas e agulhas, drenos de borracha ou plástico, gaze, compressas e campos também podem ser relacionados como instrumental cirúrgico, sensu lato.
3 Na diérese os principais instrumentos agrupados são o bisturi e tesouras em seus vários tamanhos e modalidades. TESOURA ÍRIS TESOUA METZENBAUM CABO DE BISTURI Nos hemostáticos agrupam-se todos aqueles destinados ao pinçamento de vasos sangrentos, como o Halsted, Kelly, Rochester, Moynihan e outros. PINÇA KELLY PINÇA ROCHESTER
4 PINÇA HALSTED PINÇA MOYNIHAN Nos de preensão agrupam-se todos aqueles destinados a preender e segurar víceras e órgãos, como as pinças Babcock, Allis, Collin, Duval, etc. PINÇA BABCOKC PINÇA ALLIS
5 PINÇA DUVAL PINÇACOLLIN No grupo dos instrumentos de separação encontram-se todos os tipos de afastadores como Gosset, Finochietto, Farabeuf, etc. FINOCHIETTO GOSSET FARABEUF No grupo dos instrumentos para síntese são basicamente agrupados os porta-agulhas e os vários tipos de agulha.
6 PORTA AGULHA DE HEGAR PORTA AGULHA MATHIEU E por fim, no grupo dos instrumentos especiais, agrupa-se todos aqueles destinados a tempos específicos de determinadas cirurgias, como Abadie usado nas gastrectomias, pinças de Randal para extração de cálculos das vias biliares, etc.
7 Quase todos os instrumentos cirúrgicos apresentam-se em tamanhos variados e muitos deles com anéis e cremalheira tornando-os de formas reta ou curva. Essa variabilidade nos tamanhos e formas desse instrumental tem o objetivo de proporcionar ao cirurgião uma gama enorme de recursos perante as mais variadas situações cirúrgicas. O bisturi, um instrumental de corte, existe em vários tamanhos e formas de lâminas. Os cabos são classificados em nº3 e nº4 sendo o primeiro receptor de lâminas em geral menores e destinados a atos cirúrgicos delicados. O segundo apresentam um encaixe maior para lâmina e destina-se a ato cirúrgico gerais. Cada cabo ainda apresenta variedade no seu tamanho (3L e 4L), destinada a operar na profundidade. A lâminas para bisturi, podem ser classificadas quanto seu formato e aplicabilidade. As tesouras, também outro instrumento de corte, apresentam-se curvas ou retas, fortes ou delicadas e em vários tamanhos. A tesoura de uso do cirurgião é a tesoura curva. A reta é mais usada pelos auxiliares para cortar fios. O instrumental hemostático tem a funcionalidade de pinçar vasos sangrantes como as pinças do tipo Kelly e Halsted, sendo estas curvas por proporcionar maior facilidade de manuseio. Halsteds delicados e menores (9,5 cm) são chamadas de pinças mosquito, são usadas em cirurgias infantil. Quando o pinçamento envolve estruturas mais grosseiras, a Rochester esta em geral indicada por ser uma pinça mais robusta. A Kocher reta, inicialmente descrita como hemostática, é hoje mais usada como pegadora e suspensora de aponeuroses,aproveitando a segurança que lhe confere seus dentes-de-rato
8 PINÇA HALSTED(MOSQUITO) PINÇA ROCHESTER PINÇA KELLY. PINÇA KOCHER Em ocasiões que são necessárias hemostasias profundas usam-se a Mixter, a Moynihan e a Crafoord. As duas primeiras são usadas como pinça para trabalhar pedículos como o hepático, o renal e o pulmonar.
9 PINÇA MIXTER PINÇA MOYNIHAN As pinças são instrumentos auxiliares de preensão que, geralmente empunhados com a mão esquerda, dão suporte a manobras várias, como pinçamento de um vaso sangrante, de secção de um órgão ou estrutura, etc. São encontradas em vários tamanhos, mais fortes, mais delicadas, com ou sem dentes. Quando se deseja preender estruturas sobre as quais não se deseja esgarçar os tecidos dá-se preferência à Babcock, como no caso para segurar ou tracionar alças intestinais. PINÇA BABCOCK
10 Os porta-agulha são utilizados para manusear agulhas e fios na síntese dos tecidos. Os dois tipos básicos são o Hegar e o Mathieu. HEGAR MATHIEU As pinças de campo como Backhaus. BACKHAUS Os afastadores estáticos são os que permanecem abertos, portanto expõem o campo operatório sem a tração contínua pelo cirurgião auxiliar. O afastador de Gosset é usado para manter aberta a cavidade abdominal, e o Finochietto para a cavidade torácica. Para facilitar o ato operatório o auxiliar deverá utilizar também os afastadores dinâmicos com o Farabeauf que
11 é usado durante a abertura e fechamento da parede abdominal. O afastador de Doyen (estático) é usado durante as manobras intra-abdominais, afastando o baço, por exemplo. As espátulas que também são chamadas de sapatas são lâminas rígidas ou maleáveis também usadas como afastadores. As pinças de coprostase são pinças longas, de haste maleável usadas para contenção dos fluídos intestinais. As pinças de Foerster e Cheron são longas, usadas como transportadoras de gases para curativos em profundidade. O Cheron é muito usada na anti-sepsia da pele do doente. PINÇA CHERON PINÇA FOESTER As pinças de Abadie são utilizadas nas operações do estômago. PINÇA ABADIE
12 Peças indispensáveis na cirurgia torácica são as ruginas e o costótomo. As ruginas são usadas para separar a musculatura intercostal das costelas. Já o costótomo tem a função de seccionar as costelas. Todo o instrumental deve ser manipulado cuidadosamente evitando-se que não sejam danificados. As tesouras mais delicadas não devem ser utilizadas para seccionar estruturas grosseiras como gases, fios cirúrgicos para não perderem o seu corte. As pinças hemostáticas não devem realizar trações em estruturas duras para se evitar que estas sofram deformações. O aço pode trincar e se deformar quando aquecidas a altas temperaturas, logo, deve-se evitar a utilização destas pinças para outros fins a não ser para o pinçamento de tecidos de pouca consistência. As cremalheiras devem ser guardadas presas somente no primeiro dente e não se deve, quando não em uso, serem utilizadas sem necessidade, evitando-se assim o seu desgaste. Organização da mesa A montagem da mesa cirúrgica tem o objetivo de facilitar e organizar o trabalho do cirurgião. É uma forma de racionalizar o ato cirúrgico tornando-o mais eficiente. A capacitação do trabalho do instrumentador é de grande importância para que ele possa atender às necessidades do cirurgião e de seus ou seus auxiliares. Para a montagem da mesa, o auxiliar e a instrumentadora, já paramentados, deverão escolher o local da sala menos movimentado iniciando sistematicamente a organização da mesa cirúrgica. As mesas auxiliares devem ser protegidas com uma folha de borracha que, ao mesmo tempo em que amortece o choque dos instrumentos com o tampo metálico, impermeabilizando a cobertura da mesa que, se molhada inadvertidamente por soro ou secreções, perderia seu poder de barreira antibacteriana, com possibilidade de contaminação dos objetos sobre ela
13 colocados. Sobre folhas de borracha são colocados campos protetores esterilizados, após o que o circulante deverá aproximar a caixa dos instrumentos sobre uma outra mesinha menor. Dependendo da posição do cirurgião perante o paciente, a mesa será montada. Uma posição comum encontrada em alguns centros cirúrgicos é a mesa do instrumentador sob o paciente, eliminando-se assim a figura da instrumentadora (descrita adiante). A mesa poderá também estar posicionada em 90º à mesa cirúrgica ou na extremidade inferior desta, ou então do lado do cirurgião também eliminando o instrumentador. Descreveremos a seguir a organização da mesa da direita para esquerda dividindo-se a mesa cirúrgica em doze partes ou áreas. Na área 1, coloca-se o bisturi com a lâmina para baixo a esquerda. Certas operações requerem tipos especiais de bisturis. Na área 2, são colocadas as tesouras curvas delicadas ( Metzenbaum ) e forte ( Mayo ) com as pontas viradas para a instrumentadora e curvatura para baixo, contra a mesa. Na área 3, são colocadas as pinças hemostáticas tipo Kelly) do mesmo modo que as tesouras. De preferência curavas e no mínimo de seis a oito. Como o sentido de tomada é da direita para a esquerda por questão de economia de espaço acham-se sobrepostas, estando a da direita superiormente colocada em relação às outras e assim sucessivamente. A área 4, também denominada de área de uso versátil; colocam-se instrumentos do tipo Mixter (2 a 4), Moynihan (2 a 4), e outros do tipo hemostático, de acordo com a cirurgia. Na área 5 será colocada a Kocher reta(4). Na área 6 serão colocadas pinças com e sem dentes. Na área 7 são dispostos os porta-agulhas (2), sendo a única exceção na mesa da instrumentadora, que se coloca com os anéis para baixo. No caso, já segurando agulhas
14 montadas. Note-se que a ponta da agulha aponta para cima a fim de não furar o plano da mesa e não se contaminar. N área 8, colocam-se pinças de preensão de tipo Babcock (4), Allis (4) e Duval (2 a 4), ou outros instrumentos complementares do mesmo tipo, ditados pelas necessidades da intervenção cirúrgica em causa. Na área 9 coloca-se as pinças de campo Backhaus, no mínimo 4 Na área 10 colocam-se pinças, tesouras e porta-agulhas, longos. Na área 11 serão colocadas compressas dobradas, que seguram fios pré-cortados como seda ou algodão, e sobre ela ou outros tipos de fios e agulhas. Na área 12 é de uso versátil, neste caso apresentando agrafes. Os esquemas e figuras representativos da descrição acima estarão no adendo no final do trabalho. Uma Segunda mesa que também poderá ser montada é a mesa do assistente. Esta é dividida em seis partes sendo montada da esquerda para a direita ou da direita para a esquerda dependendo da posição do cirurgião no campo cirúrgico. Nesta mesa os cabos dos instrumentos são voltados para o auxiliar, pois estes instrumentos são para uso próprio. Instrumentação Cirúrgica A instrumentadora é elemento fundamental na equipe cirúrgica. Sua função primordial é fornecer o instrumental cirúrgico ao cirurgião e ao auxiliar, sendo possível realizar as funções de segundo auxiliar quando o primeiro estiver ocupado. A/O instrumentadora(o) capacitada(o) e bem treinada é peça fundamental no bom transcorrer do ato operatório.
15 Deve acatar as ordens do cirurgião e de seu auxiliar. Em ordem, ela irá atender primeiramente ao cirurgião e posteriormente ao auxiliar. É obrigação da instrumentadora(o) e de todos os componentes da equipe cirúrgica denunciar qualquer contaminação que possa ocorrer transgredindo as leis de assepsia. Deverá conhecer a técnica empregada no ato operatório a fim de antecipar às ordens do cirurgião quando solicitar um instrumento cirúrgico. Antes da cirurgia, juntamente com o auxiliar, deve certificar-se que tudo está em ordem, desde os fios e agulhas, até os instrumentos especiais. Não deve se distrair em nenhum momento do transcorrer da cirurgia, pois a antecipação às requisições do cirurgião depende disso. Em resumo, as atribuições principais de uma bom(a) instrumentador(a) são: conhecer os instrumentos por seus nomes e colocá-los sobre as mesas auxiliares; ser responsável pela assepsia, limpeza e acomodação ordenada e metódica dos instrumentos, mantendo a mesa organizada mesmo no transcorrer da cirurgia; entregar o instrumento com presteza ao sinal ou pedido verbal do cirurgião, colocando-o em sua mão de forma precisa e exata para uso imediato; intervir eventualmente, no campo operatório, como segundo auxiliar; requerir às circulantes da sala o material necessário; sincronizar tempos e ações manuais. Como qualquer dos outros elementos da equipe, a instrumentador(a) Adeverá reger-se por normas de conduta pertinente à sua posição, bem como guardar sigilo profissional. Os princípios de Halsted são de fundamental importância tanto para os que iniciam o estudo da técnica operatória, quanto os profissionais que a anos exercem a profissão. Os preceitos de diérese, hemostasia e síntese são básicos, porém nescessários ao bom andamento da cirurgia e evolução da ferida cirúrgica. A diérese deve obedecer a tais princípios no que diz respeito a bordas regulares que só podem ser realizadas utilizando-se a técnica apropriada que deverá ser de domínio do cirurgião.
16 A hemotasia deve sempre ser alcançada a fim de se evitar complicações da ferida cirúrgica e também da redução da visão do cirurgião durante o ato cirúrgico propriamente dito. Os métodos para se alcançar a hemostasia dependem tanto das condições relativas ao paciente submetido à intervenção quanto das condições que a técnica operatória utilizada permitem ao cirurgião realizá-los. A síntese objetiva o auxílio à cicatrização cirúrgica, devendo o cirurgião utilizar-se de instrumentos adequados e técnica para que se possa efetivar tal procedimento. O instrumental cirúrgico deve ser utilizado para se cumprir os três tempos fundamentais da cirurgia e os tempos especiais que alguns procedimentos necessitam. Para isso devemos contar com instrumentos dos mais diversos gêneros, tamanhos e formatos que poder ser, geralmente, classificados como de hemostasia, de diérese e afastamento e de síntese. Estes instrumentos estão em constante evolução e são criados ou levados ao desuso devido à evolução das técnicas operatórias e criatividade de cirurgiões que, frente a novos desafios, se adaptam levando a cirurgia a caminhar a paços largos durante os séculos. Nada seria válido se estes instrumentais não estivessem ao alcance do cirurgião de uma forma rápida e precisa. Logo faz-se necessário uma organização da mesa do instrumentador sistemática e de um profissional que possa exercer esta função da melhor forma possível. Existem várias formas de dispor os matérias na mesa instrumentadora, o que checa a causa discussões entre as diversas escolas e cirurgiões até os dias atuais. Mas o mais importante é que cada cirurgião deve escolher uma forma que melhor atenda suas necessidades durante o ato operatório, pois só assim ele poderá realizar uma intervenção correta, bem sucedida e, acima de tudo, com o melhor benefício possível ao paciente. Qualquer que seja o instrumental, técnica cirúrgica e princípios a serem seguidos, o paciente deve sempre vir em primeiro plano, devendo,todos nós, zelarmos para que sua recuperação seja sempre a melhor possível.