PREVALÊNCIA DOS PADRÕES FACIAIS I, II E III, SEGUNDO CAPELOZZA FILHO E SUAS REPERCUSSÕES ESTÉTICAS.

Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS KARINA SILVA NUNES PREVALÊNCIA DOS PADRÕES FACIAIS I, II E III, SEGUNDO CAPELOZZA FILHO E SUAS REPERCUSSÕES ESTÉTICAS. ARARAS / SP DEZEMBRO/2006

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS KARINA SILVA NUNES karinasn@unitri.edu.br PREVALÊNCIA DOS PADRÕES FACIAIS I, II E III, SEGUNDO CAPELOZZA FILHO E SUAS REPERCUSSÕES ESTÉTICAS Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia. Orientadora: Professora Drª. Silvia Amélia Scudeler Vedovello e-mail: sasv@terra.com.br ARARAS/SP DEZEMBRO/2006

2 Campus Universitário Duse Rüegger Ometo. UNIARARAS CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO FOLHA DE APROVAÇÃO A Dissertação intitulada: Prevalência dos padrões faciais I, II e III, segundo Capelozza Filho e suas repercussões estéticas, apresentada a UNIARARAS Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de concentração em Ortodontia em 18 de dezembro de 2006, à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pela orientadora. Profa. Dra. Gisela André Paganini Presidente (Orientadora) Prof. Dra. Adriana Simoni Lucato 1º Membro Prof. Dr. João Sarmento Pereira Neto 2º Membro

3 DEDICATÓRIA A Melissa, minha filha amada. Você, meu presente de Deus, é a razão maior que tenho na vida para sempre continuar estudando, aprendendo, plantando e lutando, pois é o estudo, o maior bem que um pai pode deixar para seu filho.

4 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, que sempre me mostrou o quanto sou sua filha amada, derramando sobre mim suas bênçãos e proteção, me abençoando nessas estradas e provendo de maneira até inexplicável as coisas necessárias para que eu pudesse cumprir a jornada. Obrigada Senhor, por nas horas difíceis ter me dado serenidade para aceitar as coisas que não podia mudar; coragem para mudar aquelas que podiam e sabedoria para distinguir umas das outras. A meu querido pai Mauro, que partiu deixando um imenso vazio. Se agora conquisto mais essa vitória, é porque um dia esteve ao meu lado e me ensinou a seguir pelo bom caminho. Sei que estará sempre ao meu lado, posso sentir sua presença e ouvir seus aplausos. A minha amada mãe Mercedes, minha amiga de todas as horas, aquela que jamais mediu esforços para proporcionar a seus filhos o que há de melhor. Sempre pronta a lutar pelos seus ideais, a senhora é um exemplo de determinação. Obrigada pelos valores de responsabilidade com que me criou e pelo seu apoio nos momentos difíceis. A meu esposo, Luís Fernando, obrigado pelo amor incondicional, pelas longas esperas, pela paciência despendida. Por mais árdua que parecesse a caminhada, o que mais me encorajava era voltar e encontrar você à minha espera. Seu incentivo foi primordial para que eu concluísse a jornada. A minha amiga Profa. Dra. Mara Lúcia Sanchez, não tenho palavras para expressar minha gratidão e amizade. Você é para mim um exemplo a ser seguido, mestra nata, sempre pronta a ajudar, explicando com calma e muita didática as ciências da especialidade. Você me encorajou a iniciar a prática ortodôntica, me mostrando dentro de sua vasta experiência que eu também era capaz. Querida amiga, certamente o melhor ensinamento desse curso foi aprender com sua bondade de coração que podemos sim, ajudar as pessoas.

5 Ao coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário do Triângulo- UNITRI, Prof. Dr. Caio Lúcio Marinho, que viabilizou minha participação no curso de Mestrado, meu muito obrigada. A amiga Profa. Ms. Marília Rodrigues Moreira, parceira de todas as horas, que por várias vezes substituiu-me na docência, sua amizade é muito importante para mim. A querida aluna Rosemeire Lima dos Santos Souza, pela prestimosa colaboração na aplicação dos questionários, meu muito obrigada. Aos meus queridos alunos do Curso de Odontologia do Centro Universitário do Triângulo-UNITRI, que se dispôs a participar da pesquisa.

6 AGRADECIMENTOS Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Drª. Miriam de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação; Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto e ao Coordenador do Curso de Odontologia Prof. Dr. Ricardo Bozzo, pela oportunidade de aperfeiçoamento nos estudos. Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do Programa de Mestrado da UNIARARAS, pela oportunidade da realização desse trabalho. A Profª. Drª. Sílvia Augusta Braga Reis, obrigada pela sua atenção e presteza em ceder sua dissertação como referência para a realização deste trabalho. Meu muito obrigada a todo corpo docente do Programa de Mestrado em Ortodontia, e em especial à minha orientadora Professora Doutora Sílvia Amélia Scudeler Vedovello. Mestres, vocês que um dia estiveram em meu lugar e hoje compreendem minha alegria; A vocês, que cresceram no seu saber e se dispuseram a dividi-los comigo; A vocês, que guiaram minhas mãos enquanto elas ainda tremiam de insegurança do meu aprender; A vocês, que muitas vezes ocultaram as respostas, mostrando-me o quanto sou capaz de encontrá-las; A vocês, que são pessoas a quem eu muito devo pelo que hoje sou e pelo que ainda poderei ser amanhã.

7 Saber por saber: isso é inumano... A tarefa do professor é a mesma da cozinheira: antes de dar a faca e o queijo ao aluno, deve provocar a fome... Se ele tiver fome, mesmo que não haja o queijo, ele acabará por fazer uma maquineta de roubá-los. Toda tese acadêmica deveria ser isso: uma maquineta de roubar o objeto que se deseja... O conhecimento. (Rubens Alves, 2002)

8 RESUMO A prevalência dos Padrões Faciais I, II e III foi avaliada em uma amostra de 29 indivíduos, brasileiros, adultos, leucodermas, sem tratamento ortodôntico ou ortopédico prévio, os quais nunca foram submetidos a nenhum tipo de plástica facial. A classificação foi baseada na classificação de CAPELOZZA FILHO (2004), sendo feita pela avaliação morfológica da face tanto em norma frontal quanto lateral, por meio de fotografias padronizadas. O grau de aceitabilidade estética e de oclusão foi avaliado através da aplicação de dois questionários, sendo o primeiro respondido antes da avaliação fotográfica, e o segundo após. Os resultados demonstraram que na avaliação frontal da face o Padrão I representou a maioria da amostra (79,31%), e os Padrões II e III representaram 10,34% respectivamente, sendo que, nessa norma os indivíduos avaliados consideram-se esteticamente satisfeitos. Já na análise do perfil, os resultados demonstraram uma maior tendência ao Padrão I (58,62%), porém os Padrões II (37,93%) e III (3,44%) tiveram um maior incremento quando comparados com a análise frontal. Do ponto de vista estético, os indivíduos consideraram-se menos satisfeitos com seu perfil em relação ao seu aspecto frontal. Em relação às quais estruturas faciais mais comprometeriam a estética facial individual, o tamanho do queixo foi apontado como a estrutura que mais comprometeria (44,82%), seguido pelo tamanho do nariz (41,37%). Grande parte dos entrevistados (72,41%) considerou sua oclusão aceitável, sendo significante em nível de 1%. Observou-se que 55,17% dos indivíduos acreditaram não necessitar de tratamento ortodôntico, porém não houve diferença estatística entre os que acreditaram e os que não. A maioria dos indivíduos (93,10%) considerou como bom resultado de um tratamento ortodôntico uma oclusão perfeita e um aspecto facial agradável e 100% acreditaram que o tratamento ortodôntico poderia ter implicações estéticas, porém, apenas 24,13% procurariam tratamento ortodôntico a fim de alterar seu aspecto facial. Concluí-se que a avaliação dos critérios estéticos depende primeiramente da percepção do observador, sendo, portanto, variável e de caráter eminentemente subjetivo. Palavras-chaves: Perfil; Fotografias; Estética Facial.

9 ABSTRACT The prevalence of Face Patterns I, II and III was evaluated in a sample of 29 adult Brazilian white patients, with no previous orthodontic or orthopedic treatment, who had never been submitted to any type of plastic facial surgery. Classification was made by morphologic evaluation of the face, both in front and lateral norm, by means of standardized photographs. Esthetic acceptability level was evaluated through the use of two questionnaires. The first one was answered before the photographic evaluation, and the second one after it. The results showed that in the frontal evaluation of the face, Pattern I represented most of the samples (79.31%), while Patterns II and III represented 10.34% of them, respectively. In this norm, the evaluated patients were esthetically pleased. In the profile analysis, the results demonstrated a bigger trend toward Pattern I (58.62%). However, Patterns II (37.93%) and III (3.44%) had more increment when compared to frontal analysis. From the esthetic point of view, patients were less satisfied with the frontal aspects of their profiles. Concerning the facial structures which most impair individual facial esthetics, chin size was presented as the most impairing structure (44.82%), followed by nose size (41.37%). Most interviewers (72.41%) found that the occlusion was acceptable, and was significant in 1% level. It was observed that 55.17% of the patients believed that they did not need any orthodontic treatment. However, there was no statistical difference between the patients who thought so and those who did not. Most patients (93.10%) considered a perfect occlusion and a pleasing facial aspect as a good result of an orthodontic treatment, and 100% of them thought that it could have esthetic implications. Only 24.13% of the patients would seek an orthodontic treatment in order to change their facial aspects. It was concluded that the evaluation of esthetic criteria depends primarily on the observer s perception. Therefore, it is variable and its character is eminently subjective. Key words: Profile, Photographs, Facial Esthetics

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Fotografias em norma frontal dos indivíduos da amostra. A) Padrão I B) Padrão II e C) Padrão III... 54 Figura 2 - Fotografias em norma lateral dos indivíduos da amostra. D) Padrão I E) Padrão II e F) Padrão III... 55 QUADRO I - Distribuição dos tipos de Padrões Faciais em uma avaliação em norma frontal.... 57 Gráfico 1 - Distribuição dos diferentes Padrões Faciais avaliados em norma frontal... 58 QUADRO II - Distribuição dos tipos de Padrões Faciais em uma avaliação em norma lateral... 59 Gráfico 2 - Distribuição dos diferentes Padrões Faciais avaliados em norma lateral... 60 QUADRO III - Distribuição dos tipos de Padrões Faciais... 62 Gráfico 3 - Distribuição geral dos diferentes Padrões Faciais... 63 QUADRO IV - Grau de satisfação em relação ao aspecto facial frontal... 64 Gráfico 4 - Distribuição das freqüências das respostas presentes no quadro IV, em relação ao grau de satisfação com o aspecto facial frontal... 65 Quadro V Resultado da escolha dos indivíduos e suas respectivas escolhas transformadas em sinais... 66 QUADRO VI Indivíduos que já se viram de perfil... 68 QUADRO VII - Grau de satisfação em relação ao aspecto facial lateral... 69 QUADRO VIII Resultado da escolha dos indivíduos e suas respectivas escolhas transformadas em sinais... 70 Gráfico 5 - Distribuição da amostra em relação aos indivíduos que já se viram de perfil... 70 QUADRO IX - Grau de comprometimento das estruturas anatômicas faciais na estética facial... 72 Gráfico 6 Comparação entre o grau de comprometimento das estruturas anatômicas faciais na estética facial... 73 QUADRO X - Respostas dos pacientes com relação a sua oclusão... 75 Gráfico 7 - Grau de aceitabilidade da oclusão dos indivíduos da amostra... 76

11 QUADRO XI - Opinião dos indivíduos sobre necessidade de tratamento ortodôntico... 78 QUADRO XII Padrão das respostas à questão 8: O que você consideraria como um bom resultado de um tratamento ortodôntico?... 80 QUADRO XIII - Questão 9: Você acredita que o tratamento ortodôntico pode ter implicações em mudanças faciais?... 82 QUADRO XIV - Questão: Considerando suas fotos, você procuraria tratamento ortodôntico a fim de alterar algum aspecto facial?... 83 Quadro XV - Considerando sua condição facial atual, você gostaria que fossem modificadas algumas das estruturas anatômicas faciais abaixo relacionadas?... 85

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis... 58 Tabela 2 Comparação entre as médias dos postos das amostras... 58 Tabela 3 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis... 60 Tabela 4 Comparação entre as médias dos postos das amostras... 60 Tabela 5 Comparação entre as médias dos postos das amostras dos dois grupos... 61 Tabela 6 resultado do teste de Kruskall-Wallis... 63 Tabela 7 comparação duas a duas das amostras... 63 Tabela 8 - Contingência dos dados amostrais:... 66 Tabela 9 Resultado do teste de McNemar... 67 Tabela 10 - Contingência dos dados amostrais:... 71 Tabela 11 Resultado do teste de McNemar... 71 Tabela 12 - Resultado do teste de Kruskall-Wallis... 74 Tabela 13 - Comparação entre as médias... 74 Tabela 14 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis... 76 Tabela 15 - Transformação em postos... 76 Tabela 16 comparação entre as médias... 77 Tabela 17 - Resultado do teste de Mann-Whytney... 79 Tabela 18 - Resultado do teste de Kruskall-Wallis... 81 Tabela 19 - Comparação entre as médias... 81 Tabela 20 - Resultado do teste de Mann-Whitney... 84 Tabela 21 resultado do teste de Cochran... 86

13 SUMÁRIO Resumo... 8 Abstract... 9 Lista de Ilustrações... 10 Lista de Tabelas... 12 Introdução... 14 Objetivo... 16 Revisão da Literatura... 17 Materiais e Métodos... 51 Materiais... 51 Métodos... 52 Resultados... 56 Análise de prevalência dos padrões faciais... 57 Análise das repercussões estéticas... 64 Discussão... 87 Conclusões... 95 Considerações Clínicas... 97 Referências Bibliográficas... 98 Anexos... 104

14 INTRODUÇÃO A classificação das más oclusões preconizada por ANGLE é brilhante no seu objetivo, que é a definição das mesmas com base na relação sagital dos primeiros molares. Tornou-se clássica e é adotada até os dias de hoje por ortodontistas ao redor do mundo (CAPELLOZA FILHO, 2004). Embora limitada, porque é restrita em sua essência à relação sagital dos molares, permitiu a troca de conhecimento e experiências além da comparação de procedimentos adotados em pacientes com más oclusões semelhantes, consagrando algumas abordagens terapêuticas como sendo as mais eficientes para cada má oclusão (REIS; CAPELOZZA FILHO; MANDETTA, 2002). As más oclusões passaram a ser classificadas como Classe I, Classe II, suas divisões e em Classe III. Com o passar do tempo, inúmeros equívocos foram cometidos em virtude desta simplificação, uma vez que é simplista tentar enquadrar más oclusões que são tridimensionais, apenas pela observação de um elemento clínico: a relação sagital dos molares (CAPELLOZA FILHO, 2004). Com a percepção de que as relações espaciais e dimensionais dos ossos basais deveriam ser consideradas na descrição das más oclusões, passou-se a utilizar o sufixo esquelético, quando se pretendia indicar a relação sagital das bases apicais. Foi um avanço, mas ainda continuava-se denominando a má oclusão por um detalhe, a relação molar (CAPELLOZA FILHO, 2004). Considerando que encontramos as mais diversas combinações de maus posicionamentos dentários em indivíduos com relações de bases apicais semelhantes ou não, tornou-se necessário um novo conceito no que diz respeito à morfologia e tipologia facial. Assim sendo, CAPELLOZA FILHO (2004) propôs uma nova denominação para as relações sagitais entre maxila e mandíbula, bem como às deformidades esqueléticas no sentido vertical, denominada Padrão. Essa classificação é dividida no sentido ântero-posterior em: Padrão I, II, III e no sentido vertical em: Face Longa e Face Curta. Partindo do conceito de classificação das más oclusões, inúmeros autores tais como SILVA FILHO et al. (1990a); TOMITA et al. (1998) têm

15 investigado qual a prevalência destes acontecimentos nas diversas populações, porém desconsiderando na maioria das vezes que o mesmo tipo de problema oclusal pode estar presente em pacientes com características morfológicas faciais diferentes, que conseqüentemente terão repercussões faciais adversas tomando-se por base o mesmo protocolo de tratamento. Assim sendo, a literatura é escassa no que diz respeito à prevalência dos diferentes Padrões Faciais. Sabe-se que 80% dos adultos que procuram tratamento ortodôntico para si ou para seus filhos, o fazem motivados pelo desejo de melhorar a aparência, independente de considerações funcionais ou estruturais (GIDDON, 1995). Uma estética facial agradável associada a uma função oclusal ideal devem ser os objetivos constantes dos planejamentos ortodônticos, devendo os profissionais estarem atentos às características faciais, enaltecendo as várias nuances de percepção de estética e as alterações faciais ocorridas com o crescimento e tratamento ortodôntico.

16 OBJETIVO Em virtude da necessidade de conhecimento de quão prevalente é cada Padrão Facial, e quais os aspectos diretamente envolvidos na estética da face, direcionando o ortodontista a buscar resultados mais satisfatórios tanto do ponto de vista estético quanto funcional, bem como estabelecer limites e prognóstico de tratamento, o objetivo do presente trabalho foi: Avaliar por meio de análise morfológica da face no sentido ânteroposterior, a prevalência dos padrões faciais I, II e III, segundo CAPELOZZA FILHO, (2004). Determinar o grau de aceitabilidade estética facial nas normas frontal e lateral. Apontar quais estruturas anatômicas faciais mais comprometem a estética facial. Identificar o desejo de modificação de algumas estruturas anatômicas faciais dos indivíduos da amostra, em virtude da satisfação pessoal com a estética facial. Avaliar o grau de aceitabilidade em relação à oclusão de cada indivíduo. Identificar o desejo pessoal de realização de tratamento ortodôntico. Coletar as opiniões dos indivíduos da amostra, em relação a que consideram um bom resultado de um tratamento ortodôntico. Investigar se os indivíduos da amostra acreditam em mudanças faciais provenientes do tratamento ortodôntico.

17 REVISÃO DA LITERATURA RIEDEL (1950) estudou o perfil facial e sua relação com o padrão dentário e esquelético de vinte e quatro crianças com oclusão normal, em estágio de dentadura mista e limite de idade entre oito e onze anos. O traçado do perfil facial dessa amostra foi submetido à avaliação de diversos ortodontistas, que classificaram os perfis em três tipos: bom, aceitável e pobre. Trinta medidas angulares e dez lineares dos perfis considerados bons e pobres foram comparadas, demonstrando uma diferença na relação sagital das bases apicais, no grau de convexidade do perfil esquelético e no relacionamento dos incisivos com suas respectivas bases. Os resultados permitiram concluir que o equilíbrio facial está relacionado a um posicionamento harmonioso do perfil do tecido ósseo, representado pelos pontos A, B e Pg, e pelos incisivos superiores e inferiores. RIEDEL (1957) estudou as medidas cefalométricas, lineares e angulares, dos tecidos ósseo e mole, de trinta mulheres escolhidas para serem as princesas de uma festa tradicional de Seattle. Comparando os resultados obtidos com os da amostra com oclusão normal, publicado pelo mesmo autor em 1950 [RIEDEL (1950)], concluiu-se que os padrões esqueléticos e do tecido mole foram muito semelhantes, comprovando que o conceito do público sobre estética facial agradável está aparentemente em coincidência com os padrões estabelecidos pelos ortodontistas. RICKETTS (1968), tecendo considerações sobre a avaliação cefalométrica da estética, meio ambiente e a lei da relação labial, discutiu alguns dos muitos fatores a serem considerados na avaliação dos estados de equilíbrio ou desequilíbrio entre os lábios e a língua, como uma base para a inter-relação entre as considerações estéticas funcionais. A análise realizada pelo autor foi composta de: a) a correlação da morfologia e da função que está implícita na maioria das relações labiais; b) a língua interage com os lábios em todas as funções, como a mastigação, a fala, a deglutição e, até mesmo, em tonicidade no descanso fisiológico; c) a função da língua e do lábio pode ser verificada por meio da radiografia cefalométrica; d) é reconhecido que os lábios

18 não são influenciados pelos dentes, que ao contrário, os dentes são influenciados pelos lábios; e) os lábios são vistos em perspectiva ou considerado em múltiplas dimensões; f) é feito uma distinção entre desarmonias da boca e desequilíbrios labiais; g) as combinações das condições são reconhecidas nos contextos de padrões, uma vez que as condições são isoladas e classificadas, e depois correlacionadas dentro dos padrões para uma compreensão inteligente; h) as condições do lábio e da boca são consideradas longitudinalmente porque, quando o paciente cresce, podese desenvolver mais proeminência labial ou características de uma boca mais recessiva. Portanto, o propósito do diagnóstico clínico é agrupar condições específicas e estudar o padrão integrado que as combinações formam e, ajustá-los ao quadro global da análise, para compreensão das condições do indivíduo. O autor comentou também que, para a organização, esclarecimento e classificação das condições labiais com fins analíticos, deve-se ter como base o crescimento, as características de comportamento, gênero, tipo étnico, fatores essenciais para a etiologia dentro do quadro da hereditariedade e do meio ambiente no sentido biológico. Relatou ainda que, incluindo as considerações estéticas e funcionais, os lábios dos indivíduos adultos brancos devem ficar contidos dentro de uma linha do nariz e o mento, o lábio inferior fica mais perto da linha, do que o superior, os lábios possuem um contorno suave e a boca é fechada sem grandes esforços. Explicou que o equilíbrio funcional ou posição homeostática da arcada dentária é produzido por meio de combinações das condições dos lábios e da boca, que devem ser considerados numa base longitudinal. MOYERS et al. (1979) definiu Padrão como sendo um conjunto de regras limitantes, quantitativas ou geométricas, atuando para preservar a integração de partes sob condições variadas ou em épocas diferentes. HOLDAWAY (1983) apresentou uma análise do tecido mole e demonstrou a inadequação do uso exclusivo de medidas esqueléticas no planejamento ortodôntico. A aplicação da análise proposta na telerradiografia em norma lateral de três misses mostrou que, apesar de não apresentarem uma oclusão ideal, essas mulheres, consagradas pela beleza, tinham as medidas do tecido mole bastante próximas dos valores normativos. Para a análise cefalométrica de tecido mole e sua utilização no plano de tratamento

19 ortodôntico, o autor relatou que, em geral, para adolescentes, a espessura normal ou usual do ponto A no tecido mole seria de 14mm a 26mm. Considerando que o ponto A é alterado pela movimentação dentária, aparelho extrabucal dentre outros, o tecido mole acompanha esse ponto e permanece com a mesma espessura. Quando existe uma diminuição no lábio superior, imediatamente anterior ao incisivo, como em arcadas protrusivas, o tecido se espessa quando os incisivos são movidos lingualmente até que se aproxime do ponto A. Quando eliminada a diminuição labial, o movimento lingual do incisivo faz com que o lábio siga os incisivos numa proporção de 1:1. Esses conceitos são previsíveis em adolescentes quando a espessura labial no ponto A encontra-se dentro da variação normal. Comentou também que, embora o perfil de tecido mole possa variar de muitas formas, ainda pode estar em equilíbrio e harmonia; existindo uma grande variação de aceitabilidade com relação à posição do mento de tecido mole no perfil. Tanto os lábios quanto o mento, devem estar numa linha próxima à linha H, mas recomendou examinar o lábio superior por uma perspectiva diferente ou em sua relação com uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt e tangente à borda do vermelhão do lábio superior, para certificação de que o planejamento é o melhor possível em suporte labial. Explicou que o ângulo H permite alguns graus de variabilidade de espessura de tecido mole e deve aumentar quando houver incremento na convexidade esquelética básica e, quando a convexidade aumenta, os incisivos inferiores têm que ser deixados numa posição mais anterior do que num perfil esquelético côncavo ou reto. Uma espessa cobertura intertegumentar na área do mento, pode também alinhar efetivamente o perfil facial inferior, onde os incisivos inferiores estão bem mais para frente do que estamos acostumados a ver. Este princípio pode também ser aplicado por meio do movimento cirúrgico do mento ósseo para frente até que os três pontos chaves de tecido mole estejam alinhados. Por existirem grandes variações em convexidade esquelética, a padronização da posição do incisivo inferior à sua base apical e de suporte, de acordo com a medida do ângulo de incisivo inferior em relação ao Plano de Frankfurt, não reconhece que os incisivos superiores possam estar muito retraídos, deixando o lábio superior não estético. A localização do incisivo inferior em relação à linha que vai do ponto A ao Pogônio é um pouco melhor, mas também não considera a grande variação na espessura dos lábios

20 e do mento de tecido mole. Concluindo, o autor comentou que é de vital importância que em um procedimento de elaboração de um plano de tratamento, considere-se as mudanças ortodônticas sob uma perspectiva da análise de tecido mole, realizando alterações não apenas no ponto em que é estabelecido o melhor perfil de tecido mole, mas, computando-se também as alterações ocasionadas após o movimento dentário necessário. HOLDAWAY (1984) comentou que é bastante prático, no plano de tratamento, abordar alterações ortodônticas a partir da perspectiva de tecido mole, sendo que o tratamento proposto ou VTO é o meio que o autor utiliza para atingir esse objetivo. BISHARA et al. (1985) avaliaram dois ângulos da convexidade facial: o total, que inclui o nariz e, o parcial, que não inclui o nariz; o ângulo do tecido mole de HOLDAWAY, o ângulo Z de MERRIFIELD e a linha estética de RICKETTS. Participaram do estudo vinte indivíduos do gênero masculino e quinze do feminino, leucodermas, não submetidos a tratamento ortodôntico, avaliados cefalometricamente no sentido transversal dos cinco aos vinte e cinco anos de idade. Os resultados revelaram que as curvas de crescimento do perfil nos homens e nas mulheres foram significantemente diferentes, exceto para o ângulo de convexidade facial (excluindo o nariz) e o ângulo Z de MERRIFIELD. Uma das conclusões desse estudo é que os ângulos de convexidade facial, o ângulo dos tecidos moles de HOLDAWAY e o ângulo Z não permitem essa adequada avaliação do perfil facial tegumentar caso sejam utilizados isoladamente, daí a necessidade do clínico usar um número razoável de análises dos tecidos moles para melhor avaliá-los. PARK; BURSTONE (1986) estudaram a eficácia do uso de um padrão cefalométrico isolado como recurso clínico para alcançar uma estética facial previsível e desejável, ao final do tratamento ortodôntico. Selecionaram trinta pacientes que apresentavam os incisivos posicionados aproximadamente 1,5mm à frente do plano AP, no final do tratamento. Como grupo controle, empregou uma amostra de pacientes com oclusão normal e com perfis faciais considerados excelentes. Os autores ressaltaram que apesar de existir uma correlação entre o movimento ântero-posterior dos incisivos e a posição dos lábios, esta não determina a posição final dos lábios. Concluíram que, se o clínico desejar obter um perfil facial específico, a utilização isolada de um

21 padrão cefalométrico baseado somente nos tecidos duros não produzirá os resultados desejados. TALASS et al. (1987) realizaram um estudo com o propósito de identificar e quantificar as mudanças do perfil mole causadas pela retração dos incisivos superiores. O estudo constou de oitenta cefalogramas laterais de pacientes do gênero feminino com idade entre dez e dezoito anos, submetidas ao tratamento para correção da má oclusão de Classe ΙΙ, divisão 1, que foram comparadas com um grupo controle composto pelos cefalogramas de cinqüenta e três pacientes do gênero feminino não tratadas. Concluíram que, geralmente, o crescimento está associado somente às mudanças mínimas do perfil mole, num período inferior a trinta e seis meses. Verificaram ainda que as mudanças dos tecidos moles que ocorreram em resposta à retração dos incisivos superiores foram a retração do lábio superior, o aumento do comprimento do lábio inferior e o aumento do ângulo nasolabial. Outras mudanças ocorreram nos tecidos moles, mas foram de pequeno significado clínico, como a redução da abertura interlabial, o aumento na espessura de ambos os lábios e o aumento na altura facial inferior. O comprimento do lábio superior não aumentou com o crescimento ou com o tratamento ortodôntico. Em geral, as mudanças na resposta do lábio inferior ao movimento ortodôntico dos dentes foram mais previsíveis que as do lábio superior. O baixo grau de previsão, associada com a resposta do lábio superior ao movimento ortodôntico dos dentes, pode ser causada pela complexa anatomia e dinâmica do lábio superior, que não poderia ser avaliada pelas técnicas cefalométricas disponíveis. FISMANN; VIGORITO (1987) desenvolveram um estudo comparativo da estética facial em adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão dentária normal empregando a análise de BURSTONE. A amostra englobou cinqüenta e quatro telerradiografias em norma lateral, de indivíduos não submetidos ao tratamento ortodôntico, dos doze aos dezoito anos de idade. Os resultados demonstraram maior convexidade do perfil facial no grupo masculino, em relação ao feminino. Além disto, os padrões normais determinados neste estudo diferiram dos padrões propostos por BURSTONE, na maioria das variáveis estudadas, sendo que o perfil dos tecidos moles, em brasileiros,

22 caracterizou-se por uma maior convexidade do que os padrões propostos por BURSTONE. ALMEIDA; VIGORITO (1988) estudaram pela cefalometria de STEINER, uma amostra de cinqüenta e sete jovens brasileiros leucodermas, com oclusão normal e sem tratamento ortodôntico prévio, sendo vinte e quatro do gênero masculino e trinta e três do gênero feminino. Os resultados revelaram que não foi observado dimorfismo sexual para as variáveis estudadas, no que diz respeito aos padrões médios de normalidade das grandezas cefalométricas das análises de STEINER. Os padrões brasileiros evidenciaram-se diferentes dos padrões preconizados por STEINER, verificando-se que o padrão esquelético facial dos brasileiros (as bases ósseas apicais superior e inferior) apresentou-se ligeiramente mais protruído em relação à base do crânio. O ângulo ANB apresentou-se aumentado (2,5 ) devido ao posicionamento mais anterior da base apical superior em relação à inferior. Por outro lado, a eminência mentoniana (P-NB) apresentou-se diminuída. No padrão dentário, verificou-se que os arcos superior e inferior encontraram-se posicionados mais anteriormente em relação às linhas NA e NB, demonstrando um aspecto mais protruído do perfil facial. Além disto, o ângulo H.NB em ambos os gêneros, denotou maior convexidade facial, com um valor médio de 11. Segundo MAMANDRAS (1988), os lábios são componentes faciais de tecido mole suportados diretamente pelos dentes anteriores e, qualquer mudança ocorrida durante o tratamento ortodôntico, tem um impacto direto sobre o seu posicionamento. O autor realizou uma pesquisa para avaliar quantitativamente o efeito do crescimento sobre a espessura e o comprimento dos lábios superior e inferior em indivíduos de ambos os gêneros. Utilizou telerradiografias de trinta e dois indivíduos entre as idades de oito a dezoito anos, não tratados ortodonticamente, com padrão dentário e esquelético de Classe Ι e os lábios em posição habitual. Para cada indivíduo foram realizadas seis séries de traçados cefalométricos de dois em dois anos. Os resultados mostraram que os lábios superior e inferior, sob a influência do crescimento, aumentaram em ambas as direções com o avanço da idade, e que durante o estudo, o comprimento e a espessura dos lábios apresentaram maior aumento proporcional e absoluto no gênero masculino. A diferença no aumento da

23 espessura do lábio inferior entre os gêneros foi de menor significância. Nos homens a espessura labial apresentou aumento constante dos oito aos dezesseis anos, e nas mulheres dos dez aos quatorze anos, sem alteração após esses períodos. Esta diferença de crescimento na espessura dos lábios entre os gêneros tem importância clínica ao se optar pela extração na terapia ortodôntica, podendo causar efeito mais notável no perfil facial feminino que no masculino. Dessa forma, o plano de tratamento deve ser efetuado com cuidado em pacientes do gênero feminino que necessitam de extrações dentárias durante a puberdade, principalmente em pacientes com perfil reto ou côncavo, uma vez que há diferenças de crescimento nas dimensões lineares dos lábios superior e inferior, da infância à fase adulta. COOKE; WEI (1988) investigaram o efeito do uso das olivas do cefalostato, do espelho como referência, do sexo e do tempo na reprodutibilidade da Posição Natural da Cabeça. A amostra foi constituída por duzentos e dezessete chineses, de ambos os gêneros, com idade de doze anos. A presença do espelho favoreceu a repetição da Posição Natural da Cabeça (diferença de 1,9º com espelho e de 2,7º sem espelho). Nenhuma diferença significativa foi encontrada com ou sem a utilização das olivas. Os meninos apresentaram uma tendência de olharem mais para cima na presença do espelho (média de 2º), o que não foi observado nas meninas. As radiografias foram repetidas em três intervalos de tempo, de acordo com os grupos. Os grupos cujas radiografias foram repetidas no mesmo dia da tomada inicial (após quatro a dez minutos ou uma a duas horas) tiveram uma reprodutibilidade semelhante com diferença média de 1,9º. A Posição Natural da Cabeça foi menos reproduzível três a seis meses depois, quando a diferença média foi 2,4º. SALDANÃ et al. (1989) resumiram as principais medidas realizadas sobre traçados cefalométricos, utilizadas para avaliar a estética facial e as modificações produzidas durante o tratamento ortodôntico. O plano estético de RICKETTS é uma linha para mensurar a relação entre os lábios. Nos adultos leucodermas, os lábios devem estar contidos entre a linha que vai do mento mole até a ponta do nariz. Com a boca fechada naturalmente, o lábio inferior deve posicionar-se à frente do superior, situando-se respectivamente 2mm e a 4mm, à frente do plano estético. A linha H de HOLDAWAY é uma linha traçada

24 do mento mole até a porção mais anterior do lábio superior. Esta linha forma um ângulo com a linha NB denominado de ângulo H.NB. Para um ângulo ANB de 1 a 3, o ângulo H.NB deverá ser de 7 a 9, para se ter um perfil agradável. A Linha S de STEINER tangencia o mento mole e passa pelo ponto S do nariz (formado pela borda inferior do nariz e o lábio superior). Os lábios devem tocar esta linha. Se posicionados além da linha conduzirão a um aspecto de perfil convexo e, se ficarem aquém apresentarão um perfil reto, considerando-se o tamanho do nariz e do mento e o relacionamento com as outras partes que formam o perfil mole. O ângulo Z de MERRIFIELD é formado pela intersecção de uma linha traçada tangenciando o mento mole e o lábio mais protruído, estendendo-se até o plano de FRANKFURT. Esta linha é denominada Linha do Perfil, e é uma modificação da linha H de HOLDAWAY. Os valores normais para o ângulo Z são 80 para os adultos e 78 para jovens. A linha de BURSTONE é traçado do mento mole ao Ponto Subnasal, localizado no ponto de encontro do lábio superior com a borda inferior do nariz. Em condições normais os lábios apresentam-se à frente dessa linha, 3,5mm para o lábio superior e 2,2mm para o inferior. Finalmente, os autores esclareceram que não é possível aplicar uma única análise cefalométrica como padrão, para os diferentes tipos raciais ou populações com diferentes graus de miscigenação. CURRO; SEIDITA (1989) realizaram um estudo que demonstrou a necessidade da valorização de um índice cefalométrico do tecido mole a fim de promover uma melhora na estética facial, com o tratamento ortodôntico. Enfatizaram que o ponto inicial de um tratamento ortodôntico consiste em um completo e correto diagnóstico. No sentido vertical, deve-se observar se há necessidade de uma mecânica extrusiva ou intrusiva. No sentido horizontal, consistindo no elemento fundamental do plano de tratamento, deve-se analisar a posição ântero-posterior dos lábios, e a sua espessura e o seu equilíbrio com o nariz e com o mento. Os tecidos moles devem ser sempre valorizados na fase de diagnóstico, para que no final do tratamento seja observada uma melhora na estética facial do paciente. KERR; O DONNELL (1990) avaliaram a influência das más-oclusões Classe l, Classe ll, divisão 1 e Classe lii sobre a aparência estética da face. Fotografias do perfil de sessenta indivíduos (trinta homens e trinta mulheres)

25 foram avaliados por quatorze avaliadores (ortodontistas, estudantes de Odontologia, estudantes de Artes e leigos). As faces dos indivíduos com más oclusões Classe ll e lll foram consideradas esteticamente menos agradáveis que as dos portadores de má-oclusão Classe l. NANDA et al. (1990) estudaram longitudinalmente as mudanças do perfil mole de quarenta jovens entre os sete e os dezoito anos de idade. A amostra consistiu de dezessete homens e vinte e três mulheres com má oclusão de Classe Ι e faces equilibradas, sem tratamento ortodôntico. No período de estudo, as espessuras dos tecidos moles medidas no nariz, no lábio superior e no lábio inferior aumentaram em quantidades variáveis. Os maiores aumentos foram notados nas medidas do nariz. No homem, o nariz não tinha atingido o tamanho adulto mesmo aos dezoito anos. O comprimento do lábio superior cresceu e estavam completos aos quinze anos, em ambos os gêneros. O dimorfismo sexual do crescimento em comprimento do lábio foi clinicamente significante. A média do aumento incorporado nos lábios superior e inferior nos homens foi de 6,9mm, comparado a 2,65mm nas mulheres. O ganho total na espessura do lábio superior foi quatro vezes maior nos homens que nas mulheres e continuou aumentado nos homens mesmo após os dezoito anos de idade. A mudança na espessura do tecido mole do mento não foi grande, a média foi de 2,7mm nos homens e de 2mm nas mulheres. GENECOV et al. (1990) avaliaram radiografias cefalométricas de uma amostra de sessenta e quatro pacientes não tratados ortodonticamente, onde trinta e dois apresentavam má oclusão de Classe Ι, com ângulo ANB de 2 a 4 e trinta e dois pacientes com Classe ΙΙ e ANB maior que 5, sendo dezesseis homens e dezesseis mulheres em cada grupo. Esta amostra foi avaliada para determinar a quantidade, a direção e o período do desenvolvimento facial dos tecidos moles. Os parâmetros foram avaliados na dentição permanente jovem (onze aos treze anos) e na dentição adulta jovem (dezesseis a dezoito anos). Os resultados mostraram que o crescimento ântero-posterior e o subseqüente aumento da projeção anterior do nariz continuaram em ambos os gêneros depois que o crescimento esquelético já havia diminuído. As mulheres concluíram uma ampla proporção do seu desenvolvimento dos tecidos moles em torno dos doze anos de idade, enquanto que nos homens esse

26 desenvolvimento continuou até os dezessete anos, resultando em dimensões maiores dos tecidos moles no gênero masculino. SINGH (1990) estudou um grupo de sessenta pessoas, sendo trinta e um do gênero masculino e vinte e nove do gênero feminino, para verificar as mudanças no contorno dos tecidos moles do mento, imediatamente e após cinco anos de tratamento. O grupo foi classificado de acordo com o tipo facial e se o tratamento envolveu extração dos quatro primeiros pré-molares. A idade média antes do tratamento era de dez anos e sete meses, imediatamente após o tratamento de quatorze anos e seis meses, cinco anos após o tratamento vinte e um anos e seis meses. Os resultados mostraram que a espessura dos tecidos moles do mento total aumentou depois do tratamento ortodôntico. As mulheres apresentaram menor aumento em todos os níveis do que os homens. O grupo dolicofacial mostrou um aumento muito maior da espessura do tecido mole do mento depois do tratamento. Os grupos femininos mesofacial e braquifacial não mostraram aumentos estaticamente significantes. Testes de regressão indicaram que a idade, o gênero e o tipo facial são as únicas variáveis que influenciaram a espessura dos tecidos moles do mento. SILVA FILHO et al. (1990a) indicaram que 88,5% da população apresentaram algum grau de desarmonia oclusal: das más oclusões, a Classe I foi a mais prevalente (55%), seguida pela Classe II (42%) e pela Classe III (3%). SILVA FILHO et al. (1990b) relacionaram em um segundo trabalho a prevalência das más-oclusões e oclusão normal com a influência da estratificação sócio-econômica e concluíram que as más oclusões com envolvimento esquelético guardaram forte relação com hereditariedade, não sendo vulneráveis aos fatores ambientais para sua instalação. De acordo com BITTNER; PANCHERZ (1990), não há correlação obrigatória entre a maioria das medidas cefalométricas e a aparência facial do paciente. Há uma variação considerável no diagnóstico emitido por profissionais com diferentes tipos de treinamento, dependendo da experiência dos mesmos e do nível de sua crença na análise facial. Os autores, após avaliarem a relação maxilar e dentária em crianças entre doze e quatorze anos de idade não tratadas ortodonticamente por meio de exame visual em fotografias faciais de frente e de perfil e comparadas com medidas

27 cefalométricas, concluíram que as más oclusões de Classe II, divisão 2, refletem-se mais freqüentemente na face que as más oclusões de Classe III. VIAZIS (1991a) considerou de grande importância a influência do nariz e do mento na composição do perfil, pois as diferenças nas formas e nos tamanhos dos narizes podem alterar significativamente a convexidade total da face. No entanto, as modificações nas posições básicas tegumentares desta estrutura ocorrem em função do crescimento e existe pouca coisa que o ortodontista possa fazer. Conforme VIAZIS (1991b), a posição natural da cabeça é aquela na qual o indivíduo encontra-se no dia-a-dia e está relacionada com a posição correta natural do corpo e o alinhamento da coluna cervical, baseia-se na linha de visão e é determinada pelo equilíbrio geral da cabeça e do corpo enquanto o indivíduo olha reto para frente. Nesta posição as pupilas ficam centradas no meio dos olhos, definindo a linha de visão ou a horizontal verdadeira, devendo esta ficar paralela ao solo. Segundo o autor, o tempo para que o indivíduo posicione sua cabeça em posição natural não deverá ser maior do que três minutos, e é o profissional quem determina a posição final da cabeça, corrigindo-a de forma a evitar que o indivíduo incline ou estenda sua cabeça em posição não natural. CHIU E CLARK (1991) testaram a reprodutibilidade da Posição Natural da Cabeça, em relação à vertical verdadeira, em fotografias de perfil de sessenta e oito indivíduos (vinte e sete do gênero masculino e trinta e um do gênero feminino). Foram realizadas duas fotografias. Na primeira, a posição da cabeça do paciente era definida pela sua própria sensação de equilíbrio. Na segunda, o paciente era solicitado a olhar diretamente para os seus olhos refletidos em um espelho. Estes procedimentos foram repetidos após quatro a seis horas no mesmo dia. Nenhuma diferença estatística foi observada entre os dois diferentes métodos, ou na avaliação intragrupos em diferentes momentos, justificando a utilização da Posição Natural da Cabeça e da vertical verdadeira como referência de estudos futuros. SCAVONE JR. (1992), estudando jovens do gênero masculino, no período posterior ao tratamento ortodôntico, demonstrou que o nariz e o pogônio mole apresentaram um potencial de crescimento significantemente maior que a região subnasal e dos lábios superior e inferior, no período dos

28 quinze anos aos vinte anos de idade. Entretanto, o crescimento do pogônio mole e do nariz não manifestaram diferenças estatisticamente significantes. Dos quinze anos aos dezoito anos de idade, o pogônio mole deslocou-se 3,28mm para frente, em média, e o nariz cresceu 4,09mm. Além disto, o autor também demonstrou uma redução gradativa na convexidade do perfil facial tegumentar, no intervalo de um a cinco anos após o tratamento ortodôntico, quando avaliado pelos ângulos H.NB e Gl SnP. Porém, foram observadas alterações mínimas na convexidade do perfil tegumentar quando avaliado pelo ângulo Gl PrnP, que leva em consideração o componente nasal. ARNETT; BERGMAN (1993a) apresentaram as chaves faciais no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. O propósito do estudo foi apresentar uma análise clínica facial organizada, de fácil compreensão e, discutir as mudanças de tecido mole associadas com tratamento ortodôntico cirúrgico de má oclusão. Recomendaram que, primeiramente, os pacientes devem ser examinados na posição natural da cabeça, relação cêntrica e posição labial relaxada. Segundo os autores, com esse tipo de exame pode-se obter traços faciais esqueléticos confiáveis que reforçam todos os aspectos do tratamento, inclusive o cefalométrico. Informaram que, geralmente, o tratamento ortodôntico cirúrgico usado para correção da mordida, altera os traços faciais e, portanto, o entendimento completo da face antes do tratamento permite reverter os traços negativos e manter os positivos. O movimento dentário usado para corrigir a mordida, pode agir negativamente à estética facial, principalmente se não houver uma clara definição dessa estética antes do tratamento. ABRÃO; VIGORITO (1993) realizaram um estudo cefalométrico em sessenta e quatro pacientes brasileiros, leucodermas de ambos os gêneros, entre os doze e os dezessete anos de idade, submetidos a tratamento ortodôntico, com extrações de quatro pré-molares. Os pacientes apresentavam má oclusão de Classe Ι e Classe ΙΙ, divisão 1. Para cada paciente utilizaram três telerradiografias, uma no início, outra no meio e a terceira na fase de póscontenção. Analisando os resultados, os autores observaram as modificações faciais que ocorreram durante e após o tratamento ortodôntico. Verificaram diferenças significativas entre os gêneros, entre as más oclusões e entre os diversos estágios de tratamento. O perfil facial dos tecidos moles sofreu

29 maiores modificações em seu terço médio. As regiões da fronte e do mento praticamente não se alteraram durante as fases de tratamento consideradas. O nariz apresentou um aumento significativo em seu comprimento ânteroposterior durante os períodos de observação, decorrente do crescimento facial. Enfatizaram que este crescimento pode comprometer a estética facial. As maiores alterações faciais dos tecidos moles ocorreram em torno das regiões dentoalveolares, como decorrência do tratamento ortodôntico e do crescimento. Os lábios superior e inferior sofreram um movimento para posterior durante o tratamento, com resultado da retração dos dentes inferiores. Estas estruturas também aumentaram significantemente de espessura. Finalmente, notaram uma relação evidente entre a movimentação dos tecidos moles e duros subjacentes, mostrando a necessidade do conhecimento das possíveis modificações faciais decorrentes do tratamento ortodôntico para decidir por um plano de tratamento com ou sem extrações dentárias. PERKINS; STANLEY (1993) afirmaram que a extensão da altura vertical do vermelhão dos lábios diminui durante o tratamento pode determinar os resultados estéticos finais para um paciente em particular. Em pacientes que apresentam um excesso de vermelhão, é esteticamente desejável uma certa diminuição na altura vertical do vermelhão do lábio durante o tratamento ortodôntico, o que não é verdadeiro para o paciente com pequena altura vertical do vermelhão. Neste estudo, os autores utilizaram os traçados cefalométricos de quarenta pacientes do gênero feminino, adultas, onde vinte apresentavam Classe Ι e vinte Classe ΙΙ, divisão 1. Os resultados demonstraram uma diminuição significativa na média das alturas do vermelhão dos lábios superior e inferior durante o tratamento. Nas pacientes com Classe Ι houve uma diminuição de 0,75mm no superior e de 0,95mm no inferior e nas pacientes Classe ΙΙ, o vermelhão diminuiu 0,75mm no superior e 0,6mm no inferior. A retração do incisivo superior não foi significantemente correlacionada com o lábio superior ou com a redução na altura do vermelhão do lábio inferior. Por outro lado, a retração do incisivo inferior foi significantemente correlacionada com a redução na altura do vermelhão do lábio inferior. CZARNECKI et al. (1993) avaliaram as preferências estético-faciais pela variação da relação entre queixo, lábio, nariz e grau de convexidade simulados

30 em silhuetas. Observaram que os homens preferem perfis mais retos e as mulheres perfis levemente convexos, e que as piores combinações mostraram queixos extremamente retruídos e faces excessivamente convexas. A protrusão labial excessiva foi considerada aceitável quando narizes e queixos proeminentes estavam presentes. ARNETT; BERGMAN (1993 b) constataram que as chaves dentárias e faciais utilizadas por grande parte dos ortodontistas incluem o trespasse horizontal, oclusão do canino e oclusão do molar. A proposta dos autores para o exame inicial facial e de perfil incluiu: 1) Visão frontal: forma do contorno, posição da linha média, terços faciais e avaliação do terço inferior (comprimentos do lábio superior e inferior, distância do incisivo para o lábio superior relaxado, espaço interlabial, posição labial fechada, nível labial ao sorrir); 2) Visão do Perfil: ângulo do perfil, ângulo nasolabial, contorno do sulco maxilar, contorno do sulco mandibular, borda orbital, contorno do osso da face, contorno nasal base-lábio, projeção nasal, comprimento da linha queixo pescoço e linha subnasal-pogônio. De acordo com os autores, a informação do exame facial do paciente determina qual procedimento poderá resultar em uma estética excelente e funcional. De acordo com ENLOW (1993), para a análise do perfil facial é importante o conhecimento dos tipos faciais. O autor esclareceu que existem dois tipos para a forma da cabeça: a longa e estreita (dolicocefálica), e a larga, curta e globular (braquicefálica). A forma dolicocefálica determina, portanto, uma face que é correspondentemente estreita longa e protrusiva. Este tipo facial é chamado leptoprosopo. A forma de cabeça braquicefálica estabelece uma face que é larga, contudo, menos protrusiva e isso se chama tipo facial euriprosopo. O nariz dolicocéfalo é verticalmente mais longo e muito mais protrusivo. O nariz braquicefálico é mais curto e com uma ponta mais arredondada (arrebitado). Embora bem diferentes em configuração, as formas dilococefálica e branquicefálica possuem estruturas que permitem capacidades respiratórias semelhantes, visto que as câmaras nasais e a nasofaringe, proporcionalmente mais larga no tipo braquicefálico, tendem a ser verticalmente mais curtas. Isso determina o aspecto médio-facial verticalmente

31 mais curto do tipo facial largo, determinando um número de outras características faciais que o distinguem da face média mais longa e mais estreita do leptoprosopo (incluindo diferentes tendências à má oclusão). No gênero masculino, o nariz é maior, mais protrusivo, mais longo, com mais tecido tegumentar. Devido ao caráter mais largo no gênero masculino, a parte da testa contínua é mais protrusiva, mais inclinada. As regiões da glabela a supra-orbitária da testa são mais protrusivas, os olhos mais profundos. No gênero feminino braquicefálo, cujas características são de face mais larga e mais chata, nariz menor, bochechas quadradas e região frontal vertical tendem a aumentar e enfatizar as características dismórficas que também estão relacionadas com o gênero. No gênero feminino dolicocefálo as características da face mais estreita e protrusiva associadas a esse tipo de crânio tendem a conferir à face um aspecto mais do gênero masculino. Assim, o gênero feminino pode ter uma face mais estreita uma região frontal mais inclinada, maior protrusão supra-orbitária ponte nasal mais alta, nariz mais longo, um contorno nasal aquilino ou mais verticalmente alinhado e nariz mais pontudo e voltado para baixo. Nas crianças, tanto a braquicefálica quanto dolicocefálica, a forma da cabeça e da face assemelham-se mais com a forma braquicefálica, porque na dolicocefálica as formas são relativamente larga e curta no sentido vertical e porque ainda não houve um crescimento completo. Entre a maioria dos diferentes grupos populacionais existentes no mundo, tende a predominar o tipo braquicefálico ou dolicocefálico. Contudo, a partir dos dois extremos básicos na forma dolicocefálico e braquicefálico, um terceiro tipo, o mesocefálico, encontra-se entre os dois. O ângulo total da cabeça é para o dolicocefálico, mais de 75,9º; o mesocéfalo, de 76º a 80,9º e, o braquicefálico acima de 81º; sendo que os tipos faciais estão relacionados com essas formas de crânio. FORMBY et al. (1994) pesquisaram as mudanças longitudinais no perfil facial tegumentar de adultos. Com este objetivo, utilizaram as telerradiografias laterais de quarenta e sete indivíduos, sendo vinte e quatro do gênero masculino e vinte e três do gênero feminino, entre dezoito e quarenta e dois anos de idade. Utilizaram trinta e sete pontos de referência, sendo vinte e um nos tecidos duros e dezesseis nos tecidos moles. No gênero masculino observaram que: 1. Com a idade, o perfil tornou-se mais reto e ambos os lábios

32 mais retrusivos; 2. As dimensões do nariz e a espessura do tecido mole do pogônio aumentaram; 3. As espessuras dos lábios superior e inferior diminuíram; 4. A maioria das mudanças nos tecidos duros ocorreu até os vinte e cinco anos de idade, enquanto as mudanças nos tecidos moles tanto ocorreram dos dezoito aos vinte e cinco anos, como após essa idade. Nas pacientes do gênero feminino observaram que: o perfil tornou-se mais reto e os lábios mostraram retrusão; as dimensões do nariz também aumentaram, mas a espessura dos tecidos moles no pogônio, no lábio superior e no lábio inferior diminuiu. SKINAZI et al. (1994) avaliaram os perfis de indivíduos Classe I, com idades variando entre dezoito e vinte e seis anos, não tratados ortodonticamente. Observaram diferenças estatisticamente significantes maiores para o grupo masculino do que para o grupo feminino, tais como o lábio inferior e queixo. O nariz das mulheres e o queixo dos homens contribuíram relativamente para o perfil total do tecido mole, ao invés dos lábios superior e inferior. O perfil masculino foi em média mais reto e o perfil feminino mais convexo. BISHARA et al. (1995) compararam as mudanças no perfil mole utilizando fotografias padronizadas, obtidas de jovens com má oclusão de Classe ΙΙ, divisão 1, tratada com e sem extrações. A amostra de noventa e um pacientes de ambos os gêneros, quarenta e quatro tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares e quarenta e sete sem extrações. A idade média dos pacientes no início do tratamento era de onze anos e meio e o período total de tratamento ativo e da contenção foi de aproximadamente cinco anos. Os registros ortodônticos incluíram fotografias faciais, modelos dentários e traçados cefalométricos tomados antes e após o tratamento. Um outro conjunto de registros foi obtido aproximadamente dois anos após o término do tratamento ortodôntico ativo. Os resultados deste estudo indicaram que: as mensurações das mudanças no perfil, a partir das fotografias faciais, pareceram confiáveis, mas também apresentaram algumas limitações significantes; alguns pontos de referência tenderam a ser menos confiáveis do que outros, tais como, o subnasal e o gnátio. Em geral, as mensurações realizadas nas fotografias frontais apresentaram maior confiabilidade do que as obtidas nas fotografias laterais e as medidas lineares foram mais confiáveis do

33 que as angulares; as estruturas faciais que permaneceram mais próximas da câmara pareceram ser relativamente maiores do que as mais afastadas; o processo global de avaliação das mudanças faciais, por meio de fotografias, depende da técnica e da sensibilidade do operador. GIDDON (1995) observou um paradoxo entre os objetivos dos pacientes ortodônticos e dos ortodontistas. Ele relatou que 80% dos adultos que procuram o tratamento para si ou para seus filhos são motivados pelo desejo de melhorar a aparência, independente das condições estruturais ou funcionais. O ortodontista, entretanto, baseia-se principalmente nos desvios das relações físicas normativas entre dentição, esqueleto e tecido mole. Seu foco central é a saúde física e não a mental. Definiu estética como a apreciação ou o desfrute da beleza, ou ainda, como a qualidade ou combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer para os sentidos, ou que encantam as faculdades intelectuais ou morais. Ele observou, entretanto, que a correlação precisa entre morfologia e estética não estava definida, pois os indivíduos respondem à percepção e não às características físicas reais, e essa percepção pode ser influenciada pelos valores da sociedade com relação aos dotes de cada indivíduo. Sugeriu duas medidas para favorecer a comunicação entre pacientes e ortodontistas. Inicialmente, os ortodontistas deveriam buscar, constantemente, informações sobre a preferência do consumidor. Em segundo lugar, a utilização da palavra correta para fazer julgamento sobre aparência pode auxiliar o paciente e o clínico a se comunicarem com maior precisão sobre as mudanças propostas para as várias características. O termo aceitável foi selecionado como descrição genérica que abrange todos os outros superlativos. De acordo com esse autor os indivíduos deveriam ser classificados em esteticamente aceitáveis ou inaceitáveis. PRAHL-ANDERSEN et al. (1995) avaliaram o desenvolvimento do nariz, dos lábios e do mento, em uma amostra de oitenta e dois jovens de ambos os gêneros, não tratados ortodonticamente, na faixa etária dos nove aos vinte e dois anos de idade. O ângulo nasolabial diminuiu com a idade e o dimorfismo sexual tornou-se menor a partir dos nove anos; o gênero masculino apresentou o lábio superior mais espesso que o gênero feminino e a sua velocidade de crescimento aumentou por volta dos onze anos de idade; no desenvolvimento vertical do lábio inferior, o gênero masculino mostrou desenvolvimento

34 significantemente maior do que o feminino; o crescimento do mento diminui no gênero feminino após os nove anos, enquanto que no masculino foi observado um surto de crescimento aos quartoze anos. Os resultados indicaram que: o crescimento vertical do nariz foi maior no gênero masculino. O crescimento dos tecidos moles e esqueléticos pareceu seguir um mesmo padrão de desenvolvimento, ocorrendo maiores mudanças no gênero masculino em ambos os tecidos. BERTHOLD et al. (1995) compararam perfis esteticamente agradáveis, selecionados entre os acadêmicos de Odontologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com os padrões preconizados por Burstone, Steiner, Holdaway, Ricketts, Merrifield, Subtelny e Riedel. O ângulo ANB da amostra não diferiu significativamente dos 2º. A medida de Holdaway foi a única das linhas faciais estudadas que não apresentou diferença estatística entre os valores médios obtidos e a média padrão. Os autores concluíram, portanto, que a medida de Holdaway seria a mais confiável para a avaliação dessa amostra. SCAVONE JR. (1996) avaliou as alterações no perfil facial tegumentar e o dimorfismo sexual de vinte e um indivíduos do gênero masculino e vinte e dois do feminino, leucodermas, brasileiros, num período compreendido entre os treze e dezoito anos de idade, todos com oclusão normal e jamais tratados ortodonticamente, num total de cento e vinte e nove telerradiografias que abrangeu medidas lineares, horizontais e verticais, ângulos de convexidade e proporções verticais. Três telerradiografias foram tomadas de cada jovem, com intervalos médios bienais. Denominou-se de primeiro período de crescimento ao intervalo compreendido entre as duas primeiras telerradiografias, enquanto que o intervalo entre as duas últimas correspondeu ao segundo. Avaliou-se também o período total englobado entre as primeiras e as terceiras telerradiografias. Nos jovens do gênero masculino, observou-se que: a espessura dos tecidos moles aumentou na maioria das regiões do perfil facial, nos dois períodos de crescimento, embora de modo mais intenso, na região subnasal no primeiro período, e nos lábios no segundo período; o deslocamento anterior do nariz superou o de todas as demais regiões faciais, no primeiro período e no período total, enquanto que no segundo não diferiu em relação ao do lábio inferior e do pogônio mole; a protrusão dos lábios, em

35 relação ao plano estético de RICKETTS, diminuiu nos dois períodos de crescimento. Entretanto, em relação à linha de BURSTONE apenas o lábio inferior evidenciou uma suave redução em sua protrusão, no período total; a proeminência do pogônio mole aumentou em relação ao lábio inferior, somente no período total, bem como em relação ao sulco mentolabial nos dois períodos; a convexidade total do perfil facial tegumentar (ângulos Gl PrnP e N PmP ) aumentou no primeiro período de crescimento, enquanto que a convexidade parcial do perfil (ângulos Gl SnP e H.NB) reduziu-se no segundo período; a altura dos componentes do perfil tegumentar aumentou nos dois períodos de crescimento, e de modo semelhante em ambos. Porém, os maiores incrementos concentram-se na região do lábio inferior e do mento, enquanto menores incrementos ocorrem no lábio superior; a participação proporcional da altura facial ântero-inferior e da altura conjunta do lábio inferior e do mento, em relação à altura facial total, aumentou em todos os períodos de crescimento, enquanto que a altura nasal revelou um comportamento oposto. No gênero feminino, os resultados mostraram que: a espessura dos tecidos moles, no período total de crescimento, aumentou apenas na região subnasal, enquanto que nos lábios ocorreram discretas reduções; o deslocamento anterior do nariz superou o da maioria dos componentes faciais, porém não diferiu em relação ao do sulco mentolabial e do pogônio mole, nos períodos avaliados; a protrusão do lábio superior, em relação ao plano estético de RICKETTS, diminuiu em todos os períodos, enquanto que para o lábio inferior, bem como para ambos os lábios em relação à linha de BURSTONE, isto ocorreu apenas no primeiro período e no período total; a proeminência mentoniana aumentou em relação ao lábio inferior, no primeiro período e no período total, bem como em relação ao sulco mentolabial somente no período total; a convexidade parcial do perfil (ângulos Gl SnP e N SnP ) exibiu reduções suaves apenas no segundo período e no período total. O ângulo H.NB reduziu-se nos dois períodos, embora mais intensamente no primeiro; a altura dos componentes faciais, no primeiro período, aumentou suavemente em todas as regiões, com exceção do lábio superior, enquanto que no segundo apenas as alturas nasal e facial total revelaram incrementos; as proporções entre a altura dos componentes faciais não se modificaram. Quanto ao dimorfismo sexual, os jovens do gênero masculino apresentaram os tecidos moles mais espessos, na

36 maioria das regiões faciais, principalmente após a segunda faixa etária; maior projeção nasal, em relação à glabela e ao násio, após a segunda faixa etária; lábio superior mais protruído, em relação ao plano estético de RICKETTS, somente na segunda faixa etária, bem como em relação à linha de BURSTONE, nas duas últimas; maior profundidade do sulco mentolabial, em relação ao lábio inferior, acentuando-se progressivamente com a idade; perfil mais convexo (ângulos Gl SnP, Gl PrnP e H.Nb), somente na segunda faixa etária; maior altura dos componentes do perfil em todos os períodos, com exceção do nariz, nas três faixas etárias, e do lábio inferior e do mento, apenas na primeira; maior participação proporcional da altura facial ântero-inferior e da altura conjunta do lábio inferior e do mento, em relação à altura facial total, verificando-se o oposto para a altura nasal, durante todo o período; maior crescimento ântero-posterior e vertical em todas as regiões faciais, excetuando-se apenas os incrementos na altura do lábio superior, no primeiro período, e na altura nasal, no segundo. STARCK; EPKER (1996) aplicaram um método para avaliação da estética do perfil nasal em cefalogramas laterais, para um grupo de sessenta indivíduos leucodermas, sendo trinta do gênero feminino e trinta do masculino, com idade média de vinte anos, com desenvolvimento nasal completo, todos apresentando um relacionamento esquelético de Classe Ι e somente má oclusão dentária. Os resultados dos dois grupos foram comparados para determinar se houve diferenças morfológicas significativas entre os dois gêneros. Os resultados mostraram que o nariz feminino e o masculino têm, essencialmente, características de perfil similares. A variação para ambos os gêneros estendeu-se do tipo nasal aquilino, mais comum nos homens, a um tipo arrebitado, mais freqüente nas mulheres. De acordo com SUGUINO et al. (1996), o exame facial constitui-se na chave do diagnóstico para uma análise formal da estética facial. Entre as várias linhas e ângulos utilizados para avaliar a estética facial do tecido mole temos a Linha H de HOLDAWAY, o plano estético de RICKETTS e a análise dos tecidos moles de BURSTONE. Contudo, advertiram que a confiança excessiva na análise cefalométrica para o plano de tratamento, algumas vezes resulta em problemas estéticos. Os tecidos moles recobrem os dentes e o osso pode variar tanto que, o padrão dentoesqueletal pode ser inadequado para a

37 avaliação da desarmonia facial. Os modelos de estudo, a cefalometria e a análise facial, devem fornecer juntos os fundamentos de um diagnóstico bem sucedido. A análise facial deve ser usada para identificar os traços faciais positivos e negativos para a sua correção. Portanto, é essencial uma avaliação global do tecido mole de frente e de perfil. Na visão frontal, deve-se avaliar a simetria bilateral e a proporcionalidade vertical. O equilíbrio geral da face é determinado com base no equilíbrio dos terços superior, médio e inferior, que devem ser aproximadamente iguais em altura. O terço superior da face apresenta menor importância, pois é afetado pela linha do cabelo e é altamente variável. O terço inferior, do subnasal ao mento, apresenta o seu comprimento vertical igual ao terço médio, quando existe uma boa estética. Quanto à forma do contorno, as faces podem ser largas ou estreitas, curtas ou longas, redondas ou ovais, quadradas ou retangulares. O lábio superior, do subnasal ao ponto mais inferior do lábio superior (Sn-Ls) mede de 19 a 22mm, e essa medida é maior no gênero masculino do que no feminino. O lábio inferior, do ponto mais superior do lábio inferior até o tecido mole do mento (Li-Pg), mede de 38 a 44mm. Em repouso, a exposição do vermelhão do lábio inferior deve ser 25% maior do que a do lábio superior. Quando existe uma boa estética o espaço interlabial é de 1 a 5mm na posição de repouso. As mulheres apresentaram um espaço maior dentro da variação normal. A exposição do incisivo superior, em relação ao lábio, corresponde à distância do ponto mais inferior do lábio superior até a borda incisal dos incisivos superiores. Ocorre uma variação normal de 1 a 5mm e, geralmente, há uma menor exposição no gênero masculino. Durante o sorriso, a simetria é o fator mais importante na produção de uma boa estética. Ao sorrir expõe-se normalmente ¾ de altura da coroa para 2mm de gengiva, sendo um pouco mais no gênero feminino. Na visão do perfil, o ângulo do contorno facial é formado unindo-se a glabela do tecido mole, o subnasal e o pogônio mole. Avalia-se a harmonia geral da fronte, face média e a face inferior com este ângulo. A oclusão de Classe Ι apresenta um ângulo facial total entre 165 e 175. Os ângulos de Classe ΙΙ são menores que 165 e os de Classe ΙΙΙ maiores que 175. A convexidade do perfil é determinada pelo ângulo V, que é formado por uma paralela à vertical verdadeira de Na e a linha PoPg com média de 13. A espessura do lábio

38 superior pode ser medida de duas maneiras: junto ao subnasal e no ponto mais anterior do lábio superior. A espessura do lábio inferior é determinada entre o lábio inferior e o incisivo inferior. A espessura do tecido mole do lábio superior, lábio inferior, e do mento devem ter a proporção de 1:1:1. O ângulo nasolabial forma-se pela intersecção da linha do lábio superior e a linha da columela ao subnasal. Este ângulo deve ter de 85 a 105. No gênero feminino este ângulo tenderá a ser mais obtuso. A projeção nasal (Pn), medida horizontal do subnasal à ponta do nariz, normalmente mede de 16 a 20mm. A linha do mento-pescoço deve ter aproximadamente 40mm. O lábio superior fica à frente da linha subnasal-pogônio (Sn-Pg ) 3,5mm e o lábio inferior fica à frente da linha 2,2mm. OKUYAMA; MARTINS (1997) reuniram três categorias de examinadores; ortodontistas, leigos e artistas plásticos, para determinar o grau de concordância na classificação dos perfis de cada raça para estabelecer o perfil facial preferido, de acordo com os grupos raciais leucodermas, melanodermas e xantodermas. Para tanto, utilizaram cento e oitenta fotografias dos perfis de sessenta indivíduos de cada raça, trinta de cada gênero, entre os dezessete e trinta e cinco anos de idade. Os perfis foram classificados pelos examinadores em bom, regular ou deficiente. Concluíram que a preferência dos examinadores quanto aos perfis dos leucodermas, xantodermas e melanodermas da amostra, não denotou concordância significante, demonstrando que os critérios estéticos dos examinadores são de caráter subjetivo e personalíssimos. Os perfis preferidos apresentaram as seguintes características: suave convexidade facial, maior para os melanodermas, seguida pelos leucodermas e, por último, os xantodermas; uma proeminência do mento, em relação às estruturas craniofaciais (ângulo facial) maior para os melanodermas, e também uma maior retrusão do mento, considerando a linha LsLi, enquanto os leucodermas apresentaram a maior protrusão do mento em relação a essa mesma linha; maior protrusão labial para os melanodermas, menor para os leucodermas e intermediária para os xantodermas; protrusão nasal maior para o gênero masculino do que para o feminino; a maioria dos perfis apresentou um ângulo nasolabial menor que o mentolabial e o frontonasal; a convexidade labial apresentou-se menor para os melanodermas femininos e maior para os leucodermas femininos; verificou-se uma relação

39 entre a altura facial superior e a inferior e entre o comprimento do lábio superior e do inferior, por volta de 1 e de 0,5mm respectivamente. NANDA; GHOSH (1997) afirmaram que os conceitos ideais de beleza diferem não só nas diferentes raças e entre os gêneros, como também de um indivíduo para o outro. Eles consideraram que a aparência é o resultado das formas somadas aos traços de personalidade. Segundo esses autores, a avaliação da estética facial feita pelo leigo é subjetiva e inclui fatores como o equilíbrio e a harmonia das partes constituintes, simetria e proporções, cor e estilo do cabelo. A avaliação do clínico, entretanto, nunca pode ser baseada em dogmas pré-estabelecidos ou em valores médios, pois estes, quando muito, indicam apenas uma tendência. KLOTZ (1998) discutiu o equilíbrio, harmonia facial e oclusão ideal, que são fatores importantes no tratamento ortodôntico. De acordo com o autor, se o equilíbrio facial não existir, este deve ser o objetivo a ser alcançado com o tratamento ortodôntico. Após analisar três casos clínicos de pacientes com ângulo mandibular de médio para alto, recomendou para se chegar ao equilíbrio facial, os seguintes parâmetros: 1) os incisivos inferiores devem ser verticalizados sobre sua base óssea e incisivos superiores devem ser controlados; 2) a altura facial anterior e posterior deve ser controlada, assim como, os planos palatinos, oclusal e mandibular. Se esses parâmetros forem seguidos durante a mecanoterapia ativa, nesses casos, o equilíbrio e a harmonia da face inferior serão alcançados. RODRIGUES; CARVALHO (1998) por meio de um estudo cefalométrico compararam a estética facial em adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão normal, utilizando a análise de EPKER; FISH. Foram utilizadas sessenta telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros de ambos os gêneros, separados em igual número, entre os doze e dezoito anos de idade, sem tratamento ortodôntico prévio. Os autores concluíram que os padrões médios verificados para a amostra brasileira diferiram dos padrões propostos por EPKER; FISH, para todas as variáveis horizontais, com exceção da distância interlabial e das variáveis verticais. BISHARA et al. (1998) avaliaram cinco parâmetros de mudanças de tecido mole usados no diagnóstico e plano de tratamento. Para o estudo, selecionaram trinta e cinco pacientes, sendo vinte do gênero masculino e

40 quinze do gênero feminino, com idades variando entre cinco e quarenta e cinco anos, quanto às mudanças ocorridas no perfil facial que ocorrem com o crescimento e tratamento ortodôntico. Os parâmetros avaliados foram: dois ângulos de convexidade facial, o ângulo de tecido mole de HOLDAWAY e o relacionamento do lábio superior e inferior em relação a linha estética de RICKETTS. Os resultados indicaram que: 1) em geral, as mudanças em homens e mulheres foram similares em magnitude e direção. A época de maiores mudanças no perfil de tecido mole ocorreu mais precocemente nas mulheres, entre dez e quinze anos, do que nos homens, entre quinze e vinte e cinco anos; 2) o ângulo de convexidade do tecido mole que o nariz expressou, foram pequenas mudanças entre cinco e quarenta e cinco anos; 3) os lábios superior e inferior tornaram-se significantemente mais retruídos em relação a linha estética entre quinze e vinte e cinco anos, tanto para os homens quanto para as mulheres e, a mesma tendência continuou entre vinte e cinco e quarenta e cinco anos de idade; 4) o ângulo do tecido mole de HOLDAWAY diminuiu progressivamente entre cinco e quarenta e cinco anos de idade. É importante para o clínico conhecer essas mudanças quando do planejamento do tratamento ortodôntico, uma vez que as mesmas podem influenciar na decisão de extração e não extração. BERTHOLD et al. (1998), com o objetivo de verificarem quais medidas cefalométricas usadas na avaliação do perfil mole apresentariam valorespadrão compatíveis com os de uma amostra de perfis faciais agradáveis, além de avaliarem a existência ou não de diferenças estatísticas significativas entre os valores obtidos para os gêneros masculino e feminino, selecionaram uma amostra de quarenta e dois indivíduos (vinte e um do gênero masculino e vinte e um do gênero feminino), leucodermas, na faixa etária de dezoito a vinte e seis anos, os quais foram selecionados como sendo os que possuíam os perfis faciais mais agradáveis dentre os alunos da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Para atingir os objetivos propostos, foram realizadas quarenta e dois telerradiografias em norma lateral e adotadas vinte e dois medidas de avaliação do perfil mole. Os resultados indicaram que as medidas, cujos valores-padrão mais se aproximaram aos da amostra, para ambos os gêneros, foram: ângulo de convexidade facial de Burstone, linha de Burstone, linha H.NB, ângulo Z e Sn.Stms. Pôde-se

41 constatar, também, que houve diferenças estatísticas significativas na amostra, quando os valores encontrados para o gênero masculino foram comparados aos do gênero feminino, em doze medidas. AUGER; TURLEY (1999) selecionaram vinte e cinco fotografias de perfis faciais femininos em revistas de moda importantes nos seguintes intervalos de tempo: 1- De 1900 a 1929 2- De 1930 a 1949 3- De 1950 a 1969 4- De 1970 a 1979 5- De 1980 a 1992 As fotografias foram corrigidas para apresentarem o mesmo tamanho e a mesma orientação, e quatorze variáveis do perfil foram analisadas. Comparando os grupos, os autores não observaram diferenças no perfil de tecido mole superior ao ponto subnasal, ou na relação entre o mento e a face superior (ângulo de convexidade facial). No entanto, todas as medidas que envolviam os lábios foram significativamente diferentes. As fotografias mais recentes apresentaram lábios mais cheios e anteriormente posicionados. Os resultados permitiram concluir que o padrão de estética para o perfil facial de mulheres brancas não é estático, e mostrou uma tendência, nesse século, de preferir lábios mais volumosos e protrusos. ABDO et al. (2000) realizaram um estudo cefalométrico comparativo do ângulo nasolabial e ângulo nasofacial antes e após o tratamento ortodôntico, em pacientes Classes II, divisão I de Angle. Foram selecionados quatorze pacientes, de ambos os gêneros, sendo oito do gênero feminino e seis do masculino, com faixa etária de dez anos e seis meses a trinta e nove anos. A média de idade no início do tratamento foi de vinte e um anos e seis meses, Foram utilizadas duas telerradiografias cefalométricas de cada paciente referentes às fases inicial e final de tratamento. Todas as telerradiografias foram realizadas com os lábios em repouso e os dentes em oclusão cêntrica. Os autores concluíram que os pacientes Classe II, divisão 1, tratados com extrações de pré-molares, apresentaram um aumento considerável e estatisticamente significante do ângulo nasolabial, confirmando afirmativas anteriores que as mudanças do ângulo nasolabial traduzem alterações do lábio

42 superior e não da base nasal, provavelmente em resposta à retração dentária. Após a constatação de que o crescimento nasal pode minimizar o efeito deletério da retração labial, pode-se deduzir que a indicação de rinoplastia deve ser feita após a finalização dos tratamentos. REIS (2001), tendo entre os objetivos, avaliar o grau de aceitabilidade facial de cem indivíduos, jovens, leucodermas, de ambos os gêneros, tendo como critério mínimo de qualidade facial a ausência de assimetria e a possibilidade de fazerem selamento labial passivo, analisados por meio de documentação fotográfica padronizada, avaliada por ortodontistas, leigos e artistas plásticos; concluiu que, na análise do perfil facial, as variações entre os diferentes grupos de examinadores não mostraram diferença estatística significante, com os ortodontistas sendo os grupos mais condescendentes, provavelmente devido ao fato de reconhecerem que determinados problemas específicos de sua área, esses profissionais estabeleceram uma relação custo benefício entre problema e tratamento e, passou-se a considerar o defeito aceitável. Em outras palavras, descartar a correção cirúrgica e aceitar o defeito que se tratado seria compensatoriamente. Por analogia, os leigos, que foram entre os examinadores os mais exigentes, estariam mais livres para identificar e apontar problemas, fazendo uma análise, diga-se, mais pura. Quando os resultados das avaliações de frente e perfil foram comparados, encontrou-se o principal achado que, para todos os grupos de avaliadores, as notas de frente foram maiores que as de perfil. Isso indicou que um mesmo indivíduo permitiu avaliações diferentes quando submetido a uma análise facial subjetiva em norma frontal e lateral. A autora considerou essa possibilidade muito lógica, já que há determinadas estruturas faciais que são mais visíveis no perfil, como por exemplo, nariz e queixo. Como são elas, as mais consideradas para definir desagradabilidade facial nessa norma, é óbvio que, quando afetadas por um problema qualquer, concorrerão para que a nota para o perfil seja inferior à nota para o frontal. BRANDÃO et al. (2001) recomendaram a integração de métodos para o diagnóstico da má oclusão de Classe II, divisão 1, uma vez que ao realizar uma avaliação comparativa entre a cefalometria e a análise facial subjetiva, concluíram que o melhor exame para diagnóstico em Ortodontia seja a análise facial subjetiva, uma vez que a avaliação subjetiva testada em termos de

43 concordância com os achados cefalométricos para a posição da maxila e mandíbula demonstrou ausência de significância estatística, apesar da razoável coerência entre os exames. Contudo, advertiram que para realizar a análise subjetiva é necessário de prática e tempo. As análises cefalométrica e facial, usadas em conjunto e com conhecimento de suas correlações com os diferentes tipos de má oclusão vão proporcionar um melhor diagnóstico e plano de tratamento na correção ortodôntica. CARDOSO et al. (2002), tiveram como objetivo de estudo, avaliar as características sagitais, verticais e transversais da oclusão de uma amostra de trinta e oito brasileiros, de ambos os gêneros, entre quinze e trinta e oito anos de idade, portadores de Padrão Face Longa com indicação de tratamento ortodôntico-cirúrgico. A avaliação da relação sagital dos pré-molares nos modelos de gesso em oclusão permitiu observar a ausência de oclusão normal na amostra. A prevalência observada das más oclusões foi: Classe I (13,2%), Classe II, divisão 1 (71%) e Classe III (15,8%). No gênero feminino a prevalência obtida foi: Classe I (0%), Classe II, divisão 1 (87%) e Classe III (13%). Na amostra masculina encontrou-se 33,3% Classe I, 46,7% Classe II, divisão 1 e 20% Classe III. A média do trespasse horizontal verificado foi 5,22mm +/- 3,81mm, variando entre -4mm e 17mm. O trespasse horizontal foi estatisticamente maior no gênero feminino. A média e o desvio padrão obtidos para o trespasse vertical foi 0,29mm +/- 3,15mm, variando entre -9mm e 7mm. Não houve diferença estatística para esta variável entre os gêneros. A mordida cruzada posterior foi observada em 34% da amostra, estando presente em todos os pacientes Classe III, em nenhum paciente Classe I e em 26% dos pacientes Classe II, divisão 1. A variabilidade foi a regra na relação oclusal dos indivíduos avaliados, portadores de padrões esqueléticos semelhantes e que exigem procedimentos cirúrgicos com protocolos similares para sua correção. Isto comprova a inadequação da classificação destes pacientes pela relação molar e o acerto em nominá-los pelo erro esquelético. JANSON (2002), estudando a influência do Padrão Facial na decisão de extrações no tratamento ortodôntico, concluiu que o plano de tratamento ortodôntico requer a integração de fatores objetivos de diagnóstico (história, morfologia e características funcionais do paciente) e fatores subjetivos (estética e psicossocial) e que a decisão da realização ou não de extrações de

44 casos ortodônticos com discrepâncias intra-arcos limítrofes, como parte de seus tratamentos, deve ser baseada nas características dos padrões faciais de cada paciente, com o objetivo de obter uma estática facial harmoniosa. BRANDÃO et al. (2002) avaliaram a correlação entre as características dentárias, esqueléticas e tegumentares da má oclusão Classe II, div. 1ª, obtidas por meio da cefalometria e do exame facial numérico, em um grupo de trinta indivíduos de ambos os gêneros, leucodermas, com idade entre doze e dezesseis anos. Foram encontradas correlações estatisticamente significantes para as seguintes grandezas: mandíbula e grau de convexidade tegumentar; convexidade esquelética e convexidade tegumentar; convexidade esquelética e ângulo da linha mento-pescoço; protrusão dos incisivos inferiores e ângulo labiomental; comprimento mandibular e ângulo da linha queixo pescoço; altura facial do terço médio esquelético e tegumentar; altura facial do terço inferior esquelético e tegumentar, concluíram que o razoável nível de concordância observado nas correlações, entre os exames sugere que as características esqueléticas e dentárias impressionam o tecido tegumentar e são lidas em um processo de análise facial, sendo a grande vantagem do uso combinado destes exames é descobrir na face do indivíduo com má oclusão o que é aceitável. VEDOVELLO FILHO et al. (2002), em uma revisão de literatura sobre análise facial e sua importância no diagnóstico ortodôntico, observaram que a análise do tecido mole deve ser o elemento fundamental para o diagnóstico ortodôntico, visando à melhora no Padrão Facial. Concluíram que para a avaliação personalizada da face, deve-se levar em consideração as diferenças raciais existentes, assim como as diferenças quanto ao gênero e ao grau de maturação em que o indivíduo se encontra e que a análise facial é indispensável para o diagnóstico ortodôntico, pois identifica as características positivas e negativas do perfil mole do indivíduo, sendo adequado associá-la à cefalometria convencional, assim como aos outros exames complementares existentes. REIS; CAPELOZZA FILHO; MANDETTA (2002), investigando a prevalência de oclusão normal e das más oclusões de Classe I, Classe II (divisões 1 e 2) e Classe III em uma amostra constituída de cem indivíduos (cinqüenta de cada gênero) com o objetivo de representar a população de brasileiros, adultos, leucodermas, não tratados ortodonticamente e

45 caracterizados pela normalidade de perfil facial, tendo como critério mínimo de inclusão o selamento labial passivo, concluíram que a classificação da relação oclusal sagital revelou que 7% da amostra apresentou oclusão normal e 93% más oclusões, sendo 48% Classe I, 36% Classe II divisão 1ª, 6% Classe II divisão 2ª e 3% Classe III. O caráter de normalidade da amostra foi acentuado com a exclusão de oito indivíduos considerados esteticamente desagradáveis por uma banca heterogênea de examinadores. A amostra resultante era então caracterizada pela normalidade funcional e estética do perfil facial. Este grupo apresentou 7,6% de oclusão normal, 48,91% má oclusão Classe I, 34,78% Classe II, divisão 1ª, 5,44% Classe II divisão 2ª e 3% Classe III. Finalmente, foram excluídos sete indivíduos portadores de oclusão normal, que não teriam indicação de tratamento ortodôntico. A prevalência de más oclusões foi então determinada para os adultos com indicação de tratamento ortodôntico, portadores de normalidade funcional e estética do perfil, representada pelo selamento labial passivo e pela aparência estética aceitável ou agradável, que, portanto teriam bom prognóstico para a correção ortodôntica. Os resultados obtidos foram de 52,94% Classe I, 37,64% Classe II divisão 1ª, 5,9% Classe II divisão 2ª e 3,52% Classe III, sendo que para esses pacientes é possível estabelecer objetivos ortodônticos ideais ou compensatórios, com bom prognóstico. ALMEIDA; MAZIERO (2003), revisando a literatura sobre a importância da estética facial no diagnóstico e planejamento ortodôntico, concluíram que embora existam diversos trabalhos sugerindo medidas cefalométricas ideais para a face e, especificamente a posição dos lábios, devemos sempre lembrar que a beleza mostra-se altamente subjetiva e densamente influenciada pelos aspectos sociais, raciais, étnicos e psicológicos. Essa influência pode refletir negativamente, pois o que a sociedade considera belo nos dias atuais pode sofrer alterações durante os anos, modificando as exigências em relação à estética. Além disso, sabe-se que na face encontram-se estruturas de tecidos moles que sofrem alterações marcadas pelo processo de crescimento e envelhecimento. O nariz e as orelhas crescem durante toda a vida do indivíduo, modificando suas proporções em relação às outras estruturas faciais. O equilíbrio estético deve sempre considerar, nesse aspecto, a idade do paciente e o ortodontista deve ter a capacidade de visualizar seus pacientes nas fases

46 mais avançadas da vida. Desta forma, torna-se fundamental uma análise criteriosa de todos os fatores envolvidos na concepção da estética facial, para que o planejamento ortodôntico seja direcionado para conciliar ao máximo os objetivos funcionais e estéticos do tratamento. DIOGO; BERNARDES (2003), comparando a preferência estética do perfil facial tegumentar em fotografias de perfil com padrões cefalométricos através da análise de noventa telerradiografias laterais de pacientes tratados ortodonticamente avaliados por ortodontistas e leigos, concluíram que os ortodontistas foram mais criteriosos e severos na avaliação do perfil facial em relação aos leigos, sendo que a preferência estética apresentou-se com uma suave tendência a uma maior convexidade facial e a uma leve protrusão dos lábios superior e inferior estatisticamente significantes, visto que os resultados foram bastantes similares com os padrões cefalométricos existentes, porém com uma convexidade do perfil facial e leve protrusão labial. BOECK et al. (2003), após realizarem um levantamento da prevalência de más oclusões esqueléticas (Classe I, II e III) apresentada pelos pacientes do Centro de Pesquisa e Tratamento das Deformidades Buco-Faciais (CEDEFACE), considerando o dimorfismo sexual e o tipo de cirurgia realizada para cada caso, assim como a análise das estruturas anatômicas afetadas, concluíram que a prevalência de más-oclusões em pacientes portadores de deformidades dentofaciais é inversa à observada na população em geral, sendo a Classe III a mais prevalente, acometendo 53,59% da amostra analisada, a má oclusão de Classe I foi observada em apenas 1,65% dos pacientes avaliados e a Classe II representou 39,22% da amostra. A grande prevalência da Classe III esquelética neste caso, dá-se provavelmente devido ao fato que a percepção estética é muito mais desagradável que a da Classe II, o que pode impulsionar o paciente a buscar um tratamento que tenha um resultado mais agressivo em todo sistema estomatognático e principalmente em sua face, aceitando com mais facilidade e convicção, as propostas de um tratamento ortodôntico-cirúrgico. COLOMBO et al. (2004), objetivando realizar uma análise facial frontal em repouso e durante o sorriso em fotografias padronizadas em uma amostra de quarenta mulheres, com idade média de vinte e dois anos, leucodermas, com faces agradáveis, Classe I de Angle, sem história prévia de tratamento

47 ortodôntico ou cirurgia plástica de face, obtiveram duas fotografias de cada participante da amostra, sendo uma no sorriso máximo e outra em repouso. Sobre as fotografias, foram realizadas medidas lineares, angulares e proporcionais. As medidas foram avaliadas por meio do teste de normalidade, estatística descritiva e desvio padrão do erro. Os resultados mostraram que algumas medidas utilizadas assemelhavam-se às encontradas na literatura e outras diferiam muito. A partir dos resultados, os autores concluíram que a análise facial frontal deveria ser utilizada rotineiramente nos diagnósticos e planejamentos ortodônticos. CAPELOZZA FILHO (2004) recomendou que na observância dos critérios cefalométricos deve-se considerar que a beleza depende primeiramente da percepção do observador, sendo, portanto, variável e, as oclusões normais podem apresentar os perfis com: tendência retrusiva de senilidade precoce e tendência protrusiva do tipo juvenil. Entre as muitas proposições da estética facial, encontram-se: a estética do perfil cutâneo; a estética do sorriso; a classificação do perfil labial; as mudanças do perfil com o crescimento e, as mudanças do perfil com o tratamento. Ocorrem três alterações no tecido mole, em decorrência do tratamento ortodôntico. São elas: a retração do lábio superior; o aumento no comprimento do lábio inferior e aumento do ângulo nasolabial. O comprimento do lábio superior não aumenta nem com o crescimento nem com o tratamento ortodôntico. Em geral, as alterações do lábio inferior em relação ao movimento dental ortodôntico são mais previsíveis do que as do lábio superior. A espessura, postura e tonicidade da musculatura bucal têm considerável influência sobre a forma e posição labial, podendo mascarar as grandes mudanças dentárias e diminuindo consideravelmente as mudanças faciais, dificultando a predizibilidade dos resultados finais. As mudanças no complexo maxilar são mais difíceis de predizer devido à natureza intricada dos tecidos tegumentais e detalhes como a tensão e tônus muscular que são perdidos pela conversão de estruturas tridimensionais em radiografias cefalométricas. A complexa interação entre o movimento dental, rotação mandibular e os tecidos moles peribucais indicam que o plano de tratamento não pode ser considerado somente a partir de padrões cefalométricos e dos tecidos moles. O simples uso de proporções entre os lábios e os incisivos são de pouco valia para se obter os objetivos

48 finais quando aplicados individualmente. O ângulo naso-labial não muda significante com o crescimento e o seu aumento está significantemente relacionado com a retração do incisivo superior, sendo influenciado também pelo aumento da altura facial inferior e do plano mandibular durante o tratamento. Cerca de 90% deste aumento é atribuído a mudanças no ponto Ls, enquanto que 10% à inclinação da columela do nariz. No período póscontenção ainda ocorre alterações, como uma tendência progressiva de retrusão da região subnasal e labial, levando a uma redução gradativa na convexidade facial. A extração ou não de elementos dentários, se baseados em diagnóstico preciso, parece não ter efeitos deletérios sobre o perfil facial. De acordo com o autor, a base do diagnóstico em Ortodontia deve ser morfológica, devendo ficar claro que o paciente para ser classificado como Padrão I deverá preencher requisitos exigentes. Dentro dessa perspectiva, é importante que certos parâmetros sejam observados. O primeiro deles é que, embora a beleza exija a presença de equilíbrio quase como via de regra, a presença de equilíbrio não significa necessariamente que a beleza está presente. Portanto, exige-se do indivíduo Padrão I equilíbrio, não beleza. Outro aspecto importante a ser considerado é inerente à variabilidade da face humana expressa pela clássica ordenação dos tipos faciais. Portanto, características de equilíbrio em indivíduos com diferentes tipos faciais, morfologicamente diferentes estão presentes no Padrão I. Embora possa haver predileção subjetiva para agradabilidade, ou mesmo a sensação de que no mesofacial o equilíbrio atinja sua expressão máxima, isso não deve ser tecnicamente suportado na abordagem ortodôntica, uma vez que indivíduos Padrão I podem ser meso, dólico ou braquifaciais. Assim sendo, a melhor definição de Padrão I é a de um indivíduo normal com má oclusão, o que quer dizer que o erro dentário é primário, ou seja, a essência da doença, podendo apresentar qualquer erro no posicionamento dentário, seja transversal, ânteroposterior ou vertical, sem envolvimento esquelético. Os indivíduos Padrão I apresentam na análise morfológica frontal, simetria aparente, distância intercanto medial dos olhos similar à largura do nariz, distância interpupilar similar à largura da comissura bucal, proporção entre os terços faciais, altura do lábio superior equivalente à metade da altura do lábio inferior, colume proporcional de vermelhão dos lábios e selamento labial passivo, o qual pode

49 estar comprometido nos paciente acometidos por protrusão da arcada dentária superior. Na análise de perfil, a normalidade é caracterizada por um grau moderado de convexidade. A expressão da maxila na face é identificada pela presença da projeção zigomática e depressão infra-orbitária, que podem ser verificadas também na visão frontal. A linha de implantação do nariz, normalmente paralela a uma vertical verdadeira, denota adequada posição maxilar. O sulco naso-geniano com leve inclinação posterior completa a avaliação do equilíbrio maxilar. O ângulo naso-labial avalia a relação da base nasal em relação ao lábio superior, cuja posição é fortemente determinada pela inclinação dos incisivos superiores. Portanto, esse ângulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padrão I, como conseqüência da posição dos dentes anteriores superiores, independente do bom posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes. O equilíbrio mandibular, tamanho, forma e posição, podem ser verificados na avaliação do perfil por meio da linha queixo-pescoço. Ela deve ter um tamanho normal e tende ao paralelismo com o plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um ângulo adequado entre as linhas do queixo e pescoço. Além disso, esperase um ângulo mentolabial agradável esteticamente e construído com igual participação do lábio e do mento. As más oclusões do Padrão II podem ser provocadas por uma maxila protrusiva ou mais freqüentemente por uma mandíbula retrusiva, ou ainda combinação de ambas as situações. Já as más oclusões de Padrão III, são caracterizadas por um degrau sagital maxilomandibular diminuído, por retrusão maxilar e ou prognatismo mandibular. Portanto, são de caráter eminentemente esquelético e nem sempre apresentam uma relação molar de Classe III, havendo situações que poderá ser de Classe I e, mais raramente de Classe II, sendo essas situações provocadas por atipias no posicionamento dentário, facilmente identificáveis e com certeza, constituem exceção. REIS et al. (2005) relataram que as faces equilibradas, denominadas Padrão I, podem apresentar qualquer tipo de má oclusão, a oclusão normal pode ser observada em faces Padrões II, III, Face Longa ou face Curta com discrepâncias moderadas, passíveis de compensações dentárias naturais ou ortodônticas. Portanto, a característica oclusal não deve ser a referência para a seleção de faces equilibradas, selecionadas, então, a partir da avaliação

50 morfológica da face nas visões frontal e lateral. Dessa forma, o estudo cefalométrico das faces Padrão I fornece os padrões de normalidade para comparação com grupos discrepantes dessa mesma população, permitindo quantificações mais realistas dos erros apresentados e oferecendo referências para correções na direção do normal do grupo ao qual o paciente pertence. REIS et al. (2006), objetivando avaliar as características numéricas do perfil facial em uma amostra de cinqüenta indivíduos, leucodermas, portadores de selamento labial passivo, classificados pela avaliação morfológica do perfil em Padrão I, II e III, por meio de avaliação fotográfica, concluíram que não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas medidas obtidas para os ângulos nasolabial e do sulco mentolabial e a alturas faciais médias e inferiores. O ângulo interlabial foi mais obtuso no Padrão III, sendo que esse Padrão também apresentou menor convexidade facial e menor proporção entre o terço inferior da face. TREVISAN; GIL (2006), buscando avaliar subjetivamente o perfil facial de indivíduos com oclusão normal por meio de cinqüenta e oito fotografias de perfil padronizadas, verificaram que a oclusão normal natural não foi indicativa de beleza do perfil facial, visto que 28% dos perfis avaliados foram classificados como desagradáveis.

51 MATERIAIS E MÉTODOS Materiais A amostra inicial constou de todos os alunos matriculados nos 6º, 7º e 8º períodos do Curso de Odontologia do Centro Universitário do Triângulo (UNITRI)-Campus Uberlândia-MG, independente do gênero, os quais já cursaram ou estavam cursando a disciplina de Ortodontia, em virtude da maior aceitabilidade de participação da pesquisa, por tratar-se de um assunto familiar às suas atividades acadêmicas, perfazendo uma amostra inicial de cento e dezoito alunos. Os dados foram coletados por meio da aplicação de questionários e fotografias de frente e perfil de cada indivíduo selecionado. Foram utilizados no trabalho três tipos de questionários, visando respectivamente: avaliar os critérios de inclusão, avaliar a percepção préexistente ao exame fotográfico e avaliar a percepção após avaliação das fotos. Critérios de inclusão: Concordância em participar da pesquisa; Ser brasileiro; Indivíduos leucodermas brasileiros; Ambos os gêneros; Faixa etária entre dezoito e trinta e cinco anos de idade; Ausência de tratamento ortodôntico/ortopédico prévio e cirurgia plástica; Ausência de deformidades craniofaciais, síndromes com repercussões faciais ou fissuras lábio-palatinas; Ausência de cirurgia plástica facial; Presença de todos os dentes permanentes (com exceção dos terceiros molares).

52 Método Método de Seleção da amostra Este estudo foi conduzido de acordo com os preceitos determinados pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e pelo Código de Ética Profissional Odontológico, segundo a resolução CFO 179/93 e submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Leopoldo Mandic, sob o protocolo n o 05/166, (Anexo I). Como a pesquisa foi realizada no âmbito de uma instituição privada de ensino, necessitou-se de autorização prévia, portanto foram enviadas cartas solicitando consentimento para a realização da mesma, ao coordenador do curso e ao reitor respectivamente (Anexos II e III). Mediante autorização por parte dos dirigentes (Anexos IV e V), foram enviados aos cento e dezoito alunos, questionários para avaliação dos critérios de inclusão (Anexo VI). Avaliação dos critérios de inclusão e seleção da amostra Depois de retornados os questionários os critérios foram avaliados e a amostra selecionada, sendo que o primeiro critério de inclusão adotado foi a concordância em participar da pesquisa. Assim sendo, dos cento e dezoito indivíduos da amostra inicial, treze não concordaram em participar. Para o total da amostra que concordou em participar, cento e cinco indivíduos, foram verificados os demais critérios de inclusão, sendo que dois indivíduos apresentavam mais que trinta e cinco anos de idade, seis eram melanodermas e um era xantoderma, totalizando noventa e seis indivíduos aptos a participarem da amostra. Considerando a presença de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico prévio como critério de exclusão, restaram finalmente apenas vinte e nove integrantes da amostra, considerando que sessenta e sete já foram submetidos a tratamento ortodôntico e/ou ortopédico. A todos os selecionados foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo VII), no qual esteve explícita a garantia de recusar ou

53 retirar o consentimento, sem penalidade, bem como garantia de sigilo e privacidade e análise de riscos e benefícios, além da autorização da divulgação de suas fotografias faciais para fins de ensino e pesquisa, considerando que todos foram favoráveis ao termo, a amostra definiu-se em vinte e nove indivíduos. Aplicação do questionário de percepção pré-existente Após o aceite dos participantes, foi aplicado o questionário de percepção estética pré-existente, o qual foi identificado numericamente (Anexo VIII), com o objetivo de avaliar o grau de repercussão estética que cada Padrão Facial representa, bem como questionamentos relativos à oclusão. Obtenção das fotografias Considerando que os participantes da pesquisa eram acadêmicos do curso de Odontologia e dispuseram-se a realizar as fotografias apenas nos intervalos das atividades acadêmicas, não foi possível exigir qualquer tipo de preparação prévia à realização das fotos, tais como: prender os cabelos, barbear-se, etc. Somente foi solicitado aos usuários de óculos, que os retirassem no momento da tomada fotográfica. Foram realizadas duas tomadas fotográficas em posição de repouso, sendo uma frontal e uma de perfil, a uma distância de 1 metro da face do indivíduo, estando este, sentado em um mocho odontológico com regulagem de altura. Adotou-se essa distância por considerar-se próxima daquela normalmente utilizada nos relacionamos com as pessoas durante as conversações e, por conseguinte, nas avaliações dos detalhes faciais. As fotos foram realizadas tendo como fundo um painel fotográfico azul, e utilizada máquina fotográfica digital, marca Sony, modelo Cybershot 717, resolução 5.0 megapixels, apoiada em um tripé Zenit TZ-40. As fotos foram reveladas em único laboratório, sendo impressas em papel brilhante no tamanho 10x15, as quais também foram identificadas numericamente.

54 Método fotográfico frontal: Para as tomadas fotográficas em norma frontal os indivíduos foram posicionados adotando-se a Posição Natural da Cabeça, segundo VIAZIS (1991 b), baseando-se na linha de visão e determinada pelo equilíbrio geral da cabeça e do corpo enquanto o indivíduo olhava reto para frente, estando o plano infraorbitário paralelo ao solo, a mandíbula em repouso e os lábios numa posição de relaxamento. Figura 1 - Fotografias em norma frontal dos indivíduos da amostra. A) Padrão I B) Padrão II e C) Padrão III Método fotográfico lateral: Para as fotografias de perfil os posicionamentos da mandíbula e dos lábios estiveram semelhantes aos da norma frontal, porém observando-se se o plano de Camper estava paralelo ao solo. A fim de favorecer o correto posicionamento da cabeça, o indivíduo fotografado contou com o auxílio de um espelho de parede com dimensões 1m de altura x 0,5m de largura, o qual foi colocado à sua frente, sendo instruído a olhar diretamente para seus olhos refletidos no espelho, segundo o preconizado por COOKE; WEI (1988).

55 D E F Figura 2 - Fotografias em norma lateral dos indivíduos da amostra. D) Padrão I E) Padrão II e F) Padrão III Avaliação fotográfica: As fotos foram avaliadas por um único examinador calibrado, buscando estabelecer qual a prevalência de cada Padrão Facial segundo a Classificação de CAPELOZZA FILHO (2004), e também enviadas aos indivíduos fotografados juntamente com um questionário de percepção estética pósexistente, para que cada participante pudesse avaliar sua própria foto e responder ao questionário após avaliação realizada (Anexo IX). Avaliação estatística: Os dados foram coletados, tabulados, e enviados para a análise estatística, sendo utilizado o software GMC-2002 para a realização do teste não paramétrico de comparações múltiplas de Kruskal-Wallis, bem como suas variações, sendo que os resultados obtidos foram exemplificados por meio de gráficos e tabelas.