NOTA INFORMATIVA 001/2014 UTILIZAÇÃO DE PSA NA PRODUÇÃO DE OXIGÉNIO 93% EM APLICAÇÕES HOSPITALARES INTRODUÇÃO E OBJECTIVO Perante a publicação da monografia Oxygen 93%", na Farmacopeia Europeia, a APEQ considerou importante emitir uma avaliação técnica do produto obtido in situ, com geradores de oxigénio (PSA Pressure Swing Adsorption) e possíveis implicações e responsabilidades associadas à produção em instalações hospitalares. Desta forma, pretende-se divulgar os riscos para a segurança do doente e conhecer as consequências derivadas do seu uso, de modo a que os diferentes especialistas envolvidos e muito em particular os Farmacêuticos hospitalares, possam conhecer os aspectos técnicos que podem incidir nas suas responsabilidades. REGULAMENTAÇÃO Em Maio de 2010, a Comissão da Farmacopeia Europeia (Direcção Europeia da Qualidade do Medicamentos e Cuidados de Saúde, do Conselho Europeu) recebeu do Grupo 9G (gases medicinais) uma proposta para a inclusão da monografia Oxigénio 93% na nova edição da publicação. Esta mesma proposta viria a concretizar-se na monografia 2455, através da sua publicação na Edição 7.1 da Farmacopeia Europeia, (documento refª 1: monografia 04/2011: 2455). Do documento original, do capítulo Notas da monografia, transcrevemos o seguinte texto: Notas da monografia Definição. O oxigénio 93% produzido por concentradores de oxigénio é um produto diferente de outros gases medicinais e mesmo de outros medicamentos. O equipamento em si é um dispositivo médico, mas o produto obtido é um medicamento que não tem autorização de introdução no mercado, não é embalado, nem autorizado na sua embalagem final. As GMP não são aplicáveis. A vantagem do oxigénio de PSA (oxigénio a 93 por cento) é permitir a produção e o fornecimento de oxigénio em locais onde o acesso para o abastecimento de oxigénio líquido ou em cilindros é difícil ou impossível. O uso dos concentradores PSA é conhecido em diversas áreas, em particular militares (hospitais de campanha). A qualidade do gás está muito dependente do desempenho do equipamento que o produz. Para poder controlar a qualidade do produto, torna-se necessária uma definição standard na farmacopeia, sendo esse o propósito da monografia para o oxigénio a 93 por cento. Foi usada a actual monografia sobre ar medicinal, como base para a sua elaboração, dado que o gás produzido se assemelha mais ao ar do que ao oxigénio 99,5%. O árgon é o segundo componente mais abundante, não sendo no entanto considerado uma impureza em oxigénio 93%, uma vez que é um constituinte natural do ar. Os dados clínicos do árgon foram revistos para confirmar a avaliação. 1 / 5
No documento refª 2 é apresentada a versão integral, do documento de trabalho da Farmacopeia Europeia PA/PH/Exp.9G/T (07) 21 COM, Oxygen 93 per cent, onde se encontram as referidas Notas da Monografia. Da análise do documento é evidente o carácter de excepcionalidade que os autores dão à utilização deste produto. O equipamento em si é um dispositivo médico mas o produto obtido não é medicamento ou dispositivo médico. É ainda bastante claro que o seu objectivo é permitir a sua utilização em determinadas áreas onde o abastecimento de Oxigénio Medicinal, Líquido ou Gasoso (em cilindros), é difícil ou impossível. Esta ideia é reforçada com a menção específica na "136th Session of the European Pharmacopoeia Commission, 23-24 Março de 2010, Estrasburgo, França (documento refª 3): Os aspectos mais relevantes da monografia 2455 são: 1. O teor de oxigénio varia entre 90,0% v/v e 96,0% v/v, sendo o restante constituído principalmente por árgon e azoto; 2. É necessária a monitorização contínua, com analisador paramagnético, do teor de oxigénio durante a produção; 3. Após a instalação do gerador de oxigénio e em caso de qualquer modificação ou intervenção significativa, é necessário comprovar que o fluido produzido cumpre com os requisitos que a Farmacopeia estabelece para o Oxigénio 93%. Os métodos analíticos a usar são: O 2 CO 2 CO H 20 NOx SO 2 Resíduos de óleo Analisador Paramagnético Espectroscopia IV Espectroscopia IV Higrómetro Electrolítico Quimioluminiscência Fluorescência - UV Tubo detector 2 / 5
4. A utilização de tubos de detecção, como método de identificação de impurezas, é admitida na monografia, excluindo a produção, onde os métodos analíticos são os referidos anteriormente. Por outro lado, é importante salientar que a Farmacopeia é o documento que define o controlo de qualidade, assim como a metodologia de análise das substâncias activas que podem encontrar-se em qualquer dos medicamentos, princípios activos ou excipientes. No entanto, nada tem que ver com autorizações de comercialização (responsabilidade do INFARMED em Portugal). A aprovação da monografia Oxigénio 93%, deu lugar à coexistência de 2 produtos diferentes: Oxigénio medicinal (99,5%): um medicamento de acordo com os requisitos legais que permitem obter o AIM (Autorização de Introdução no Mercado), autorizações de fabrico de acordo com Regulamento dos Gases Medicinais (CD 056/CD/2008 decorrente do DL 176/2006 de 30 Agosto), controlo analítico de acordo com a Farmacopeia Europeia e demais legislação em vigor. É fornecido como produto acabado, sendo o laboratório produtor o responsável pela sua Qualidade Final. Oxigénio 93%: obtido a partir de um concentrador de oxigénio (dispositivo médico), mas o produto obtido sem estatuto legal, sem AIM (Autorização de Introdução no Mercado) por não ser um medicamento e por não ser um produto acabado (dado ser um produto in-situ, sem embalagem, lote, ), sem aplicação dos requisitos das boas práticas de fabrico de medicamentos de uso humano. O Oxigénio Medicinal (99,5%) está sujeito a elevados requisitos legais, é fornecido aos hospitais como produto acabado e é fabricado por laboratórios farmacêuticos, de acordo com os requisitos legais. É um produto com responsabilidades clínicas e recomendações de uso suportadas em estudos clínicos. Por comparação, no caso do Oxigénio 93% produzido por um concentrador de oxigénio, a qualidade nunca pode ser constante, bem definida e garantida da mesma forma que para o Oxigénio Medicinal (99,5%). Efectivamente, existem diversos factores que podem influenciar a qualidade do oxigénio produzido: A instalação em si: a experiencia de exploração de sistemas de fornecimento de oxigénio in-situ em outras áreas diferentes da saúde, tem demonstrado que o grau de pureza do produto fornecido e caudal do produto é variável, dependendo das necessidades. Estas condições operatórias variáveis, podem gerar situações de incompatibilidade, por exemplo, com equipamentos de administração de anestesia; Variabilidade entre instalações: O funcionamento da instalação depende da localização da instalação, condições climáticas e qualidade do ar atmosférico; A presença de impurezas tais como o árgon e o risco associado no caso de acumulação em circuitos fechados em equipamentos de anestesia. Podemos ver no document refª 4 a posição da German Society for Anaesthesiology and Intensive Care sobre o Oxigénio 93%: N 1007, Position of German Society for Anaesthesiology and Intensive Care on oxygen 93. O fluxo: A concentração do oxigénio produzido depende do fluxo exigido ao concentrador a cada momento não sendo possível fazer uma terapêutica constante. A definição de lote é outra área questionável, uma vez que não pode ser assegurada a rastreabilidade do produto que se administra quando: Não são definidos os lotes de produção; As Matérias-primas não estão definidas, nem são constantes; Os Controlos do Processo são incompletos. 3 / 5
A utilização de centrais que permitam a selecção de Oxigénio Medicinal e/ou Oxigénio 93 %, como alternativa de uso de um produto ou outro, devem ser excluídas, já que supõem a mistura de um medicamento com um produto sem classificação. Por outro lado, nestes casos, a responsabilidade pelo produto gerado é indefinida. ÂMBITO CLÍNICO: Em relação aos processos clínicos, está em causa a responsabilidade de prescrição em ambiente hospital, tanto em áreas críticas como em internamento, do foro dos médicos especialistas de cada especialidade. Tanto na prática clínica diária, como na literatura médica, torna-se inviável a substituição do medicamento OXIGÉNIO MEDICINAL, por outro produto que nada tem a ver com as suas especificações e exigências. Por outro lado a mistura de dois produtos distintos, resultam num outro produto indefinido e sem avaliação médica. Neste sentido, recomendamos instalações separadas para um e outro produto, tal como preconizado pelo documento "N 1007, Posição da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva em oxigénio 93 ", apresentado no documento refª 4. Em muitos casos, a funcionalidade do equipamento médico usando oxigénio, tais como equipamentos de anestesia, não permite aceitar duas calibrações, ou uma variação de qualidade tão grande como 93 % de oxigénio (90 % a 96 %). Existem protocolos terapêuticos claramente definidos, nomeadamente em técnicas de reanimação em bloco operatório que exigem a administração de oxigénio 100% e que estes concentradores nunca serão capazes de produzir. No documento refª 5, temos um posicionamento de um fornecedor de equipamentos, a Dräger, onde manifesta o facto de não existirem estudos de bioequivalência entre os dois produtos, impossibilitando uma utilização segura e igualmente eficaz. POSIÇÃO FINAL DA APEQ: A APEQ, Associação Portuguesa das Empresas Químicas, representa a totalidade das Empresas que produzem e comercializam em Portugal Gases criogénicos liquefeitos para utilizações Industriais e Medicinais, nomeadamente em hospitais públicos e de parcerias público-privado. A APEQ chama a atenção para os riscos que podem advir da utilização de geradores de oxigénio (PSA Pressure Swing Adsorption) em meio hospitalar, no âmbito da segurança do doente, dada a não garantia da qualidade do produto final, a indefinição da responsabilidade pelo produto gerado, a impossibilidade da sua rastreabilidade, a inconstância das matérias-primas e o controlo do processo de produção ser muito incompleto. A APEQ recomenda que a utilização de geradores de oxigénio (PSA) deve ser relegada para casos de contingência (hospitais de campanha, navios, etc.) ou onde não é possível dispor de depósitos ou garrafas de oxigénio medicinal. APEQ, 29/01/2014 4 / 5
BIBLIOGRAFIA: Monografia 04/2011: 2455 European Pharmacopoeia 7.1 - Documento refª 1 Documento de trabalho da Farmacopeia Europeia PA/PH/Exp.9G/T (07) 21 COM, Oxygen 93 per cent - Documento refª 2 136th Session of the European Pharmacopoeia Commission, 23-24 Março de 2010, Estrasburgo, França - Documento refª 3 "N 1007, Posição da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva em oxigénio 93 " Documento refª 4 Posicionamento de um fornecedor de equipamentos, Dräger, onde manifesta o facto de não existirem estudos de bioequivalência entre os dois produtos. Postura acerca de la posible introducción de oxigeno 93% (según la monografia que se encuentra en preparación en la Farmacopea Europea) en aplicaciones clínicas - Documento refª 5 5 / 5