XVIII ENCONTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: DIMENSÕES DA QUALIDADE NA APS Juiz de Fora (MG) VISÃO MORAL DE PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A HUMANIZAÇÃO EM REDE José Roque Junges PPG de Saúde Coletiva da UNISINOS São Leopoldo, RS
CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE ÉTICA ÉTICA: Princípios e Valores / Moral: Regras e deveres/direitos (Códigos de moral profissional) Ordem da Intenção:Valores / Consciência: Autonomia/liberdade ORDEM DA EXECUÇÃO (resultados): Bens / Ambiente: Responsabilidade (Ordem jurídica/ sanção legal) ÉTICA PROCEDIMENTAL e Ética de atitudes ÉTICA UTILITARISTA (consequências) e Ética deontológica (direitos ou deveres) Paradigma Principialista ou CASUÍSTICO Diferença entre Conflitos/Dilemas éticos: em geral solução dicotômica e DESAFIOS/PROBLEMAS ÉTICOS: VÁRIOS CURSOS DE SOLUÇÃO. Conflitos e Dilemas em geral estão ligados ao uso de tecnologias. Desafios e problemas são mais CONFIGURADOS PELO CONTEXTO. Conflitos e dilemas em geral pedem uma consulta às normas jurídicas para encontrar a solução e por isso pedem muitas vezes a presença de experts. Problemas e desafios exigem o caminho ético da discussão, deliberação e planejamento desenvolvido em grupo. Problemas éticos pedem DELIBERAÇÃO e Desafios éticos apontam para o PLANEJAMENTO. Necessidade de uma ÉTICA HERMENÊUTICA no equacionamento dos problemas e desafios éticos na atenção básica.
ÉTICA HERMENÊUTICA Modelos de ética para a bioética: deontologismo kantiano (criticismo apriorístico) ou consequencialismo utilitarista (pragmatismo aposteriorístico) Modelo da Ética hermenêutica (J. Conill 2006): conjugar criticidade e facticidade Conill parte de uma interpretação heideggeriana de hermenêutica: a tarefa de desmontar a interpretação dominante e herdada, de manifestar os motivos ocultos, de destapar as tendências e os caminhos de interpretação, não sempre explicitados, de remontar-se às fontes originárias que motivam toda explicação por meio de uma estratégia de desmontagem (Heidegger, Interpretaciones fenomenológicas sobre Aristóteles[Informe Natorp] 2002, p. 51 apud Conill, p. 96).
Perspectiva da Atenção Básica Conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde Desenvolver atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades Exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos pelas quais assume a responsabilidade sanitária
Perspectiva da Atenção Básica Centralidade na família Serviço de primeiro contato Responsabilid ade longitudinal e vínculo Competência cultural Atenção Básica Adscrição territorial Orientação para a comunidade Responsabilida de pela coordenação Integralidade do cuidado STARFIELD 2002; GIOVANELLA, MENDONÇA 2008
Eixos da Atenção Básica Necessida des de saúde Território Processos de trabalho
Problemas éticos da Atenção Básica NECESSIDADES DE SAÚDE TERRITÓRIO: PLANEJAR ATENÇÃO BÁSICA PROCESSOS DE TRABALHO: DELIBERAR GESTÃO / RAS
PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE Pesquisa Quanti/Quali: Construção e validação de um instrumento de avaliação da ocorrência de problemas éticos na atenção básica e discussão sobre seus cursos de solução. Origem do questionário: Zoboli ELCP, Fortes, PAC. Bioética e atenção básica: um perfil dos problemas éticos vividos por enfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004. 20 (6): 1690-1699.
PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE Etapa Quanti: Estudo transversal através da aplicação de um questionário testado de 41 problemas aos 237 profissionais (total 250) das 12 unidades de saúde comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, uma instituição pública federal do Ministério da Saúde de referência no atendimento do Sistema Único de Saúde e reconhecida nacionalmente como a maior rede pública de hospitais do Sul do país, com atendimento 100% SUS. Etapa Quali: Tendo presente os problemas éticos reunidos em 6 dimensões que emergiram da análise fatorial organizar grupos de discussão focal com 6 unidades sobre os cursos de solução para esses problemas.
PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS ÉTICOS NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE METODOLOGIA QUANTI 1) Testar a compreensibilidade do questionário: Painel de 10 profissionais com expertise em Atenção Básica do município de São Leopoldo (RS) indicados pela Secretaria da Saúde Método Delphi: diversas rodadas até chegar a um consenso sobre a formulação/redação do problema 2)Testar a confiabilidade/fidedignidade do questionário, aplicado a 237 profissionais do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) de Porto Alegre. Análises estatísticas: análise de componentes principais e análise fatorial.
PROBLEMAS ÉTICOS GESTÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA: Evidencia-se como principal causador de problemas éticos. LONGITUDINALIDADE: Relação que se estabelece ao longo do tempo entre os usuários e o profissional da equipe. PRÁTICA EM EQUIPE: Dificuldade de superar a fragmentação do trabalho e construir uma prática interdisciplinar. PERFIL PROFISSIONAL: Discute-se a necessidade de possuir o perfil adequado para trabalhar na atenção primária e como o tipo de formação influencia nesse perfil. PRIVACIDADE E SIGILO PROFISSIONAL: Principio ético da privacidade e a necessidade da manutenção do sigilo profissional.
RESULTADOS Problemas éticos Gestão Logitudinalidade problema 40,804 problema 39,791 problema 41,766 problema 37,700 problema 38,680 problema 33,671 problema 8,755 problema 17,683 problema 25,626 Prática das Equipes problema 5,563,382 problema 23,768 problema 22,324,678 problema 24,349,626 problema 21,539 problema 4,778 problema 2,694 problema 3,412,668 Perfil Profissional Privacidade Sigilo problema 12,826 problema 10,324,764 problema 13,593 problema 27,834 problema 30,601 problema 20,322,581 problema 16,354,319,528
DIMENSÕES AGREGADORAS DOS PROBLEMAS ÉTICOS Gestão Sigilo Longitudinalidade 6 Dimensões Centrais Privacidade Práticas das Equipes Perfil Profissional
PROBLEMAS ÉTICOS DA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE QUESTIONÁRIO 33 Há um excesso de famílias adscritas para cada equipe da ESF. 37 Há dificuldades no sistema de referência e contra referência para a realização de exames complementares. 38 Há dificuldades quanto ao retorno e à confiabilidade dos resultados dos exames laboratoriais. 39 A UBS não oferece às equipes de saúde da família as condições para apoiar a realização de visitas domiciliares. 40 A UBS não tem condições para realizar atendimentos de urgência. 41 Não há retaguarda de serviço de remoção, na UBS. DISCUSSÃO FOCAL 1) Gestão da demanda: encaminhamento no sistema (referência / contra referência) 2) Gestão da equipe de saúde: rotatividade dos profissionais 3) Gestão da intersetorialidade
GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA Indissociabilidade entre atenção e gestão/deliberar e planejar Mendes (2002) preconiza que a ABS deve cumprir 3 funções: 1) assumir o papel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de atenção, 2) resolver a maioria dos problemas de saúde da população, organizando todo sistema de referência e contra referência nos diversos pontos de atenção e 3) responsabilizar-se pela saúde das pessoas em quaisquer pontos de atenção que se encontrem. Portanto percebe-se que autor defende que a ABS é o centro responsável pela articulação dos diversos pontos de atenção dos prestadores de cuidados dentro e fora do setor saúde. Essa articulação é um desafios éticos primordiais da gestão Por outro lado, a execução dessas tarefas são também moduladas em sua geração e solução pelas condições de trabalho e pela cultura organizacional através da implementação de estratégias de discussão e engajamento dos profissionais para fomentar um ambiente de cogestão, coparticipação democrática e corresponsabilidade sanitária (Campos 2005)
PROBLEMAS ÉTICOS DO CUIDADO LONGITUDINAL QUESTIONÁRIO 5 Os profissionais prescrevem medicamentos que o usuário não terá dinheiro para comprar. 8 Os profissionais sentem-se impotentes para convencer o usuário a dar continuidade ao tratamento. 17 Usuários se recusam a seguir indicações médicas ou a fazerem exames. 25 É difícil definir, na prática, o papel e as responsabilidades de cada profissional da ESF. DISCUSSÃO FOCAL 1) Responsabilidade vínculo 2) Acolhimento cuidado 3) Autonomia autocuidado: educação em saúde 4) Ampliação do olhar (família, contexto, vizinhança, comunidade): determinantes sociais
CUIDADO LONGITUDINAL Acompanhamento do usuário ao longo do tempo por um médico generalista ou por uma equipe local. Isso exige três elementos: existência e reconhecimento de um fonte regular de cuidados de atenção básica; estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro do usuário com a equipe; continuidade informacional (Starfield ) A atenção básica necessita desenvolver verdadeira clínica Clínica ampliada da atenção básica e a Clínica de procedimentos padronizados do hospital Produção de saúde é sempre produção de subjetividade Clínica ampliada é uma superação da excessiva medicalização das práticas de saúde: tudo se reduz a medicamentos e procedimentos médicos Clínica do sujeito: - nova dialética entre sujeito e doença - itinerários terapêuticos pactuados com o usuário - coprodução singular de saúde e doença. Como conjugar saúde coletiva e ampliação da clínica
QUESTIONÁRIO PROBLEMAS ÉTICOS DA PRÁTICA EM EQUIPE 21 Os profissionais das equipes de ESF atuam com falta de compromisso e envolvimento. 22 As equipes de saúde da família não colaboram umas com as outras. 23 Existe falta de respeito entre os membros da equipe da ESF. 24 Os profissionais da equipe não apresentam perfil para trabalhar na ESF. DISCUSSÃO FOCAL 1) Construir metas e pactuações (cultura organizacional) 2) Resolver conflitos e tensões (reuniões periódicas) 3) Cuidado dos cuidadores
PRÁTICA EM EQUIPE Responsabilidade clínica (deliberação) e sanitária (planejamento) compartilhada construída no coletivo profissional. Campos aponta o quanto a clínica é uma instituição importante e influente, mas que a cada dia percebe-se sua relação com os sujeitos como sendo pautada por crescente alienação, afastamento, desinteresse, fixação em procedimentos técnicos padronizados, dificuldade para escutar queixas, impossibilidade de comunicar qualquer coisa além da sequência automática de procedimentos. (Campos, 2003) A dificuldade do trabalho em rede, as características da própria legislação e os problemas de ordem organizacional e gerencial contribuem para a fragmentação da atenção e uma consequente responsabilização clínica insuficiente e inadequada, fazendo com que os profissionais reduzam seu objeto de trabalho ao invés de se responsabilizarem pelas pessoas de uma forma global. (Cunha e Campos, 2011)
PROBLEMAS ÉTICOS LIGADOS AO PERFIL DO PROFISSIONAL PARA A ATENÇÃO BÁSICA QUESTIONÁRIO 2 A equipe da ESF pré-julga os usuários e familiares com base em preconceitos e estigmas. 3 O profissional trata o usuário com falta de respeito. 4 Os profissionais fazem prescrições inadequadas ou erradas. DISCUSSÃO FOCAL 1) Gostar e saber trabalhar em equipe 2) Disponibilidade a resolver os problemas e não empurrar para outros 3) Flexibilidade e paciência: não julgar nem desistir dos usuários 4) Disposição a um perfil em constante formação pela equipe 5) Formação em Saúde coletiva.
PERFIL DO PROFISSIONAL Necessidade da educação permanente: não existe um perfil acabado e pronto, mas ele está em contínua construção no coletivo profissional Para a qualificação dos recursos humanos, uma das estratégias mais usadas pelas organizações é a capacitação, mas ela é condicionada pelas condições institucionais, políticas, ideológicas e culturais do ambiente profissional que são determinantes das possibilidades e dos limites dessa capacitação (Davini apud BRASIL 2009). Segundo Roschke, Brito e Palacios (2002: apud BRASIL 2009) os processos de capacitação tem como objetivo melhorar o desempenho pessoal, contribuir para o desenvolvimento de novas competências e servir de substrato para transformações culturais de acordo com as novas tendências na saúde. Isso significa que os processos de capacitação são parte essencial de uma estratégia de mudança institucional dos serviços. Assim para que a capacitação seja efetiva necessita de um contexto institucional e cultural de inovação. Ela precisa acontecer no espaço organizativo e no cotidiano das práticas dos trabalhadores. Por isso nem toda capacitação implica educação permanente, porque ela exige uma estratégia de desenho e execução que parta de uma análise da cultura institucional do serviço. Nesse sentido, a capacitação traduz uma aprendizagem organizacional que acontece no coletivo dos trabalhadores, implicando novas ações coletivas de equipe.
PROBLEMAS ÉTICOS DO SIGILO E DA PRIVACIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA QUESTIONÁRIO PRIVACIDADE 10 O ACS comenta informações sobre a intimidade da família e do casal com a equipe de saúde. 12 O ACS conta a seus vizinhos informações obtidas no seu trabalho a respeito de usuários e famílias. 13 O profissional conta informações sobre a saúde de um dos membros da família que ele atende para os demais membros dessa família. QUESTIONÁRIO SIGILO 16 Menores de idade procuram a UBS e pedem à equipe exames, medicamentos ou outros procedimentos sem autorização e/ou conhecimento dos pais. 20 O profissional conta informações sobre a saúde de um dos membros da família que ele atende para os demais membros dessa família, quando este não consegue gerenciar o autocuidado e se expõe a riscos. 27 Usuários pedem a um dos membros da equipe de saúde da família que os outros membros não tenham acesso a alguma informação relacionada à sua saúde. 30 Usuários pedem a um dos membros da equipe de saúde da família que os outros membros não tenham acesso a alguma informação relacionada à sua saúde, mesmo em situação em que seja necessária a participação da família no cuidado. DISCUSSÃO FOCAL Acesso dos agentes comunitários de Saúde ao prontuário: sigilo e confidencialidade em equipe.
SIGILO E PRIVACIDADE Privacidade é um princípio derivado da autonomia que engloba intimidade, vida privada e a honra das pessoas. O Sigilo é um princípio ligado à preservação da dignidade da pessoa atendida. Como o cuidado e as informações sobre o usuário são sempre mais responsabilidade de uma equipe e não de um profissional é necessário pensar esses princípios a partir do exercício do cuidado em equipe e tendo presente os melhores interesses do usuário. Uma questão discutida é a inserção dos agentes comunitários nas equipes e o seu acesso às informações.
CASO EMBLEMÁTICO PARA A ÉTICA DA ATENÇÃO BÁSICA CUIDADO LONGITUDINAL DE USUÁRIOS EM CONDIÇÕES CRÔNICAS (Mendes 2011, 2012). Transição epidemiológica: eventos agudas para condições crônicas. O sistema está preparado para tratar eventos agudos Para condições crônicas a lógica do procedimento da tratar eventos agudos não funciona por ser episódico. A necessidade de um sistema integrado para atender longitudinalmente às condições crônicas exige repensar o atendimento clínico e a própria ferramenta do acolhimento e do vínculo, pois para os adoecidos cronicamente a doença torna-se uma experiência biográfica. Isso exige uma nova clínica. Essa clínica, própria de um sistema integrado não se identifica com procedimentos e ações isoladas, mas práticas em rede, exigindo uma gestão conectada dessa clínica. Ela exige deliberação e planejamento.
HUMANIZAÇÃO EM REDE O que significa humanização, quando é necessário organizar o cuidado em rede Essa humanização em rede exige uma nova clínica e uma nova vigilância. Linhas de cuidado podem representar diferentes desenhos e tipos de cuidado, a indivíduos e coletivos, e nem sempre começam na atenção básica, mas a ela sempre devem retornar. Em seus diversos fluxos, o usuário pode acessá-los a partir de qualquer serviços de atendimento. As linhas de cuidado são modelos de atenção matriciais que integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo não só a condução oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnóstico e de terapêutica, como também uma visão global das condições de vida (Lagrotta 2010)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPOS, GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Editora Hucitec, 2003. CAMPOS GWS. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2005. CONILL J. Ética hermenéutica, Madrid: Tecnos, 2006. JUNGES JR, BARBIANI R. Repensando a Humanização do Sistema Único de Saúde à luz das Redes de Atenção à Saúde. O Mundo da Saúde 2012, 36(3): 397-406. JUNGES JR, BARBIANI. Interfaces entre território, ambiente e saúde na atenção primária : uma leitura bioética. Revista Bioética 2013; 21(2): 207-217. LAGROTTA M.T. Redes de atenção à saúde, territorialização e implementação das linhas de cuidado. 2010. MENDES EV. As redes de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS / OPAS, 2011 MENDES EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde; o imperativo da consolidação da Estratégia da Saúde da Família. Brasília: CONASS / OPAS, 2012. MERHY E. E. Saúde. A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec 2007. SCHRAIBER L.B.; MENDES-GONÇALVES R.B. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Saúde do Adulto: Programas e ações na unidade básica. São Paulo: Hucitec, 2000, p. 29-47. ZOBOLI ELCP, FORTES PAC. Bioética e atenção básica: um perfil dos problemas éticos vividos por enfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família, São Paulo, Brasil, Cad. Saúde Pública 20(6) 2004: 1690-1699.