Braz J Periodontol - Março 2016 - volume 26 - issue 01 USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS ADJUNTOS À RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR NO TRATAMENTO DA PERIODONTITE CRÔNICA E PERIODONTITE AGRESSIVA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA Use of systemic antibiotics as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis and agressive periodontitis: an integrative review Adriana Gomes Amorim 1, Bruno César de Vasconcelos Gurgel 2. 1 Doutora em Patologia Oral/UFRN, Especialista em Periodontia/UFRN. 2 Doutor em Periodontia FOP/Unicamp,Professor adjunto de Periodontia do Departamento de Odontologia/UFRN. Recebimento: 01/12/15 - Correção: 26/01/16 - Aceite: 23/02/16 RESUMO A periodontite é uma doença inflamatória crônica que atinge os tecidos de suporte dos dentes. O tratamento padrão consiste na redução do biofilme subgengival através da raspagem e alisamento corono-radicular associada às medidas de higiene oral. Entretanto, em indivíduos com periodontite agressiva ou periodontite crônica severa, pode ser necessário associar antibióticos ao tratamento periodontal não-cirúrgico para que ocorra uma melhora significativa dos parâmetros clínicos periodontais, tais como profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. O objetivo desta revisão integrativa da literatura foi avaliar as estratégias terapêuticas antimicrobianas indicadas no tratamento das periodontites crônica severa e agressiva. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados Pubmed e Scopus. Os descritores utilizados foram: Chronic Periodontitis AND Agressive periodontitis AND periodontal debridement OR Dental Scaling AND Root Planing AND Anti-bacterial Agents OR Anti-infective Agents.Foram incluídos ensaios clínicos em humanos, randomizados, controlados, duplo ou triplo cegos, em inglês, publicados entre janeiro de 2010 e março de 2015. Os resultados demonstraram que apesar do uso adjunto de antimicrobianos à raspagem e alisamento radicular, principalmente a associação de Amoxicilina com Metronidazol, ser eficiente na melhora das condições periodontais, há uma grande heterogeneidade em relação às doses e o tempo de seguimento dos antibióticos indicados em Periodontia. Também há dúvidas sobre o momento certo de iniciar a terapia medicamentosa. Dessa forma, há a necessidade de elaboração de protocolo (s) clínico (s) para o uso de antibióticos sistêmicos adjuntos ao tratamento periodontal. UNITERMOS: Periodontite crônica, periodontite agressiva, raspagem dentária, desbridamento periodontal e antibacterianos. R Periodontia 2016; 26: 39-48. INTRODUÇÃO A periodontite é uma doença inflamatória crônica que provoca a destruição dos tecidos de suporte do dente (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar), levando ao desenvolvimento de bolsas periodontais, recessões gengivais, perda óssea e, em casos mais avançados, a perda do elemento dentário (Zandbergenet al., 2013). O fator etiológico determinante da doença é o estabelecimento de um biofilme patogênico, constituído principalmente por bactérias gram-negativas e anaeróbias, na superfície dentária subgengival de hospedeiros susceptíveis (Lindhe, 2010). A periodontite pode ser classificada em periodontite crônica, quando a perda do suporte periodontal é lenta e progressiva, e em periodontite agressiva, que se caracteriza pela rápida perda das estruturas de sustentação do dente An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 39
em indivíduos mais jovens (Keestraet al., 2014). O tratamento padrão da periodontite, além da motivação e higiene oral, consiste na raspagem e alisamento coronoradicular para reduzir a atividade microbiana subgengival presente nos sítios comprometidos pela doença (Canas et al., 2015). Em casos de doença periodontal mais avançada, este objetivo pode ser difícil de alcançar porque certos patógenos, localizados no fundo de bolsas mais profundas, na região de bifurcação ou no interior dos tecidos periodontais, escapam da ação da instrumentação mecânica (Muniz et al., 2013). Consequentemente, alguns pacientes não respondem adequadamente ao tratamento padrão e continuam a experimentar, em alguns sítios, infecção persistente, inflamação, danos teciduais e, eventualmente, a perda do dente (Doyle et al., 2015). Nesta situação, a associação de antibióticos sistêmicos ao tratamento periodontal convencional pode ser benéfica, pois esses medicamentos modificam a composição microbiana do biofilme subgengival, favorecendo o estabelecimento de uma microbiota com perfil compatível com a saúde (Zandbergenet al., 2013). Diversos estudos clínicos descritos em uma revisão sistemática (Canas et al., 2015), ao compararem a eficácia clínica do uso adjunto de antimicrobianos ao tratamento periodontal não-cirúrgico em relação à instrumentação mecânica isolada, revelaram resultados clínicos superiores obtidos com a associação, especialmente no que diz respeito à redução da profundidade de sondagem, ganho no nível de inserção clínica e redução do sangramento à sondagem, tanto no tratamento das periodontites crônicas severas quanto nas agressivas. Além disso, constatou-se que a melhora desses parâmetros clínicos periodontais obtidos no início do tratamento podia ser mantida por um período de 12 meses (Feres et al., 2015). Os antimicrobianos indicados para o tratamento das periodontites pertencem aos seguintes grupos: penicilinas (Amoxicilina), tetraciclinas (Minociclina e Doxiciclina), macrolídeos (Azitromicina e Claritromicina), quinolonas (Levofloxacino e Moxifloxacino) e nitroimidazólicos (Metronidazol) (Patil et al., 2013). Em razão da diversidade de medicamentos disponíveis para as abordagens terapêuticas adjuntas, informações adicionais sobre qual fármaco escolher, a dose adequada, o momento ideal de iniciar a terapia medicamentosa e o tempo de duração do tratamento são necessárias (Feres et al., 2015). Diante desses questionamentos, o objetivo desse trabalho de revisão integrativa da literatura foi buscar identificar qual(is) o(s) regime(s) terapêutico(s) mais adequado(s) para a associação da antibioticoterapia sistêmica à raspagem e alisamento corono-radicular nos casos de periodontite crônica severa e periodontite agressiva. Dessa forma, espera-se contribuir com dados que orientem os profissionais quanto ao uso racional dessas substâncias. MATERIAL E MÉTODOS Optou-se por uma revisão integrativa da literatura. Este método de pesquisa consiste na análise de diversas publicações relevantes a respeito de um determinado assunto na área da saúde. As conclusões obtidas a partir da síntese desses estudos podem dar suporte para a tomada de decisão, melhorando a prática clínica, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novas pesquisas (Mendes et al., 2008). Neste trabalho, os artigos científicos relevantes foram obtidos através da busca online nas bases de pesquisa Scopus e Pubmed. Foram selecionados apenas artigos em inglês, publicados entre janeiro de 2010 e março de 2015. Os seguintes descritores foram usados: Chronic Periodontitis AND Aggressive Periodontitis AND Periodontal Debridement OR Dental Scaling AND Root Planing AND Anti-Bacterial Agents or Anti-infective agents. Inicialmente, foram selecionados os títulos e resumos que continham os descritores ou sugeriam alguma relação com o objetivo do trabalho. Em seguida, somente foram lidos os artigos completos que preenchiam os seguintes critérios: Ensaios clínicos controlados e randomizados Ensaios clínicos duplo-cegos ou triplo-cegos Ensaios em humanos Tipo de intervenção: uso de antibióticos sistêmicos adjuntos ao tratamento periodontal não-cirúrgico da periodontite crônica e/ou agressiva em pacientes sistemicamente saudáveis Grupo controle: pacientes com periodontite crônica severa ou agressiva que receberam tratamento mecânico nãocirúrgico isolado ou associado a placebo Desfechos: alterações dos parâmetros periodontais (profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, sangramento gengival) e/ou alterações microbiológicas do biofilme subgengival. Foram excluídos os artigos de revisão, as cartas, os relatos de casos clínicos e os estudos duplicados. Também foram descartados os artigos que analisaram o uso de antibióticos locais ou pesquisas cuja amostra fosse constituída por pacientes sistemicamente comprometidos. A busca bibliográfica foi realizada por apenas um pesquisador 40 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
em março de 2015 (figura 01). No final, 15 artigos foram selecionados e informações a respeito do tipo de doença, amostra, momento da utilização do antibiótico, tempo de utilização, período de acompanhamento e desfechos clínicos e microbiológicos significativos dos grupos testes em relação aos controles foram registradas e analisadas nos resultados. RESULTADOS Nesta revisão integrativa, a maior parte dos artigos selecionados (09 ensaios clínicos) avaliou o efeito da associação de antibióticos sistêmicos ao tratamento periodontal nãocirúrgico em pacientes com periodontite crônica severa, e os demais (06 artigos), em pacientes com periodontite agressiva. O quadro 01 revela os ensaios clínicos utilizados nesta revisão a partir da busca realizada. A associação de Amoxicilina e Metronidazol foi a mais utilizada (Yek et al., 2010;Silva et al., 2011; Mestinik et al., 2012;Silva-Senenet al., 2013; Feres et al., 2013; Mombelli et al., 2013; Soares et al., 2014; Mombelli et al., 2015). Nestes estudos, o uso dessa associação promoveu melhora estatisticamente significativa da periodontite severa e agressiva, comprovada principalmente através da redução da profundidade de sondagem e do sangramento à sondagem. A modificação da microbiota subgengival para um perfil mais compatível com a saúde periodontal também foi constatada em alguns desses trabalhos (Yek et al., 2010;Silva et al., 2011;Mestinik et al., 2012;Soares et al., 2014). Entretanto, as doses utilizadas não foram similares entre os estudos, principalmente as do Metronidazol, as quais variaram de 250 a 500 mg. A Azitromicina foi o segundo antibiótico mais estudado (Sampaio et al., 2011; Emingil et al.,2012; Haas et al., 2012; Han et al., 2012), porém, os autores não observaram benefício no uso desse antimicrobiano sobre o tratamento mecânico isolado. Em relação a Claritromicina, o único trabalho apontou FIGURA 01: FLUXOGRAMA DA SELEÇÃO DOS ARTIGOS. NATAL/RN, 2015. Títulos e resumos: 137 Pubmed: 82 Scopus: 55 Após a leitura dos títulos e abstracts Após a leitura dos textos completos e análise dos critérios de inclusão e exclusão 15 artigos 12 artigos 10 artigos 05 artigos Total de textos selecionados: 15 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 41
QUADRO 01: ENSAIOS CLÍNICOS QUE AVALIARAM O USO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO DAS PERIODONTITES CRÔNICAS E AGRESSIVAS. NATAL/RN, 2015. Referência Tipo de periodontite Antibiótico Grupos e número de participantes Início da utilização do antibiótico Ardila et al., 2015 Moxifloxacino (400mg, uma vez ao dia). - RAR + placebo (20); - RAR + Moxifloxacino (20) Mombelli et al., 2015 Metronidazol (500mg, 3 vezes ao dia) amoxicilina (375mg, 3 vezes ao dia) - RAR + placebo (40); - RAR + MTZ + AMOX (40) Após a RAR Pradeep et al., 2015 Levofloxacino (500mg, 1 vez ao dia) - RAR + placebo (32); - RAR + Levofloxacino (33) Soares et al., 2014 Metronidazol (400mg, 3 vezes ao dia) e Amoxicilina (500mg, 3 vezes ao dia). - RAR + placebo (40); - RAR + MTZ (39); - RAR + MTZ + AMOX (39) Silva-Senem et al., 2013 Metronidazol (250mg, 03 vezes ao dia) e Amoxicilina (500mg, 03 vezes ao dia) - RAR + placebo (17); - RAR + AMOX + MTZ (18) Feres et al., 2013 Metronidazol (400mg, 3 vezes ao dia) e Amoxicilina (500mg, 3 vezes ao dia). - RAR + placebo (40); - RAR +MTZ + placebo (39); - RAR +MTZ + AMOX (39) Mombeli et al., 2013 Metronidazol (500mg, 3 vezes ao dia) e amoxicilina (375mg, 3 vezes ao dia) - RAR + AMOX + MTZ (44); - RAR + placebo (38) Após o tratamento periodontal Emingil et al., 2012 Azitromicina (500mg, 01 vez ao dia) - RAR + placebo (18); - RAR + Azitromicina (18) Após a realização da RAR Haas et al., 2012 Azitromicina (500mg, 01 vez ao dia) - RAR + Azitromicina (12); - RAR + placebo (13) Han et al., 2012 Azitromicina (500mg, 01 vez ao dia) - RAR + Azitromicina (13); - RAR + placebo (13) Após a realização da RAR Mestnik et al., 2012 Metronidazol (400mg) e amoxicilina (500mg), 3 vezes ao dia) - RAR + placebo (15); - RAR + AMOX + MTZ (15) Durante a RAR 42 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
QUADRO 01: ENSAIOS CLÍNICOS QUE AVALIARAM O USO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO DAS PERIODONTITES CRÔNICAS E AGRESSIVAS. NATAL/RN, 2015. (CONTINUAÇÃO) Tempo de uso do antibiótico associado à RAR Período de acompanhamento do estudo Desfechos clínicos e microbiológicos estatisticamente significantes dos grupos testes em relação aos controles 07 dias Baseline, 3 e 6 meses. 07 dias Baseline, 12 meses - Maior redução da PS e maior ganho do NIC. - Maior redução dos níveis subgengivais de A.a e P.g. - Redução do número de sítios com PS > 4mm e do sangramento à sondagem; - Um menor número de pacientes necessitou de cirurgia periodontal. 10 dias Baseline, 1, 3 e 6 meses - Melhora da PS e NIC; - Redução significativa dos níveis subgengivais de A.a. 14 dias Baseline, 3, 6 e 12 meses. - Redução significativa dos níveis subgengivais de patógenos periodontais. - Redução no número médio de sítios com PS >5mm após um ano. 10 dias 14 dias Baseline, 3, 6, 9 e 12 meses Baseline, 3, 6 e 12 meses - Os dois grupos exibiram resultados similares em relação à redução da PS, do ISS e do IP e ao aumento do NIC. - Não foi encontrada diferença entre os níveis de patógenos periodontais entre os dois grupos após 12 meses. - Menor número de sítios com PS 5mm nos grupos que receberam antibióticos. - Menor número de sujeitos exibindo um número de sítios 9 com PS 5mm após 12 meses nos grupos testes. 07 dias Baseline e 3 meses - Número de sítios significativamente menor no grupo teste exibindo PS 4mm e sangramento à sondagem em relação ao controle. 03 dias Baseline, 06 meses - O uso da Azitromicina não promoveu nenhum benefício adicional ao tratamento periodontal não-cirúrgico para nenhum dos parâmetros periodontais analisados (PS, NIC, ISS e IP). - Os níveis de P.gingivalis, P. intermedia, T. forsythia e F.nucleatum foram similares nos 2 grupos ao final do estudo. 03 dias Baseline, 3, 6 e 12 meses - O uso adjunto de Azitromicina promoveu pequeno benefício adicional à RAR na redução dos patógenos periodontais subgengivais. - Os parâmetros clínicos periodontais não foram analisados. 03 dias Baseline, 06 meses - O uso adjunto de Azitromicina não promoveu benefício adicional à RAR para nenhum dos parâmetros periodontais avaliados (ISS, IP, PS e NIC). - Não foi encontrada diferença estatisticamente significante nos níveis dos patógenos periodontais, com exceção do F.nucleatum, entre os grupos após 06 meses. 14 dias Baseline, 6 e 12 meses - O uso adjunto dos antibióticos promoveu a melhora superior de todos os parâmetros periodontais (PS, NIC, ISS, IP, sangramento gengival e supuração). - Redução significativa de todos os patógenos do complexo vermelho. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 43
QUADRO 01: ENSAIOS CLÍNICOS QUE AVALIARAM O USO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO DAS PERIODONTITES CRÔNICAS E AGRESSIVAS. NATAL/RN, 2015. Pradeep et al., 2011 Claritromicina (500mg, 02 vezes ao dia) - RAR + placebo (19); - RAR + Claritromicina (18) Sampaio et al., 2011 Azitromicina (500mg, 01 vez ao dia) RAR + Azitromicina (20) e RAR + placebo (20) Após a realização da RAR Silva et al., 2011 Metronidazol (400 mg) e Amoxicilina (500mg), 3 vezes ao dia - RAR + MTZ + placebo (17); - RAR + MTZ +AMOX (17); - RAR + placebo (17) Yek et al., 2010 Amoxicilina (500mg) + Metronidazol (500mg), 3 vezes ao dia. - RAR + AMOX + MTZ (12); - RAR (16). PS.: profundidade de sondagem; NIC: nível de inserção clínica; IP: índice de placa; ISS: índice de sangramento à sondagem; IG: índice gengival; A.a.: Aggregatibacter actinomycetemcomitans; P.g.: Porphyromonasgingivalis; T.d.: Treponema denticola; T.f.: Tannerella forsythia; RAR: raspagem e alisamento radicular; AMOX: Amoxicilina; MTZ: Metronidazol. que a associação do antibiótico promoveu resultados clínicos superiores ao tratamento convencional (Pradeep et al.,2011). O uso das quinolonas também foi analisado em dois artigos (Ardila et al., 2015; Pradeep et al., 2015). Os resultados foram positivos, inclusive demonstrando maior redução dos níveis subgengivais da A. Actinomycentemcomitans nos pacientes que associaram o antimicrobiano à terapia periodontal convencional. As metodologias aplicadas nos ensaios clínicos analisados não exibiram uniformidade. O momento de iniciar o uso dos antibióticos divergiu, sendo utilizados antes, durante ou após o tratamento mecânico, dependendo do estudo. Além disso, não houve consenso sobre o tempo de duração do tratamento antimicrobiano, sobretudo para a associação de Amoxicilina com Metronidazol, cujo período de administração variou de 7 a 14 dias. O tempo de acompanhamento das pesquisas ainda variou de 03 a 12 meses. Até mesmo o número de participantes de cada grupo de pesquisa foi bem heterogêneo entre os estudos. DISCUSSÃO A utilização de antibióticos sistêmicos adjunto à instrumentação mecânica para remoção do biofilme dentário subgengival tem sido recomendada em alguns casos de pacientes com periodontite crônica avançada e periodontite agressiva com o objetivo de redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica (Ardila et al., 2015). O uso adjunto do Metronidazol isolado ou associado à Amoxicilina vem sendo intensamente investigado na literatura (Yek et al., 2010;Silva et al., 2011; Mestnik et al., 2012;Feres et al., 2013;Mombeli et al., 2013;Soares et al., 2014; Mombeli et al., 2015). A amoxicilina é utilizada na dose de 500mg na maioria dos trabalhos analisados, já para o Metronidazol, as doses variaram entre 250mg e 500mg (Patil et al., 2013). Esta variação da dose relaciona-se com o local onde os estudos foram realizados, pois as formas de apresentação do Metronidazol são diferentes dependendo do país. No Brasil, o Metronidazol é disponibilizado na dose de 250 mg. Ao investigar o efeito do uso sistêmico adjunto do Metronidazol isolado ou associado à Amoxicilina em relação ao placebo no tratamento da periodontite crônica, Feres et al. (2013) constataram que esses esquemas medicamentosos são superiores ao placebo, sendo que a associação promoveu a maior redução no número de sítios com profundidade de sondagem maior do que de 5mm. Ainda seguindo estes autores, o uso desses antimicrobianos sistêmicos reduziu o risco de recorrência da doença durante os 12 meses de acompanhamento dos pacientes. Silva et al. (2011) detectaram redução mais significativa na proporção de alguns patógenos pertencentes ao complexo vermelho (T.forsythia, P.gingivalis e T.denticola) e aumento de bactérias compatíveis com o hospedeiro (actinomyces) após o uso da combinação desses dois antibióticos em comparação ao uso do Metronidazol 44 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
QUADRO 01: ENSAIOS CLÍNICOS QUE AVALIARAM O USO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO DAS PERIODONTITES CRÔNICAS E AGRESSIVAS. NATAL/RN, 2015. (CONTINUAÇÃO) 03 dias Baseline, 1,3,6 e 9 meses - Maior redução da PS e ganho de NIC no grupo teste (p<0.001). - Redução significativa dos patógenos periodontais no grupo teste, com exceção da T. forsythia. 05 dias Baseline, 6 e 12 meses - A Azitromicina não promoveu benefício adicional em nenhum dos parâmetros periodontais analisados (PS, NIC, ISG e IP). - Ocorreu a recolonização subgengival pelo complexo vermelho em ambos os grupos após 12 meses. 14 dias Baseline e 03 meses - Ganho de inserção clínica; - Menor porcentagem de sítios com PS 5mm; - Alterações significativas no biofilme subgengival. Reduçãodas bactérias dos grupos vermelho e laranja promovida pelos antimicrobianos. 07 dias Baseline, 3 e 6 meses - Redução significativa do T.forsythia no grupo teste; - O uso adjunto dos antimicrobianos promoveu melhora estatisticamente significante do PS, NIC e IG no grupo teste. isoladamente, o que justifica a preferência pelo uso dessa combinação medicamentosa no tratamento da periodontite crônica avançada. Em relação ao momento mais adequado para a administração dos antibióticos no tratamento da periodontite, os melhores benefícios da associação de Amoxicilina com Metronidazol podem ser obtidos quando os fármacos são administrados durante a realização do tratamento mecânico. Nesta fase, o aumento da permeabilidade capilar e a elevação dos níveis do fluido crevicular causados pela inflamação periodontal, permitem que elevadas concentrações dos antibióticos alcancem as bolsas periodontais (Feres et al., 2015). Consequentemente, há uma redução rápida e intensa dos microrganismos patogênicos do biofilme subgengival, o que aumenta as chances de recolonização desse microambiente por microrganismos compatíveis com a saúde (Zandebergen et al., 2013). Além disso, a recolonização das bolsas recém-tratadas por bactérias benéficas confere estabilidade em longo prazo dos resultados alcançados pela raspagem e alisamento radicular (Mestnik et al., 2012). Entretanto, quando esta associação antimicrobiana é utilizada apenas na fase de acompanhamento do tratamento periodontal, a recolonização parcial das bolsas pode acontecer, o que reduz a possibilidade de formação de um biofilme compatível com a saúde (Feres et al., 2015). Tanto a Amoxicilina quanto o Metronidazol são bactericidas, o que também promove uma An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 grande redução da carga bacteriana durante a raspagem e o alisamento radicular. Na maioria dos estudos avaliados nesta revisão, o uso de Amoxicilina associada ao Metronidazol foi realizado durante a fase ativa do tratamento periodontal (Yek et al., 2010; Silva et al., 2011; Mestnik et al., 2012; Feres et al., 2013; Silva-Senem et al., 2013; Soares et al., 2014). Os esquemas terapêuticos descritos na literatura são muito variados, e o tempo de administração da associação de Amoxicilina e Metronidazol pode variar de 7 a 14 dias. Isto ocorre por que os esquemas medicamentosos utilizados em Periodontia são extrapolações daqueles usados em medicina. Consequentemente, não há um protocolo padrão específico para tratar as periodontites e os estudos apresentam grande heterogeneidade quanto ao tempo de seguimento do tratamento medicamentoso. Além da possibilidade de causar o fracasso do tratamento farmacológico, a falta de consenso em relação ao tempo de tratamento dificulta a comparação entre os diversos estudos que analisam o efeito do uso de antibióticos no tratamento periodontal (Feres et al., 2015). Esse mesmo grupo de autores relatou que o uso de Amoxicilina 500 mg associada ao Metronidazol, independentemente da dosagem utilizada (250mg ou 400mg), no período de 14 dias, é a mais indicada (Feres et al., 2015). Estes autores compararam o uso dessa combinação antimicrobiana pelos períodos de 7 e 14 dias em relação ao placebo. Os resultados apontaram maior ganho de inserção clínica e redução do número médio de sítios com profundidade 45
de sondagem 5mm nos pacientes que utilizaram estes antimicrobianos por 14 dias. Acompanhando a melhora dos parâmetros clínicos periodontais, os melhores benefícios na alteração da composição microbiana subgengival, com redução tanto de bactérias do complexo vermelho quanto do laranja, foram alcançados nos grupos que utilizaram a combinação antimicrobiana por mais tempo. O tratamento da periodontite agressiva e a manutenção dos resultados clínicos e microbiológicos obtidos constitui num desafio para os periodontistas (Yek et al., 2010). Em uma revisão sistemática (Canas et al.,2015), o uso combinado de Amoxicilina e Metronidazol mostrou-se o mais eficaz em reduzir os níveis de microrganismos específicos e em reduzir a profundidade de sondagem e ganhar inserção clínica. Em um ensaio clínico conduzido por Yek et al. (2010), a associação de antibióticos à instrumentação mecânica promoveu uma substancial e significativa redução dos níveis de T.forsythia. Segundo os autores, a ação dos antibióticos sobre esta bactéria permitiu que os resultados clínicos obtidos após o tratamento fossem mantidos estáveis durante o período de seis meses de acompanhamento do estudo. O antibiótico que demonstrou maior homogeneidade quanto às doses e tempo de administração foi a Azitromicina, sendo comumente prescrita na dose de 500mg, uma vez ao dia, durante 03 dias (Emingil et al., 2012; Haas et al, 2012; Han et al, 2012). Este esquema posológico é mais confortável para os pacientes, ao contrário da associação de Amoxicilina e Metronidazol que necessita ser utilizada três vezes ao dia, num intervalo de tempo maior, variando de 07 a 14 dias (Muniz et al., 2013). O uso da Azitromicina no tratamento da periodontite agressiva foi avaliado em dois trabalhos. No estudo conduzido por Haas et al. (2011), a associação de Azitromicina ao tratamento periodontal não-cirúrgico promoveu uma melhora clinica muito pequena em comparação ao placebo, em um ano de acompanhamento. Já em outro estudo, o uso desse antibiótico não promoveu benefício algum quando adicionado à raspagem e alisamento radicular (Emingil et al., 2012). Diante desses resultados, o uso da combinação de Amoxicilina e Metronidazol permanece como o mais adequado para o tratamento adjunto da periodontite agressiva. Resultados semelhantes foram obtidos para o tratamento da periodontite crônica. Sampaio et al. (2011) e Han et al. (2012), ao avaliarem o efeito do uso associado de Azitromicina à instrumentação mecânica sobre parâmetros clínicos e microbiológicos, concluíram que a administração desse antibiótico não promoveu efeitos adicionais aos alcançados pelo tratamento periodontal isolado. A razão para estes resultados negativos pode estar relacionada ao fato da Azitromicina ser um antibiótico bacteriostático, ou seja, não é capaz de reduzir a carga bacteriana do biofilme subgengival, apenas interrompe o seu crescimento. Entretanto, a revisão sistemática conduzida por Muniz et al. (2013) apresentou resultados diferentes. Após a análise de 12 artigos publicados entre 2001 e 2011, os autores concluíram que o uso adjunto da Azitromicina melhorou significativamente os resultados clínicos da instrumentação mecânica em pacientes portadores de periodontite crônica ou periodontite agressiva. Apenas um dos trabalhos analisados nesta revisão sistemática, o de Sampaio et al. (2011), que também foi incluído nessa revisão integrativa, não exibiu resultados favoráveis. Essa falta de consenso, a respeito da eficácia da Azitromicina no tratamento periodontal, pode estar relacionada ao curto intervalo de tempo estabelecido para a busca dos estudos analisados no presente trabalho (5 anos). Um estudo avaliou o efeito de outro Macrolídeo (Claritromicina) associada à raspagem e alisamento radicular, na dose de 500mg, duas vezes ao dia, por 03 dias (Pradeep et al., 2011). A administração em um intervalo maior de tempo (12/12hs) e em poucos dias parece ser uma grande vantagem, pois favorece o seguimento do tratamento por parte do paciente. O uso dessa medicamentação aumentou a eficácia da instrumentação cirúrgica em reduzir a profundidade de sondagem, ganhar inserção clínica e diminuir a carga bacteriana. Portanto, para pacientes hipersensíveis à Amoxicilina, a Claritromicina constitui uma alternativa terapêutica. Recentemente, o uso adjunto das quinolonas vem sendo investigado como opção terapêutica para pacientes hipersensíveis ou que apresentam resistência microbiana à Amoxicilina (Ardila et al., 2015; Pradeep et al., 2015). Nos dois estudos incluídos na revisão, foram avaliados os efeitos de Moxifloxacino e de Levofloxacino, nas doses de 400mg e 500mg respectivamente, uma vez ao dia. O uso adjunto de Moxifloxacino no tratamento da periodontite agressiva alterou significativamente a profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica, além de reduzir a quantidade de Aggregatibacter actinomycetemcomitans para níveis indetectáveis (Ardila et al., 2015). Resultados semelhantes foram obtidos para o uso de Levofloxacino no tratamento adjunto da periodontite crônica (Pradeep et al., 2015). As tetraciclinas indicadas em Odontologia, Doxiciclina e Minociclina, apresentam propriedades que contribuem para o seu uso adjunto ao tratamento periodontal, como a inibição da colagenase e a ação anti-inflamatória (Patil et al., 2013). Apesar de apresentem como vantagem o uso em dose única diária, o longo período necessário de utilização de cerca de 21 dias, tempo para que sejam obtidos níveis ideais desses 46 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
antimicrobianos no fluido do sulco gengival, pode dificultar o seguimento por parte do paciente (Andrade, 2014). Ademais, o uso prolongado desses antibióticos de largo espectro pode favorecer o surgimento de infecções secundárias como a candidíase (Andrade, 2014). No intervalo de tempo selecionado, esta pesquisa não encontrou nenhum ensaio clínico que avaliasse o uso de tetraciclinas no tratamento de periodontite crônica severa e periodontite agressiva. O uso de antimicrobianos sistêmicos associados ao tratamento mecânico não-cirúrgico das periodontites crônica severa e periodontite agressiva, principalmente a associação de Amoxicilina com Metronidazol, pode promover melhores resultados clínicos e microbiológicos em relação ao tratamento mecânico isolado. Entretanto, a falta de uniformidade entre as metodologias empregadas nos ensaios clínicos dificultou a comparação entre os trabalhos analisados nesta revisão integrada. O número de participantes de cada pesquisa, o tempo de duração do tratamento mecânico, o momento de utilização do antibiótico, as doses e o período de administração e até mesmo o tempo de seguimento dos pacientes foi variável. Além disso, o período de seleção dos artigos (05 anos) pode ter limitado a análise da Azitromicina e excluiu estudos com as tetraciclinas. Diante de tanta variabilidade entre as pesquisas, a prescrição de um antimicrobiano torna-se confusa para os periodontistas. Há a necessidade de estabelecer um protocolo sobre o uso desses medicamentos no tratamento de doenças periodontais. Portanto, novos ensaios clínicos devem ser realizados com número maior de participantes, em períodos mais prolongados de observação e com esquemas terapêuticos padronizados. Também é importante dar maior atenção aos efeitos adversos provocados por estes medicamentos. Com estas medidas, o uso dessas substâncias será mais racional, o que previne o desenvolvimento de resistência bacteriana e favorece o restabelecimento da saúde periodontal com o mínimo de desconforto para o paciente. CONCLUSÃO Conclui-se que o uso de antibióticos sistêmicos adjuntos à instrumentação mecânica, principalmente o uso combinado de Amoxicilina e Metronidazol, promoveu resultados clínicos superiores e mais persistentes em relação ao tratamento periodontal convencional em pacientes com periodontite crônica severa e agressiva. No entanto, não há na literatura um esquema posológico padrão que oriente o uso dos antibióticos sistêmicos no tratamento dessas condições. ABSTRACT Periodontitis is a chronic inflammatory disease that affects the supporting tissues of the teeth. The periodontal treatment consists of modifying the subgingival biofilm by scaling and root planing associated with changes in oral habits. These procedures are sufficient in order to reach an adequate control of the disease in most patients. However, in patients with advanced periodontitis or chronic periodontitis, it is necessary to combine antibiotics to non-surgical periodontal treatment to improve clinical periodontal parameters such as probing depth and clinical attachment level. Thus, the objective of the research was to evaluate the anti-infective therapeutic strategies for the treatment of advanced chronic periodontitis and aggressive periodontitis. It is an integrative literature review. The articles were obtained from PubMed and Scopus databases. The keywords used in the search were Chronic Periodontitis AND Aggressive periodontitis AND periodontal debridement OR Dental Scaling AND Root planing AND Anti -bacterial Agents OR Anti-infective Agents. Controlled, randomized, double or triple blind clinical trials in humans, published between January 2010 and March 2015, were included. The results show that the adjunctive use of antibiotics to scaling and root planning, mostly the combination of amoxicillin plus metronidazole, was very effective in improving periodontal conditions, however it lacks optimum dose definition, duration of therapy and the best moment of antibiotic administration.in conclusion, a clinical protocol for the use of systemic antibiotics as an adjunct to periodontal treatment should be developed. UNITERMS: Chronic periodontitis, aggressive periodontitis, periodontal debridement, systemic antibiotics REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM, Weijden VD. The clinical effect of scaling and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicilin and metronidazole: a systematic review. J Periodontol. 2013; 84:332-351. 2- Lindhe J. Tratado de periodontia Clínica e implantodontia oral. 5a ed. Rio de Jeneiro: Guanabara-Koogan, 2010. 3- Keestra JAJ, Grosjean I, Coucke W, Quirynen M, Teughels W. Nonsurgical periodontal therapy with systemic antibiotics in patients with untread aggressive periodontitis: a systematic review and metaanalysis. J Periodont Res. 2014; 1-18. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393 47
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