IMOBILIZAÇÃO E TRANSPORTE Contamos atualmente com uma ampla e variada gama de técnicas de imobilização e transporte, mas nos ateremos às clássicas e de maior utilidade em nosso meio. As vítimas de trauma deverão ser manipuladas com o máximo de cautela para que as lesões existentes não sejam agravadas. 1 - MÉTODO GERAL Sempre que houver a possibilidade de nos depararmos com uma coluna instável, deveremos tomar as providências cabíveis e necessárias: 1. Trazer a cabeça para uma posição apropriada, em linha neutra (a menos que contraindicado). Manter este apoio e imobilização manual até que seja completada a imobilização definitiva. 2. Avaliar o paciente, utilizando o método A B C D E e proceder a todas intervenções necessárias. 3. Examinar o pescoço e aplicar o colar cervical, apropriado. 4. Checar a habilidade motora, resposta sensitiva e circulatória dos quatro membros. 5. Posicionar o dispositivo de imobilização no paciente e imobilizar o tronco para que este não possa mover-se para cima ou para baixo, esquerda ou direita. 6. Avaliar e alcochoar a região occipital ou interescapular quando necessário. 7. Imobilizar a cabeça com o dispositivo, mantendo-a em linha neutra. 8. Uma vez na prancha longa, imobilize as pernas para que elas não se movam anteriormente ou lateralmente. 9. Prenda os braços na prancha. 10. Reavalie novamente, utilizando o método A B C D E e reavalie a motricidade, resposta sensorial e circulação de todos os membros. 1.1 - IMOBILIZAÇÃO CERVICAL Inicialmente a imobilização cervical deve ser realizada manualmente, segurando-se a cabeça com as mãos e cuidadosamente trazendo-a para a posição em linha neutra (fig.1), exceto quando houver espasmo muscular, aumento da dor, aparecimento ou agravamento de uma deficiência neurológica ou comprometimento das vias aéreas/ventilação, onde fica contra-indicado o reposicionamento em linha neutra. A cabeça permanecerá imobilizada manualmente em linha neutra até o término da imobilização mecânica. Fig.1. Posição em linha neutra Vista lateral Vista frontal A - COLAR CERVICAL O colar cervical é um excelente dispositivo auxiliar na imobilização, porém não limita completamente os movimentos laterais e de flexão-extensão, devendo, portanto ser utilizado em conjunto com o imobilizador de cabeça e o dispositivo de fixação do tronco. Um colar efetivo deve estar em contato com o peito e a região dorsal superior, na sua porção inferior e em contato com o occipício e a região infra-mentoniana, na sua porção superior. O mesmo deve ter o tamanho apropriado ao paciente, minimizando ao máximo os movimentos e ao mesmo tempo permitindo a abertura parcial expontânea da boca pelo paciente ou pelo socorrista, em caso de vômitos, minimizando a possibilidade de broncoaspiração. 1
A escolha do tamanho do colar cervical mais adequado: Fig.2 Posição neutra Altura do pescoço Tamanho do colar Colar colocado 1- Vítima com a cabeça em posição neutra. 2- Verifique com seus dedos a altura do pescoço, compreendida entre a linha imaginária que passa pelo bordo inferior da mandíbula e a linha que passa pelo ponto onde termina o pescoço e inicia o ombro. 3- Verifique a altura do colar cervical (tamanho), calculando a distância entre o pino preto de fixação à borda rígida do colar. Não inclua na medida a borda macia do mesmo. 4- Escolha o colar que apresentar esta altura semelhante à aferida com seus dedos (altura do pescoço) Fig.3 Fig.3 Colocação do colar O colar somente poderá ser retirado depois de afastadas as possíveis lesões. O fato de o paciente poder deambular não afasta a possibilidade de lesão cervical. 1.2 - IMOBILIZAÇÃO DO TRONCO Se levar em consideração o dispositivo de imobilização, este deve imobilizar de tal forma que não permita movimentos para cima, baixo, direita e esquerda. Neste dispositivo a cabeça, tórax e membros inferiores deverão estar fixados, impedindo desta forma a mobilização da coluna vertebral. O dispositivo mais utilizado em nosso meio é a prancha longa (Fig.4), onde as cintas ajustáveis poderão estar dispostas perpendicularmente ao eixo principal do paciente e para minimizar a possibilidade de deslocamento para cima e para baixo, dispostas em X no tórax (fig.5). Fig. 4 Fig. 5 2
As cintas deverão estar, preferencialmente, no tórax, na pélvis (sobre as cristas ilíacas), acima e abaixo dos joelhos (fig.6,7,8). Dependendo da necessidade poderemos aumentar o número de cintas, mas aquelas que forem colocadas no tórax inferior e no abdomen inferior não poderão estar ajustadas em demazia para não impedir a excursão do tórax e nem promover aumento da pressão intra-abdominal. Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 1.3 - IMOBILIZAÇÃO DA CABEÇA Antes da imobilização da cabeça à pancha longa ou outro dispositivo, deve-se avaliar a necessidade da colocação de coxim sob a cabeça ou tórax, para que haja um adequado posicionamento em linha neutra : Em muitos adultos, por uma questão anatômica propria do paciente, o posicionamento na prancha longa, produz uma indesejada hiperextensão da cabeça em relação ao tronco, fazendo-se necessário a colocação de coxim sob a sua cabeça (fig. 9 e 10). Fig. 9 Fig. 10 Em crianças, geralmente aquelas com corpo do tamanho aproximado de 7 anos de idade ou menos, ao posicionarmos em prancha, ocorre uma indesejada hiperflexão da cabeça pela desproporção entre a cabeça e o tórax (própria da idade ), fazendo-se necessário a colocação de coxim sob o tórax para a correção desta desproporção (fig.11 e 12). Fig. 11 Fig. 12 O coxim a ser utilizado não poderá ser de material esponjoso de fácil compressão, sendo mais indicados os de materiais semirrígidos, mais firmes, podendo também ser utilizadas toalhas dobradas. A altura do coxim deve ser o suficiente para a correção da desproporção encontrada. Uma vez o dispositivo rígido tenha sido imobilizado ao tronco e adequado alcochoamento tenha sido realizado, a cabeça deve agora ser fixada ao dispositivo. Devido à cabeça ter formato arredondado, ela não pode ser estabilizada em uma superfície plana somente com faixas ou fitas, isso ainda 3
permitiria movimentos rotatórios. Portanto, para que estes movimentos não ocorram, deve ser colocado o imobilizador de cabeça (fig 13 e 14.)(peça com dois blocos de espuma semi-rigida que são posicionados nas laterais da cabeça ) e ajustado por meio de fitas, as quais deverão estar posicionadas uma passando sobre a região frontal (testa) e a outra sobre os blocos de fixação na sua porção inferior ( passando por cima do colar cervical, porém sem contato com o mesmo). As fitas devem permanecer ajustadas o suficiente para que não permita movimentos, e normalmente isso promove certa compressão nos blocos de espuma. Outro material como cobertor enrolado, poderá ser utilizado na fixação da cabeça, mas este tipo de fixação deve ser executado com maior critério e na ausência do fixador clássico, como por exemplo, nos atendimentos a múltiplas vítimas onde os recursos podem ficar escassos. Fig. 13 Fig. 14 1.4 - IMOBILIZAÇÃO DAS PERNAS A rotação externa das pernas pode resultar em movimento anterior da pélvis e da coluna inferior. Para eliminar esta possibilidade devemos colocar um coxim entre as pernas (podendo este ser com talas ou cobertor enrolado) e ajustar as cintas no terço médio das coxas, abaixo dos joelhos e acima dos pés. Maior quantidade de cintas poderão ser utilizadas dependendo da necessidade (fig.15 e 16). Fig. 16 Fig. 15 1.5 - IMOBILIZAÇÃO DOS BRAÇOS Os braços poderão ser fixados junto ao tronco ou separadamente por cintas adicionais, a vantagem da fixação em separado é que poderemos soltá-la para aferir a pressão arterial ou cateterizar uma veia. Esta fixação não deve ser muito apertada ao nível das cristas ilíacas para não comprometer a circulação das mãos. Após a imobilização os pulsos periféricos deverão ser reavaliados e a sua ausência implica em mais uma tentativa de imobilização. Se com esta nova tentativa ainda hover ausência do pulso é imperativo que o transporte para o hospital seja o mais rápido possível. 1.6 - IMOBILIZAÇÃO MANUAL EM LINHA RETA(NO VEÍCULO, SENTADO) Por trás do paciente, coloque as mãos sobre as orelhas do paciente sem mover a cabeça, posicione os polegares contra a região posterior do crânio, posicione os dedos mínimos abaixo do ângulo das mandíbulas, espalhe os outros dedos no plano lateral da face e pressione todos os dedos objetivando 4
conter firmemente a cabeça (fig 17). Se a cabeça não estiver em posição neutra, vagarosamente mova-a para a posição neutra, se não estiver contraindicado, como visto anteriormente (Fig.18). Fig.17 Fig. 18 De lado Posicione-se ao lado do paciente, com uma de suas mãos segure a região da nuca, posicionando o polegar atrás de uma orelha do paciente e o os outros dedos atrás da outra orelha, sustentando desta forma a região occipital do paciente. A outra mão do socorrista deverá ser posicionada contendo o mento do paciente, com o polegar firmando sobre um maxilar do paciente e o indicador sobre o outro maxilar (fig.19). De frente Posicione-se em frente ao paciente e suas mãos, uma de cada lado do rosto, com os dedos unidos, contendo as regiões laterais do rosto em bloco, da altura das mandíbulas para baixo, passando pela porção inferior das orelhas e com as pontas dos dedos mais longos fixando as regiões mastoídeas bilateralmente (fig.20). Fig. 19 Fig.20 Esta mesma posição poderá ser utilizada quando o paciente estiver em supino (de barriga para cima) e o socorrista coloca-se de joelhos ao lado do tórax do paciente. 2 - POSICIONAMENTO DO PACIENTE EM SUPINO NA PRANCHA LONGA Sempre manter a cabeça em linha neutra através da imobilização manual e todas as manobras comandadas pelo socorrista LIDER, normalmente o que está imobilizando a cabeça (Fig.21). Vários métodos de se colocar o paciente sobre a prancha longa são descritos, o mais utilizado é o de rolar lenha. Todos os métodos devem ser exaustivamente treinados em manequins para que na situação real não incorra em erros. Rolar lenha : paciente em supino O método de rolar lenha em que se eleva um braço sobre a cabeça ou permite movimento lateral das pernas NÃO deve ser utilizado por promover movimento indesejado da coluna vertebral (rotacional). O método seguinte mantém os braços extendidos e rentes ao corpo do paciente e também mantém a pélvis e pernas em alinhamento neutro (fig.22): 5
Fig. 21 Fig.22 1. Enquanto a imobilização em linha neutra é mantida pelo socorrista na cabeça do paciente, um colar cervical é aplicado e a prancha longa é posta ao lado do paciente e o mesmo é preparado para rolar lenha. 2. Um segundo socorrista ajoelha-se ao lado do tórax do paciente e um terceiro socorrista ajoelhase ao lado do segundo ao nível dos joelhos do paciente. Os braços são posicionados colados ao corpo do paciente e com as palmas voltadas para o paciente enquanto as pernas são trazidas juntas para o alinhamento neutro pelo terceiro socorrista. Ficam nesta etapa os joelhos dos socorristas apoiando a lateral do paciente e então estes dois socorristas irão segurar a lateral oposta do paciente, um segurando com uma mão o ombro e com a outra a mão a pélvis do paciente e a outra a coxa lateral superior e a perna lateral inferior ao joelho contralateral àquele fixado por suas pernas. O paciente fica desta forma comprimido pelos segundo e terceiro socorristas (fig.23). Fig.23 3. Ao comando do socorrista que está na cabeça, todos de forma sincronizada (no 3; 1,2,3) promoverão a rotação em bloco do paciente, permitindo que com a inclinação conseguida se posicione a prancha longa sob o paciente(fig.24). 4. Então o paciente é rolado de volta sobre a prancha longa, também de forma sincronizada e em bloco, preservando o alinhamento em posição neutra da coluna vertebral. Todos os reposicionamentos necessários deverão ser sincronizados e ao comando do socorrista líder (Fig.25) Fig.24 Fig.25 Rolar lenha : paciente em decúbito ventral Quando o paciente é encontrado em posição de barriga para baixo, um método similar ao da posição em supino é realizado, com algumas adaptações. 6
1. O socorrista 1 apóia a cabeça e o socorrista 2 posiciona a prancha longa, enquanto os membros superiores e inferiores são alinhados. O colar cervical somente deverá ser colocado quando o paciente estiver em supino (fig.26). 2. O paciente é rolado na direção oposta à que o seu rosto está direcionado, enquanto o socorrista 1 mantém o alinhamento da cabeça em posição neutra.os socorristas 2 e 3 se posicionarão sobre a prancha longa e primeiro o paciente será rolado para uma posição lateral e a seguir para a posição em supino conforme o método descrito anteriormente, sempre mantendo-se o alinhamento manual da cabeça em posição neutra pelo socorrista 1 (fig.27). Fig.26 Fig.27 Nota: Ao imobilizar uma criança na prancha longa devemos colocar coxins ao lado de seu corpo diminuindo com isso a possibilidade de deslocamentos laterais de seu corpo. 3 - IMOBILIZAÇÃO DE PACIENTE QUE SE ENCONTRA SENTADO E COM SUSPEITA DE COLUNA INSTÁVEL Esta imobilização pode ter duas modalidades: - Mecânica (KED): Salvamento com vítima estável do ponto de vista do A B C e na necessidade de grande movimento como nos casos de içamento de resgate (fig.28). - Manual: Salvamento rápido para vítimas com necessidade de imediata intervensão do A B C, quando o local é inseguro e perigoso ou a vítima bloqueia o acesso para outros pacientes gravemente lesionados. A imobilização com o KED requer um tempo maior para a sua aplicação e a vítima não deve estar com risco iminente de vida. A - APLICAÇÃO DO KED 1. Uma vez a imobilização manual em linha tenha sido iniciada e um colar cervical aplicado, o KED será colocado entre as costas da vítima e o acento (fig.29). Fig. 28 Fig.29 7
2. Solte as cintas das virilhas (normalmente pretas mais longas e dispostas na parte inferior do KED). Abra as cintas laterais e ponha-as ao redor do tronco, sob os braços do paciente. 3. Posicione corretamente as cintas do tronco, ajustando primeiro a inferior seguida da média e depois a superior, que não deverá estar apertada (somente apoiando o tronco superior). (Fig.30) Fig.30 4. Posicione as cintas das virilhas e ajuste-as de forma que não deixe folga. 5. Alcochoe atrás da cabeça se necessário (Fig.31). 6. Fixe as faixas da cabeça, superiormente a da fronte e inferiormente na porção mentoniana do colar cervical (não impedindo a abertura da boca) Fig 32. Fig.31 Fig.32 Depois de seguida esta sequencia o socorrista que está segurando a cabeça poderá então soltá-la. A seguir o paciente será rodado de forma a ser deslizado sobre a prancha longa, colocada sobre o assento do veículo e com as pernas elevadas. Quando o paciente estiver posicionado na prancha, as pernas cuidadosamente serão abaixadas e o paciente, que já está imobilizado, fixado à prancha longa.fig 33 e 34.(nesta hora os cintos da virulha serão abertos, para esticar os mmii). Fig.33 Fig. 34 Se o paciente for obeso ou musculoso as cintas da virilha poderão ser afrouxadas. B - SALVAMENTO RÁPIDO - (Estricação rápida) O salvamento rápido deve ser eleito somente quando o tempo for fator fundamental. No caso de paciente instável. 8
1. O socorrista 1 fica atrás do paciente e imobiliza manualmente a cabeça, trazendo-a para linha neutra. Quando não for possível ele se posicionará ao lado do paciente. O socorrista 2 coloca o colar cervical e apoia o tórax anterior. Juntos os dois socorristas trazem o paciente para a posição sentada ereta. (Fig.35 E 36) Fig.35 Fig.36 2. Enquanto o paciente é avaliado, a prancha longa é colocada próximo da porta do carro, juntamente com a maca pelo socorrista 3 que em seguida apóia o tronco do paciente. Se a porta do veículo estiver atrapalhando, esta poderá ser forçada para fora. (Fig.38) 3. Enquanto o socorrista 1 mantém a imobilização da cabeça e o 2 apóia o tórax, o 3 solta os pés dos pedais e posiciona as pernas para a rotação do paciente. Ao comando do socorrista 2, ele e o 3 iniciam a rotação do paciente de forma que as costas do paciente se direcione para a entrada aberta do veículo e seus pés posicionados sobre o acento do passageiro. Isto normalmente toma três ou quatro movimentos sincronizados e curtos. O socorrista 1 segue os movimentos mantendo a imobilização em linha neutra. (Fig.37 E 38) Fig. 37 Fig.38 4. A prancha longa agora é inserida no acento do carro, sob as nádegas do paciente e o socorrista 2 e o que está na cabeça abaixarão o paciente sobre a prancha.. 5. Uma vez o tronco do paciente sobre a prancha, o socorrista 2 o segura pelas axilas e o 3 pelas pernas, quando então o paciente será deslizado pela prancha. (Fig. 39 e 40 ) Fig 39 Fig.40 9
6. Ao comando do que mantém a cabeça, o paciente será deslizado para cima até que esteja todo sobre a prancha. Para isto o socorrista que está nas pernas deverá se deslocar dentro do veículo e todos os movimentos serão executados de forma sincronizada e nunca de uma só vez. Sempre movendo o paciente como um bloco único. (Fig. 41, 42 e 43) Fig.41 Fig.42 Fig.43 Variações nesta técnica são admitidas, face as diferentes situações e veículos, mas sempre preservando a imobilização da cabeça e os movimentos em bloco. Além de que os reposicionamentos às vezes se fazem necessários para a efetivação da manobra. Esta técnica deve ser exaustivamente treinada, em diversas posições do paciente e em veículos diferentes. 4 - RETIRADA DO CAPACETE Pacientes usando capacete de face inteira devem ter o mesmo removido logo no processo de avaliação para permitir o acesso às vias aéreas e face. Isto também melhora a posição fletida da cabeça causada pelo capacete. 1. O primeiro socorrista ajoelha-se acima da cabeça do paciente e com as palmas de sua mão posicionadas nas laterais do capacete e com seus dedos longos firma a mandíbula, trazendo a cabeça para a linha neutra. 2. O segundo socorrista solta ou corta a correia e coloca uma de suas mãos na região inframentoniana, com o polegar firma o ângulo da mandíbula do paciente e com os dedos longos firma o outro ângulo da mandíbula. Com a outra mão, firma a nuca e occipício do paciente. Esta manobra transfere a responsabilidade de imobilização e alinhamento para o segundo socorrista. (Fig. 44 e 45) Fig.44 Fig.45 3. O socorrista 1 retira o capacete pelo topo da cabeça. Três fatores devem ser lembrados: O capacete tem forma oval e deve ser expandido lateralmente para liberar as orelhas, se houver cacos-de-vidros estes devem ser retirados e se o capacete der cobertura facial completa o mesmo ao ser retirado deve ser rodado para trás, para superar o obstáculo oferecido pelo nariz. 4. Após o capacete ser retirado, o socorrista 2 recoloca suas mãos, uma de cada lado da cabeça do 5. paciente, para refazer a imobilização e liberar o socorrista 1 para que este possa proceder a colocação do colar cervical. (Fig. 46 e 47) 10
6. Fig.46 Fig.47 7. A seguir todas as manobras para a imobilização e pranchamento do paciente seguirão as técnicas já discutidas anteriormente. 5 - TRANSPORTE EM GERAL Todo transporte deve respeitar a legislação de trânsito. Nenhuma situação justifica colocar em risco a equipe de socorro ou outras pessoas. A sirene não abre caminho e sim pede passagem. Não é a alta velocidade do veículo de transporte quem salva o paciente e sim a agilidade e capacidade de atendimento da equipe socorrista. O transporte deve ser realizado com segurança e o máximo de conforto que o caso permitir. O número de transportados por veículo não pode desrrespeitar o conceito de segurança e todos os ocupantes do veículo deverão estar utilizando os cintos de segurança. Pacientes com rebaixamento do nível de consciência devem ser transportados sob a vigilância de um socorrista, pelo risco de broncoaspiração. O deslocamento do paciente em cadeira de rodas deve ser executado com cuidado e se possível com cinto atrelado, trazendo a cadeira para trás (ré) e inclinada discretamente, para que não ocorra queda do paciente para frente. Verifique sempre que a maca travou, nas suas articulações e no trilho da ambulância. Nos casos de empalamento (objeto penetrante ou transfixante no corpo da vítima), este somente deverá ser removido em ambiente hospitalar e para o transporte o objeto deverá ser fixado por meio de compressas e faixas para impedir a sua mobilização. Nota : O transporte de membro amputado deve seguir a sequência : 1. Lavar o membro com SF0,9%. 2. Envolvê-lo em saco plástico. 3. Somente então colocar em local resfriado por gêlo. Bibliografia : Prehospital Trauma Life Support Dr. Marcelo Sanches Diretor: Medicar Revisado dezembro 2012 Dr. César Augusto Masella SAMU RIBEIRÃO PRETO 11