CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA ADOLESCÊNCIA: APRESENTAÇÃO CLÍNICA, HÁBITOS ALIMENTARES E PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA

VIVIANE SAYEGH GOMES LOPES CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA ADOLESCÊNCIA: APRESENTAÇÃO CLÍNICA, HÁBITOS ALIMENTARES E PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina São Paulo 2009

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VIVIANE SAYEGH GOMES LOPES CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA ADOLESCÊNCIA: APRESENTAÇÃO CLÍNICA, HÁBITOS ALIMENTARES E PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina. Área de concentração: Pediatria Orientador: Prof. Dr. Mauro Toporovski Co-Orientadora: Profa. Dra. Veronica Coates São Paulo 2009

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Lopes, Viviane Sayegh Gomes Constipação intestinal na adolescência: apresentação clínica, hábitos alimentares e estilo de vida./viviane Sayegh Gomes Lopes. São Paulo, 2009. Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Pediatria Orientador: Mauro Toporovski Co-Orientador: Veronica Coates 1. Constipação intestinal 2. Hábitos alimentares 3. Estilo de vida 4. Adolescente BC-FCMSCSP/04-09

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, José e Isabelle, exemplos de força, fé e determinação. Vocês são meu porto seguro, meu equilíbrio, o motivo de eu seguir em frente e não desistir. Obrigada por seu apoio e presença constantes, sem vocês minha vida não seria completa.

AGRADECIMENTOS All you can do is your best and let God take care of the rest. (Michael Vanderwoud)

Aos adolescentes e seus responsáveis que participaram deste estudo, pela sua paciência e cooperação. À minha irmã Alessandra e meu cunhado Fabiano, obrigada por me apoiarem sempre. Ao Professor Doutor Mauro S. Toporovski, pela paciente orientação e confiança no meu trabalho, suas atitudes e conhecimento contribuiram para meu crescimento pessoal e profissional. À Professora Doutora Veronica Coates, por sua confiança para o ingresso neste trabalho. Às professoras da cadeira de adolescência, obrigada pela sua ajuda e suporte nesta minha jornada. Ao meu tio Antônio Panaro, pelo tempo despendido com carinho e afinco me ajudando num momento de dúvida. Às amigas Daniela e Alessandra, pela amizade, paciência e carinho, principalmente nas horas mais difíceis. À amiga Josie, sem os seus conhecimentos e disponibilidade tudo seria muito mais dificil. À amiga Cláudia, obrigada por compartilhar suas experiências. À Senhora Ana Bracht, pela ajuda nas finalizações necessárias. À Senhora Creusa Dalbo, seus conhecimentos foram fundamentais para este estudo. Aos funcionários da biblioteca da FCMSCSP, pela ajuda na realização das pesquisas necessárias para o desenvolvimento deste trabalho. Aos funcionários da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial à Rose e Sônia, pela paciência e apoio a este trabalho. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de realizar e concretizar este estudo. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, responsável pela minha especialização. À CAPES, pelo apoio financeiro.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO... 1 2. OBJETIVOS... 5 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 7 4. RESULTADOS... 11 5. DISCUSSÃO... 23 6. CONCLUSÕES... 28 7. ANEXOS... 30 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 36 FONTES CONSULTADAS... 41 RESUMO... 43 ABSTRACT... 45 APÊNDICE... 47

1. INTRODUÇÃO Não se pode ensinar tudo a alguém, pode-se apenas ajudá-lo a encontrar por si mesmo. (Galileu Galilei)

2 A constipação intestinal crônica funcional é uma patologia frequente na Gastroenterologia Pediátrica, responsável, na literatura internacional, por cerca de 10 a 25% das consultas nos ambulatórios especializados (Molnar et al, 1983; Taitz et al, 1986; Di Lorenzo, 2000). No Brasil, estudos realizados mostraram que 40% das crianças de escolas primárias em Porto Alegre apresentavam constipação crônica funcional (Zaslavsky et al, 1988), 17,5% dos menores de 10 anos em Recife (Motta, Silva, 1998), 28% dos escolares de 8 a 10 anos no Rio de Janeiro (Sant Anna, Calçado, 1999) e 28,8% dos escolares de 6 a 16 anos, na cidade de Botucatu (Maffei et al, 1997). A grande maioria dos trabalhos sobre constipação intestinal realizados no mundo enfocam a população infantil ou adulta, existindo poucos trabalhos com adolescentes, como um estudo realizado em São José dos Campos, especificamente com adolescentes entre 9 e 18 anos, que concluiu que a prevalência de constipação intestinal ficou em 22,3%, sendo mais frequente no sexo feminino em 27,4% (Oliveira et al, 2006). Existem vários critérios para definição da constipação intestinal em crianças e adolescentes, dentre eles o mais seguido é o critério de Roma III, definido pela presença de pelo menos dois dos seguintes parâmetros: frequência evacuatória de duas vezes ou menos por semana, ao menos um episódio de incontinência fecal por semana, história de comportamento de retenção das fezes, história de evacuações dolorosas ou endurecidas, presença de grande massa fecal no reto, história de fezes que obstruem o vaso sanitário. Esses sinais e sintomas devem estar presentes por, no mínimo, um mês em lactentes e préescolares e dois meses em crianças e adolescentes de quatro a dezoito anos (Rasquin et al, 2006; Hyman et al, 2006). A fisiopatologia da constipação é complexa e de etiologia multifatorial. Dentre os fatores etiológicos destacam-se as práticas alimentares, círculo vicioso de evacuação dolorosa gerando comportamento de retenção fecal, distúrbios da motilidade intestinal e fatores constitucionais e hereditários (Loening-Baucke, 1993a; 1993b; Maffei et al, 1994).

3 As manifestações clínicas consideradas como complicações da constipação intestinal crônica funcional são: dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas fezes, infecções urinárias de repetição, retenção urinária, enurese, escapes fecais (Maffei et al, 1994). Alguns autores constataram que as crianças com constipação funcional ingeriam uma menor quantidade de fibras alimentares quando comparadas com as crianças saudáveis (Maffei et al, 1994; Vitolo et al, 1998; Morais et al, 1999; Roma et al, 1999). A adolescência, definida como o período entre 10 e 19 anos segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerada de risco para adoção de práticas alimentares que propiciam alta densidade energética e insuficiência de determinados nutrientes na dieta, dentre os quais a fibra alimentar (Harnack et al, 1999; Niklas et al, 2000; Kant, 2003). Esta é derivada da parede celular dos vegetais e atualmente inclui os polissacarídeos e oligossacarídeos distintos do amido e a lignina, resistente à ação das enzimas digestivas. A American Association of Cereal Chemists definiu, em 2000, como sendo fibra alimentar a parte comestível de vegetais ou carboidratos análogos resistentes à digestão e à absorção no intestino delgado humano, com fermentação parcial ou completa no cólon. A principal açào das fibras vegetais é o de exercer um efeito laxante, porém podem igualmente contribuir para a redução da glicose e/ou colesterol sanguíneo (Camire et al, 2001). É classificada de acordo com a sua solubilidade na água em solúvel e insolúvel (Giovanini et al, 1996). A fibra solúvel corresponde à matriz da fibra e compreende basicamente a celulose, lignina e algumas hemiceluloses. A dieta rica em fibras alimentares resulta em aumento da freqüência de evacuações, fezes com maior volume, além de determinar diminuição no tempo de trânsito colônico (Birkett et al, 1997; Camire et al, 2001). Essas modificações ocorrem devido a diversos fatores como: alteração da microbiota colônica, maior retenção de água fecal (Food and Nutrition Board, 2000; Camire et al, 2001), quantidade variável de fibra alimentar não degradada (Council on Sicentific Affaires, 1989) e da fermentação da fibra alimentar (Camire et al, 2001). A Fundação Americana de Saúde estima que o consumo de fibra alimentar seja calculado através da fórmula: idade (em anos) + 5g/dia em crianças e 20 gramas/dia em adolescentes (Williams et al, 1995). Essas cifras são difíceis de serem atingidas com a dieta

4 habitual das crianças e adolescentes. Outros fatores relacionados aos hábitos diários e constipação intestinal são a ingestão de líquidos e a prática de atividade física. A importância deste estudo com adolescentes é analisar os hábitos no que se refere à dieta, ingestão de líquidos e atividade física já que existem poucos trabalhos específicos com esta faixa etária.

5 2. OBJETIVOS Os grandes espíritos têm metas. Os outros, apenas desejos. (Washington Irving)

6 Os objetivos desta pesquisa são: - comparar os adolescentes com e sem constipação no que se refere a: a ) história familiar de constipação; b ) hábitos alimentares; c ) ingestão diária de líquidos; d ) prática de atividades físicas;

7 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS Saber como se faz uma coisa é fácil; dificil é fazê-la. (Ditado Popular)

8 Local e população do estudo O estudo foi desenvolvido nos ambulatórios de Gastroenterologia Pediátrica e de Adolescentes da Santa Casa de São Paulo, avaliando 80 pacientes que foram separados em dois grupos de 40 cada, segundo a presença ou ausência de constipação crônica intestinal para posterior comparação. Os responsáveis pelos participantes foram devidamente informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I) Critérios de inclusão: - Idade do paciente entre 10 e 18 anos incompletos; - constipação intestinal crônica funcional há, no mínimo, 2 meses. Critérios de exclusão: - Adolescentes com anormalidades anatômicas do sistema digestório; - Adolescentes portadores de doenças metabólicas, neurológicas e síndromes genéticas; - Uso recente de medicamentos que atuem na motilidade intestinal (mínimo de três meses, sem medicação); - Responsáveis não alfabetizados. Metodologia do estudo Foi aplicado um questionário aos adolescentes e seus responsáveis, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa de São Paulo (Apêndice I), composto por 15

9 perguntas gerais para avaliação do escore clínico de constipação (Anexo II) e caracterização das fezes segundo a Escala de Bristol (Anexo III) (Riegler, 2001) e 9 perguntas sobre hábito alimentar, ingestão de líquidos e atividade física (Anexo IV). Realizado exame físico geral, avaliação do estadiamento puberal de Tanner (Tanner, 1962; Marshall, Tanner, 1984) e medidas antropométricas com aferição do peso e estatura dos pacientes, que ficavam descalços e em roupa íntima, seguindo as orientações de Gibson (1990). O peso foi aferido em balança do tipo plataforma (Filizola, São Paulo, SP), previamente calibrada, com capacidade para 150kg e sensibilidade de 10g. A estatura foi aferida em antropômetro de fita métrica não distensível fixada na parede, com esquadro de madeira móvel colocado sobre o topo da cabeça para se obter um ângulo reto. Após a obtenção das medidas de peso e altura foi calculado o Indice de Massa Corpórea (IMC) utilizando-se a fórmula de peso dividido pela altura ao quadrado (Rolland-Cachera et al, 1982). Análise estatística Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas calculou-se freqüências absolutas e relativas. Para a comparação de médias de dois grupos foi utilizado o teste t de Student (Rosner, 1986). Quando a suposição de normalidade foi rejeitada, foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney (Rosner, 1986). Para se testar a homogeneidade entre as proporções foi utilizado o teste quiquadrado ou o teste exato de Fisher (Rosner, 1986) (quando ocorreram freqüências esperadas menores de 5). Foi utilizado o software SPSS 15. for windows para a realização dos cálculos. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

10 Tipo de estudo: Estudo descritivo e comparativo do tipo caso controle. Comparabilidade dos grupos: Para o controle de fatores de confundimento os grupos foram pareados por idade, sexo, IMC, peso, altura e Tanner.

11 4. RESULTADOS A vida está cheia de desafios que, se aproveitados de forma criativa, transformam-se em oportunidades. (Maxwell Maltz)

12 Características gerais da amostra Foram avaliados 80 (oitenta) pacientes com idade entre 10 e 18 anos incompletos, que foram divididos em dois grupos, de 40 (quarenta) cada, segundo a presença ou ausência de constipação intestinal. Os critérios utilizados para a separação dos grupos foram baseados na classificação de Roma III. A média de idade observada entre os grupos foi de 13,20 anos para o grupo sem constipação e de 13,25 anos para o grupo com constipação. Em relação às variáveis antropométricas de peso, altura e IMC temos o peso variando de 33 a 84 quilos (kg), com média de 48,01kg para os sem constipação e de 25,1 a 93,1kg, com média de 47,71 kg para os com constipação; altura de 1,35 a 1,79 metros (m) para o primeiro grupo e de 1,33 a 1,83m para o segundo grupo, sendo a média das alturas de 1,54 m igual para os dois grupos. Quanto ao IMC observou-se uma média de 20,11 para o grupo sem constipação e de 19,98 para o grupo com constipação (Tab. 1).

13 TABELA 1: Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana das variáveis antropométricas mensuradas nos adolescentes, segundo o grupo de constipação. Constipação Variável Sem (n=40) Com (n=40) p* Idade Média + dp 13,20 + 2,02 13,25 + 2,36 0,919 (anos) (min; max) (10,00 ; 17,00) (10,00 ; 17,00) Mediana 13,00 13,00 IMC Média + dp 20,11 + 3,28 19,98 + 3,55 0,869 (min; max) (14,47 ; 31,31) (14,19 ; 32,60) Mediana 19,69 19,95 Peso Média + dp 48,01 + 11,21 47,71 + 11,18 0,907 (quilo) (min; max) (33,00 ; 84,20) (25,10 ; 93,10) Mediana 46,50 48,15 Altura Média + dp 1,54 + 0,10 1,54 + 0,10 0,938 (metros) (min; max) (1,35 ; 1,79) (1,33 ; 1,83) Mediana 1,55 1,55 (*) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student. IMC = índice de massa corporal dp = desvio padrão No que se refere à classificação de Tanner observada nos pacientes, ao exame físico, 47,5% (19 pacientes) sem constipação apresentaram Tanner 5 em relação a 40% (16 pacientes) com constipação (Tab. 2).

14 TABELA 2: Frequências absolutas e relativas da classificação de Tanner, segundo o grupo de constipação. Constipação Tanner Sem Com n % n % p* 1 4 10,0 2 5,0 2 6 15,0 12 30,0 3 5 12,5 5 12,5 0,555 4 6 15,0 5 12,5 5 19 47,5 16 40,0 Total 40 100 40 100 (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado Em relação ao sexo, os grupos dividiram-se segundo a tabela 3. TABELA 3: Frequências absolutas e relativas do sexo, segundo o grupo de constipação. Constipação Sexo Sem Com n % n % p* Feminino 23 57,5 17 42,5 0,180 Masculino 17 42,5 23 57,5 Total 40 100 40 100 (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado Manifestações clínicas da constipação intestinal encontradas na amostra: Nos pacientes constipados, observou-se uma duração média da constipação de 6,79 anos com uma frequência evacuatória média de uma vez a cada seis dias (dp = ± 4,48 ), sendo a última evacuação há 2,43 dias em média. Nos pacientes não constipados a frequência evacuatória média foi de uma vez a cada 1,23 dias (dp = ± 0,42 ), sendo a última há menos de um dia em média.

15 Segundo a consistência das fezes, 20 pacientes com constipação (50%) apresentaram-nas sob a forma de bananas com rachos profundos, seguidos de 15 (37,5%) sob a forma de pelotas e nove (22,5%) sob a forma de bananas com rachos superficiais, apenas um (2,5%) paciente apresentou a consistência de bananas lisas enquanto que 28 pacientes sem constipação (70%) apresentaram esta forma das fezes, seguidos por oito (20%) sob a forma de massa e quatro (10%) de bananas com rachos superficiais. Somente um paciente (2,5%) deste segundo grupo apresentou fezes sob a forma de pelotas e um (2,5%) de bananas com rachos profundo, isto demonstrado na tabela 04. TABELA 4: Frequências absolutas e relativas da consistência das fezes, segundo o grupo de constipação. Constipação Presença da Sem (n=40) Com (n=40) Característica n % n % p* Pelotas 1 2,5 15 37,5 < 0,001 Bananas c/rp 1 2,5 20 50,0 < 0,001 Bananas c/rs 4 10,0 9 22,5 0,130 Bananas lisas 28 70,0 1 2,5 < 0,001 Massa 8 20,0 0 0,0 0,006 Liquidas 0 0,0 0 0,0 - (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado Rp = rachos profundos Rs= rachos superficiais Dos sintomas gerais considerados, nenhum paciente dos dois grupos apresentou vômito e apenas um paciente constipado (2,5%) relatou sentir ânsia. Em relação à plenitude pós-prandial, 35% dos constipados referiram sua presença contra 7,5% dos não constipados (p < 0,003); flatulência apareceu em 70% dos indivíduos do primeiro grupo e em 15% do segundo grupo (p < 0,001) e dor abdominal em 87,5% dos constipados contra 37,5% do grupo controle (p < 0,001) (Tab. 5).

16 TABELA 5: Frequências absolutas e relativas dos sintomas gerais, segundo o grupo de constipação. Constipação Sintoma Sem Com n % n % p* Vômito 0 0,0 0 0,0 - Ânsia 0 0,0 1 2,5 1,000 (2) Dor abdominal 15 37,5 35 87,5 <0,001 (1) Plenitude pós-prandial 3 7,5 14 35,0 0,003 (1) Flatulência 6 15,0 28 70,0 <0,001 (1) (1) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado (2) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher Foram analisadas, também, manifestações clínicas características da constipação intestinal nos dois grupos sendo que no grupo sem constipação apenas dez pacientes (25%) relataram força para evacuar esporadicamente sendo o restante dos fatores analisados ausentes. Dentre os constipados, 37 pacientes (92,5%) relataram força para evacuar e 30 deles (75%) dor durante o ato evacuatório, também 30 pacientes (75%) apresentaram comportamento de retenção, 20 (50%) escape fecal, 21 (53,9%) massa palpável, 12 ( 30%) sangramento nas fezes e nove (23,1%) fissuras ao exame físico, todas as variáveis com p<0,001 (Tab. 6). TABELA 6 Frequências absolutas e relativas dos sinais e sintomas, segundo o grupo de constipação. Constipação Sinal/Sintoma Sem (n=40) Com (n=40) n % n % p Dor 0 0,0 30 75,0 <0,001 (1) Força 10 25,0 37 92,5 <0,001 (1) Sangue 0 0,0 12 30,0 <0,001 (1) Escape 0 0,0 20 50,0 <0,001 (1) Fissuras 0 0,0 9 23,1 <0,001 (2) Retenção 0 0,0 30 75,0 <0,001 (1) Massa palpável 0 0,0 21 53,9 <0,001 (2) (1) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado (2) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher

17 Antecedentes familiares Quanto aos antecedentes familiares de constipação, foram observados que 24 pacientes constipados (61,5%) apresentaram história familiar positiva para esta entidade contra 11 (27,5%) dos pacientes não constipados (p<0,002), um paciente constipado não respondeu a este item por ser adotado e não saber o histórico familiar (Tab. 07). Dos pacientes com história familiar positiva para constipação, observou-se, nos dois grupos, uma predominância de mães constipadas em relação ao grau de parentesco. (Tab. 8) TABELA 7: Frequências absolutas e relativas de antecedentes familiares, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com# n % n % p* Antecedentes Não 29 72,5 15 38,5 0,002 Familiares Sim 11 27,5 24 61,5 (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado #: um (2,5%) paciente do grupo Com constipação não respondeu a este item por ser adotado TABELA 8: Frequências absolutas e relativas da incidência familiar de constipação segundo o grau de parentesco. Constipação Grau de Sem Com Parentesco N % n % p* Irmãos 2 18,2 5 20,8 Mãe 7 63,6 16 66,7 0,819 Mãe/irmãos 0 0,0 1 4,2 Pai 2 18,2 2 8,3 Total 11 100,0 24 100,0 ( * )nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher

18 Hábitos alimentares e ingestão de líquidos Com relação aos hábitos alimentares dos adolescentes estudados, o questionário abordou o consumo de vegetais folhosos, legumes, leguminosas, frutas, com as freqüências aproximadas de seus consumos e também açúcares como balas, chocolates e doces em geral e frituras. Na tabela 9, estão demonstrados os dados referentes ao hábito alimentar dos grupos constipados e não constipados, onde destaca-se um maior número de pacientes deste segundo grupo (37 pacientes) consumindo vegetais folhosos em relação ao primeiro grupo (23 pacientes), com significância estatística desta variável de p<0,001. Nos demais alimentos questionados, legumes, leguminosas, frutas, açúcares e frituras não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao seu consumo entre os grupos. TABELA 9: Frequências absolutas e relativas do hábito alimentar, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com Ingestão de n % n % p* Vegetais Folhosos 37 92,5 23 57,5 < 0,001 (1) Legumes 34 85,0 31 77,5 0,390 (1) Leguminosas 35 87,5 33 82,5 0,531 (1) Frutas 38 95,0 39 97,5 1,000 (2) Açucares 40 100,0 40 100,0 1,000 (2) Frituras 38 95,0 38 95,0 1,000 (2) (1) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado (2) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher As frequências de consumo dos vegetais folhosos, legumes, leguminosas e frutas estão, respectivamente, representadas nas tabelas 10, 11, 12 e 13. Destaca-se que, apesar do número de adolescentes dos dois grupos que consumiam legumes e leguminosas não ter apresentado diferença estatística, a frequência do uso destes dois alimentos variou entre eles, sendo que o grupo sem constipação apresentou 13 adolescentes (38,2%) consumindo cinco vezes ou mais por semana contra três dos constipados (9,7%), no que se refere aos legumes

19 e em relação às leguminosas, também 13 (37,1%) do primeiro grupo, contra quatro (12,1%) do segundo grupo com esta mesma frequência. TABELA 10: Frequências absolutas e relativas a frequência do consumo de vegetais folhosos, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com Frequência de consumo n % n % p* 5 vezes/semana ou mais 17 45,9 7 30,4 4 vezes/semana 2 5,4 2 8,7 3 vezes/semana 5 13,5 4 17,4 0,864 2 vezes/semana 6 16,2 4 17,4 1 vez/semana 6 16,2 5 21,7 2 vezes/ mês 1 2,7 1 4,3 Total 37 100,0 23 100,0 (*) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher TABELA 11: Frequências absolutas e relativas do consumo de legumes, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com Frequência de consumo n % n % p* 5 vezes/semana ou mais 13 38,2 3 9,7 4 vezes/semana 1 2,9 0 0,0 3 vezes/semana 9 26,5 4 12,9 2 vezes/semana 5 14,7 14 45,2 0,002 1 vez/semana 4 11,8 9 29,0 3 vezes/ mês 1 2,9 0 0,0 2 vezes/ mês 1 2,9 0 0,0 1 vez/ mês 0 0,0 1 3,2 Total 34 100,0 31 100,0 (*) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher

20 TABELA 12: Frequências absolutas e relativas do consumo de leguminosas, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com Frequência de consumo n % n % p* 5 vezes/semana ou mais 13 37,1 4 12,1 4 vezes/semana 2 5,7 0 0,0 3 vezes/semana 8 22,9 4 12,1 0,026 2 vezes/semana 5 14,3 12 36,4 1 vez/semana 4 11,4 9 27,3 3 vezes/ mês 2 5,7 2 6,1 2 vezes/ mês 0 0,0 1 3,0 1 vez/ mês 1 2,9 1 3,0 Total 35 100,0 33 100,0 (*) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher TABELA 13: Frequências absolutas e relativas do consumo de frutas, segundo o grupo de constipação. Constipação Sem Com Frequência de consumo n % n % p* 5 vezes/semana ou mais 21 55,3 13 33,3 4 vezes/semana 2 5,3 0 0,0 3 vezes/semana 4 10,5 8 20,5 2 vezes/semana 5 13,2 7 17,9 0,244 1 vez/semana 5 13,2 7 17,9 3 vezes/ mês 1 2,6 1 2,6 2 vezes/ mês 0 0,0 1 2,6 1 vez/ mês 0 0,0 2 5,1 Total 38 100,0 39 100,0 (*) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher

21 Foi questionado, também, sobre o consumo de água, sucos e refrigerantes. No grupo sem constipação, foi observado um consumo de água médio de 1,31 litros por dia (mínimo de 0,5 litros/dia e máximo de 3 litros/dia), contra 0,94 litros por dia nos constipados (mínimo de 0,25litros/dia e máximo de 2litros/dia), com p=0,008; 0,74 litros por dia de sucos no primeiro grupo (mínimo de 0 e máximo de 1,25 litros/dia) contra 0,24 litros por dia no segundo grupo (mínimo de 0 e máximo de 0,75 litros/dia), p<0,001 e 0,53 litros por dia de refrigerantes nos sem constipação (mínimo de 0 e máximo de 1,5 litros/dia) contra 0,55 litros por dia nos com constipação (mínimo de 0 e máximo de 1,0 litros/dia), p=0,753 (Tab.14). TABELA 14: Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana das variáveis da quantia de líquidos ingeridos por dia mensuradas nos adolescentes, segundo o grupo de constipação. Água Constipação n Média dp Mínimo Máximo Mediana p* Sem 40 1,31 0,65 0,50 3,00 1,25 0,008 Com 40 0,94 0,38 0,25 2,00 1,00 Sucos Sem 40 0,74 0,31 0,00 1,25 0,75 < 0,001 Com 40 0,24 0,23 0,00 0,75 0,25 Refrigerantes Total Sem 40 0,53 0,39 0,00 1,50 0,50 0,753 Com 40 0,55 0,30 0,00 1,00 0,50 Sem 40 2,58 0,60 1,50 4,00 2,50 < 0,001 Com 40 1,71 0,42 1,00 2,50 1,53 (*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney

22 Atividade física Com relação à prática de atividade física, o questionário abordou sua realização ou não e o tempo aproximado. No grupo com constipação, 21 (52,5%) negaram realizar qualquer atividade física, enquanto 19 (47,5%) admitiram realizar atividade física com uma média de tempo de 1,59 horas (dp= ± 0,54 ). No grupo sem constipação, 14 (35%) negaram qualquer atividade física contra 26 (65%) que relataram sua realização com um tempo médio de 2,34 horas ( dp= ± 1,38 ) (Tab. 15). TABELA 15: Frequências absolutas e relativas da prática de atividade física, segundo o grupo de constipação. Atividade Física Constipação Sem Com n % n % p* Não 14 35,0 21 52,5 0,115 Sim 26 65,0 19 47,5 (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado

23 5. DISCUSSÃO Se queremos progredir, não devemos repetir a história, mas fazer uma história nova (Gandhi)

24 O presente estudo baseou-se na comparação feita entre 40 adolescentes de 10 a 17 anos com constipação intestinal crônica funcional e 40 adolescentes na mesma faixa etária sem a doença, segundo os critérios de Roma III. Os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente relevantes em relação às variáveis de confundimento: idade, peso, altura, IMC, estadiamento puberal de Tanner e sexo, caracterizando-se numa amostra homogênea. A idade média da amostra de constipados foi de 13,25 anos, com uma duração média da constipação de 6,79 anos, o que mostrou início da queixa na infância, dado compatível com os achados da literatura como o que foi observado por Zaslavsky et al (2004), um estudo com adolescentes entre 12 e 18 anos com constipação funcional, onde a idade da primeira consulta foi de 14 ± 2 anos, com um início dos sintomas com 6 ± 4 anos; e por Medeiros et al (2007), que avaliaram informações da primeira consulta de 561 pacientes com diagnóstico de constipação crônica, distribuídos por faixa etária, e nos adolescentes (11% da amostra) encontraram um intervalo entre o início dos sintomas e a primeira consulta de 5,6 anos aproximadamente, com idade média na primeira consulta de 11,2 anos. No grupo sem constipação, a frequência evacuatória ficou em torno de uma evacuação a cada 1,23 dias, sendo a última há menos de um dia em média, já nos constipados esta freqüência foi de uma a cada seis dias em média. Mantendo a concordância com os dois estudos supra citados, está a análise da consistência das fezes, que, neste estudo, nos adolescentes do grupo constipado, apresentaram-se, em sua maioria (87,5%) ressecadas e endurecidas sob a forma de pelotas (37,5%) e bananas com rachos profundos (50%), com significância estatística em relação aos não constipados. No trabalho de Zaslavsky et al (2004), estes números giraram em torno de 75% e no estudo de Medeiros et al (2007), 84,2% de fezes endurecidas nas amostras estudadas.

25 A constipação intestinal pode vir acompanhada de sintomas gerais além de sinais e sintomas característicos desta patologia. A presença de vômitos é descrita em crianças em uma taxa de 19% (Maffei et al, 1994 ), os adolescentes do presente estudo negaram sua ocorrência como acontece em outros estudos com esta faixa etária e com adultos. Foi observada uma alta incidência de fissuras (23,1%), massa palpável (53,9%), comportamento de retenção (75%) e força para evacuar (92,5%) quando comparados com trabalhos em crianças que descreveram taxas de presença de fissuras entre 7 e 18% e de massa palpável em 26% (Goshima et al, 1998; Martinez-Costa et al, 2005); já em seu trabalho com adolescentes em 2007, Medeiros relata presença de fissuras anais em 7,1% da amostra e comportamento de retenção em 27,2% dos estudados e em adultos observou-se presença de força à evacuação em 84,7% ( Chan et al, 2007). Em relação a escape fecal, foi relatada uma incidência de 50% nos adolescentes constipados estudados, sendo que, na literatura, observaram-se taxas de 31 a 45,4% em crianças (Maffei et al, 1994; 1997; Goshima et al, 1998; Martinez-Costa et al, 2005) e de 23 a 76,7% em adolescentes (Zaslavsky et al, 2004; Medeiros et al, 2007) com a mesma patologia; sangramento nas fezes foi um sintoma relatado em 30% da presente amostra e não tão frequente se comparado com dados na mesma faixa etária, 54%, apresentados por Zaslavsky et al em 2004. Observaram-se achados concordantes com os encontrados em adultos ( Johanson, Kralsten, 2007 ), no que se referiu à dor para evacuar (75%) e flatulência (70%). Uma alta incidência de dor abdominal é encontrada em adolescentes constipados, 73,6% ( Medeiros et al, 2007 ), e também referida pela presente amostra em 87,5% dos casos, talvez pela baixa frequência evacuatória apresentada, provocando maior distensão intestinal e impactação das fezes, com presença elevada de flatulência. Um número elevado de adolescentes apresentou plenitude pósprandial (35%), que nos trabalhos, em geral, não aparece, talvez porque em crianças seja um sintoma de difícil relato. A etiopatogenia da constipação intestinal crônica funcional não é plenamente conhecida, acreditando-se que fatores constitucionais, hereditários, alimentares e psicológicos ou emocionais, associados ou não a distúrbios da motilidade intestinal, possam estar envolvidos (Clayden, 1992; Partin et al, 1992). Na literatura, são encontradas referências à relevância da história familiar de constipação em crianças constipadas como ocorre tanto em Goshima et al (2004), como em Oliveira et al (2006), que descrevem leve concordância entre a ocorrência de constipação nos pacientes dos respectivos estudos e seus pais; já em Zaslavsky et al (2004), a história familiar de constipação foi relatada por 79%

26 dos adolescentes constipados o que se assemelha aos dados encontrados por Cota, Miranda, (2006), e Magalhães et al (2002), em relação a adultos jovens. O presente estudo observou uma história familiar positiva para constipação em proporção significativamente maior no grupo de adolescentes constipados (61,5%) quando comparado com o grupo controle (27,5%), sendo em sua maior parte constituída pelas mães em 66,7% dos casos, confirmando que fatores hereditários podem estar associados a esta patologia. Em relação aos fatores alimentares, é bem documentado o papel da fibra alimentar, principalmente do tipo insolúvel, na fisiopatogenia, prevenção e tratamento da constipação intestinal crônica funcional (American Dietetic Association, 1988; Fenn et al, 1986). Sabe-se que vegetais folhosos, legumes, leguminosas e frutas são alimentos ricos em fibra e foram questionados em nosso estudo, assim como a ingestão de açúcares na forma de balas, chocolates e doces e frituras. Não foi quantificado, neste estudo, a quantidade de fibra dos alimentos, apenas o hábito ou não de consumi-los e suas frequências aproximadas mas em um estudo realizado com crianças por Morais et al em 1996, observou-se uma ingestão estatisticamente inferior de fibras insolúveis, cerca dois terços menor, quando comparadas crianças com e sem constipação. Segundo Fisberg et al (2000), o comportamento alimentar do adolescente está fortemente influenciado pelos hábitos de alimentação e vinculados ao grupo etário a que pertence. Preocupações com a imagem corporal, hábitos e costumes do grupo têm características comuns e tendem a influenciar fortemente os registros alimentares desse grupo. Observou-se uma diferença de consumo, entre os presentes grupos, somente em relação ao número de adolescentes que consumiam vegetais folhosos (92,5% dos não constipados contra 57,5% dos constipados); nas demais variáveis, como legumes, leguminosas e frutas não ocorreram diferenças estatisticamente significativas em relação ao número de adolescentes que as consumiam. Ocorreram diferenças quanto às frequências de consumo dos legumes e das leguminosas, nas quais os não constipados apresentaram sempre frequências maiores, de cinco vezes ou mais por semana. Foi observado que os dois grupos consomem, em média com frequência superior a três vezes por semana, açúcares e frituras. Esta grande proporção vai ao encontro do achado por Santos et al (2005) e Matos, Martins (2000). A ingestão de líquidos também é um fator associado à constipação intestinal e altamente recomendado, na literatura, como tratamento e prevenção desta entidade

27 (Fitzgerald, 1987; Tremaine, 1990; Clayden, 1992; Dardaine et al, 1994; Cuppari, 2003). Foi observado, neste trabalho, que os adolescentes não constipados ingerem uma quantidade maior de líquidos, em média 2,58 litros, contra 1,50 litros dos constipados, tendo predominado o consumo de água e sucos, sem diferenças em relação ao consumo de refrigerantes entre os dois grupos. Outro fator associado à constipação intestinal é a prática de exercícios físicos, que proporcionam movimentos no intestino grosso e mudanças hormonais que provocam efeitos mecânicos, facilitando o peristaltismo (Dukas et al, 2003).A atividade física é responsável, também, por melhorar o tônus muscular da musculatura pélvica e abdominal, facilitando a expulsão do bolo fecal após esforço (Ambrogini, 2003). No estudo realizado por Dukas et al em 2003, foi demonstrado que mulheres que praticavam atividade física diária e tinham uma ingestão de, aproximadamente, 20 gramas de fibras, possuiam uma prevalência duas a três vezes menor de constipação intestinal quando comparado com mulheres que não praticavam exercícios e consumiam uma quantidade aproximada de sete gramas de fibras por dia. O presente estudo considerou as aulas de educação física das escolas como atividade física além de outras práticas esportivas mencionadas e encontrou que 65% dos adolescentes sem constipação praticavam algum exercício físico contra 47,5% dos constipados, valor que não demonstrou significância estatística.

28 6. CONCLUSÕES Bom mesmo é ir à luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e viver com ousadia. Pois o triunfo pertence a quem se atreve e a vida é muito bela para ser insignificante (Charles Chaplin)

29 A comparação dos fatores analisados entre os dois grupos demonstrou significância em relação à história familiar positiva para constipação, ingestão de menor quantidade de líquidos, menor frequência de consumo de vegetais folhosos, legumes e leguminosas, por parte dos adolescentes constipados. - Não foi observada diferença estatística em relação à prática de atividade física entre os dois grupos.

30 7. ANEXOS

31 Anexo I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu, autorizo voluntariamente meu filho/a, a responder ao questionário sobre Constipação Intestinal Crônica em Adolescentes, que tem por objetivo traçar o perfil dos adolescentes com constipação intestinal (intestino preso) e sua relação com os grupos alimentares que come, composto de 15 questões diretas que irão estabelecer o hábito intestinal, mais inquérito alimentar recordatório para esclarecer o tipo de alimentação e estimar a quantidade de fibra diária, que será aplicado durante a consulta de rotina em ambulatório, após as devidas explicações e esclarecimentos, beneficiando, inclusive, o tratamento, já que será possível corrigir eventuais erros. Fui devidamente orientado sobre seu conteúdo e uso exclusivo dos resultados para esta pesquisa, sem fins lucrativos, ficando as informações colhidas sob total sigilo. Também fui esclarecido sobre o teor desta autorização, e me foi ressaltado que posso, a qualquer momento, desistir de participar deste estudo sem que isso venha a causar algum prejuízo ao tratamento de meu filho/a. São Paulo, / / Assinatura do/a responsável Assinatura da Pesquisadora Dra. Viviane Sayegh Gomes Lopes

32 Anexo II Questionário de Constipação Intestinal em Adolescentes Nome: RG: Data: Idade: Telefone: 1) Você acha que tem intestino preso ou é ressecado? Sim Não Há quanto tempo: 2) Frequência evacuatória: x/dia: 3) ÚItima evacuação: x/semana: 4) Sente dor ao defecar? Sim Não Frequência: Nas últimas 5 evacuações, quantas teve dor? 5) Consistência das fezes: Frequência Pelotas, enrugadas ou partidas: Duras Banana com rachos profundos: Banana com rachos superficiais: Banana lisa: Macias Massa: Líquidas: 6) Força muito para evacuar? Sim Não Frequência: 7) Apresenta /já apresentou sangue nas fezes? Sim Não Frequência: 8) Apresenta/já apresentou algum (ns) deste(s) sintoma(s)? Sintoma(s)? Sintoma Frequência Vômitos Dor abdominal Empachamento Flatulência (gases) Escape fecal 9) Já realizou algum tratamento para constipação intestinal? Sim Não Qual: 10) Quantidade de líquidos que ingere por dia: copos/dia: litros/dia: 11) Comportamento de retenção: prende as fezes? Sim Não Frequência:

33 12) História familiar de constipação? Pai Mãe irmãos 13) Antropometria: Peso: p( ) Altura: p( ) IMC: p( ) 14) Tanner: l5) Exame físico: Geral Presença de fissuras: Sim Não Massas abdominais palpáveis: Sim Não - Frequência evacuatória: Nota: - Dor para evacuar: Nota: - Sensação de evacuação incompleta: Nota: - Dor abdominal: Nota: - Tempo desespera para evacuação: Nota: - Ajuda para evacuar: Nota: - Tentativas (falhas) para evacuar em 24h Nota: - Duração da constipação: Nota:

34 Anexo III Caracterização das Fezes segundo Escala de Bristol

35 Anexo IV Questionário de hábitos diários 1- Ingestão de folhas verdes? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês Quais? 2- Ingestão de legumes? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês Quais? 3- Ingestão de frutas? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês Quais? 4- Ingestão de balas? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês 5- Ingestão de chocolates e doces? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês 6- Ingestão de frituras? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês 7- Ingestão de salgados de saquinho? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês 8- Ingestão de pipoca? Sim Não vezes/dia vezes/semana vezes/mês 9- Faz alguma atividade física? Sim Não Qual? vezes/semana vezes/mês

36 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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43 RESUMO

44 Lopes VSG. Constipação intestinal na adolescência: apresentação clínica, hábitos alimentares e estilo de vida. 2008. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Introdução: A constipação crônica funcional é uma patologia freqüente na Gastroenterologia Pediátrica, responsável por 10 a 25 % das consultas em ambulatórios especializados com taxas variando entre 17,5 e 40 % em crianças e adolescentes brasileiros.dentre seus fatores etiológicos destacam-se as práticas alimentares, distúrbios da motilidade intestinal, fatores constitucionais e hereditários. A adolescência é um período considerado de risco para adoção de práticas alimentares que propiciam alta densidade energética e insuficiência de determinados nutrientes na dieta, dentre os quais a fibra alimentar, importante para prevenção e tratamento da constipação intestinal. Objetivo: Comparar os adolescentes com e sem constipação em relação aos hábitos alimentares, ingestão de líquidos, história familiar de constipação e prática de atividade física. Casuística e Método: Estudo descritivo e comparativo do tipo caso e controle, com aplicação de questionário a 40 adolescentes com constipação e 40 sem constipação, entre 10 e 17 anos, acompanhados nos ambulatórios de Gastroenterologia Pediátrica e Adolescência da Santa Casa de São Paulo. Resultados: A amostra caracterizou-se homogênea em relação às variáveis: peso, altura, IMC, sexo e estadiamento puberal de Tanner. Ao final do estudo, os adolescentes constipados apresentaram fezes ressecadas em 87,5% da amostra, com presença significativa de sinais e sintomas ligados à constipação intestinal como: dor abdominal (87,5%), plenitude pós-prandial (35%), flatulência (70%), dor à evacuação (70%), força para evacuar (92,5%), sangue nas fezes (30%), escape fecal (50%), fissuras (23,1%), retenção (75%) e massa palpável (53,9%) quando comparados aos não constipados. Quanto aos antecedentes familiares, o grupo constipado apresentou 61,5% de história de constipação, em familiares de primeiro grau, enquanto o grupo controle apresentou 27,5%. Em relação aos hábito alimentares e ingestão de líquidos houve diferença no número de adolescentes que consumiam vegetais folhosos ( 92,5% sem constipação, 57,5% com constipação) e uma maior freqüência de consumo de leguminosas e legumes de 5 vezes ou mais por semana nos sem constipação. Este último grupo também apresentou um maior consumo de líquidos em geral, 2,58 litros, do que os constipados, 1,50 litros. No que se refere à atividade física, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Conclusão: Os adolescentes constipados apresentaram história familiar positiva para constipação intestinal em taxas estatisticamente relevantes; consumiam, em menor porcentagem, vegetais folhosos, legumes e leguminosas, além de ingerirem menor quantidade de líquidos em geral, quando comparados com o grupo controle. Em relação à prática de atividades físicas, os dois grupos apresentaram freqüências semelhantes. Palavras-chave: constipação, adolescência, hábitos alimentares, estilo de vida