PARTE I CASO CLINICO - MCAC 15 Jan. 2013 Esta parte tem uma cotação correspondente a 4 valores na nota final A identificação correcta dos problemas, sistemas afectados e exame/s dirigido/s são OBJECTIVOS TIPO A (uma falha neste tipo de conhecimento invalida o exame na sua totalidade sendo este caso prático cotado como 0 valores) Anamnese e exame geral. Leão, Serra da Estrela, macho, 2 anos de idade apresenta-se com uma história de lesões dermatológicas há quatro meses. O quadro foi progressivamente mais grave até a data de hoje. Leão está vacinado. A última aplicação de produtos para ectoparasitas foi realizada no verão passado, no mês de agosto (há 6 meses) sob a forma de spot-on.. A desparasitação interna foi realizada há 10 meses. Não tem antecedentes cirúrgicos. Actualmente não esta a tomar nenhuma medicação. Vive no interior, com acesso a exterior privado e público. Não realiza viagens. Não tem hábito de roer objectos ou comer alimentos, além da sua comida habitual. Tem à sua disposição permanentemente água e uma ração comercial seca de boa qualidade. Por vezes misturam-lhe com a ração frango cozido. Coabita junto com outros quatro cães e um coelho. Nunca nenhum dos coabitantes apresentaram problemas. Nas perguntas sobre os diferentes sistemas o dono não refere nenhuma alteração (nem tosse, nem convulsões, nem desmaios, etc.) e come perfeitamente. Os donos referem também que o animal de há uns tempos para cá parece - mais não tem a certeza - urinar muito mais do que o habitual. O veterinário faz o exame geral e obtém os seguintes resultados: Atitude na estação, no decúbito e em movimento é normal. O animal não é agressivo e o seu temperamento actual é alerta. Actualmente pesa 34 kg mas os donos referem há 5 meses, antes de aparecer o problema, o peso do animal era de 32 Kg. Na sua condição corporal o veterinário classifica-o como magro. Os movimentos respiratórios são regulares, ritmados, com uma profundidade normal, costo-abdominais, de relação 1 para 1.3, sem uso de prensa abdominal nem outros músculos acessórios da respiração, e com 20 r.p.m. O pulso é de 80 p.p.m. regular, ritmado, bilateral e simétrico, sincrónico ( não apresenta ausências de pulso ) e forte. A temperatura é de 38.5º C ( com tónus anal adequado, reflexo anal positivo e, no termómetro, não se verifica a presença de muco, sangue ou formas parasitárias macroscópicas,). As mucosas oral, ocular e anal estão rosadas, húmidas e brilhantes com um TRC de 1.5 segundos. O grau de desidratação é menor do 5%. Os gânglios mandibulares, pré-escapulares e gânglios poplíteos são palpáveis, móveis, indolores à palpação, elípticos, sem temperatura, delimitados e o tamanho é o duplo do habitual. Os restantes gânglios estão normais. A palpação abdominal é normal. Auscultação cardio-pulmonar normal. Na pele apresenta lesões de tipo alopecia ( se quiser saber mais deve perguntar-lho por escrito na folha a seguir)
PARTE I CASO CLINICO - MCAC 15 Jan. 2013 A sua qualificação neste teste (parte do Dr. Pablo) poderá ser consultada na Internet (http://elearning.up.pt/ppayo). Se desejar usufruir de esta possibilidade deverá indicar um código a sua escolha de números ou/e letras. A nota será afixada com esse código. Se não indicar código assumimos que não deseja ver as sua nota on-line. NOME do ALUNO Quais são os problemas da LEÃO? 1.- ALOPECIA 2.- PU - PD 3.- LINFOADENOPATIA 4.- Código on-line No desparasitado internamente. No desparasitado externamente. PERDA DE PESO (NO ES UN PROBLEMA) MAGRO (NO ES UN PROBLEMA) NO QUADRO A SEGUIR associe cada problemas ao seu/s sistemas afectados. Que exames dirigidos realizaria? (p.ex problema: vómitos sistema afectado:digestivo exame dirigido: digestivo) PROBLEMAS SISTEMA AFECTADO EXAME DIRIGIDO p.ex vómitos digestivo DIGESTIVO ALOPECIA DERMATOLÓGICO DERMATOLOGICO PD PU suspeita NEUROLÓGICO (POLIDIPSIA) PSICOGÉNICO (POLIDIPSIA) URINÁRIO EX. NEUROLÓGICO EX. URINÁRIO. LINFOADENOPATIA LINFÁTICO CAAF
PARTE II CASO CLINICO - MCAC 15 Jan. 2013 CITOLOGIA POR ASPIRAÇÃO DOS GANGLIOS INGUINAIS A amostra enviada é satisfatória para interpretação. Verifica-se uma proliferação de células linfoides. Caracterizamos uma hiperplasia do linfonodo RESULTADO: linfadenopatia reactiva. NÃO VALORIZAR COMO UM PROBLEMA DE TIPO GANGLIONAR. EXPLORAÇÃO DO APARELHO URINÁRIO Cão, macho EXPLORAÇÃO DO APARELHO URINÁRIO Cão, macho, LEÃO Características da micção : O animal não parece ter dor durante a micção.- Não adopta posturas anormais durante a micção. Os donos fizeram uma prova de deixar agua ad libitum. Nesse teste O LEÃO bebe 1800 ml /dia. Número de micções: 3-4 vezes ao dia. Urina cor: amarelo. Exploração física- Não se palpam os rins.- Não se palpam os ureteres.- A bexiga está levemente distendida.- A palpação transrectal da uretra não identifica nenhuma anomalia.- Próstata normal.- Ausência de outras alterações. ELIMINAMOS PU / PD EXAME DIRIGIDO DA PELE Anamnese exaustiva. Os donos não se lembram se inicialmente o animal tinha o não prurido. As lesões, inicialmente foram no abdómen e virilhas (figura 4) e tem-se agravado e alastrado para as extremidades e para o peito -pescoço. (figuras 1, 2, 3 e 5). Não existem outros animais afectados e ninguém em casa apresenta problemas dermatológicos. SI EN CUATRO MESES NO HAY NINGÚN ANIMAL AFECTADO...ELIMINAMOS A PRIORI TODO PROBLEMA INFECTO-CONTAGIOSO (sarcóptica, piolhos, pulicose,.etc.) Não tem conhecimento de contacto com roedores. O LEÃO tem hábito de escavar na terra. O LEÃO unicamente no último mês, alem das lesões apresenta um odor forte ranço que fica permanente nas mãos do proprietário se o acaricia e alem disso a pele tem um tacto gorduroso. SI SÓLO HUELE EN EL ÚLTIMO MES... EL AGENTE ETIOLÓGICO QUE PRODUCE EL OLOR, NO DEBE SER LA CAUSA PRIMÁRIA, PUES LLEVA 3 MESES CON PRURITO LESIONES ARRANCAMIENTO DIFICULTADO... SIN OLER!!!! EXAME À DISTÂNCIA FASE ACTUAL (VER IMAGENS) EXAME PARTICULAR. a) DEPILAÇÃO: DIFICULTADA. TRICOGRAMA : IMAGEM 6. PRURIDO b) PELE :gordurosa ao tacto (unicamente no último mês) Valorização da ELASTICIDADE (sem alterações) / ESPESSURA CUTÂNEA. (sem alterações) salvo nas áreas afectadas. LOCALIZAÇÃO PORMENORIZADA DAS LESÕES: (ver imagens) O resto das áreas não mostradas nas imagens não apresentam lesões. 4. TÉCNICAS COMPLEMENTARES DO EXAME DERMATOLOGICO Para ter as provas complementares que deseja deve fazer um apartado ( abaixo de lista de problemas ) e pedir os exames / técnicas que com esta historia creia convenientes.
PARTE II CASO CLINICO - MCAC 15 Jan. 2013 NOME ALUNO EXAME DE CAC. Escreva os possíveis diagnósticos diferencias que o Sr. aluno considere compatíveis com o problema. Junto a CADA UM dos diagnósticos diferencias assinale os exames complementares necessários para confirmar/rejeitar esse diagnóstico. Junto a CADA UM dos exames complementares escreva a letra A ou B segundo a sua prioridade de escolha. CITE EM PRIMEIRO LUGAR OS 4 DIAGNÓSTICOS QUE CONSIDERE MAIS PROVÁVEIS Cite em segundo lugar, no verso da folha, os 4 DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS (menos prováveis) Descreva as lesões? ERITEMA, HIPERPIGAMENTAÇÃO E ALOPECIA. pontas do pelo partidas (prurito confirmado) Hiperpigmentación se puede confundir com piel normal? NO. Después de 4 meses esperamos que la piel reaccione: hiperpigmentando y con engrosamiento (confirmado) 1.- Agrupe todas as lesões de pele como UM PROBLEMA ÚNICO. 2.-Faça os possíveis diagnósticos diferencias que os Sr aluno considere compatíveis com esse problema. PROBLEMA NÃO ESCREVER NOS ESPAÇOS CINZENTOS CITE EM PRIMEIRO LUGAR OS 4 DIAGNÓSTICOS QUE CONSIDERE MAIS PROVÁVEIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B Dermatite de contacto ATOPIA Prova do parche (A) Resposta a corticoterapia tópica (B) Biopsia (B) Diagnóstico clínico (A) Provas intradermoreação (confirman Provas serológicas (confirman) Resposta a tratamenteo (confrirman) ALERGIA ALIMENTAR Dieta de eliminação (A) MALASSEZIA Fita adhesiva (A) Resposta ao tratamento (A) PIODERMIA SUPERFICIAL Citologia fita adhesiva (A) CAAF pústulas (A) Resposta ao tratamento Ab banhos(b)
EXAME DE MCAC. Escreva os possíveis diagnósticos diferencias que o Sr. aluno considere compatíveis com o problema. Junto a CADA UM dos diagnósticos diferencias assinale os exames complementares necessários para confirmar/rejeitar esse diagnóstico. Junto a CADA UM dos exames complementares escreva a letra A ou B segundo a sua prioridade de escolha NÃO ESCREVER NOS ESPAÇOS CINZENTOS PROBLEMA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES. Indicar A ou B HS PARATISTARIA Resposta a desparasitação HS HORMONAL HS A FÁRMACOS HS BACTERIANA DAPP LES LEISHMANIOSE BIOPSIA (A) AAN Serologia de Leishmania (A) Biopsia /PCR Leishmania (B) BIOPSIA (A) PENFIGOS (quase todos)
PARTE III CASO CLINICO - MCAC - 17 /Janeiro /2011 Sangue e urina recolhidas ao mesmo tempo. HEMOGRAMA BIOQUÍMICA PARÂMETROS Referência Valor PARÂMETROS Referência Valor Hematócrito % 37-52 39,6 Ureia mg /dl 7-31 25 Hemoglobina g /dl 12.5-19.0 13.2 Creatinina mg /dl 0.7-1.4 1 Eritrócitos x 1012/ / l 5.5-7.5 6.5 Fosfatasa alcalina IU / L 6-80 22 Volume globular médio fl 64-74 67.2 GGT ( GTP) IU / L 6-80 7.3 Conc. Hemog. Corp. Méd 33.6-36.4 34.1 ALT (GPT) IU / L 15-110 50 Leucócitos 10 9/ l 6.5-19 18 AST (GOT) IU / L 7-44 9 Neutrófilos 10 9/ l 3.0-11.5 16.6 Ácidos biliares µmoles /L 0-10 8 Linfócitos 10 9/ l 1.2-5.2 1.8 Amónio µgr / dl < 100 Eósinofilos 10 9/ l 0.0-1.2 2,9 Bilrrubina total mg/ dl 0.1-0.5 Monócitos10 9/ l 0.2-1.3 0.4 Bilirru. conjugada mg / dl 0.0-0.2 Cor do plasma Sem cor Sem cor Proteínas totais g / dl 5.66-7.4 9.1 Transparência do plasma Transparente Transparente Albumina g / dl 2.9-3.9 3.5 Ìndice reticulocitos 1 % 1% Globulina g /dl 2.35-3.9 URIANALISE Glicose mg /dl 63-120 80 Método colheita Espontânea. TLI µgr / L 5-35 15 Colheita 10:00 h Análise 22:05 h Colesterol mg / dl 106-330 120 Horas desde Dificuldade Nenhuma 10 horas Ratio prot /creatinina urin. < 0,5 0,3 última comida PARÂMETROS Referência Valor Hormona T4 2,5-4 2,2 Color Amarelo Amarela Hormona TSH 0 3,2 2 Transparência Transp Turba Densidade >1.030 1.045 Sódio mg /dl 144-160 150 PH 6-7 8 Potássio mg /dl 4.0-5.5 4.5 FITA Proteínas Nega / 1+ 1+ Cloro mg /dl 105-119 108 Glicose Negativo Negativa Cálcio mg /dl 9.4-12 10 Cetonas Negativo Negativa Fósforo mg /dl 2.7-7.6 3.5 Bilirrubina Nega / 1+ 1+ SEROLOGIA Sangue Nega / 1+ 1+ Serologia Dirofilariose Negat. Negat. Cilindros 0-3 2 Serologia virus Esgana Negat. Negat. SEDIMENTO Cél. epitelia 0-1 1 Serologia Babesia Negat. Negat. Leucócitos 0-3 (100X) 2 Serologia Leishmania Negat. Negat. Eritrócitos 0-5 (100X) 5 Serologia Ehrlichiose Negat. Negat. Cristais O / alguns 0 Bactérias 0 1500 A amostra recolhida e enviada para analise bacteriológico / cultura urinaria. CULTURA URINÁRIA Microorganismo isolado Sensível a Resistente a POSITIVA E.coli Ampicilina Amikacina Cefalexina Cloranfenicol, Amoxicilina + ac. Clavulâmico Doxiciclina Furadantina
RADIOGRAFIA RX de tórax: Sem alterações RX de abdómen: Sem alterações ECOGRAFÍA BDOMINAL El animal não apresenta anomalias INFORME DA PARASITOLOGIA Exame fecal a fresco: Negativo para quaisquer formas parasitarias Exame por flutuação da amostra enviada: As amostras fecais satisfatórias para interpretação. Apresenta formações compatíveis com formas adultas o ovos de parasitas (dipilidium caninum). *Todas as provas restantes são normais TECNICAS COMPLEMENTARES DO EXAME DERMATOLOGICO Prova de pulgas Prova de fita-cola Lâmpada de Wood: DTM Raspagem superficial Raspagem profunda Biopsia Tricograma Pente fino (das escamas/pelo) Negativa. IMAGEM inconclusivo IMAGEM (NEGATIVA) IMAGEM (NEGATIVA) IMAGEM (NEGATIVA) Não autorizada pelo proprietário IMAGEM (PRURIDO) Negativa *Todas as provas restantes são normais
PARTE III CASO CLINICO - MCAC - 15 Jan. 2013 1.- Após esta história clínica e estes exames complementares apresentados indique na primeira coluna cada problema (problemas e alterações analíticas) e na segunda coluna o motivo que justifica o aparecimento neste animal deste problema/alteração analítica concreta? Problema /alteração analítica ALOPECIA, PRURITO HIPERPIGMENTACIÓN Possível /possíveis causa/causas ou justificações. Autotraumatistmo (PRURIDO). Contaminação bacteriana possível / Malassezia / picada de pulgas como agravante / ATOPIA alergia alimentar. Agresión a la piel en un proceso crónico. HIPERQUERATOSE ERITEMA Tricograma puntas partidas Arrancamiento no facilitado* Odor forte Pele gordurosa. Fita adhesiva positivo Parasitosis dipilidium caninum). Neutrofiilia Agresión a la piel en un proceso crónico. Malassezia / Contamina bacteriana / ATOPIA ALERG.ALIM Pulgas (DAPP ) posible Prurito. NO FOLICULITIS* Malassezia Malassezia Malassezia (concomitante) Animal parasitado com CESTODOS por ingestão de pulgas. Inflamação crónica da pele. Eosinofilia T4 baja Bacteriuria CULTURA URINÁRIA POSITIVA Hiperplasia nodular. ALERIGA e PARASITOSE (endo e exoparasitas) Problema crónico provoca pseudhipotiroidismo (TSH normal) Algaliação Muito tempo analíse sem conservação. Contaminação bacteriana. Reactiva (atopia / pioderma/ malassezia/ pulicose) Hiperproteinemia/hiperglobulinemia Reactiva inflamação/infeção (Bact /levaduras/ Parasitas) PROCESO ALÉRGICO. * ELIMINA AUTOMÁTICAMENTE TODAS LAS CAUSAS DE FOLICULITE :problemas endócrinos, - - hipotiroidismo, Cushing, etc y especialmente sarna demodécica y micose!!!!!
2.- Qual é o seu diagnóstico final mais possível para este problema dermatológico? Justifique su resposta. ATOPIA Por la edad de aparicimiento de las lesiones (entre 6 meses y 3 anos), las lesiones eritematosas (periocular, inguinal e interdigital muy características), la presencia de prurito y el hecho de ser un proceso pruriginoso no contagioso. Concomitantemente tiene una infección, bacteriana posible y confirmada por Malassezia que apareció sólo hace un mes (los tres primeros meses no la tenía porque no olía mal, no piel gordurosa, lo cual demuestra que el prurido inicial no podía ser debido a esta levadura). También está parasitada interna e externamente por pulgas. 3.- Qual sería o tratamento (de modo geral) para os possíveis problemas do animal? Tratamento da atopia: o Valorizar HIPOSENSIBILIZAÇÃO. o MÉDICO Coritcoesteroides (valorar se não resposta ciclosporina) Antihistamínicos Àcidos grasos. Tratamento ALERGIA ALIMENTAR: (dieta 8 semanas). CONCOMITANTES ANTIBIÓTICO para tratar la pioderma concomitante ANTIFÚNGICO (Ketoconazol, griseofulvina ou itraconazol oral e banhos ) Malassezia. DESPARASITAR al animal INTERNAMENTE (céstodos) y EXTERNAMENTE (pulgas). 4.- Porque a pele começou a ficar com odor e gordurosa? Contaminação bacteriana / Malassezia. 5.- Qual foi o resultado do DTM. Negativo 6.-Cuales são as possiveis causas do prurito neste animal a dia de hoje?. ATOPIA, PIODERMA posible no confirmada, MALASSEZIA y PULGAS. 7.- Pensaria originalmente numa sarna sarcóptica o numa pediculose? Porquê? NÃO. Son procesos altamente contagiosos e este animal vive durante LOS CUATRO MESES DE ESTE PROCESO con otros animales y personas y no tienen lesiones. El lugar de las lesiones (PERIOCULAR E INTERDIGITAL) no es en absoluto característico.
Porqué es grave considerar en este caso HIPOTIROIDISMO? Denota falta de conocimiento importante por parte del alumno por: 1.- El animal tiene T4 levemente disminuida pero la TSH está normal. Si fuese hipotiroidismo obligatoriamente tendríamos TSH alta. 2.- En todos los procesos crónicos es esperado tener T4 levemente bajas que no se pueden valorar como hipotiroidismo verdadero y este animal tiene un proceso crónico. 3.- En hipotiroidismo la prueba del arrancamiento está facilitado y en este animal está dificultado lo cual elimina casi totalmente el proceso. 4.- Aparece en animales adultos viejos y este animal tiene el proceso y es muy joven. 5.- No hay alopecia simétrica bilateral característica y nunca estarían afectadas por hipotiroidismo las áreas interdigitales por ejemplo. Porqué es grave considerar en este caso SARNA SARCÓPTICA, PEDICULOSIS, O PULICOSIS? Denota falta de conocimiento importante por parte del alumno por: 1.- La localización periocular e interdigital no es en absoluto característica de estas lesiones. Por ejemplo en la sarna sarcóptica son características las áreas FRIAS del animal como codos y orejas... y nunca las áreas interdigitales y mucho menos perioculares. Muy extraño en las otras parasitosis que el área lumbar no esté afectada. 2.- Lo más importante es que son procesos altamente CONTAGIOSOS y este animal está hace 4 meses con cohabitantes animales y humanos y ninguno de ellos presenta ningún tipo de lesión, lo cual descarta procesos de tipo zoónotico e infectocontagioso. 3.- En todas estas patologías la piel responde con crostas y descamación exuberante por lo menos después de 4 meses... y este cuadro no es nítidamente visible por todo el animal. Porqué sería adecuado considerar por ejemplo procesos inmunomediados? Indica que el alumno sabe que una característica es la afectación de las áreas mucocutaneas, con un grosor importante del estrato espinoso, y por lo menos las áreas perioculares se consideran este tipo de áreas... No serían diagnósticos principales a considerar pero podrían ser diagnósticos secundarios,