Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética

A R T I G O I N É D I T O Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética Aynur Aras* Resumo O objetivo desta investigação foi avaliar as alterações verticais que ocorrem em pacientes com mordida aberta esquelética tratados ortodonticamente com diferentes padrões de extração. O estudo foi conduzido utilizando-se radiografias cefalométricas laterais tomadas antes e após o tratamento. Quinze pacientes que apresentavam mordida aberta anterior (MAA) foram tratados apenas com a extração do primeiro pré-molar (Grupo E4). Dezessete pacientes com uma MAA estendendo-se até os dentes posteriores foram agrupados segundo as extrações: extração dos segundos pré-molares (Grupo E5) e dos primeiros molares (Grupo E6). Os dados cefalométricos foram analisados de acordo com o modelo do experimento de dois fatores com uma mensuração repetida sobre um fator. O fator tratamento do grupo apresentou três níveis: E4, E5 e E6, e o fator tempo, dois níveis, pré e pós-tratamento. As diferenças entre os períodos pré e pós-tratamento foram estatisticamente significantes para todas as variáveis cefalométricas (P < 0.001, P < 0.0001), exceto para ANS-Me/Na-Me. O tempo e a interação do grupo foram considerados estatisticamente significantes para as variáveis onde o fator tempo torna-se importante, tais como o ângulo SN-GoGn, o ângulo SGn-NBa, a dimensão ANS- Me, a dimensão Na-Me, a movimentação dos molares superiores e inferiores para frente, e a distância dos molares inferiores ao plano mandibular. A severidade de displasia vertical não sofreu alteração no grupo E4. De uma maneira geral, entretanto, considerando as indicações apropriadas, a extração dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares ocasionaram uma rotação de fechamento da mandíbula em indivíduos com uma MAA esquelética estendendose aos dentes posteriores. Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Extração. Mordida Aberta esquelética. Alterações verticais. Cefalometria. INTRODUÇÃO No tratamento da mordida aberta esquelética, a extração dos primeiros pré-molares, mesmo quando o apinhamento é considerado moderado, tem sido aceita por muitos clínicos. Sugeriu-se que caso os molares sejam movimentados para a frente sem extrusão, em direção aos espaços de extração dos primeiros prémolares, a mandíbula poderia apresentar uma rotação anterior 16,28,35. Por outro lado, alguns * Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Ege, Turquia. Traduzido de Vertical following orthodontic extraction treatment in skeletal open subjects, European Journal of Orthodontics v.24 (2002) p.407-416 Dental Press 1 Maringá, março 2005

Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética autores levantaram a hipótese de que a terapia com extração, preferível em indivíduos com um padrão de crescimento vertical, torna-se inválida em pacientes em fase de crescimento com tendência a apresentarem mais extrusão dos dentes posteriores. Portanto, sugeriram que o tratamento ortodôntico deveria ser adiado até que o surto do crescimento puberal estivesse praticamente completo ou após a puberdade 3,23,29. Alguns autores preferem a extração dos primeiros molares, particularmente em pacientes com uma mordida aberta anterior esquelética (MAA) estendendo-se até os dentes posteriores 10,13. A literatura no que concerne a extração dos primeiros molares consiste apenas de apresentações de casos, enquanto os dados estatísticos são disponíveis para os pacientes tratados com a extração do primeiro molar. Os relatos de caso indicaram que a movimentação dos segundos molares para frente após a extração do primeiro molar causa uma rotação anterior da mandíbula 2,8,10,24,36. Os estudos científicos que documentaram alterações em casos onde os molares movimentaram-se para frente logo após a extração do pré-molar detectaram que não houve nenhuma rotação de fechamento da mandíbula 9,33. Entretanto, essas investigações não levaram em consideração os pacientes em estágios tardios do desenvolvimento puberal quando há redução da extrusão dos dentes posteriores. O objetivo deste estudo foi determinar as alterações verticais verificadas em pacientes com mordida aberta esquelética que vivenciaram o estágio pico do crescimento puberal após as extrações do primeiro pré-molar, segundo pré-molar ou do primeiro molar e o tratamento com aparelhos fixos. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo prospectivo utilizou as radiografias cefalométricas laterais do pré e pós-tratamento de 32 pacientes com mordida aberta esquelética tratados no Departamento de Ortodontia, Universidade de Ege. Em todos os pacientes, o tratamento ortodôntico com extração foi realizado. Os pacientes foram agrupados de acordo com os procedimentos de extração. Quinze indivíduos (seis do gênero masculino e nove do gênero feminino) que apresentavam mordida aberta esquelética, com o envolvimento dos dentes anteriores, se submeteram apenas ao tratamento com extração dos quatro primeiros pré-molares (Grupo E4). Os 17 pacientes remanescentes apresentavam uma MAA estendendo-se até os segundos pré-molares ou primeiros molares. Nove (três do gênero masculino e seis do gênero feminino) dos 17 pacientes foram tratados com a extração dos quatro segundos pré-molares (Grupo E5) e oito indivíduos (três do gênero masculino e cinco do gênero feminino) com a extração dos primeiros molares (Grupo E6). Ao se formar os grupos E5 e E6 tomou-se cuidado no sentido de garantir que os primeiros molares fossem saudáveis. Conseqüentemente, no Grupo 6, a presença de cárie profunda ou restauração no mínimo em um dente, ou hipoplasia do esmalte, ditaram a opção pela extração dos quatro primeiros molares. A idade média do pré-tratamento foi de 14.85 ± 1.05 anos para o grupo E4, 15.04 ± 1.20 para o E5 e 14.61 ± 0.87 para o E6. De acordo com as radiografias de mão e punho, os pacientes estavam em estágios de desenvolvimento entre MP3-H (o início da fusão da epífise e metáfise da falange média do terceiro dedo) e R-IJ (fusão da epífise distal e metáfise, ou o radio estava praticamente completo); isto é, tratava-se do período de desaceleração do surto do crescimento puberal ou quase final do mesmo 15. Em todos os grupos, um outro critério de seleção foi o uso do maior espaço de extração para a movimentação dos dentes posteriores para frente. Todos os pacientes apresentavam um trespasse horizontal de 0-5 m, apinhamento de leve a moderado e uma relação molar Classe I ou Classe II. Nenhum aparelho extrabucal foi utilizado. Dental Press 2 Maringá, março 2005

ARAS, A. Todos os pacientes se submeteram ao tratamento ortodôntico rotineiro com aparelhos straight-wire realizado pelo mesmo ortodontista. Os espaços das extrações foram fechados com molas no arco contínuo, e a aplicação de elásticos inter-maxilares Classe II e Classe III foi evitada. Uma dobra gable`` de 30 graus foi posicionada no arco imediatamente distal ao dente em frente ao espaço de extração, e ajustado quando necessário para manter a translação durante o fechamento do espaço. Todas as radiografias cefalométricas foram tomadas no mesmo cefalostato. As estruturas que surgiram como imagens bilaterais foram identificadas dividindo-se os esboços das imagens. Duas mensurações cefalométricas angulares, oito lineares, e uma proporção foram selecionadas para avaliar as alterações verticais. As mensurações angulares e lineares calculadas o mais próximo de 0.5 mm e 0.5 graus nas radiografias cefalométricas, podem ser observadas na figura 1. MÉTODO ESTATÍSTICO A homogeneidade dos grupos antes do tratamento foi testada utilizando-se o teste t de Student. Para todas as variáveis cefalométricas, o nível de significância foi calculado a 95 por cento de intervalo de confiança. Com a finalidade de avaliar a significância das alterações do pré ao pós-tratamento, a análise estatística dos dados experimentais foi realizada com o pacote estatístico da SAS 8.0, utilizandose o modelo de experimento de dois fatores com uma mensuração repetida sobre um fator um. Os dois fatores abrangeram o grupo de tratamento e o tempo. Os grupos de tratamento apresentaram três níveis: E4, E5 e E6; e o fator tempo dois níveis: pré e pós-tratamento. Para as variáveis onde o fator tempo é importante, os resultados foram cuidadosamente interpretados considerando-se a significância da interação dos dois fatores. Em situações onde a interação não foi significante, as conclusões foram tomadas diretamente dos principais efeitos dos dois fatores. Aplicou-se o teste de comparação múltipla de Duncan quando a variação do grupo de tratamento foi considerada significante na análise de variância 7. PRECISÃO DA MENSURAÇÃO O erro combinado de traçado e mensuração foi determinado traçando-se aleatoriamente 10 radiografias cefalométricas e repetindo-se as mensurações. As diferenças entre as radiografias cefalométricas originais e as traçadas novamente foram analisadas estatisticamente utilizando-se um teste t bi-caudal. Além disso, os coeficientes de correlação foram calculados para determinar a força da relação entre mensurações repetidas. O traçado combinado e os erros de mensuração não foram significantes no nível 0.05. RESULTADOS As médias e os desvios padrão para os parâmetros cefalométricos dos três grupos po- FIGURA 1 - Mensurações angulares e lineares utilizadas na análise cefalométrica; 1) Sn-GoGn (graus); 2) SGn-NBa (graus); 3) Na-ANS (altura da face superior, mm); 4) ANS-Me (altura da face inferior, mm); 5) Na-Me (altura da face anterior, mm); 6) S-Go (altura da face posterior, mm); 7) UM até o plano palatino (distância vertical da bisseção da superfície oclusal do primeiro molar superior nos grupos E4 e E5 ou segundo molar superior no grupo E6 até o plano palatino, mm); 8) UM até a horizontal SN (distância horizontal da bisseção da superfície oclusal do primeiro molar superior nos grupos E4 e E5 ou segundo molar superior no grupo E6 até a perpendicular à linha SN em sela, mm); 9) LM até o plano mandibular (distância vertical da bisseção da superfície oclusal do primeiro molar inferior nos grupos E4 e E5 ou segundo molar no grupo E6 até o plano mandibular, mm); 10 LM até a horizontal Gn (distância horizontal da bisseção da superfície oclusal do primeiro molar inferior nos grupos E4 e E5 ou segundo molar no grupo E6 até a perpendicular ao plano mandibular no gnátio, mm). Dental Press 3 Maringá, março 2005

Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética dem ser observados na tabela 1. Os limites de confiança de 95 por cento para cada variável cefalométrica antes do tratamento estão detalhados na tabela 2. Nenhuma diferença significante entre os grupos foi observada para quaisquer das variáveis cefalométricas, exceto para a horizontal LM-Gn, onde ocorreu uma diferença significante entre os grupos E4 e E6, e entre E5 e E6. Os resultados da análise de variância com base no modelo de experimento de dois fatores com uma mensuração repetida sobre um fator estão apresentados na tabela 3. Para o plano palatino UM e as distâncias horizontais UM-SN e LM-Gn não houve diferença entre os grupos (P < 0.05, P < 0.001 e P < 0.001, respectivamente). Entretanto, a diferença nos grupos tratamento para as horizontais UM-SN e LM-Gn não permaneceu independente do fator tempo, isto é, a interação grupo x tempo foi considerada Tabela 1 - Médias e desvios padrão para as mensurações cefalométricas em todos os grupos. Variáveis cefalométricas Grupo E4 (n=15) Grupo E5 (n = 9) Grupo E6 (n = 8) Pré-tratamento Pós-tratamento Pré-tratamento Pós-tratamento Pré-tratamento Pós-tratamento Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP Ângulo SN-GoGn 42.06 3.25 41.80 3.07 43.11 2.20 42.05 1.87 42.81 3.29 41.31 3.66 Ângulo SGn-Nba 85.53 2.85 85.73 2.96 84.88 2.71 85.50 2.63 86.25 3.69 87.43 3.91 Na-ANS (mm) 53.60 3.29 55.40 3.18 55.33 2.55 57.00 2.17 53.75 2.43 55.43 2.25 ANS-Me (mm) 73.20 6.66 76.80 7.19 74.55 4.61 76.88 4.70 75.12 5.38 76.50 4.92 Na-Me (mm) 126.80 7.40 132.20 7.85 129.88 6.19 133.88 5.71 128.87 7.10 131.93 6.42 S-Go (mm) 76.26 4.33 81.06 4.26 75.88 2.93 80.61 2.67 73.87 2.16 78.75 3.53 ANS-Me/Na-Me (%) 57.65 2.65 58.00 2.63 57.37 1.48 57.39 1.57 58.26 1.41 57.95 1.32 Plano palatino UM (mm) 23.16 3,21 25.70 3.67 20.22 3.38 22.27 3.28 19.62 3.29 21.93 3.38 Horizontal UM-SN (mm) 23.60 3.60 27.26 3.67 20.11 1.90 24.00 2.23 15.50 3.89 21.62 3.85 Plano mandibular LM (mm) 32.33 2.71 34.73 2.67 31.55 1.66 33.34 1.25 31.12 2.03 32.67 2.21 Horizontal LM-Gn (mm) 35.70 3.99 31.56 4.31 34.22 3.23 30.50 3.22 44.50 2.77 38.12 2.58 Tabela 2 - Limites de confiança em noventa e cinco por cento para cada variável cefalométrica. Variáveis cefalométricas Grupo E4 (n=15) Grupo E5 (n = 9) Grupo E6 (n = 8) Limite Inferior Limite Superior Limite Inferior Limite Superior Limite Inferior Limite Superior Ângulo SN-GoGn 40.26 43.86 41.42 44.80 40.06 45.56 Ângulo SGn-Nba 83.96 87.10 82.47 86.63 83.16 89.34 Na-ANS (mm) 51.78 55.42 53.37 57.29 51.72 55.78 ANS-Me (mm) 69.51 76.89 71.01 78.09 70.61 79.63 Na-Me (mm) 122.70 130.90 125.13 134.63 122.92 134.82 S-Go (mm) 73.87 78.65 73.63 78.13 72.06 75.68 ANS-Me/Na-Me (%) 56.19 59.11 56.21 58.53 57.08 59.44 Plano palatino UM (mm) 21.39 24.93 17.63 22.81 16..87 22.37 Horizontal UM-SN (mm) 21.61 25.59 18.65 21.57 12.24 18.76 Plano mandibular LM (mm) 30.83 33.83 30.25 32.85 29.42 32.82 Horizontal LM-Gn (mm) 33.49 37.91 31.74 36.70 42.18 46.82 Dental Press 4 Maringá, março 2005

ARAS, A. significante para essas características (P < 0.0001, P < 0.0001). Para o plano palatino UM a interação não foi significante; o agrupamento do teste múltiplo de Duncan foi realizado para esta característica. Este teste exibiu diferenças significantes a um nível de P < 0.05 entre os grupos E4 e E5, e entre os grupos E4 e E6. As diferenças entre os períodos pré e pós tratamento foram significantes para todas as variáveis cefalométricas (P < 0.001, P < 0.0001), exceto para ANS-Me/Na- Me. A interação entre tempo e grupo foi significante para SN-GoGn, SGn-NBa, ANS-Me, Na-Me, a horizontal UM-SN, o plano mandibular LM e a horizontal LM-Gn, as quais constituem variáveis onde o fator tempo tornaram-se importante porque as diferenças observadas entre os períodos pré e pós-tratamento para os grupos não foram as mesmas. As interações tempo x grupo consideradas Tabela 3 - Resultados da análise de variância com base no modelo de experimento de dois fatores com uma mensuração repetida sobre um fator. Variáveis cefalométricas Fontes de Variação Grupos de Tratamento Tempo (pré-tratamento-pós-tratamento) Interação tempo x grupo Ângulo SN-GoGn NS f = 23.76*** f = 4.75* Ângulo SGn-Nba NS f = 17.73** f = 3.49* Na-ANS (mm) NS f = 20.18*** NS ANS-Me (mm) NS f = 184.67*** f = 13.95*** Na-Me (mm) NS f = 245.81*** f = 7.21** S-Go (mm) NS f = 398-73*** NS ANS-Me/Na-Me (%) NS NS f = 4.36* Plano palatino UM (mm) f = 4.09* f = 382.22*** NS Horizontal UM-SN (mm) f = 16.20*** f = 714.81*** f = 10.85** Plano mandibular LM (mm) NS f = 295.61*** f = 3.42* Horizontal LM-Gn (mm) f = 21.35*** f = 841.16*** f = 22.15*** FIGURA 2 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para SN-GoGn. O ângulo Sn-GoGn permaneceu quase constante no grupo E4, e diminuiu nos grupos E5e E6 com a maior diminuição ocorrendo no grupo E6. FIGURA 4 - Uma explicação gráfica da significância da interação grupo x tempo para ANS-Me. A dimensão ANS-Me demonstrando aumentos em todos os grupos, com o maior aumento no grupo E4 e o menor no grupo E6. Dental Press 5 Maringá, março 2005

Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética FIGURA 3 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para o SGn-NBa. No grupo E4, aparentemente não houve nenhuma diferença no ângulo SGn-NBa, enquanto foram observados aumentos nos grupos E5 e E6. FIGURA 5 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para Na-Me. A dimensão Na-Me aumentou em todos os grupos, o maior aumento ocorrendo no grupo E4 e o menor no grupo E6. FIGURA 6 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para UM até a horizontal SN. Enquanto a movimentação dos molares superiores para frente foi maior no grupo E6, esta movimentação foi levemente maior no grupo E4 do que no grupo E5. FIGURA 8 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para LM até a horizontal Gn. Em todos os grupos, LM para a distância horizontal Gn diminuiu devido à movimentação dos molares para frente. A quantidade de movimentação dos molares para frente nos grupos E4 e E5 foi semelhante, enquanto a maior foi no grupo E6. significantes foram explicadas por meio de procedimentos gráficos (Fig. 2-8). Enquanto SN-GoGn permaneceu quase constante no grupo E4 durante o tratamento, decréscimos nos grupos E5 e E6 foram observados neste ângulo, com o maior decréscimo ocorrendo no grupo E6 (Fig. 2). No grupo E4, pareceu não haver diferença em SGn-NBa durante o tratamento, enquanto aumentos nos grupos E5 e E6 foram observados neste ângulo (Fig. 3). Enquanto a dimensão ANS-Me apresentou aumentos em todos os grupos, o maior aumento ocorreu no grupo E4 e o menor no grupo E6 (Fig. 4). A dimensão Na-Me aumentou em todos os grupos. O maior aumento ocorreu no grupo E4 e o menor no grupo E6 (Fig. 6). Enquanto a movimentação dos molares superiores para frente foi maior no grupo E6, esta movimentação foi levemente maior no grupo E4 do que no grupo E5 Dental Press 6 Maringá, março 2005

ARAS, A. FIGURA 7 - Uma explicação gráfica da significância de interação grupo x tempo para LM para o plano mandibular. O aumento na altura dentoalveolar dos molares inferiores foi semelhante nos grupos E5 e E6, a mais elevada observada no grupo E4. (Fig. 6). O aumento na altura dento alveolar dos molares inferiores foi similar nos grupos E5 e E6, enquanto o aumento foi maior no grupo E4 do que nos outros grupos (Fig. 7). Em todos os grupos, a distância horizontal LM- Gn diminuiu devido à movimentação dos molares para frente. Enquanto a quantidade de movimentação dos molares inferiores para frente nos grupos E4 e E5 foi semelhante, esta movimentação foi a maior no grupo E6 (Fig. 8). DISCUSSÃO A extração de dentes em pacientes com um plano mandibular inclinado é amplamente divulgada. Freqüentemente o único objetivo da extração de pré-molares é mesializar molares para permitir a rotação anterior da mandíbula. Alguns investigadores enfatizaram a necessidade de se tentar evitar a extrusão durante a mesialização dos molares, e uma mentoneira vertical tem sido sugerida associada à terapia com o aparelho fixo 25,26,27,30,31. Visto que a tendência para extruir os dentes posteriores diminui quando há movimento menos ativo, o tratamento tardio tem sido recomendado, especialmente caso as extrações sejam necessárias e o paciente esteja relutante em cooperar com o uso do aparelho necessário para controlar a altura vertical 3,23,25,26,27,29. Portanto, foi levantada a hipótese de que particularmente em adolescentes que ultrapassaram o estágio pico do surto do crescimento puberal, a movimentação dos dentes posteriores para frente causa uma rotação de fechamento da mandíbula. De acordo com a hipótese mencionada acima, torna-se importante determinar qual o dente a ser extraído, considerando-se a mordida aberta. Os contatos oclusais nos dentes posteriores que bloqueiam a rotação de fechamento da mandíbula são reduzidos por meio da extração do dente em oclusão mais anterior. Os contatos oclusais remanescentes são, em seguida, mesializados fechando a maxila mandibular. Os grupos no estudo foram estabelecidos utilizando-se o mesmo princípio. Entretanto, houve um desvio deste princípio ao se formar os grupos E5 e E6, dependendo da condição saudável ou não dos primeiros molares. Por exemplo, em indivíduos com uma mordida aberta onde o contato oclusal limitava-se aos primeiros e segundos molares, apenas caso os molares fossem saudáveis, os segundos pré-molares eram extraídos. Investigações científicas, realizadas em pacientes onde os molares mesializaram logo após a extração do primeiro pré-molar, revelaram que não houve nenhum decréscimo no ângulo do plano mandibular 9,18,33. Nesses estudos, a extrusão de molares devido ao crescimento e ao tratamento foi evidenciada como o fator impedidor da rotação do fechamento da mandíbula. Staggers 33 atribuiu a extrusão à natureza geral de extrusão de todo o mecanismo ortodôntico em seu estudo, mas não incluiu nenhuma informação com relação ao padrão de crescimento vertical pré-tratamento dos pacientes, e simplesmente apresentou dados estatísticos sobre as alterações nas dimensões verticais e nos ângulos; os indivíduos naquele estudo também apresentavam uma Dental Press 7 Maringá, março 2005

Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética ampla variação etária (de 9 a 16 anos). Klapper et al. 18 investigaram a correlação entre a alteração do eixo facial e a quantidade de movimentação ântero-posterior dos molares superiores em jovens do gênero masculino com idades entre 12 e 15 anos e padrões de crescimento braquifacial e dolicofacial. Não detectaram nenhuma correlação significante em ambos os tipos faciais submetidos ao tratamento com extração. Cusimano et al. 9 analisaram os pacientes com ângulo alto com idade média de 11 anos e 10 meses. De acordo com esses autores a extrusão significante dos molares envolveu a irrupção vertical compensatória dos molares para o espaço inter-maxilar, para acompanhar o aumento na altura facial anterior. Deve-se enfatizar que este estudo considerou o período de desenvolvimento puberal de acordo com as radiografias de mão e punho, enquanto outras investigações não o fizeram. No grupo E4, a quantidade média de movimentação dos molares superiores e inferiores para frente foi de 3.66 e 4.14 mm, respectivamente. A movimentação oclusal média dos molares superiores e inferiores foi de 2.29 e 2.4 mm, respetivamente (Tab. 1). Esta extrusão ortodôntica foi demonstrada pelo aumento nas mensurações do molar superior ao plano palatino e do molar inferior ao plano mandibular, como descrito por Staggers 33,34. No grupo E4, não houve nenhuma alteração significante nos ângulos SN-GoGn e SGn-NBa e a proporção ANS-Me/Na-Me refletiu a rotação mandibular (Tab. 3, Fig. 2 e 3). Esse resultado foi semelhante aos de Staggers 33, Klapper et al. 18 e Cusimano et al. 9, onde o crescimento puberal não foi considerado. Acredita-se que as extrações dos segundos prémolares são úteis no tratamento de pacientes com mordida aberta e face inferior longa limitando o aumento na altura alveolar posterior 5,14,17,19. No grupo com extração do segundo pré-molar, a altura do primeiro molar superior e inferior aumentou em média 1.76 a 1.79 mm, respectivamente (Tab. 1). O valor detectado principalmente para os molares inferiores foi menor do que no grupo E4 e aqueles relatados por outros autores 9,11,26,33,34 após as extrações do primeiro pré-molar. No grupo E5, alterações significantes foram observadas nos ângulos Sn-GoGn e SGn-NBa, indicando uma rotação de fechamento da mandíbula (Tab. 3, Fig. 2 e 3). De acordo com os resultados de relatos de caso anteriores 2,8,10,24,36, o grupo E6 deste estudo apresentou alterações significantes nos ângulos SN-GoGn e SGn-NBa, refletindo a rotação anterior da mandíbula. A magnitude desta rotação foi levemente maior do que a do grupo E5 (Tab. 3, Fig. 2 e 3). A diferença ocorreu provavelmente devido ao fato de que os molares no Grupo E6 apresentaram uma movimentação para frente maior comparada àquela no grupo E5 (Fig. 6 e 8). Nos pacientes com crescimento vertical, o centro de rotação localiza-se nos molares com oclusão mais distal 3. Esta rotação posterior pode resultar em mordida aberta anterior (MAA), dependendo da extensão de compensação dentoalveolar vertical. Apesar de uma relação mandibular vertical maior, em pacientes sem MAA, a compensação dentoalveolar vertical é completa. Os pacientes com MAA estendendo-se para os dentes posteriores, ao contrário, não apresentam nenhuma compensação dentoalveolar negativa 1,6,23,32. Os pacientes no grupo E4 podem mostrar-se mais suscetíveis à extrusão dos dentes posteriores durante a movimentação dos molares para frente no espaço de extração do pré-molar onde a compensação dentoalveolar vertical esteja presente; isto é, no grupo E4, a maior quantidade de extrusão dos molares inferiores pode estar associada à compensação alveolar (Fig. 7). Neste grupo, a maior extrusão dos molares inferiores está compatível com a visão de que o aumento na altura alveolar inferior é maior do que na maxila durante o tratamento ortodôntico 30. Outra razão para a extrusão dos molares inferiores pode estar relacionada ao próprio tratamento, no qual como o número de dentes movimentados Dental Press 8 Maringá, março 2005

ARAS, A. para frente aumenta, a mecânica pode tornar-se inadequada, dificultando o controle vertical dos dentes. Como resultado, apesar das quantidades semelhantes de mesialização dos molares nos grupos E4 e E5, uma extrusão maior dos molares inferiores no grupo E4 evitou uma rotação da mandíbula para frente. Diferenças significantes entre os grupos para a distância do molar superior ao plano palatino foram observadas. Esta distância foi maior no grupo E4 do que nos outros dois grupos. Entretanto, a interação grupo x tempo não foi significante para essa mensuração visto que a diferença entre os períodos pré e pós-tratamento para os grupos foi semelhante (Tab. 3). Considerando-se as distâncias horizontais do molar superior ao SN e do molar inferior ao Gn, houve diferença significantes entre os grupos (Tab. 3). Essas diferenças provavelmente devemse às distâncias dos primeiros molares nos grupos E4 e E5 e os segundos molares no grupo E6 ao plano de referência. A interação grupo x tempo também foi significante para essas mensurações. O número de indivíduos deste estudo foi pequeno devido ao fato de que a incidência de uma anomalia de mordida aberta é baixa, e além do crescimento puberal as quantidades de apinhamento e classificação de Angle foram incluídas no critério de seleção. Devido às razões expostas acima, foi incluído nenhum grupo controle de MAA não tratado. Nanda e Rowe 21 demonstraram que um aumento absolutamente desproporcional nas dimensões posteriores da face sobre as dimensões anteriores pode reduzir ou manter a severidade de uma mordida aberta esquelética durante 3 anos antes e após o surto do crescimento puberal. Além disso, Nanda 20 relatou que o ângulo do plano mandibular fechou em média aproximadamente 0.5 graus dos 15 aos 17 anos de idade em pacientes do gênero feminino e masculino com uma mordida aberta não tratada. A idade média dos indivíduos deste estudo foi de aproximadamente 15 anos no início do tratamento ortodôntico, que continuou por aproximadamente 2 anos. Nesta conexão, quando comparado aos resultados de Nanda 20, a diminuição no ângulo do plano mandibular nos grupos E5 e E6 foi levemente maior. Por outro lado, o crescimento pós-adolescência causa uma rotação para trás com uma possível recidiva em casos de mordida aberta tratados 4,22. Tais relatos não devem ser desconsiderados. O término do crescimento puberal ativo em indivíduos do gênero feminino ocorre aproximadamente 2 anos antes do que em indivíduos do gênero masculino e geralmente aceita-se que isto ocorre aos 14 anos de idade 12,15. Da mesma forma, neste estudo, onde a idade pré-tratamento foi de aproximadamente 15 anos e a maioria dos pacientes era do gênero feminino, os indivíduos estavam próximos ou no final do período do surto do crescimento puberal. Todas as mensurações da altura facial aumentaram neste estudo. Devido ao fato de que as alterações especialmente nas dimensões ANS-Me e Na-Me ocorreram devido à combinação de tratamento e crescimento, essas dimensões nos grupos E5 e E6 apresentando uma rotação de fechamento da mandíbula não aumentaram tanto quanto àquelas no grupo E4 (Fig. 4 e 5). CONCLUSÕES As seguintes conclusões foram derivadas deste estudo, conduzido sobre pacientes com mordida aberta no período de diminuição da velocidade do surto do crescimento puberal ou no final dele: 1) Nenhuma alteração rotacional mandibular signficante foi observada após o tratamento ortodôntico com as extrações do primeiro prémolar em indivíduos com uma mordida aberta esquelética consistindo apenas do envolvimento de dentes anteriores. 2) Com as indicações apropriadas, a extração dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares causaram uma rotação de fechamento da mandíbula na mordida aberta anterior esquelética, estendendo-se para os dentes posteriores. Dental Press 9 Maringá, março 2005

Alterações verticais após o tratamento ortodôntico com extração em indivíduos com mordida aberta esquelética Vertical changes following orthodontic extraction treatment in skeletal open subjects Abstract The purpose of this investigation was to assess the vertical changes occurring in skeletal open bite patients treated orthodontically with different extraction patterns. The study was conducted using lateral cephalometric radiographs taken before and after treatment. Fifteen patients who had an anterior open bite (AOB) only were treated with first premolar extractions (Group E4). Seventeen patients with an AOB extending to the posterior teeth were grouped according to the extractions: extraction of second premolars (Group E5) and first molars (Group E6). Cephalometric data were analysed according to the two-factor experiment with a repeated measure on one factor model. The treatment group factor had three levels, E4, E5, and E6, and the time factor two levels, pre- and post- treatment. The differences between the pre- and post-treatment periods were statistically significant for all the cephalometric variables (P< 0.001, P< 0.0001), except for ANS-Me/ Na-Me. The time and group interaction were found to be statistically significant for the variables where the time factor is important, such as SN-GoGn angle, SGn-NBa angle, ANS-Me dimension, Na-Me dimension, forward movement of the maxillary and mandibular molars, and the distance to the mandibular plane of the lower molars. The severity of vertical dysplasia did not change in group E4. Generally, however, within the appropriate indications, extraction of the second premolars or the first molars led to a closing rotation of the mandible in subjects with a skeletal AOB extending to the posterior teeth. Key words: Orthodontic tretment. Extraction. Skeletal open Bite. Vertical changes; Cephalometric. REFERÊNCIAS 1. ALTUG Z 1987 Alt cenenin a agi ve arkaya rotasyon gosterdigi olgularda ortodontik bolgelerdeki bozulan ve yeni kurulan iligkilerin ara tinlmasi. Ankara Universitesi Dishekimligi Fakiiltesi Dergisi 14: 307-311 2. ARVYSTAS M G 1977 Treatment of anterior skeletal open-bite deformity. American Journal of Orthodontics 72: 147-164 3. BJORK A 1969 Prediction of mandibular growth rotation. American Journal of Orthodontics 55: 585-599. 4. BJORK A, SKIELLER V 1972 Facial development and tooth eruption. American Journal of Orthodontics 62: 339-383 5. BRANDT S, SARFIRSTEIN G R 1975 Different extractions for different malocclusions. American Journal of Orthodontics 68: 15-41 6. CHANG Y II, MOON S C 1999 Cephalometric evaluation ofthe anterior open bite treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 115: 29-38 7. CODY R P, SMITH J K 1997 Applied statistics and the SAS programming language. Simon & Schuster/A Viacom, New Jersey 8. COOKE M S, NEWSOME P R H 1990 Combined orthodontic and restorative correction of severe anterior open bite. Quintessence International 21: 729-736 9. CUSIMANO C, MCLAUGHLIN R R ZERNIK J H 1993 Effects of first bicuspid extractions on facial height in high-angle cases. Journal of Clinical Orthodontics 27: 594-598 10. DALE J G 1985 Guidance of occlusion: serial extraction. In: Graber T M, Swain B F (eds) Orthodontics, current principles and techniques. Mosby Co, St Louis, pp. 341-343 11. DOUGHERTY H 1968 The effect of mechanical forces upon the mandibular buccal segments during orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics 54: 29-49 12. FOLEY T F, MAMANDRAS A H 1992 Facial growth in females 14 to 20 years of age. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 101: 248-254 13. FRANKEL R, FRANKEL C 1986 Functional aspects of molar extraction in skeletal open bite. In: GRABER L W (ed.) Orthodontics, state of the art essence of the science. Mosby Co, St Louis, pp. 184-199 14. GARLINGTON M, LOGAN L R 1990 Vertical changes in high mandibular plane cases following enucleation of second premolars. Angle Orthodontist 60: 263-267 15. HAGG U, TARANGER J 1980 Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontologica Scandinavica 38:187-200 16. ISAACSON J R, ISAACSON R J, SPEIDEL T M, WORMS F W 1971 Extreme variation in vertical facial growth and associated variation in skeletal and dental relations. AngleOrthodontist 41: 219-229 17. JOONDEPH D, RIEDEL R A 1976 Second premolar serial extraction. American Journal of Orthodontics 69: 169-184 18. KLAPPER L, NAVARRO S F, BOWMAN D, PAWLOWSKI B 1992 The influence of extraction and nonextraction orthodontic treatment on brachyfacial and dolichofacial growth patterns. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 101: 425-30 Dental Press 10 Maringá, março 2005

ARAS, A. 19. LOGAN L R 1973 Second premolar extraction in Class I and II. American Journal of Orthodontics 63: 115-147 20. NANDA S K 1990 Growth patterns in subjects with long and short faces. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 98: 247-258 21. NANDA S K, ROWE T K 1989 Circumpubertal growth spurt related to vertical dysplasia. Angle Orthodontist 59:113-122 22. NEMETH R B, ISAACSON R J 1974 Vertical anterior relapse. American Journal of Orthodontics 65: 565-585 23. NIELSEN I L 1991 Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis and some aspects of treatment. Angle Orthodontist 61: 247-260 24. ORTIAL J-P 1995 Vertical dimension and therapeutic choices. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 108: 432-441 25. PEARSON L E 1973 Vertical control through use of mandibular posterior intrusive forces. Angle Orthodontist 43:194-200 26. PEARSON L E 1986 Vertical control in fully-banded orthodontic treatment. Angle Orthodontist 56: 205-224 27. PEARSON L E 1997 Treatment of Class II backward rotating malocclusions. In: NANDA R (ed.) Biomechanics in clinical orthodontics. W B Saunders, Philadelphia, pp. 281-293 28. RICKETTS R M 1979 Features of the bioprogressive therapy. Rocky Mountain Orthodontics, Denver 29. SCHUDY F 1964 Vertical growth versus anteroposterior growth as related to function and treatment. Angle Orthodontist 34: 75-92 30. SCHUDY F F 1965 The rotation of the mandible resulting from growth; Its implications in orthodontic treatment.angle Orthodontist 35: 36-50 31. SCHUDY F F 1968 The control of vertical overbite in clinical orthodontics. Angle Orthodontist 38: 19-39 32. SOLOW B 1980 The dentoalveolar compensatory mechanism: background and clinical implications. British Journal of Orthodontics 7: 145-161 33. Staggers J A 1990 A comparison of results of second molar and first premolar extraction treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 98: 430-436 34. STAGGERS J A 1994 Vertical changes following first premolar extractions. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 105: 19-24 35. ULGEN M 1983 Ortodontik Tedavi Prensipleri. Ankara Universitesi, Ankara 36. VADEN J L 1998 Nonsurgical treatment of the patient with vertical discrepancy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 113: 567-582 Dental Press 11 Maringá, março 2005