PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE MARCONE MARIANO BEZERRA Sobre... A TB continua sendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública. O Brasil ocupa o 17 lugar entre os 22 países priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. A cada ano são notificados cerca de 70 mil casos novos no Brasil. Anualmente morrem cerca de 4,5 mil pessoas de TB, doença curável e evitável. Desde 1993 a TB é considerada pela OMS uma emergência mundial. 1
Definição A tuberculose é uma doença contagiosa causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch) Quando infectada a pessoa pode desenvolver a doença em qualquer fase da vida Em media 10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2 primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpoda pessoa, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. O sistema imune faz isto produzindo células chamadas macrófagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma que mantêm os bacilos sob controle. A infecção tuberculosa é detectada apenas pela prova tuberculínica. As pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o bacilo. 2
Orgãos mais frequentemente acometidos AÇÕS PARA CONTROLE Atenção a saúde: -Prevenção -Assistência -Diagnóstico Informação estratégica: -Vigilância Epidemiológica -Monitoramento e Avaliação -Pesquisa -Desenvolvimento Humano e Institucional -Comunicação e Mobilização Social -Planejamento e orçamento 3
BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS -Identificar sintomáticos respiratórios -Diagnósticar a TB -Tratar e acompanhar até a alta ESTRATÉGIAS ESPECIAIS: -PSF -Hospitais -Serviços de atendimento a portadores de HIV -Sistema prisional -Outras instituições fechadas -População indígena e moradores de rua Transmissão A transmissão ocorre através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade.. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores: - Da contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte da infecção); - Do tipo de ambiente onde a exposição ocorreu; - Da duração da exposição 4
Fatores de vulnerabilidade Diabetes Mellitus (DM); Infecção pelo HIV; Tratamento prolongado com corticosteroídes; Terapia imunossupressora; Doenças renais crônicas. 5
Definição de caso Denomina-se caso de tuberculose em atividade, todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínicos-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose. Caso novo é o doente com tuberculose que: Nunca se submeteu à tratamento; Fez uso de tuberculostáticos por menos de 30 dias; Fez tratamento para tuberculose há 5 anos ou mais. *NOTIFICAÇÃO DO CASO Sintomas clássicos x História clínica CLÁSSICOS Tosse persistente, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue); Dor torácica; Dispneia; Febre vespertina; Sudorese noturna; Emagrecimento. Histórico Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose; Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar; História de tratamento anterior para tuberculose; 6
TB Pulmonar Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar. -TB pulmonar primária É mais comum em crianças e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. -TB pulmonar pós-primária Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. -TB miliar A denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar. É uma forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos TB Extrapulmonar As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir: -Tuberculose pleural -Empiema pleural tuberculoso -Tuberculose ganglionar periférica -TB meningoencefálica -Tuberculose pericárdica -Tuberculose óssea 7
Diagnóstico TB Clínico epidemiológico Bacteriológico -Baciloscopia direta -Cultura para micobactéria/teste de sensibilidade Radiológico Prova tuberculínica Histopatológico Outro métodos: outros testes de imagem, fenotípicos, imunossorológicos ou moleculares constam em literatura. Princípios para o tratamento da TB Associação medicamentosa adequada, em doses corretas, por tempo suficiente, com supervisão do tratamento. Tratamento prioritário dos bacilíferos O melhor esquema de tratamento deve considerar: - Ter atividade bactericida precoce; - Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; - Ter atividade esterilizante. Os pacientes bacilíferos não devem nem precisam ser segregados do convívio familiar e comunitário 8
Siglas R=Rifampicina H=Isoniazida Z=Pirazinamida E=Etambutol ET=Etionamida Esquema Básico para tratamento de TB em Adulto e adolescente Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 2 RHZE Fase Intensiva 4 RH Fase de manutenção RHZE 150/75/400/ 275 comprimido em dose fixa combinada RH Comprimido ou cápsula de 300/200 ou de 150/100 ou comprimido s de 150/75* 20kg a 35kg 2 comprimidos 2 36kg a 50kg 3 comprimidos > 50kg 4 comprimidos 20kg a 35kg 36kg a 50kg 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cápsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* > 50kg 2 comprimidos ou cápsulas de 300/200mgou 4 com 4 9
Esquema Básico para tratamento de TB em Crianças (<10 anos) Fases do tratamento 2 RHZ Fase de Ataque 4 RH Fase de manutenção Fármacos Até 20kg mg/kg/di a >21kg a 35kg Peso do doende >36kg a 45kg > 45kg mg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Esquemas Diferenciados TB Meningoencefálica adulto/adolescente: - 2 RHZE Fase intensiva; - 7RH Fase de manutenção TB Meningoencefálica criança: -2 RHZ Fase de ataque -7 RH fase de manutenção 10
Esquemas especiais para substituição dos medicamentos de primeira linha Fármaco Doses por faixa de peso Rifampicina 300mg 20kg 35kg 36kg 50kg > 50kg 1 cápsula 1 a 2 cápsulas 2 cápsulas Isoniazida 100mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Rifampicina + isoniazida 150/100 e 300/200mg Pirazinamida 500mg 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg 1 comp ou caps de 300/200 mg + 1 comp 150/100mg 2 comp ou caps de 300/200mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Etambutol 400mg 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Estreptomicina 1000mg Meia ampola Meia a 1 ampola 1 ampola Efeitos adversos menores Náusea, vômito, dor abdominal Suor/urina de cor avermelhada Prurido ou exantema leve Dor articular Neuropatia periférica Hiperurecemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia Cefaleia, ansiedade, euforia, insônia 11
Efeitos adversos maiores Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma Neurite óptica Hepatotoxicidade Hipoacusia (Vertigem, nistagmo) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal Quando encaminhar... Eventos adversos maiores; Antecedentes, ou evidências clínicas, de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica(cirrose, hepatopatia alcoólica) Soropositivos para HIV Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise) 12
Observações Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferência em uma única tomada, em jejum. Atenção especial com o alto risco de toxicidade em pessoas com mais de 60 anos A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais O uso de Etambutol deve ser evitado na gravidez Esquemas especiais devem ser acompanhados por unidade de referência Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referência Encerramento do tratamento Alta por cura Alta por completar o tratamento Alta por abandonar o tratamento Alta por mudança de diagnóstico Alta por óbito Alta por falência Alta por transferência 13
Encerramento do tratamento Alta por cura: - Pulmonares inicialmente positivos, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura bacteriológica comprovada). Alta por completar o tratamento: - O paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares (cura clínica não comprovada bacteriologicamente); - Casos de TB pulmonar inicialmente negativos; - Casos de TB extra pulmonar Encerramento do tratamento Alta por abandono de tratemento: - Doente que deixou de comparecer à Unidade por mais de 30 dias Alta por mudança de diagnóstico: - Quando constatado erro no dagnóstico Alta por óbito: - Quando o usuário em tratamento morre independente da causa 14
Encerramento do tratamento Alta por falência: - Quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês de tratamento. - Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos(+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês - Os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento Alta por Transferência: -Quando o usuário vai para outro serviço de saúde Atribuições dos profissionais de saúde Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada doente cadastrado na unidade básica de saúde, de forma a assegurar o tratamento completo detodos. Dispensar os medicamentos para o doente.orientar como usar a medicação, esclarecer as dúvidas dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas. Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS Convocar os comunicantes para investigação 15
Atribuições dos profissionais de saúde Preencher o Livro de registro do Doente na UBS Encaminhar o doente para uma unidade de referência quando necessário. Realizar ações educativas junto à clientela da UBS e no domicílio. Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS. Aplicação da vacina BCG TUBERCULSE TEM CURA. NÃO DÊ AS COSTAS. ENCARE DE FRENTE 16