Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS OTI RIPSA, 29 junho de 2011 Ministério da Saúde / Secretaria-Executiva Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS) Coordenação-Geral de Monitoramento e Avaliação Brasília-DF, 29 de junho 2011
Diretrizes do Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS Avaliar periodicamente o desempenho dos sistemas de saúde para classificar e detectar e superar problemas, induzindo qualidade. Avaliar os sistemas, discriminando: especificidades das esferas de gestão, diferenças socioeconômicas, perfil de morbimortalidade e suficiência de estrutura. Avaliar os sistemas em suas potências de ação sobre os determinantes e condições de saúde doença. Subsidiar a equidade, priorizando apoio e investimentos aos sistemas que apresentem baixos níveis socioeconômicos, alto risco, piores perfis de morbimortalidade e deficiências de estrutura, sem excluir apoio àqueles que apresentem baixo desempenho devido a deficiências de processos e resultados.
Diretrizes do Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS Avaliar (como um processo em construção), tendo como produtos provisórios aproximações ao real desempenho dos sistemas de saúde. Construir indicadores compostos como medidas síntese do desempenho dos sistemas. Associar e integrar a avaliação de desempenho dos sistemas com projetos específicos de monitoramento de planos, programas, projetos, serviços e ações. Tornar público os graus de qualidade dos sistemas, contribuindo para aumentar a transparência, a eficiência e a efetividade em produzir cuidado integral à saúde dos brasileiros. Permitir a comparação de desempenho entre sistemas semelhantes.
Critérios para definir indicadores Construir indicadores de estrutura, processo e resultados, considerando as especificidades para avaliar: sistemas e esferas de gestão; modelos de atenção; estabelecimentos; serviços e ações; e equipes de saúde. Escolher indicadores segundo a disponibilidade dos dados e criar viabilidade para aqueles que ainda não têm. Definir e construir indicadores mediante o consenso dos dirigentes e técnicos do MS, com abertura para contribuições e críticas da academia, gestores, trabalhadores e usuários do SUS. Buscar nos indicadores características como: validade; confiabilidade; viabilidade e relevância. Usar, como fonte para escolha e definição dos indicadores, experiências do MS, das agências reguladoras ANVISA e ANS, do IDB, de outros órgãos governamentais (IPEA, IBGE, etc.) e de instituições internacionais (OPAS/OMS, OECD, AHRQ) entre outras.
Critérios para definir indicadores Construir indicadores indiretos de qualidade do acesso, como os de realização oportuna de procedimentos e de suficiência de estruturas de produção de alguns procedimentos e ações de saúde. Usar os indicadores do PNASS como medida de satisfação daqueles que obtiveram acesso, após sua reformulação com coleta e digitação dos dados. Realizar inquéritos populacionais amostrais, que avaliem aspectos do acesso e satisfação e que sejam representativos dos sistemas municipais de saúde. Construir indicadores que permitam avaliar a integralidade e a continuidade do cuidado e que meçam a equidade dos sistemas de saúde. Aplicar metodologias estatísticas de padronização e ajustes de indicadores, para maior comparabilidade. Usar críticas voltadas para maior consistência dos dados, além de buscar a validação dos mesmos.
Proposta de modelo de avaliação de desempenho do SUS
Modelo para avaliar o desempenho dos sistemas de saúde Fundamento teórico: Projeto Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS) do ICICT/FIOCRUZ.
Modelo PRO-ADESS DETERMINANTES DA SAÚDE Ambientais, Sócio-demográficos, Comportamentais e Biológicos CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO Bem Estar, Estado Funcional, Morbidade e Mortalidade Os fatores determinantes da saúde impactam igualmente todos os grupos sociais? Qual o estado de saúde dos brasileiros? Como varia o estado de saúde da população entre as áreas geográficas e os grupos sociais? ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE Condução, Financiamento e Recursos DESEMPENHO DO SISTEMA DE SAÚDE Acesso, Aceitabilidade, Respeito aos direito das pessoas, Continuidade, Adequação, Segurança, Eficiência e Efetividade A estrutura do Sistema de Saúde é adequada ao bom desempenho do sistema de saúde? O sistema está prestando serviços de boa qualidade? O desempenho varia entre as áreas geográficas e grupos sociais? Está de acordo com os princípios definidos na lei? Quais são as oportunidades para melhorar o desempenho do Sistema e a saúde da população? Qual a contribuição do Sistema para a melhoria da saúde das pessoas?
Modelo avaliativo da Consulta Pública Usar as 4 dimensões propostas pelo PRO-ADESS com os indicadores mais adequados e disponíveis atualmente; Pontuar os resultados de cada indicador a partir de parâmetro ou meta estabelecida em sua ficha técnica; Estabelecer, como base de medida do desempenho do SUS, os municípios e seus sistemas de saúde; Agrupar os municípios segundo suas características de tamanho da população, indicadores sócio-econômicos, indicadores do estado de saúde da população, além da rede de serviços de saúde do SUS existentes no território do município, conformando grupos homogêneos que permitiriam a comparação dos municípios, segundo a semelhança entre eles;
Modelo avaliativo da Consulta Pública Avaliar o desempenho do Sistema de Saúde dos municípios pelos resultados de indicadores da atenção realizada no município, somando-se os indicadores de gestão municipal. Os resultados de indicadores da atenção aos residentes em um município, realizada em outros municípios (atenção regionalizada), nos níveis ambulatoriais e hospitalares, gerais e especializados integrariam a avaliação de desempenho do sistema de saúde regionalizado e também, estadual.
Modelo avaliativo da Consulta Pública DIMENSÕES PARA CARACTERIZAR OS MUNICÍPIOS Determinantes da Saúde Condições de Saúde da População Estrutura do Sistema de Saúde Indicadores Indicadores Níveis de atenção existentes Desempenho do Sistema de Saúde Porte populacional RESULTADO Municípios segundo extratos homogêneos Indicadores distribuídos de acordo com os territórios de saúde Municipal ou Regional e classificados segundo:» Saúde da criança» Saúde da mulher» Saúde do adulto» Saúde Bucal» Saúde Mental Foco (Áreas de Atenção) Modalidade Complexidade» Urgência e Emergência» Assistência Farmacêutica» Vigilância à Saúde» Ambulatorial» Hospitalar» Domiciliar» Básica» Média» Alta Indicadores simples pontuados pelos resultados mais recentes e pela evolução de uma série histórica Tipo de Indicadores» Cobertura» Qualidade» Eficiência» Efetividade» Acesso» Satisfação Desempenho do Sistema de Saúde Municipal Resultante dos indicadores da atenção realizada no município + Indicadores de Gestão municipal» Atenção básica» Atenção ambulatorial geral e especializada» Atenção hospitalar geral e especializada» Atenção urgência e emergência Forma como os resultados serão mostrados» Saúde mental» Saúde bucal» Vigilância à Saúde
Modelo avaliativo da Consulta Pública Desempenho do Sistema de Saúde Estadual Resultado dos desempenhos dos Sistemas de Saúde Municipais ponderados pelas respectivas populações + Resultado dos indicadores da atenção referenciada intermunicipal (Atenção regionalizada PPI) + Indicadores de Gestão Estadual Desempenho do Sistema de Saúde Federal Resultado dos desempenhos dos Sistemas de Saúde Estaduais ponderados pelas respectivas populações + Indicadores de Gestão Federal + Saúde Indígena
Ajuste ao modelo avaliativo da Consulta Pública Manter a fundamentação teórica do Pro-ADESS Construir os grupos homogêneos de municípios, ressaltando o foco em permitir uma breve análise da situação dos municípios, segundo a semelhança entre eles; Substituir o foco da avaliação desempenho do Sistema de Saúde existente no território dos municípios pelo foco do Sistema Único de Saúde que atende os residentes de cada município brasileiro, contando com a rede regionalizada da atenção especializada; Nesse novo desenho, a avaliação seria do desempenho do SUS nos âmbitos:municipais, regionais, estadual e federal;
Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde Desempenho do SUS em cada Município Dimensões para caracterizar os Municípios Determinantes da Saúde Condições de Saúde da População Estrutura do Sistema de Saúde Indicadores Indicadores Níveis de atenção existentes Porte populacional Desempenho do SUS em cada Município Resultado Municípios segundo extratos homogêneos Indicadores de Gestão municipal + indicadores da Atenção Básica realizada do município + Indicadores da Atenção Especializada realizada no município e na referência Regional Indicadores que avaliem o desempenho: Por Áreas de Atenção: Nas redes de atenção: Com indicadores de:» Vigilância à Saúde» Saúde da criança» Saúde da mulher» Saúde do adulto» Saúde Bucal» Saúde Mental» Urgência e Emergência» Assistência Farmacêutica» Atenção básica ou primária» Atenção ambulatorial geral e especializada» Atenção hospitalar geral e especializada Acesso» Cobertura Qualidade» Eficiência» Efetividade» Satisfação Forma como os resultados serão mostrados Desempenho Geral do SUS no Município Desempenho ou nota da Atenção realizada no município Desempenho ou nota da Atenção Especializada realizada no município e na referência Regional % realizada no município Atenção básica Saúde bucal Vigilância à Saúde Atenção ambulatorial geral Atenção ambulatorial especializada Saúde mental Atenção hospitalar geral Atenção hospitalar especializada Atenção urgência e emergência
Desempenho do SUS Regional, Estadual e Federal Desempenho do SUS em cada Região de Saúde Microrregional, macrorregional, ou interestadual dado por: Resultado do desempenho ou nota da Atenção Básica dos municípios daquela região ponderados pelas respectivas populações + Desempenho ou nota da Atenção Especializada realizada na região de saúde determinada Desempenho do SUS em cada Unidade Federada - Estados Resultado dos Indicadores de Gestão Estadual + Resultados dos desempenhos do SUS em cada Município daquela UF, ponderados pelas respectivas populações Desempenho do SUS Federal Resultado dos Indicadores de Gestão Federal + Resultado dos desempenhos do SUS em cada Unidade Federada ponderados pelas respectivas populações
Ajuste ao modelo avaliativo da Consulta Pública O desempenho seria dado pelos resultados de indicadores das áreas da atenção (Saúde da criança, Saúde da mulher, Saúde do adulto, Saúde Bucal, Saúde Mental, Urgência e Emergência e Vigilância à Saúde) que se realizam nos níveis assistenciais (básica, ambulatorial e hospitalar geral e especializadas), sendo a atenção especializada, poderia estar sendo realizada total ou parcialmente no município, isto é, total ou parcialmente na referência intermunicipal ou atenção regionalizada; Os indicadores seriam agrupados para cada nível assistencial (básica, ambulatorial e hospitalar geral e especializadas) em duas linhas avaliativas: Acesso e Qualidade;
Ajuste ao modelo avaliativo da Consulta Pública Os resultados seriam publicados para SUS municipal, estadual e federal, além da nota de desempenho de uma região (micro a ou macro região de saúde); O Desempenho do SUS em cada Município seria resultante dos Indicadores de Gestão municipal somados aos indicadores da Atenção Básica realizada do município, que por sua vez, seriam somados aos Indicadores da Atenção Especializada, ambulatorial e hospitalar, realizada no território do município ou realizada em outros municípios (atenção regionalizada);
Vantagens do ajuste ao modelo avaliativo A avaliação passa a ter como foco o usuário do SUS, residente em cada município brasileiro; Avaliação mais adequada aos princípios e diretrizes do SUS; Permite comparar o desempenho dos SUS, quanto à universalidade do acesso e integralidade da atenção, independente de existir no município a estrutura de serviços de saúde necessária a atenção integral à saúde, visto que tais princípios devam ser garantidos pelas diretrizes organizativas de descentralização, hierarquização e regionalização; A breve caracterização ou análise da situação dos municípios, permitiria explicar as diferenças de desempenho do SUS segundo a realidade sócio-econômica e dificuldades da atenção regionalizada;
Vantagens do ajuste ao modelo avaliativo Torna mais explícito a responsabilidade compartilhada pelos resultados do desempenho do SUS, enquanto um sistema federado, assim como o compromisso compartilhado das três esferas de gestão do SUS em superar as deficiências de efetivação dos princípios e diretrizes do SUS; Também, deixa clara a responsabilidade de todos os municípios brasileiros pelo desempenho e pela realização de 100% da Atenção Básica em seu território e a responsabilidade compartilhada das três esferas de gestão pelo desempenho e pela realização da Atenção Especializada, ambulatorial e hospitalar, regionalizada.
Vantagens do ajuste ao modelo avaliativo Mostra para cada município os percentuais do desempenho da Atenção Especializada segundo a capacidade de realizá-la, Para os municípios que contam apenas os recursos para a Atenção Básica, o desempenho do SUS estaria dependente da co-responsabilidade pela Atenção Especializada, ambulatorial e hospitalar, dada pelo planejamento e petição eficiente para a atenção especializada regionalizada, pela participação ativa na Programação Pactuada e Integrada estadual e na efetivação da Política de Regulação da Atenção à Saúde, regionalizada.
Vantagens do ajuste ao modelo avaliativo Esse modelo é mais adequado a proposta do Contrato de Ação Pública que visa organizar as ações e serviços de saúde especializados em redes regionalizadas e hierarquizadas A avaliação, nesse modelo, mostrar-se-ia mais adequada à efetivação da Política da Atenção Integral à Saúde, que tem como centralidade a organização da Atenção Básica ou Primária, associada à organização das redes de atenção complementares especializadas, tomadas enquanto estruturas de serviços de saúde que realizem as linhas contínuas de cuidado à saúde, segundo as necessidades e direitos à saúde do povo brasileiro. Ajuste ao modelo avaliativo - Questões para debate
Indicadores da proposta em consulta pública Saúde da Criança 1. Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente. 2. Taxa de Mortalidade Neonatal - Saúde da Criança 3. Taxa de mortalidade pós-neonatal - Saúde da Criança Materno Infantil 4. Incidência de Sífilis Congênita 5. Proporção de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal. 6. Taxa de incidência de AIDS em menores de 5 anos de idade. 7. Taxa de Cesárea 8. Proporção de partos hospitalares
Indicadores da proposta em consulta pública Saúde da Mulher 9. Taxa de mortalidade materna 10. Cobertura de exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos 11. Cobertura de mamografia 12. Proporção de mulheres submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de mama 13. Proporção de mulheres submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de colo de útero
Indicadores da proposta em consulta pública Saúde do Homem 14. Proporção de homens submetidos a procedimentos selecionados de neoplasia de próstata Adulto 15. Taxa de Internações por diabetes mellitus e suas complicações. - 16. Proporção de pessoas submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de cólon e reto 17. Mortalidade precoce por AVC Saúde Bucal 18. Cobertura de primeira consulta odontológica programática 19. Cobertura populacional estimada das Equipes de Saúde Bucal da Estratégia de Saúde da Família
Indicadores da proposta em consulta pública Urgência e Emergência 20. Número de consultas médicas de urgência apresentadas por habitante 21. Letalidade nas primeiras 48 horas de internação por causas externas Geral 23. Número de consultas médicas especializadas apresentadas por habitante 24. Proporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família 25. Média anual de consultas médicas por habitante na Atenção Básica
Indicadores da proposta em consulta pública Geral 25. Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera 26. Taxa detecção de hanseníase em menor de 15 anos (Proporção de cura dos casos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes) 27. Internação por asma 28. Internação por gastroenterite 29. Número de internações SUS não obstétricas por habitante 30. Taxa de letalidade das formas graves de dengue 31. Tempo de espera do transplante 32. Proporção de óbitos com causa básica definida 33. Proporção de ocupação dos leitos públicos existentes
Indicadores da proposta em consulta pública Geral 34. Proporção de ocupação dos leitos privados contratados - 35. Tempo médio de espera na atenção ambulatorial de média complexidade 36. Tempo médio de espera na atenção ambulatorial de alta complexidade 37. Tempo médio de espera na atenção hospitalar de média complexidade 38. Tempo médio de espera na atenção hospitalar de alta complexidade
Ajuste ao modelo avaliativo - Questões para debate Proposição do Professor Reynaldo Fernandes DETERMINANTES DA SAÚDE Ambientais, Sóciodemográficos, Comportamentais e Biológicos Análise multifatorial (MIMIC model) CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO Bem Estar, Estado Funcional, Morbidade e Mortalidade ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE Condução, Financiamento e Recursos DESEMPENHO QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE Acesso, Aceitabilidade, Respeito aos direito das pessoas, Continuidade, Adequação, Segurança, Eficiência e Efetividade
Ajuste ao modelo avaliativo - Questões para debate Proposição do Professor Reynaldo Fernandes Tomando o modelo do Pro-ADESS em que os determinantes de saúde ambientais, sócio-demográficos, comportamentais e biológicos (1ª dimensão) dão as condições de saúde da população, expressas pelo bem estar, estado funcional, morbidade e mortalidade (2ª dimensão), tentar medir, por meio de análise multifatorial (MIMIC model), o quanto a estrutura e funcionamento do sistema de saúde (3ª dimensão) contribuiria na melhoria das condições de saúde da população de cada município, sendo essa medida a base para avaliar o desempenho do SUS (4ª dimensão) em cada esfera de gestão.
Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS Ministério da Saúde / Secretaria-Executiva Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS) Coordenação-Geral de Monitoramento e Avaliação