Anovulação Profª. Keyla Ruzi
Síndrome da Anovulação Crônica Caracteriza-se pela ausência persistente de ovulação. 15 a 20% da população feminina em idade fértil. Pode ocorrer em condições fisiológicas (início da puberdade, perimenopausa, amamentação, puerpério, pós-abortamento). Nos primeiros meses após a menarca, a anovulação pode persistir por até 2 anos em decorrência da imaturidade do eixo córtico-hipotálamo-hipófisegonadal.
Síndrome da Anovulação Crônica Pode ser classificada em primária e secundária. SAC primária inicia-se por ocasião da menarca ou logo após. SAC secundária ocorre em mulheres com ciclos eumenorréicos por determinado período e, posteriormente, passam a ter ciclos espaniomenorréicos ou irregulares.
SAC Manifestação Clínica Espanioamenorréia a amenorréia. Infertilidade. Pode ocorrer hiperandrogenismo cutâneo (pilificação e acne). Associada ou não à obesidade. Associada ou não à resistência à insulina (acantose nigricans).
SAC Causas Hipotalâmicas Estados de grande tensão: maior produção de CRH, opióideos endógenos, vasopressina e GABA. Pseudociese Distúrbios alimentares: bulimia e anorexia nervosa Exercícios físicos: treinamento exaustivo. Níveis aumentados de prolactina, GH, testosterona, ACTH e endorfinas.
SAC Causas Hipotalâmicas Neuropatias: Síndrome de Kallman: falha da migração das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH do epitélio nasal até o área hipotalâmica correspondente. Tríade: hiposmia + cegueira para cores + hipogonadismo hipogonadotrófico. Na mulher: amenorréia primária por secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual.
SAC Causas Hipotalâmicas Amenorréia pós-pílula: CO fazem feedback negativo com neuro-hormônios. Até 6 meses para ACO e 12 meses para aplicação intramuscular de medroxiprogesterona. Drogas: androgênios, tranquilizantes fazem feedback negativo com os neuro-hormônios. Metoclopramida, metildopa causam aumentos dos níveis de prolactina. Tumores: alteram a produção de GnRH. Hiperprolactinemia
SAC Causas Hipofisárias Tumores: redução ou aumento da secreção de hormônios hipofisários, por compressão local ou inibição direta.podem causam amenorréia primária ou secundária, acromegalia (GH), doença de Cushing (ACTH). Doenças degenerativas ou inflamatórias: meningite, encefalites, esclerose múltiplas ou alterações isquêmicas. Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária secundária à isquemia local.
SAC Causas Gonadais Falência ovariana precoce Síndrome de Savage: ausência ou resistência de receptores ovarianos à gonadotrofinas. Tumores ovarianos com atividade endócrina. Deficiência de 5 alfa-redutase: 46XY, genitália externa ambígua ou feminina. Disgenesia gonadal: Síndrome de Turner: 45 X0 (50%). 45X/46XX,45X/46XY.
Síndrome dos Ovários Policísticos Se caracteriza por um quadro de anovulação crônica hiperestrogênica hiperandrogênica. Síndrome de Stein-Leventhal. Presença de infertilidade, manifestações hiperandrogênicas (hirsutismo e acne), obesidade e ovários aumentados de volume com múltiplos cistos.
Síndrome dos Ovários Policísticos Epidemiologia 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 30 a 40% em pacientes com infertilidade, 90% das pacientes de ciclos irregulares. Na população normal, o USG mostra sinais de característicos de ovários policísticos entre 16 a 23% dos indivíduos.
Síndrome dos Ovários Policísticos Etiologia desconhecida ou multifatorial. Anormalidades em 4 setores com causas do hiperandrogenismo: Ovariano Adrenal Periférico Hipotálamo-hipófise
SOP - Fisiopatologia Resistência à insulina e hiperinsulinismo: 6 a 66% em SOP X 2,3% na população geral. Pode ser encontrado tanto em obesas quanto não obesas. A resistência tecidual à insulina tem como conseqüência aumento da quantidade de insulina necessária para obter glicemia normal. Foi constatado um defeito nos receptores de insulina em pacientes com SOP.
SOP Manifestações clínicas Irregularidade menstrual: amenorréia, oligomenorréia ou sangramento uterino disfuncional. Ausência de formação do corpo lúteo (meses ou anos sem menstruação). Acne, seborréia ou alopecia frontal Hirsutismo: pêlos grossos em locais tipicamente masculinos. Avaliação pela escala de Ferriman e Gallwey.
SOP Manifestações clínicas Obesidade: IMC > ou = 30. 50% das pacientes com SOMP. Deposição central de gordura.
SOP Manifestações clínicas Acantose nigricans: sinal clássico de resistência insulínica. Lesão cutânea espessa, pigmentada e aveludada, presente nas axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das coxas e vulva. Hipertensão arterial. Infertilidade.
SOMP Critérios Diagnósticos Critérios Diagnósticos para SOP Oligo ou anovulação Sinais clínicos e ou bioquímicos de hiperandrogenismo Ovários policísticos à ultra-sonografia: 12 ou + folículos ou vol ovariano > 10 cm 3. 2 critérios confirma o diagnóstico (excluir outras causas, hiperplasia adrenal congênita, tumores secretores de androgênios) Críticas: não leva em consideração resistência insulínica. Pacientes com hirsutismo leve e ovários policísticos, mesmo com ciclos ovulatórios são consideradas portadoras da síndrome.
SOP - Exame físico Medir PA. IMC. Relação cintura quadril (< 0,72). Sinais de resistência à insulina. Acne, hirsutismo, alopecia.
SOP Diagnósticos Diferenciais É um diagnóstico de exclusão. SOP não causa virilização. Caso haja hirsutismo de evolução rápida e associado a virilização, sempre investigar tumor ovariano ou de supra-renal. Gravidez - BHCG Hipotireoidismo - TSH Hiperprolactinemia - prolactina Hiperplasia congênita supre-renal 17-OH-progesterona Tumor ovariano - testosterona Tumor adrenal S-DHEA Cushing Cortisol de 24 hs.
SOP Exames laboratoriais TSH: dd hipotireoidismo. Prolactina: hiperprolactinemia. 17-OH-progesterona (hiperplasia adrenal tardia) Cortisol sérico ou urinário de 24 hs (Síndrome de Cushing) FSH (falência ovariana prematura) Dosagem de androgênios plasmáticos: testosterona total e livre, sulfato de desidroepiandrosterona (S-DHEA).
SOP Exames laboratoriais Resistência à insulina: Insulina de jejum > 15 mcu/ml. Relação glicose/insulina < 4,5. Índice de QUICK Índice de HOMA
SOP Exames laboratoriais
SOP - Síndrome Metabólica Critérios Diagnósticos da Síndrome Metabólica Circunferência abdominal > 88 cm. Triglicerídeos > Ou = 150 mg/dl. HDL - colesterol < 50 mg/dl. PA > Ou = 130 x 85 Glicemia Jejum 110 a 126 mg/dl. TTG 75 140 a 199 3 ou mais critérios confirma o diagnóstico.
SOP Exames de Imagem Ultrassonografia pélvica transvaginal: Achados: 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado (>10 cm 3). avaliar espessura endometrial.
SOP Repercussões clínicas
SOP Repercussões clínicas Diabetes Mellitos: fatores de risco como obesidade, disfunção insulínica. 10% - DM. Hiperplasia /Câncer endometrial: estímulo estrogênico sem oposição progestagênica. Câncer mama: 2 a 3 vezes maior. HAS Doença cardiovascular maior prevalência de aterosclerose ( 7x > risco de IAM). Dislipidemia.
SOP - Tratamento Controle da irregularidade menstrual: Redução do peso corporal (perda de 5 a 10 % do peso inicial promove retorno dos ciclos ovulatórios, diminui a resistência à insulina) Tratamento hormonal: progestágenos na segunda fase do ciclo (AMP 5 a 10 mg ou progesterona micronizada 200 a 400 mg/dia) ou ACO (Progestágeno de 1ª escolha ciproterona)
SOP - Tratamento Tratamento do hirsutismo: ACO (acetato de ciproterona) + espironolactona (50 a 200 mg/dia por 12 meses) finasterida (2,5 a 5 mg/dia) inibe a 5 alfa redutase flutamida (250 mg/dia) inibe a ligação do androgênio com o receptor. Laser
SOP - Tratamento Resistência à insulina: Metformina 1500 mg/dia. Aumenta a sensibilidade periférica à insulina, diminuindo seus níveis séricos, restaura a função ovulatória e a ciclicidade menstrual. Diminui a absorção intestinal de glicose. Efeitos colaterais gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarréia, distensão abdominal.
SOP - Tratamento Desejo de gestação: Indução com citrato de clomifeno Gonadotrofinas Drilling ovariano (50 a 100 mg/dia, 3º ao 7º do ciclo) (falha nos tratamentos anteriores ou indicação de vídeo).