MANUAL DO BENEFICIÁRIO

MANUAL DO BENEFICIÁRIO

Índice 1. Apresentação 3 2. Dicas Gerais União Saúde 4 3. Atendimento na rede credenciada 6 4. Prazos de atendimento 7 5. Autorizações 8 6. Coberturas 10 7. Atendimento Urgência/Emergência (Nacional) ABRAMGE 10 8. Coparticipações 11 8.1. Percentual de coparticipação 12 8.2. Valores de coparticipação 12 8.3. Quando não ocorrerá a coparticipação 13 9. Franquias 13 10. Atendimento ao recém-nascido 13 11. Rede credenciada 13 12.Centros Médicos União Saúde 14 13. Cartão de identificação União Saúde 15 14. Carências 16 15. Portal do Beneficiário 16 16. Reembolso 17 17. Reajuste anual 18 18. Atendimento União Saúde 18 19. Endereços de atendimento União Saúde 19

3 1. Apresentação Prezado beneficiário. Elaboramos este Manual do Beneficiário para orientá-lo sobre como utilizar o seu plano de saúde. Ele contém informações sobre o plano contratado que visam facilitar seus atendimentos na rede credenciada da União Saúde. Para outras orientações e esclarecimentos, você também pode entrar em contato com nossa Central de Atendimento pelo telefone 0800 47 5005. Quem somos O União Saúde nasceu em 1993 da iniciativa da classe empresarial de Jaraguá do Sul. Criado com objetivo de ser uma nova opção de atendimento aos colaboradores e a comunidade local, com flexibilidade, comodidade e ações conjuntas. Focada em planos empresariais, a operadora tem cobertura nacional e oferece opções de acordo com a necessidade das empresas. Investe em programas e desenvolve projetos personalizados de acordo com o seu perfil regional e ramo de atividade, baseado em ações de Gestão da Saúde, entregando resultados para seus beneficiários. Tem como objetivo oferecer um atendimento abrangente e qualificado, valorizando a infraestrutura de saúde de cada região. Missão A missão da União Saúde é oferecer qualidade de vida através da gestão da sua saúde.

Valores ü Gestão orientada para resultado ü Rapidez na tomada de decisão ü Respeito à vida ü Transparência ü Competência ü Ética e responsabilidade social 2. Dicas Gerais União Saúde Ÿ Ao procurar o médico busque a especialidade adequada à sua enfermidade. Em caso de dúvidas, busque o atendimento de um Clínico Geral, que além de antecipar se você tiver dúvidas em qual especialidade se consultar. Evite mudar de médico pelo mesmo problema de forma a evitar atrasar seu diagnóstico e aumentar o custo do seu contrato (pagar mais coparticipação). Ÿ Sempre leve consigo seu cartão União Saúde e documento de identificação pessoal com foto. Não empreste a carteirinha do seu plano de saúde para outras pessoas: a carteirinha do plano de saúde é de uso pessoal e intransferível. Ÿ Utilize seu plano de saúde sempre que necessário. Evite, no entanto, situações que podem ser perigosas a sua saúde como cirurgias desnecessárias. Ÿ Guarde os seus últimos exames realizados no período mínimo de 1 (um) ano e leve-os sempre na consulta médica com o mesmo médico ou outro profissional. Dessa forma o seu médico conseguirá ter um diagnóstico mais apurado e você só terá que refazer os exames que forem realmente necessários. Caso o médico lhe solicitar um exame já realizado e que ainda esteja válido é necessário que na solicitação médica haja justificativa para tanto. Caso contrário o exame pode não ser autorizado pela União Saúde. Se isso ocorrer leve ao médico o seu exame já realizado previamente. 4

5 Ÿ Solicite sempre o laudo dos exames realizados, inclusive aqueles realizados durante a consulta, pois além de ser seu direito, é importante que você tenha todo seu histórico de saúde. (Exemplo: consulta cardiológica + eletrocardiograma). Ÿ Não assine guias ou papéis em branco. Ÿ Assine somente uma guia quando tiver certeza de que realizou o procedimento: antes de assinar é importante verificar se o que está escrito na guia corresponde ao que foi realizado. Após verificação assine apenas no local indicado. Evite assinar em vários locais pois você pode estar assinando por um procedimento que você não realizou. (Exemplo: sessão de psicoterapia, fonoterapia, fisioterapia). Ÿ Sempre que buscar atendimento na rede credenciada da União Saúde, não assine documentos de cobrança e não efetue qualquer pagamento particular, exceto quando não coberto pelo plano. Ÿ Se algum procedimento que você estiver tentando realizar não for autorizado a União Saúde informa o motivo da negativa ao credenciado. Você pode perguntar ao credenciado qual o motivo da negativa informado pela União Saúde ou pode entrar em contato com a União Saúde para esclarecer suas dúvidas. Ÿ Não falte em consultas e exames agendados, se necessário, solicite cancelamento no mínimo com 24 horas de antecedência para que outro beneficiário possa ter atendimento e a agenda do médico não seja prejudicada. A sua ausência sem aviso, tira a possibilidade de outro paciente ser atendido neste horário. E isso pode acontecer com você! Ÿ Caso faça algum tratamento ou acompanhamento médico, programe suas consultas com antecedência, evitando assim, problemas de agendamento e que o retorno ocorra fora do prazo estabelecido pelo médico para nova avalição. Ÿ Exames, cirurgias e demais tratamentos somente são autorizados quando solicitados por profissional médico (CRM). Ÿ Mensalidades refletem o uso coletivo do plano, assim, a utilização do plano

6 de modo consciente trará benefício a todos. Ÿ O beneficiário tem direito ao melhor atendimento do médico. Lembre-se que exames complementares são importantes, mas não substituem a realização de um bom exame clínico. Ÿ Apenas utilize o pronto socorro em urgências e emergências, ou seja, quando você não puder esperar para agendar seu atendimento com um especialista. Considere que a consulta no pronto socorro não dá direito a retorno. O atendimento no consultório é personalizado e por isso é sem dúvida cercado de melhores condições. 3. Atendimento na Rede Credenciada Rede Credenciada é o conjunto de profissionais e prestadores de serviço da área de saúde (médicos, psicólogos, laboratórios, clínicas e hospitais) credenciados para atender aos Beneficiários da União Saúde Ÿ Tipos de atendimento Eletivo: atendimento que pode ser agendado conforme prazos de agendamentos definidos pela ANS. Emergência: são os eventos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência: os eventos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Ÿ Quem tem direito Os beneficiários e seus dependentes previamente cadastrados. Ÿ Identificação do beneficiário na rede credenciada Quando for utilizar um Serviço Médico-Hospitalar o beneficiário será identificado mediante a apresentação dos seguintes documentos:

7 ü Cartão de Identificação do beneficiário (CIB) e documento de identificação pessoal (com foto). ü No caso de criança sem documento com foto, apresentar Certidão de Nascimento. Ÿ As consultas eletivas (agendadas previamente) Os exames de baixa complexidade e os atendimentos de urgência e emergência são autorizados via portal União Saúde pelo Credenciado (prestador de serviços), no ato do atendimento. 4. Prazos de atendimento A Agência Nacional de Saúde (ANS), reguladora do setor de saúde no Brasil, estabelece prazos de referência para o atendimento pelas Operadoras de Saúde e liberação dos atendimentos para os diferentes tipos de serviços, conforme a tabela abaixo. Caso o beneficiário opte por realizar o agendamento com um prestador específico, não solicitando diretamente à União Saúde, o prazo poderá exceder o definido pela ANS.

5. Autorizações Para a realização de consultas em consultório, exames, terapias ou procedimentos ambulatoriais, faz-se obrigatória a solicitação de autorização prévia pelo prestador no portal do União Saúde (Sistema Autorizador Web). Ÿ O pedido médico deve ser devidamente preenchido e conter obrigatoriamente a indicação clínica, data de solicitação, assinatura e carimbo do solicitante. Ÿ Não serão autorizadas solicitações de exames através de atendimento SUS. Ÿ Os médicos credenciados deverão obrigatoriamente realizar pedidos médicos na guia da União Saúde. Ÿ O pedido de autorização de cirurgias eletivas deve ser feito exclusivamente no setor de autorização da União Saúde. ü Devem ser apresentados para análise do pedido de autorização: guia de solicitação de internação, justificativa para realização e laudo de exames prévios relacionados ao procedimento a ser realizado. ü A União Saúde pode requerer exames complementares e perícia médica nos casos em que julgar pertinente durante a análise do pedido de autorização. ü A União Saúde também pode requerer uma terceira opinião de acordo com o artigo 4º, inciso V da Resolução CONSU nº 08. ü A União Saúde tem até 21 dias úteis para responder o pedido de autorização, começando a contar a partir da avalição de elegibilidade e data de entrega de todos os documentos. ü Quando solicitado com OPME (órteses, próteses e materiais especiais) deve constar na guia de solicitação do procedimento, a descrição dos materiais (OPME s) necessários, com a indicação de 03 marcas diferentes (quando disponíveis) e suas quantidades, conforme resolução CFM 1956/2010. Ÿ Solicitações de exames de alta complexidade são avaliados pela auditoria médica, que poderá solicitar laudo de outros exames. 8

9 Ÿ Caso o beneficiário não tenha realizado exames anteriores, o médico auditor, poderá solicitar os exames, sendo estes, autorizados pela União Saúde e isentos de coparticipação. Se os exames solicitados pelo médico auditor não esclareçam o diagnóstico, a realização do exame de alta complexidade solicitada pelo médico da rede credenciada seguirá o fluxo normal de autorização e coparticipação. Ÿ A União Saúde não aceitará o pedido de autorização para os casos em que o pedido médico contenha rasuras. Poderá ser considerado rasura: ü Procedimentos escritos com mais de uma letra, riscados, rabiscados ou que não esteja legível. ü Data escrita com letra diferente do restante do pedido médico ou que não esteja legível. ü CID (Diagnóstico) ou justificativa médica escrita com letra diferente do restante do pedido médico, riscada ou rabiscada ou que não esteja legível. Ÿ Somente serão liberadas sessões das especialidades de Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia com envio do pedido médico original solicitando as consultas ou/e sessões com o CID (Diagnóstico) e/ou indicação clínica devidamente preenchido: ü Serão liberadas até 6 sessões de Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional por pedido médico, (após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 6 sessões ainda utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A liberação dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória realizada por médico do Centro Médico União Saúde). ü Serão liberadas até 10 sessões de Fisioterapia por pedido médico, (após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 10 sessões ainda utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A liberação dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória realizada por médico do Centro Médico

10 União Saúde). ü Todos os procedimentos deverão observar a DUT, quando aplicável. 6. Coberturas A cobertura médico-hospitalar garante o atendimento a consultas, exames, tratamentos ambulatoriais, internações clínicas e cirúrgicas de caráter eletivo, urgência ou emergência para procedimentos cobertos pela União Saúde, atendendo ao contido no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com o plano contratado. A tabela abaixo estabelece um comparativo entre as coberturas de acordo com as diferentes modalidades do plano contratado. 7. Atendimento Urgência/Emergência (Nacional) Rede Abramge Atende casos de urgência e emergência aos beneficiários que estiverem fora da área de cobertura do plano. O atendimento acontece pela Rede ABRAMGE, que pode ser consultada pelo telefone: 0800 722 7511 ou pelo site www.abramge.com.br. Ÿ Quem tem direito? Usuários de planos regulamentados que estiverem em trânsito.

Ÿ Qual a abrangência? A ABRAMGE atende em todo o território nacional. Para identificar qual o local mais próximo que você pode ser atendido, quando precisar de atendimento de urgência ou emergência fora da cobertura do seu plano, acesse a rede credenciada ABRAMGE pelo site www.abramge.com.br ou telefone 0800 722-7511 (constante no cartão de identificação do usuário). Ÿ Quais os atendimentos realizados e cobertos pela rede ABRAMGE? O atendimento de urgência e emergência (pronto-socorro). Ÿ Como funciona? O usuário que estiver em trânsito (fora da área de cobertura do seu plano de saúde) e necessitar de atendimento de urgência ou emergência deverá se dirigir ao local mais próximo constante na relação dos locais de atendimento ABRAMGE. Caso não possua a listagem em mãos, deverá entrar em contato através do telefone 0800 722-7511 ou pelo site www.abramge.com.br, para solicitar qual o local mais próximo para que seu atendimento. Ÿ Como utilizar? Após verificar qual o local de atendimento mais próximo, vá até o local com o seu cartão de identificação e seu documento de identidade para que o atendimento seja realizado. 8. Coparticipações Ÿ Coparticipação é a participação financeira a ser paga pelo beneficiário sobre consultas médicas, exames, e demais procedimentos ambulatoriais. Ÿ Aplica-se a todos os beneficiários e seus dependentes cadastrados cujo plano contratado prevê coparticipação. Ÿ No caso dos planos individuais/inativos a cobrança será por meio de boleto bancário. Ÿ A coparticipação não é paga no momento da realização do procedimento, sendo cobrada posteriormente na fatura mensal do plano. Ÿ A coparticipação poderá não ser cobrada no mês seguinte da realização do 11

12 procedimento, exame ou tratamento, pois a cobrança é efetivada após o recebimento do demonstrativo dos atendimentos enviados pela rede credenciada à União Saúde. Sendo assim, será cobrada nos meses subsequentes. Ÿ A coparticipação é cobrada por exame, procedimento e ou sessão, não pelo total dos serviços realizados. Exemplo: quando realizado 10 sessões de fisioterapia, a coparticipação é cobrada por sessão. Se realizados diversos exames laboratoriais, ainda que em uma mesma data, a coparticipação é cobrada por exame realizado, de acordo com o valor do exame ou no teto máximo da coparticipação por exame. Ÿ A cobrança de coparticipação é mensal e não é possível realizar o parcelamento do valor de coparticipação. Ÿ A coparticipação é importante para o uso consciente do plano, lembrando que a conta final não é da operadora, mas dos beneficiários. 8.1.Percentual de coparticipação Percentuais de coparticipação relativa a consultas, exames, procedimentos, tratamento ambulatorial, e demais procedimentos descritos no rol de cobertura podem ser os apresentados na tabela abaixo: 8.2.Valores de coparticipação Os valores de coparticipação poderão ser consultados previamente através do 0800 47 5005, devendo ser informado o tipo de atendimento a ser realizado na rede credenciada assim como o prestador que realizará o procedimento.

8.3.Quando não ocorrerá a coparticipação Ÿ Em atendimentos realizados no Centro Médico União Saúde em Jaraguá do Sul e em Blumenau. Ÿ Exames realizados durante internação e em pronto socorro quando comprovado que o exame é necessário para realizar o atendimento de urgência / emergência. 9. Franquias Dependendo da modalidade do plano poderá haver a cobrança da franquia nos casos de internações clínicas e cirúrgicas: valor fixo pré-estabelecido em contrato. Consulte o RH da empresa para checar se há franquia prevista. 10. Atendimento ao recém-nascido O recém-nascido que ainda não possui o cartão de identificação, será atendido desde que: esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano. O mesmo deverá apresentar o seu cartão de identificação, seu documento de identificação pessoal com foto e a certidão de nascimento do bebê. Este atendimento poderá ser realizado no prazo de até 30 (trinta) dias a contar a data de nascimento, após este período, para ter atendimento coberto na rede credenciada da União Saúde, deve estar devidamente incluso no plano. 11. Rede credenciada É a rede de atendimento composta por médicos, prestadores de serviços de saúde, hospitais, com contrato de prestação de serviços à União Saúde. Ÿ O atendimento é realizado através do cartão de identificação do beneficiário. 13

14 Ÿ Está sujeito a alterações: endereço, exclusão e inclusão dos credenciados. Ÿ Alterações da rede credenciada da União Saúde tem por objetivo alinhar o atendimento prestado com a filosofia preconizada por especialistas de sistema de saúde de privilegiar um atendimento mais humanizado e resolutivo. Ÿ A União Saúde garantirá sempre o acesso dos beneficiários aos diferentes tipos de especialidades médicas e a plena preservação da qualidade dos serviços prestados, inclusive, quanto ao tempo médio de atendimento nos prestadores parceiros. 12. Centros Médicos União Saúde A União Saúde dispõe de dois Centros Médicos, nas cidades de Jaraguá do Sul e Blumenau, onde garantimos: ü Agilidade no agendamento de consultas. ü Atendimento com resolutividade. ü Acompanhamento de pacientes crônicos como: hipertensos, diabéticos e obesos com projetos de medicina preventiva. ü Consultas sem coparticipação. ü Atendimento com hora marcada, das 8h às 18h. ü Agendamentos são realizados pela Central de Agendamento através 0800 47 5005, site da União Saúde, ou ainda pessoalmente na sede da União Saúde. ü Facilidade no processo de autorização de exames, procedimentos e encaminhamentos solicitados durante a consulta.

15 13. Cartão de identificação União Saúde Ÿ Frente ü Número de registro da União Saúde na ANS. ü Nome do beneficiário. ü Data de nascimento. ü Telefone da Central de Agendamento (Segunda à sexta-feira das 7h30 às 18h). ü Telefone da rede ABRAMGE para atendimentos de urgência / emergência em rede nacional (para planos regulamentados), quando estiver fora da sua área de abrangência. Ÿ Verso ü ü Código do beneficiário cadastrado da União Saúde. Nome do beneficiário.

ü Empresa (quando contrato empresarial). ü Plano. ü Especificações de acomodação e carências. Telefone da Central de Atendimento (Segunda à sexta-feira das 7h30 às 18h). 14. Carências Carência é o período após a contratação do plano em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas. Os períodos de carência são contados a partir da data de entrada do beneficiário no Plano de Saúde, sendo que, depois de cumpridos o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos na modalidade do plano e legislação. Os prazos máximos das carências são definidos pela Agência Nacional de Saúde conforme a tabela abaixo.* Situação Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** Demais situações Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* 24 horas 300 dias 24 meses 180 dias * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. ** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças. 16

15. Portal do beneficiário O beneficiário tem acesso ao Portal on-line através do site: http://www.uniaosaude.com.br/site/,utilizando o número de carteirinha como login, e a data de nascimento como senha. Ÿ Serviços disponíveis no Portal: ü Guia médico eletrônico. ü Extrato de utilização. ü Agendamento de consulta, exames e procedimentos. ü Boletos. ü Ouvidoria. Ÿ Como saber se um especialista atende em meu plano? Você pode pesquisar se um médico atende seu plano através dos seguintes serviços: ü No site da União Saúde, clicando em Guia Médico, Sou cliente (inclua seus dados para acesso). Clique em Especialidade (caso queira pesquisar os médicos disponíveis para cada especialidade) ou Busca por Médico (caso queira localizar um médico específico). ü Na Central de Atendimento, caso não consiga obter a informação desejada, você poderá entrar em contato com nossa Central de Atendimento, através do telefone 0800 47 5005. Nossos atendentes poderão localizar o profissional e verificar se o mesmo consta da Rede Credenciada de seu plano. 17

18 16. Reembolso A União Saúde presta serviços aos seus clientes somente por intermédio de sua rede credenciada e de acordo com a cobertura contratada, mediante solicitação prévia ao plano de saúde, não atuando na forma de reembolso, salvo nos casos previstos em lei. Ÿ Das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados (no limite das obrigações do contrato). Quando acatado pela operadora, o reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, mediante a apresentação dos seguintes documentos originais: ü Nota Fiscal ou recibo de pagamento: CPF/CNPJ do Prestador, CRM, assinatura sob carimbo com identificação da especialidade médica, nome do usuário, procedimento realizado, descrição do serviço prestado e gastos, data da prestação do serviço. ü Guia de encaminhamento ou relatório médico (no caso de encaminhamento para profissional / especialidade não credenciada de urgência). ü Exames, atendimento de pronto socorro, internações clínicas ou cirúrgicas, anexar o relatório médico contendo o diagnóstico, cópia do prontuário e descrição dos itens cobrados quando de urgência / emergência fora da rede credenciada. ü Anexar cópia de comprovante bancário. ü ATENÇÃO: atendimentos eletivos por reembolso somente mediante autorização prévia do União Saúde. Ÿ O reembolso de atendimento eletivo, quando autorizado previamente, é descontado o valor de coparticipação conforme o plano contratado.

19 17. Reajuste anual Todos os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 1999 foram elaborados obedecendo à nova legislação e preveem um reajuste financeiro anual, na data de aniversário do contrato, e outro por ocasião da mudança de faixa etária do usuário. Estes reajustes são previstos no contrato e são controlados pela ANS - Agência Nacional de Saúde de Suplementar. Para os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999, portanto anteriores a Lei 9656/98, vale o que está especificado nas cláusulas de reajuste. 18. Atendimento União Saúde Para esclarecer eventuais dúvidas ligue para a Central de Atendimento ao Beneficiário ou envie e-mail para os endereços especificados abaixo. A União Saúde responderá os e-mails recebidos em até 48 horas úteis. Central de Atendimento ao Beneficiário de segunda a sexta-feira das 7h30 às 18h através do telefone 0800 47 5005, para dúvidas referentes atendimento, enviar e-mail para atendimento@uniaosaude.com.br. 19. Endereços de atendimento União Saúde Jaraguá do Sul: Endereço: Av. Marechal Deodoro Da Fonseca, 1589 - Centro - Jaraguá do Sul/SC 89251-702 Contato: 0800-47-5005 Blumenau: Endereço: Alameda Rio Branco, 840 - Centro - Blumenau/SC - 89010-300. Contato: 0800-47-5005

www.uniaosaude.com.br ANS Nº 31.460-9 Sujeito a alterações sem aviso prévio - 08/08/2016