PRINCIPAIS COMORBIDADES ASSOCIADAS À DEPENDÊNCIA QUÍMICA Para agir, é preciso ao menos localizar. (George Canguelhem) Alana Sieves
Normal x Psicopatológico Onde termina a saúde e começa a doença? Normal Normalidade como ausência de doença. Normalidade estatística. O normal é aquilo que se observa com mais frequência. Normalidade como bem-estar. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu em 1946, a saúde como o complemento entre o bem-estar físico, mental e social e não somente como ausência de doença. Normalidade como processo. Este conceito considera os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e das reestruturações ao longo do tempo. Normalidade subjetiva. Aqui o que vale é a percepção subjetiva do sujeito sobre seu próprio estado de saúde. Normalidade como liberdade. Alguns autores existencialistas tratam que saúde esta vinculado a possibilidade de transitar sob graus de liberdade sobre o mundo; a doença é a fossilização destas possibilidades existenciais. Normalidade operacional. Aqui, a priori, define-se o que é normal e patológico e opera-se de acordo com estas definições. Patológico Do grego = Páthos = Doença Pode ser genética, intrínseca, ou adquirida. Doença é um conjunto de sinais e sintomas específicos que afetam um ser vivo, alterando o seu estado normal de saúde. Pode ser causada por fatores exógenos (externos, do ambiente) ou endógenos (internos, do próprio organismo).
Existem muitos conceitos de normalidade, e consequentemente vários de psicopatologia. Se eu lhes questionar: O que não é normal é patológico?? Esta é uma questão com várias respostas. O limite entre o normal e o patológico é impreciso. O normal não é rígido, ele se adapta e se de maneira distinta. transforma de acordo com as condições individuais. Dois corpos podem estar submetidos as mesmas influências e reagirem a estas de forma diferente. É para além do corpo que se deve olhar para se julgar o normal e o patológico (Canguilhem, 2010). O que adoece não são apenas partes do corpo ou a sua totalidade. Há um adoecimento, um mal-estar, que se estende para além dos limites do corpo, que está na sociedade. Todo mundo é um gênio. Mas se você julgar um peixe pela sua habilidade de subir em árvores, ele viverá o resto de sua vida acreditando que é um idiota. Albert Einstein
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA DEFINIÇÃO Ocorrência concomitante de dois ou mais transtornos psiquiátricos. Detecção de dois ou mais transtornos a partir dos critérios diagnósticos CID-10 / DSM-IV ETIOLOGIA Na maioria dos casos, as causas não são totalmente compreendida.
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA A partir da década de 80 vem se dando maior atenção ao estudo das manifestações de transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de SPA e de outros transtornos psiquiátricos em coexistência (ROSS et al. 1998). O abuso de substâncias é o transtorno coexistente mais frequente entre portadores de transtornos mentais. A comorbidade pode se manifestar das seguintes maneiras. 1. O consumo de substâncias (ainda que uma única vez) pode levar a sintomas ou transtornos psiquiátricos. (Alterações Cognitivas) 2. A síndrome de abstinência pode levar a sintomas psiquiátricos. 3. O consumo de substâncias pode exacerbar um transtorno psiquiátrico pré-existente. 4. Sintomas psiquiátricos ou psicológicos podem desencadear o uso indevido de substâncias. 5. Transtornos psiquiátricos primários podem levar ao uso indevido de substâncias.
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA DIAGNÓSTICO Contra Prejuízos cognitivos Alterações cognitivas causadas pelo consumo de SPA, as vezes crônicas. Prejuízos cognitivos podem dificultar a avaliação diagnóstica e o tratamento. Sua presença pode dificultar a motivação para a mudança, seu planejamento e concretização. Frequentemente confundidos com resistência, negação ou mau comportamento. A Favor Conhecer os Critérios Diferenciar SER de ESTAR Investigar histórico familiar Investigar histórico pessoal Observação Exames laboratoriais Diferenciar sinal/sintomas episódio/transtorno
PRINCIPAIS COMORBIDADES ASSOCIADAS À DEPENDÊNCIA QUÍMICA Transtornos de humor Transtornos de ansiedade Transtornos de personalidade Transtornos psicóticos
TRANSTORNOS DO HUMOR Sintomas centrais são alteração do humor ou afeto.
Transtorno Depressivo Humor deprimido e perda do interesse ou prazer Perda ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda da energia Sentimentos de menos-valia e culpa Indecisão e baixa concentração Pensamentos de morte ou ideação suicida Prevalência de 30% na população geral Maior causa de incapacitação laborativa Prevalência de 30 a 50% entre alcoolistas
Episódio Depressivo: A pessoa pode apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiróide, estresse póscirúrgico, etc. Costuma durar aprox. até 6 meses. Entretanto caso o Episódio Depressivo se repita, caracterizará o Transtorno Depressivo Recorrente. Transtorno Depressivo Decorrente: Se caracteriza pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, a cada ano, a cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente. Distimia: é uma depressão crônica, com sintomatologia não grave o suficiente para ser classificado como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por, pelo menos, 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa", e geralmente são definidas pelos outros como mau humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Transtorno Depressivo Maior: A pessoa tem um histórico de vida emocional com vários momentos onde apresentou sintomas depressivos, muitos deles sem motivo vivencial aparente ou, quando há algum motivo, o quadro é desproporcional, tanto em intensidade quanto em duração. Essas pessoas são deprimidas, ou seja, têm um perfil afetivo propenso à depressão, têm com freqüência antecedentes familiares de depressão.
Transtorno Afetivo Bipolar Humor elevado (eufórico e contagiante), expansivo ou irritável: Auto-estima inflada ou grandiosidade Necessidade diminuída de sono Falando muito e sem conseguir parar Não há concatenação lógica no discurso Distraibilidade Aumento das atividades ou agitação psicomotora Libido exacerbada Envolvimento excessivo em atividades agradáveis, sem medir possíveis consequências. Episódios Depressivos coexistentes com Episódios de Euforia =Transtorno Afetivo Bipolar Prevalência para a vida toda do diagnóstico de dependência de álcool entre bipolares: 45 a 75%, na população geral: 5 a 13,5%. O uso das substâncias desencadeia episódios maníacos e durante esses episódios a freqüência do uso é maior.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Padrão de preocupação e ansiedade frequente e constante em relação a diversas atividades e eventos. Maior prevalência entre os transtornos psiquiátricos (25%).
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Transtorno de Ansiedade Generalizada Tensão motora (Tremores, inquietação e cefaléias) Hiperatividade autonômica (Falta de ar, sudorese excessiva, palpitações e sintomas gastrointestinais) Vigilância cognitiva (Irritabilidade do paciente e facilidade com que este se sobressalta) 5% da população geral, 20 a 45% entre os dependentes químicos uso de substâncias psicoativas possivelmente para relaxar`. Tratamento com fármacos com possível potencial de abuso
Prevalência de 1 a 3% na população geral, 5 vezes mais em homens e 1,4 vezes mais em mulheres usuárias de álcool e drogas. Transtorno de Estresse Pós-Traumático 1. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes (a. a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; b. a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror). 2. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: a. recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções. b. sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. c. agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). d. sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; e. reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático. 3. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: a. esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; b. esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; c. incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma; d. redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; e. sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; f. faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); g. sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). 4. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: a. dificuldade em conciliar ou manter o sono b. irritabilidade ou surtos de raiva c. dificuldade em concentrar-se d. hipervigilância e. resposta de sobressalto exagerada. 5. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês. 6. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Transtorno de Pânico Sensação de intenso desconforto e temor, de desenvolvimento rápido (pico em 10 minutos): Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado, sudorese, tremores ou abalos, falta de ar, dor torácica, náusea, sensação de desmaio, sensação iminente de morte ou de que vai enlouquecer, formigamentos ou calafrios. 1,5% na população geral, 2,5 vezes maior chance de que o indivíduo com transtorno do pânico torne-se dependente químico.
Fobia Específica e Fobia Social Surgimento de severa ansiedade, quando o paciente é exposto a uma situação ou objeto específico ou quando prevê esta exposição. Uso de álcool e benzodiazepínicos, para alívio de sintomas e melhor desempenho.
Transtorno Obssessivo-Compulsivo Pensamentos obsessivos que produzem intensa ansiedade, levando a rituais compulsivos para alívio dos sintomas ansiosos. Pacientes com TOC: 12% alcoolistas Uso de cocaína e maconha: chance 5,6 maior de desenvolver TOC.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo; é invasivo e inflexível; tem seu início na adolescência ou começo da vida adulta; é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo.
Transtorno de Personalidade Anti- Social Padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros; fracasso em conformar-se às normas sociais e legais, cometendo crimes e contravenções; propenso a enganar e ludibriar outros para obter vantagens; impulsividade, irritabilidade e agressividade; desrespeito irresponsável pela própria segurança e de outros; dificuldade para manter atividades laborativas; ausência de remorso
Transtorno de Personalidade Borderline Padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade; Esforços frenéticos para evitar o abandono Relacionamentos instáveis e intensos, alternando extremos de idealização e desvalorização Impulsividade Comportamento, gestos ou ameaças suicidas recorrentes ou comportamento auto-mutilante Instabilidade afetiva Sentimentos crônicos de vazio Raiva inadequada, intensa e de difícil controle
TRANSTORNOS PSICÓTICOS Estado psíquico que apresenta certa "perda de contato com a realidade.
Esquizofrenia Delírios; Alucinações; Discurso e comportamento desorganizados; Embotamento afetivo; Retraimento social; Empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia); Diminuição da fluência verbal; Diminuição da vontade (avolia) ; Autonegligência; Lentificação psicomotora.
Comorbidades mais freqüentes no uso de: ÁLCOOL Transtornos de Ansiedade, Transtornos Depressivos, Transtornos Bipolor, Transtornos Alimentares e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH). MACONHA Transtornos Depressivos, Transtornos Psicóticos, Transtornos de Conduta em Adolescentes. COCAÍNA Transtornos Bipolares, Transtornos Depressivos e TDAH. OPIÓIDES Transtornos de Personalidade e Transtornos Depressivos. ANFETAMINAS Transtornos Bipolares, Transtornos Alimentares, Transtornos Depressivos e TDAH. NICOTINA - Transtornos Depressivos e Transtorno de Ansiedade.
REPERCUSSÕES DA COMORBIDADE Precocidade na manifestação Sintomas mais graves Resposta terapêutica menor Recaídas mais rápidas ou mais freqüentes Maior grau de incapacitação Interferência com a farmacoterapia Maiores dificuldades de adesão ao tratamento Exclusão de certos serviços
Obrigada Pela Atenção! Alana Sieves E-mail: alana@cruzazul.org.br
Referências Bibliográficas DIAS, J.C. Avaliação e Diagnóstico, dias@casasaude.com.br CRUZ, C. Dependência Química e Comorbidades Psiquiátricas STADLER, A. Comorbidade Psiquiátrica no Uso de SPA ZALESKI, M. Comorbidades Psiquiátricas em Dependência Química ZALESKI, M. et. al. Diretrizes da ABEAD para o Diagnóstico e Tratamento de Comorbidades Psiquiátricas e Dependência de Álcool e Outras Substâncias FRANCO, R.F. Psiquiatria: Diagnóstico e Tratamento DALGALARRONDO, Paulo. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2ª.ed. - Porto Alegre: Artmed CANGUILHEM, Georges. (2010). O Normal e o Patológico. 6ª.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.: DSM IV- TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 2004 Ballone, GJ - Depressão: Tipos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em em 2010.