DISCIPLINA DE ANATOMIA REGIONAL I MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA, FCM-UNL Regente : DIOGO PAIS FICHA DE DISSECÇÃO DA PELVE FEMININA Maria Alexandre Bettencourt Pires (MD, PhD) Lisboa, UNL, 2011
ANATOMIA REGIONAL I FICHA DE DISSECÇÃO DA PELVE FEMININA Maria Alexandre Bettencourt Pires alexandra.pires@fcm.unl.pt Como premissa básica e fundamental, a considerar no início da dissecção, para além das normas obrigatórias de respeito ético pelo cadáver exposto perante discentes de um curso de Anatomia, os alunos deverão considerar como parte inerente a esse acto de respeito ético pelo corpo, a prévia preparação e documentação teórica sobre a Anatomia topográfica da região a dissecar, incluindo a listagem das estruturas de referência e conteúdo esplâncnico regional, e a preparação do material de dissecção correcto. Pois que, citando o Médico Francês do séc. XVI, RABELAIS, «Science sans conscience, n est que ruine de l âme». (As mesmas premissas se aplicarão mais tarde, no momento prévio a qualquer acto cirúrgico.) DISSECÇÃO PÉLVICA: O cadáver deverá ser colocado em decúbito dorsal, com apoio na região lombar, de modo a elevar a região a dissecar. A Pelve menor, antigamente referida como «pequena bacia», é uma estreita cavidade corporal, limitada pelos ossos coxais e sacro, e parcialmente encerrada, inferiormente, pelo diafragma pélvico e períneo. Contém os órgãos genitais, a porção terminal dos órgãos urinários, o recto e o canal anal. 1. DISSECÇÃO DA PAREDE PÉLVICA FEMININA: Numa primeira fase dos trabalhos de dissecção, relembram-se os elementos anatómicos da região ânterolateral da parede pélvica. (Numa terceira fase, após a dissecção e extracção do conteúdo pélvico, poderão observar-se, em complemento, os elementos constituintes da parede posterior da cavidade pélvica, nomeadamente os músculos ílio-psoas, piriforme, obturador interno, e os elementos restantes da osteoartrologia pélvica) 1) Observe e referencie, por palpação digital, as principais saliências ósseas da parede pélvica: - Saliência anterior mediana da margem superior da sínfise púbica; - Saliências laterais do osso coxal: (espinhas ilíacas ântero-superiores); - Cicatriz umbilical (mediana e superior); - Pregas cutâneas de flexão da coxa sobre o tronco (laterais e inferiores). 2) Unindo cada um destes pontos de referência, trace quatro linhas de incisão: - Linha de incisão horizontal superior, unindo as espinhas ilíacas ânterosuperiores; - Linha vertical mediana, unindo o ponto médio da linha horizontal superior (abaixo da cicatriz umbilical) e a margem superior da sínfise púbica; - Duas linhas curvas inferiores, ao longo das pregas de flexão da coxa. - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 2
3) Proceda, como usual, à incisão e rebatimento dos planos cutâneos, por meio do bisturi e pinças de dente de rato. Observe agora os planos musculares e fasciais: - Inserção inferior (púbica) dos músculos rectos e respectiva bainha aponevrótica; - Procure a existência (ou não!) do músculo piramidal, como feixe muscular independente, ou como feixes «aberrantes» da porção terminal das fibras dos músculos rectos; - Lateralmente, procure referenciar o comportamento das fascias e aponevroses de inserção dos músculos largos do abdómen (oblíquos externo e interno, e transverso abdominal), nomeadamente, o modo de constituição do ligamento inguinal; do ligamento pectíneo; do anel femoral; - Procure o anel inguinal superficial. Introduza o seu dedo, na abertura do anel. Procure estabelecer por palpação, a diferença com o que estudou no caso masculino. Procure detectar o relevo de inserção do ligamento redondo. Reproduz-se desenho esquemático (adaptado de NETTER 1 ), para melhor compreensão e orientação da dissecção da parede pélvica anterior. FIG. 1 - Representação esquemática dos elementos musculo-fasciais da parede pélvica feminina (adaptado de NETTER, 1993) Referências ósseas: Músculos: EIAS Espinha Ilíaca Ant-Sup ; F Fémur RA Recto Abdominal; P Piramidal MPs Músculos Perineais; OE Oblíquo Externo; OI Obl. Interno; T Transverso Vasos: VIE Veia Ilíaca Externa; AIE Artéria Ilíaca Externa; VO Vasos Ováricos; S Veia Safena Magna; VE Vasos Epigástricos; AU Art. Umbilical; (U Úraco) Sist. Genital Feminino: V Vulva; LR Ligamento Redondo AIE Anel Inguinal Externo 1 NETTER F.H., 1993. Atlas of Human Anatomy, Ciba-Geigy Corporation, 6 th Printing, New Jersey - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 3
2. CONTEÚDO PÉLVICO FEMININO: Segundo G. WINCKLER 2 o melhor modo de iniciar a dissecção do conteúdo pélvico, tanto masculino como feminino, é a observação cuidadosa de desenhos esquemáticos em corte sagital, da região em estudo. (Ainda, segundo o mesmo autor, a dissecção das vísceras pélvicas deverá seguir-se à dissecção e extracção «en bloc» da parede perineal) Reproduzimos, por isso, de modo muito esquemático, a título informativo, um dos esquemas de TESTUT 3 de corte sagital da cavidade pélvica feminina: 1. Úraco ; 2. Púbis ; 3. Bexiga ; 4. Útero ; 5. Vagina ; 6. Recto ; 7. Promontório ; P. PERITONEU; Recesso Recto-vaginal Recesso Vesico-uterino FIG. 2 - Representação esquemática do conteúdo visceral pélvico e respectivo revestimento peritoneal, em corte sagital mediano (adaptado de WINCKLER, 1964) Considerando os elementos constantes da legenda, visíveis por relevo, sob o «manto» peritoneal, podemos agora mais facilmente, enumerar e localizar os principais elementos do conteúdo pélvico 4 : - 1- Na linha média, de diante para trás: - Úraco; - Relevo da sínfise púbica; - Bexiga e parte terminal dos ureteros; - Recesso vesico-uterino (cavum pré-uterino); - Útero; - Recesso recto-vaginal, (cavum retro-uterino); - Recto; - Sacro 2 WINCKLER G., 1964. Manuel d Anatomie Topographique et Fonctionnelle. Masson, Paris (Texto de apoio reproduzido em anexo) 3 TESTUT L.; JACOB O. 1914. Traité d Anatomie Topographique. Tome II (Abdomen, bassin Membres). 3 ème Édition, Doin, Paris 4 N.B. O presente texto de apoio apenas deve ser considerado como um complemento prático, direccionado ao apoio à actividade de dissecção, não se substituindo a leituras de conteúdo obrigatório, como a do manual de dissecção de J.A. Esperança Pina, sobre o qual foi redigido, sob a forma de pequeno comentário dirigido. (ESPERANÇA PINA J.A. et al. 1995. Anatomia Geral e Dissecção Humana. Lidel, Lisboa) - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 4
- 2- Caminhando para lateral: - Ligamentos largos do útero (v. Fig.3 + foto); - Relevo do Ligamento redondo (dirigido do corno uterino para diante, até ao púbis); - Relevo da Tuba uterina (dirigido lateralmente para trás, elevando a asa superior); - Relevo do Ligamento útero-ovárico; - Ovário e mesovário; - Ligamento lombo-ovárico (ou Ílio-ovárico) - Prega útero-sagrada (A.P) asa posterior ; (A.S) asa superior; (A.A) asa anterior; (M) Mesométrio; (P) Paramétrio; U uretero; AU artéria uterina; V artéria vaginal; O artéria ovárica FIG. 3 - Representação esquemática tridimensional dos ligamentos largos,mesométrio e paramétrio, em corte parasagital lateralmente ao útero (adaptado de ESPERANÇA PINA, 2009) 5 S Sacro ; AII Artéria Ilíaca Interna ; R Recto; V.O Vasos Ováricos; Ur Uretero; AIE Artéria Ilíaca Externa; O Ovário; PS Plexo Sagrado; T Tuba; AS Asa superior( Lig. Largo); U Útero; Luo Ligamento útero-ovárico; B - Bexiga FIG. 4 - Representação esquemática do conteúdo visceral pélvico e respectivo revestimento peritoneal, em visão superior (adaptado de TESTUT, 1914) 5 ESPERANÇA PINA, J.A. (2009) Anatomia Humana dos órgãos, 4ª. Ed., Lidel, Lisboa - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 5
Considerando o útero como elemento fulcral e central do conteúdo pélvico feminino, podemos proceder à sua extracção, em conjunto com o peritoneu envolvente, de modo a melhor explorar os elementos vasculo-nervosos e urinários, contidos na pelve feminina, abaixo do envolvimento peritoneal. Para esse efeito, é conveniente referenciar os pontos de maior aderência peritoneal aos órgãos localizados na linha sagital. Com efeito, como estudámos no capítulo de Anatomia descritiva, na maioria dos órgãos com revestimento peritoneal, a serosa é uma das túnicas intrínsecas, constituintes da parede do órgão. Consideram-se, porém, a nível do sistema genital feminino pélvico, dois casos particulares: - Os ovários são considerados os únicos órgãos verdadeiramente intra-peritoneais, no sentido em que a fosseta ovárica é limitada por peritoneu parietal, proveniente do revestimento da parede lombar posterior, e por outro lado, por peritoneu visceral, o mesovário, proveniente de diante, do revestimento uterino, e lateralmente, da tuba uterina, confundindo-se com a mesosalpinge. A linha de Farré-Waldeyer, circularmente definida entre os dois pólos do ovário, divide as paredes do órgão em duas porções, sendo a porção superior apenas revestida por uma fina camada de células serosas, dispersas, viscerais, e uma porção inferior, verdadeiramente «intra-peritoneal», realmente revestida por ambos os folhetos de peritoneu pélvico. (v. Fig. 6 e Foto); Fundo uterino Ligamento útero-ovárico Ovário Esq. Linha de Farré-Waldeyer Mesovarium Tuba uterina Ligamento redondo FIG. 6 - Representação esquemática do Mesovário e Linha de Farré- Waldeyer, em corte parasagital. (adaptado de KAMINA, 2005) FOTO Ligamentos largos uterinos humanos (vista superior) (extraído de BETTENCOURT PIRES MA. (2009) 6 7 6 KAMINA P. (2005) Précis d Anatomie Clinique. Tome IV, Maloine, Paris. 7 BETTENCOURT PIRES, MA. (2009) Vascularização do Útero - Estudo Anatómico e Experimental. UNL, Lisboa. - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 6
3. DISSECÇÃO DO CONTEÚDO PÉLVICO FEMININO: Tendo atenção a estes diversos aspectos anteriormente referidos, e uma vez assinalados os principais elementos de referência, podemos explorar os restantes constituintes da pelve menor, por dissecção fina do peritoneu, em torno do útero, para melhor exploração do conteúdo do Mesométrio e do Paramétrio. - O útero, no ponto médio, central, da cavidade pélvica, apresenta zonas de maior aderência a nível do pólo superior, e de modo desigual na porção superior das paredes anterior e posterior, ficando livres de revestimento peritoneal, as margens laterais do órgão, onde penetram os elementos vasculo-nervosos que dão vitalidade ao órgão. Estes aspectos são referenciados, por recurso esquemático às imagens clássicas de Rouvière 8 e de Testut, na Fig.7. FIG. 7 - Representação esquemática das principais linhas de aderência peritoneal à parede uterina (adaptado de ROUVIÈRE, 1974 e de TESTUT, 1914) 1 Relevo da Tuba uterina; 2 Ligamento Redondo; 3 Ligamento Útero-ovárico Respeitando os pontos de maior aderência do peritoneu às paredes dos órgãos pélvicos (conforme atrás assinalado), trace duas linhas semicirculares para incisão peritoneal, adiante e atrás do útero, de modo a libertar este órgão pélvico central da bexiga e do recto, o que permitirá, por mobilização relativa, explorar os restantes elementos vásculo-nervosos, situados na pelve menor, abaixo do revestimento peritoneal. Por cuidadosa dissecção e análise dos elementos do paramétrio e mesométrio, identifique e referencie: - Os ureteros; - As artérias da pelve menor (Fig.8); - As veias e linfáticos da pelve menor - Os nervos da pelve menor (Fig.9); 3.1 Artérias da pelve menor: Procedendo por criterioso desbridamento dos elementos do paramétrio e mesométrio, procure identificar e referenciar os seguintes elementos arteriais, ramos viscerais da artéria Ilíaca interna: - Artéria Umbilical (cordão fibroso resultante da sua obliteração); - Artérias vesicais superiores; - Artéria Rectal média; - Artéria uterina (helicínia); - Artéria vaginal longa e os ramos parietais: - Artéria ílio-lombar; - Artérias sagradas. 8 ROUVIÈRE H. (1974) Anatomie Humaine. Tome III, Tronc, 11 ème Éd., Masson, Paris. (Fig.382-383) - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 7
Caminhando, profundamente para trás, podemos encontrar e classificar a origem destes ramos arteriais, por observação da ramificação pélvica da artéria ilíaca interna. (Os anatomistas francófonos, como DUHAMEL (1957) 9 ou KAMINA (2005) definem três grandes grupos classificativos das frequentes variações da artéria ilíaca interna e seus ramos (Fig. 8): FIG. 8 - Principais Tipos de variação dos ramos colaterais da Artéria Ilíaca Interna (adaptado de KAMINA, 2005) A Tipo I (habitual) 65%; B Tipo II (de Farabeuf) 32%; C Tipo III (clássico) 13% [1. Artéria Glútea Superior; 2. Artéria Glútea Inferior; 3. Artéria Pudenda Interna] A nossa própria série de estudo da origem de 50 artérias uterinas (BETTENCOURT PIRES, 2009) obteve resultados sobreponíveis. N.B. - Relativamente à artéria uterina, considere a observação de três aspectos característicos: 1. o trajecto helicínio; 2. a íntima relação com a porção terminal do uretero; 3. a anastomose com a artéria ovárica, constituindo-se o arco arterial infra-ovárico, de onde nascem artérias direccionadas às margens uterinas. 3.2 Nervos da pelve menor: Seguindo o mesmo procedimento, por cuidadosa análise e desbridamento cirúrgico do paramétrio, podem-se igualmente referenciar os diversos ramos pélvicos dos plexos pudendo e sagrado, de acordo com a representação esquemática da Fig. 9. FIG.9 - Representação esquemática dos plexos sagrado e pudendo na pelve menor (adaptado de KAMINA, 2005) 9 MONOD C.L ; DUHAMEL B. (1957) Schémas d Anatomie. Petit Bassin (8ème Fasc.),Éd.Gilbert, Paris - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 8
3.3 Veias e linfáticos da pelve menor feminina: Procede-se do mesmo modo para análise e identificação dos elementos venosos e linfáticos da pelve menor feminina. Como exercício complementar, terá interesse o estudo comparativo entre os elementos da pelve menor feminina e masculina. Bibliografia: BETTENCOURT PIRES, MA. (2009) Vascularização do Útero - Estudo Anatómico e Experimental. UNL, Lisboa. ( 7 ) ESPERANÇA PINA J.A., ET AL. (1995) ANATOMIA Geral e Dissecção, Lidel, Lisboa ESPERANÇA PINA, J.A. (2009) Anatomia Humana dos órgãos, 4ª. Ed., Lidel, Lisboa ( 4 ) KAMINA P. (2005) Précis d Anatomie Clinique. Tome IV, Maloine, Paris. ( 6 ) MONOD C.L ; DUHAMEL B. (1957) Schémas d Anatomie. Petit Bassin (8ème Fasc.),Éd.Gilbert, Paris ( 9 ) NETTER F.H., 1993. Atlas of Human Anatomy, Ciba-Geigy Corporation, 6 th Printing, New Jersey ( 1 ) ROUVIÈRE H. (1974) Anatomie Humaine. Tome III, Tronc, 11 ème Éd., Masson, Paris. (Fig.382-383) ( 8 ) TESTUT L.; JACOB O. 1914. Traité d Anatomie Topographique. Tome II (Abdomen, bassin Membres). 3 ème Édition, Doin, Paris( 3 ) WINCKLER G., 1964. Manuel d Anatomie Topographique et Fonctionnelle. Masson, Paris (Texto de apoio reproduzido em anexo) ( 2 ) NB Todas as figuras são da autoria de Maria Alexandre Bettencourt Pires - M.A.B.P. Anatomia Regional I - 9
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