de Queiroz SBF Aragão LBB Mota AB Smeke L de Lima VN Magro Filho O Bloco xenógeno para aumento do rebordo e colocação de implante dentário com finalidade estética na região anterior da maxila relato de caso com dois anos de acompanhamento Xenogeneic block as an alternative to reconstruction of bone defect with esthetic purposes in the anterior maxilla case report RESUMO O objetivo do presente trabalho foi analisar o uso de biomateriais e implantes odontológicos em aspectos relacionados aos critérios de utilização, vantagens ou desvantagens e eficácia dos mesmos nas áreas estéticas, melhorando o aspecto e a função das mesmas, já que estas devem caminhar juntas. Para tanto, será realizada uma revisão da literatura pertinente ao tema, assim como será relatado um caso clínico ilustrativo da utilização de enxerto ósseo xenógeno para correção de um defeito ósseo maxilar, com colocação simultânea de implantes osseointegrados, com acompanhamento clínico radiográfico subsequente. Unitermos Transplante ósseo; Implantes dentários; Reabilitação bucal; Estética dentária. ABSTRACT The dental loss is a problem that is present in much of the world s population, leading to aesthetic, functional, and often psychological changes. The oral rehabilitation with dental implants depends on an interconnection of a number of factors. The success of this type of prosthesis is connected directly to the health of surrounding tissues, as well as the accuracy and adaptation of components that involve this rehabilitation system. The biomaterials in the field of Dentistry can be used, such as bone grafts in regenerative or corrective surgery, restoring the lost bone tissue due to endodontic or periodontal disease, acting also in alveolar grafting of extracted teeth, avoiding reduction in the volume of alveolar ridge or in the maxillary sinus floor lifting, among other uses. The aim of this work is to analyze the use of biomaterials and dental implants in aspects related to the criteria of use, advantages, disadvantages and effectiveness in aesthetic areas, improving appearance and function, since they must walk together. For this purpose, a review of the literature concerning this subjetc will be held, as well as an illustrative clinical case is presented about the use of xenogeneic bone grafting for correction of a maxillary bone defect with simultaneous placement of dental implants and subsequent radiographic follow-up. Key words Bone transplantation; Dental implants; Mouth rehabilitation; Dental esthetics. Recebido em jun/2015 Aprovado em jun/2015 Sormani Bento Fernandes de Queiroz 1 Lia Barroso Brandão Aragão 2 Adriana Barreira Mota 3 Lilian Smeke 4 Valthierre Nunes de Lima 5 Osvaldo Magro Filho 6 1 Cirurgião bucomaxilofacial Unesp Araraquara; Mestre em Patologia Oral UFRN; Professor do curso de Odontologia FCRS, Quixadá/CE; Coordenador dos cursos de especialização em Implantes e Cirurgia, e Traumatologia Bucomaxilofacial Imed/ Equip, Quixadá/CE. 2 Especialista em Periodontia e Implantodontia, e mestra em Farmacologia UFC/CE; Professora do curso de Odontologia Unichristus, Fortaleza/CE. 3 Cirurgiã-dentista FCRS, Quixadá/CE; Aluna do curso de especialização em Prótese Dentária Imed/Equip, Quixadá/CE. 4 Especialista em Periodontia, mestranda em Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à Regeneração Tecidual Unifesp; Professa assistente do curso de especialização em Implantodontia Soesp. 5 Especialista em CTBMF Unipê, João Pessoa/PB; Mestrando em CTBMF FOA,Unesp Araçatuba. 6 Mestre e doutor em CTBMF, professor do Programa de Pósgraduação em CTBMF FOA, Unesp Araçatuba. 442
RELATO DE CASO CLÍNICO [ CADERNO CIENTÍFICO ] INTRODUÇÃO RELATO DE CASO CLÍNICO O osso é um tecido conjuntivo especializado, vascularizado e dinâmico que se modifica ao longo da vida do organismo. Quando lesado, possui uma capacidade única de regeneração e reparação sem a presença de cicatrizes. Mas, em algumas situações, devido ao tamanho do defeito, o tecido ósseo não se regenera por completo. Assim, se faz necessária a realização de procedimentos de enxertia óssea 1. Os biomateriais de enxerto podem ser classificados usualmente de acordo com sua origem e quanto ao seu mecanismo de ação. Quanto a sua origem, podem ser classificados em: autógenos, obtidos do próprio individuo; homógenos ou aloenxertos, obtidos em banco de ossos humanos; xenógenos ou heterógenos, provenientes de doadores de espécies diferentes; ou aloplásticos, que possuem origem sintética. Dentre os materiais biológicos, os enxertos de origem autógena são os que apresentam melhor previsibilidade por possuírem propriedades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras 2. Embora o autoenxerto seja considerado a primeira opção para enxertos ósseos ou padrão-ouro, sua disponibilidade é baixa e incorre em maiores custos operacionais e morbidade (sensibilidade aumentada) do sítio doador a curto e longo prazo. A previsibilidade dos resultados clínicos com a utilização de substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos levam a considerar essas opções como válidas para o processo de reparo tecidual, devido à ausência de reabsorção em volume, ao sítio cirúrgico unitário e ao melhor pós-operatório 3. O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de reabilitação estético-funcional utilizando implantes osseointegrados associados ao enxerto xenógeno em bloco, para corrigir a deficiência óssea vestibular. Uma paciente do sexo feminino, com 41 anos de idade, não fumante e sem alterações sistêmicas, que não fazia uso de medicamentos e com boa higiene bucal, procurou tratamento odontológico na clínica de Odontologia da Faculdade Católica Rainha do Sertão (Quixadá/CE), com queixa estética devido à falta de dentes na região do canino e do pré-molar superior do lado direito. Ao exame clínico, foram observadas as seguintes características: linha do sorriso alta (Figura 1) com defeito ósseo vestibular na região das áreas 13 e 15, comprometendo a estética e função. A paciente apresentava boa faixa de mucosa queratinizada (Figuras 1 a 3). No exame por tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), pudemos observar altura de 13,52 mm da crista até o assoalho do seio e espessura de 8,59 mm na região do 15; e altura de 13,68 mm e espessura de 5,02 mm na região de 13, sendo assim suficiente para a colocação de implantes osseointegrados (Figura 4). Foi planejada a colocação de implantes HE de 3,75 mm de diâmetro por 13,5 mm de altura nas duas regiões de ausência dentária. Na região do 13, foi planejada a colocação de um bloco ósseo xenógeno (Bio- -Oss Collagen, Geistlich, Suíça) sobre a vestibular para correção estética do defeito ósseo. Foram solicitados exames laboratoriais pré-operatórios de rotina (hemograma, glicemia em jejum, TS, TC, TAP e TTPA), que não apresentaram qualquer alteração. As Figuras 5 a 7 mostram a sequência operatória do procedimento cirúrgico. Após sete dias, a paciente retornou para remoção das suturas, apresentando boa cicatrização e sem relato de queixas. Depois de oito meses, foi solicitada uma nova TCFC na qual não se observou qualquer sinal de anormalidade peri-implantar. Na região do elemento 13, o enxerto estava integrado no aspecto vestibular do rebordo, com ganho de volume e correção do defeito ósseo (Figura 8). A cirurgia de reabertura dos implantes para colocação dos cicatrizadores foi realizada e, duas semanas depois, a moldagem de transferência. As coroas metalocerâmicas implantossuportadas foram confeccionadas e instaladas cerca de dez meses após a cirurgia inicial. O último retorno da paciente para acompanhamento foi após dois anos e quatros meses de cirurgia, apresentando resultado de normalidade dos tecidos moles e duros peri-implantares, além de ausência de queixas álgicas (Figuras 9 a 11). 443
de Queiroz SBF Aragão LBB Mota AB Smeke L de Lima VN Magro Filho O Figura 1 Aspecto frontal inicial da paciente, evidenciando o comprometimento estético pela ausência dos dentes 13 e 15. Figura 2 Vista superior onde se observa a concavidade vestibular na região do 13. Figura 3 Vista vestibular com detalhe da região. Figura 5 Vista oclusal dos implantes posicionados e do defeito na região do elemento 13. Figura 4 Tomografia computadorizada feixe cônico das regiões a serem implantadas. Figura 6 Colocação do enxerto xenógeno em bloco na vestibular do elemento 13. 444
RELATO DE CASO CLÍNICO [ CADERNO CIENTÍFICO ] Figura 7 Sutura com pontos simples isolados. Figura 9 Vista vestibular com dois anos e quatro meses de acompanhamento. Figura 8 Tomografia de feixe cônico com oito meses de pós-operatório. Boa integração e manutenção do volume do enxerto na área do elemento 13. Figura 10 Vista oclusal com dois anos e quatro meses de acompanhamento, onde é possível observar o contorno vestibular adequado na região do 13. Figura 11 Controle radiográfico com 28 meses (dois anos e quatro meses). 445
de Queiroz SBF Aragão LBB Mota AB Smeke L de Lima VN Magro Filho O A REABILITAÇÃO ORAL POR MEIO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS EXIGE UMA QUANTIDADE ADEQUADA DE OSSO, PERMITINDO UMA BOA ANCORAGEM 7. A REGENERAÇÃO DO OSSO ALVEOLAR REABSORVIDO É UM DOS DESAFIOS ATUAIS PARA A ODONTOLOGIA CLÍNICA, CONSIDERANDO QUE ALTURA E LARGURA APROPRIADAS SÃO NECESSÁRIAS PARA ACOMODAR UM IMPLANTE DE DIMENSÕES ADEQUADAS E COM UMA ANGULAÇÃO AXIAL QUE FAZ COM QUE SEJA POSSÍVEL FABRICAR A PRÓTESE. DISCUSSÃO Atualmente, a busca pela estética bucal tornou-se um dos principais motivos das consultas aos dentistas 4. Desta forma, os tratamentos estéticos, em geral, requerem um cuidadoso manejo, levando a resultados que realcem a autoestima do indivíduo e reforcem as suas características individuais e positivas, dentro do ambiente social, cultural e profissional onde estão inseridos 5. No caso relatado, observou-se no atendimento inicial da paciente que a principal queixa era em relação à estética. Seguindo essa afirmativa, foi estabelecido um protocolo de tratamento que visava contemplar suas necessidades, restabelecendo a estética e função dentária há muito tempo perdidas. Para isso, através de uma criteriosa avaliação, optou-se pela colocação de implantes osseointegrados e enxerto xenógeno em bloco. Os implantes osseointegrados representam uma alternativa de tratamento que, em muitas situações, pode ser considerada como a primeira escolha para a reabilitação quando um ou mais elementos dentais naturais estão ausentes 6. No caso apresentado, foi indicado o tratamento com implantes devido ao fato da paciente ser jovem, com boa qualidade de higiene oral e tecidos bucais saudáveis. Apresentava ainda dentes hígidos nas áreas vizinhas aos dentes ausentes, de modo que a confecção de próteses fixas convencionais levaria ao desgaste de estrutura dental sadia em pelo menos três dentes para a reposição dos dois dentes ausentes. Com a colocação de implantes, não seria necessário o desgaste de qualquer dente da paciente. A reabilitação oral por meio de implantes osseointegrados exige uma quantidade adequada de osso, permitindo uma boa ancoragem 7. A regeneração do osso alveolar reabsorvido é um dos desafios atuais para a Odontologia clínica, considerando que altura e largura apropriadas são necessárias para acomodar um implante de dimensões adequadas e com uma angulação axial que faz com que seja possível fabricar a prótese. As medidas tomográficas da paciente evidenciaram 13,52 mm da crista até o assoalho do seio maxilar e espessura de 8,59 mm na região do 15; e altura de 13,68 mm e espessura de 5,02 mm na região de 13, medidas estas suficientes para a colocação de implantes osseointegrados sem a necessidade de enxerto ósseo. No entanto, clinicamente havia um defeito ósseo que acarretava problemas estéticos importantes na região do elemento 13. Como a paciente tinha uma linha do sorriso alta, esse defeito se tornava bastante evidente, com compromisso estético importante, principalmente ao sorrir. Assim, o enxerto foi utilizado com o único objetivo de preenchimento do defeito para resolução do problema estético apresentado. O biomaterial utilizado na reconstrução óssea foi o Bio Oss Collagen. Segundo um estudo 8, ele converte-se rapidamente em osso autólogo, o que contribui para a estabilização do osso neoformado. Portanto, esta seria uma excelente opção para tratamentos ósseos regenerativos. Estudos em animais demonstraram uma taxa de reabsorção baixa, com uma quantidade elevada de partículas presentes, em longo prazo, sem a substituição completa 446
RELATO DE CASO CLÍNICO [ CADERNO CIENTÍFICO ] por formação de osso vital. Estes materiais possuem propriedades físicas e biológicas compatíveis com o tecido do hospedeiro, além de eliminar a necessidade de um segundo local cirúrgico para a colheita do tecido do doador, reduzindo desse modo a morbidade do procedimento 9. O conceito de sucesso em restaurações retidas por implantes para os pacientes é bem simples: o paciente preocupa-se somente com estética e função. Os dentistas, porém, precisam de um critério um pouco diferente de sucesso. Em termos, sucesso pode ser descrito, na visão do profissional, em: 1) estabilidade biológica (sem perda de tecidos duros e moles, por causa de infecção ou sobrecarga); 2) estabilidade mecânica; e 3) possibilidade de higienização 10. Como demonstrado no caso clínico relatado, o acompanhamento pós-operatório é fundamental para determinar o sucesso do tratamento. Consultas periódicas para verificar a estabilidade do implante e a saúde dos tecidos peri-implantares foram realizadas, além de exame tomográfico e radiografias periapicais. A tomografia foi importante para verificar a situação da área enxertada, assim como o ganho em espessura e a manutenção desse ganho após oito meses. As radiografias periapicais demonstraram ausência de áreas radiolúcidas peri-implantares, assim como a reabsorção do osso cervical peri-implantar dentro de níveis aceitáveis. Enfatiza-se que esse controle deverá ser realizado anualmente, sem limite de tempo em longo prazo. Referências 1. Fardin AC, Jardim ECG, Pereira FC, Guskuma MH, Aranega AM, Garcia Jr. IR. Enxerto ósseo em Odontologia: revisão de literatura. Inepo 2010 (completar). 2. Ferreira JRM, Dalapicula SS, Conz MB, JR GMV (verificar). Enxertos ósseos xenógenos utilizados na Implantodontia Oral. Revista ImplantNews 2007 (completar). 3. Castro-Silva IL, Coutinho LACR. Uso de enxertos ósseos na Odontologia de Cirurgiões-dentistas de Niterói/RJ. Revista Brasileira de Odontologia 2012 (completar). 4. Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity and extent of gingival recession. J Periodontal 1992;63:489-95. 5. Marinho TG, Barbosa AWS, Oliveira CCC, Gonçalves SRJ, Barreto SR. Odontologia estética em proporção: revisão de literatura ilustrada. Caderno de Graduação- Ciências Biológicas e da Saúde 2011 (completar). 6. Capelli M, Zuffeti F, Del Fabbro M, Testori T. Reabilitação imediata da mandíbula completamente desdentado com próteses fixas suportadas por implantes ou verticais ou inclinadas: um estudo clínico multicêntrico. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(4):639-44. CONCLUSÃO O enxerto em bloco xenógeno pode ser uma boa alternativa para o preenchimento de defeitos ósseos vestibulares com finalidade estética na região anterior da maxila. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Sormani Bento Fernandes de Queiroz Rua Joaquim Lima, 1.001 Apto. 803 Papicu 60175-005 Fortaleza CE Tel.: (85) 9608-4802 dr.sormaniqueiroz@hotmail.com 7. Dalapicula SS, Vidal Júnior GM, Conz MB, Cardoso ES. Características Físico-Químicas de dos biomateriais utilizados enxertias ósseas. EM (verificar): Uma Revisão Crítica. ImplantNews 2006;3(5):487-91. 8. Sartori S, Silvestri M, Forni F, Cornaglia AI, Tesei P, Cattaneo V. Ten-year follow-up in a maxillary sinus augmentation using anorganic bovine bone (Bio-Oss). A case report with histomorphometric evaluation. Clin Oral Implants Res 2003;14(3):369-72. 9. Canullo L. Vertical cume de aumento em torno de implantes utilizando e-ptfe reforçado titânio membrana e desproteinizada mineral óssea bovina: relato de caso. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:355-61 (completar com o número da edição). 10. Nentwig GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implantol 2004;30(3):171-7. 447