ORIENTAÇÃO TÉCNICA N.º10 /2014 - CESAU Salvador, 27 de janeiro de 2014. OBJETO: Parecer. - Centro de Apoio Operacional de Defesa da Saúde- CESAU REFERÊNCIA: xxx Promotoria da Justiça de Brumado/Dispensação de Xarelto-rivaroxabana para Tromboembolismo Venoso ( trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar). A trombose é um processo patológico em que o agregado plaquetário 1 e/ou o coágulo de fibrina causam oclusão de vaso sanguíneo. A trombose arterial pode resultar em necrose isquêmica do tecido suprido pela artéria (p.ex, infarto agudo do miocárdio devido a trombose de uma artéria coronária). A trombose venosa pode fazer com que os tecidos drenados pela veia tornem-se edematosos e inflamados (01). O tromboembolismo venoso (TEV) inclui trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). O tromboembolismo pulmonar ocorre, normalmente, quando um coágulo formado em veias profundas dos membros superiores ou inferiores causa oclusão de vasos sanguíneos existentes no interior dos pulmões. O tratamento da trombose venosa profunda ou da tromboembolia pulmonar consiste no uso de drogas que evitam a coagulação sanguínea (anticoagulantes), como, por exemplo, heparina não fracionada-hnf e heparina de baixo peso molecular- HBPM. Podem ser utilizadas, também, drogas que atuam através da desagregação e dissolução dos coágulos, a exemplo da estreptoquinase. A utilização de uma classe de drogas ou outra dependerá, dentre outros fatores, do tipo de coágulo e da situação clínica do paciente 1 As plaquetas, também chamadas de trombócitos, são células sanguíneas produzidas na medula óssea e que atuam na formação de coágulos de sangue, a fim de impedir uma hemorragia sempre que houver necessidade.
Diante de um quadro agudo de trombose venosa profunda maciça ou embolia pulmonar, a literatura científica preconiza que a anticoagulação terapêutica plena poderá ser feita com a utilização de heparina não fracionada-hnf por via intravenosa durante 10 a 15 dias, seguidos de anticoagulantes orais, como, por exemplo, Varfarina sódica, por 3 a 6 meses, iniciados 5 dias antes da suspensão da heparina não fracionada-hnf. (02) Os esquemas de doses dependerão da avaliação clínica do paciente e do médico assistente Outra conduta terapêutica igualmente eficaz e segura para tratamento da trombose venosa profunda maciça ou embolia pulmonar consiste na utilização de heparina de baixo peso molecular-hbpm. Uma heparina de baixo peso molecular- HBPM muito utilizada na prática clínica diária é a enoxaparina, cujo medicamento de marca é o Clexane A posologia de Clexane-enoxaparina recomendada para o tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolia pulmonar é de 1,5 mg/kg, uma vez ao dia ou 1 mg/kg, duas vezes ao dia, administrado por via subcutânea. Em pacientes com distúrbios tromboembólicos complicados, recomenda-se a administração da dose de 1 mg/kg, duas vezes ao dia. O tratamento com CLEXANE é geralmente prescrito por um período médio de 10 dias. A terapia anticoagulante oral deve ser iniciada quando apropriada e o tratamento deve ser mantido até que o efeito terapêutico do anticoagulante tenha sido atingido ( Relação Normalizada Internacional-RNI 2 a 3) (03). Diante dos esquemas de tratamento expostos acima, observamos que o tratamento usual de trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar consiste no uso de heparina não fracionada-hnf por via intravenosa, seguida do uso de anticoagulante oral ou no uso de Clexane-Enoxaparina por 10 dias, seguido do uso de anticoagulante ora l por 3 a 6 meses.
No caso em tela, consta no relatório médico de lavra do Dr. xxxx datado em 03.12.2013, que o paciente xxxxx foi diagnosticado com suposto quadro de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Para continuidade do tratamento, após heparinização plena, o médico em questão prescreveu o anticoagulante oral Xarelto-rivaroxabana. O Xarelto-rivaroxabana foi prescrito por que, de acordo com o médico, a varfarina apresenta imensa dificuldade de manutenção em níveis terapêuticos devido a sua grande interação medicamentosa e com alimentos, proporcionando assim, riscos tanto de retrombose quanto de sangramento (sic). Esclarecemos que há diversos anticoagulantes orais que podem ser utilizados para a prevenção de eventos tromboembólicos após heparinização plena. Dentre eles, podemos citar: Marevan, cuja substância ativa é a Varfarina; Xarelto, cuja substância ativa é a rivaroxabana e Pradaxa, cuja substância ativa é a dabigatrana A anticoagulação oral com varfarina é a terapia padrão para prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos há mais de 50 anos. A varfarina, por exemplo, é o anticoagulante oral mais utilizado nos Estados Unidos. Quando utilizada com habilidade, é um medicamento seguro e eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos. A eficácia terapêutica máxima da droga requer disciplina por parte dos pacientes, cuidados alimentares, monitoração regular do nível de coagulação sanguínea, feita através da Relação Normalizada Internacional-RNI e vigilância constante dos medicamentos em uso e que serão utilizados pelo paciente. Em contrapartida, o Xarelto-Rivaroxabano é um dos vários novos anticoagulantes orais agora disponíveis como alternativa à varfarina. A rivaroxabana é um novo anticoagulante que inibe seletivamente o fator X ativado. Uma grande vantagem da rivaroxabana é sua farmacocinética mais previsível que a da varfarina em um grande espectro de pacientes, independente da idade, gênero, peso ou etnia. Além disso, a rivaroxabana tem a conveniência de não necessitar da monitorização com RNI 2 e pouca interação medicamentosa e alimentar. 2 A Relação Normalizada Internacional- RNI é um indicador utilizado para monitorar a eficácia e a adesão do paciente ao tratamento. Para a maior parte das indicações, o
Devido ao surgimento de anticoagulantes orais alternativos à varfarina, tais como Xarelto-rivaroxabana e Pradaxa-dabigatrana, alguns estudos comparativos entre eles foram feitos. O estudo ROCKET-AF 3, por exemplo, comparou a eficácia da rivaroxabana (anticoagulante oral inibidor direto do fator Xa) à varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolismo sistêmico em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA). O estudo ROCKET-AF descobriu que a rivaroxabana 20 mg uma vez por dia não é menos eficaz do que a varfarina na redução da incidência de acidente vascular cerebral em pessoas com fibrilação atrial não-valvular. Xarelto-rivaroxabana mostrou uma incidência significativamente menor de hemorragia intracraniana, porém hemorragia gastrointestinal significativamente maior. Apesar de a rivaroxabana ter sido não inferior à varfarina, na análise de superioridade por intenção de tratar - considerada padrão ouro para essa análise - ela foi considerada igual à varfarina. O sangramento, via de regra, é a maior preocupação de segurança com todos os anticoagulantes orais, incluindo varfarina e rivaroxabana. Em relação ao perfil de segurança, o estudo ROCKET-AF, por exemplo, concluiu que a rivaroxabana apresentou a mesma taxa de sangramentos quando comparado à varfarina. Contudo, ao contrário de varfarina, não há atualmente nenhum teste válido para medir os níveis RNI terapêutico situa-se na faixa entre 2 a 3. É através desse indicador que o efeito anticoagulante das drogas é avaliado. Valores acima de 3 indicam risco de hemorragia. Valores abaixo de 2 indicam risco de trombose. 3 O estudo ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke em Embolism trial in Atrial Fibrillation) é um estudo multicêntrico randomizado, com dupla ocultação, que envolveu 14.264 doentes com fibrilhação atrial e um risco elevado de Acidente Vascular Cerebral, comparando o rivaroxabano com a varfarina na prevenção do AVC ou embolismo sistémico.
de coagulação em pessoas que tomam a rivaroxabana e antídoto válido para os seus efeitos. A varfarina é tão eficaz quanto à rivaroxabana na preveção de eventos tromboembólicos. O risco de sangramentos diante do uso de ambas as drogas é equivalente. O que difere ambas as drogas é a maior comodidade de uso do xareltorivaroxabana em relação à varfarina. Assim, entendemos que, se um paciente é capaz de tolerar a varfarina, tem acesso regular a serviço de monitoramento do efeito anticoagulante, feito através do RNI (Razão Normalizada Internacional), possui acompanhamento médico adequado, então ela poderá constituir a opção terapêutica escolhida, uma vez que está amplamente disponível nos serviços de saúde pública, é segura e eficaz e possui menor custo-benefício quando comparada aos novos anticoagulantes orais, como, por exemplo, Xarelto-rivaroxabana e Pradaxa-dabigatrana. Xarelto-rivaroxabana é um medicamento novo e de alto custo. Seu uso deve ser limitado a casos específicos de difícil controle de RNI, quando o controle do efeito anticoagulante é pobre ou inviável e quando as interações medicamentosas e alimentares são importantes e graves. No caso em tela, as argumentações do Dr. xxx em relação ao uso da varfarina não a inviabilizam, uma vez que são restrições conhecidas e amplamente disponibilizadas em bula. Não foi descrito pelo médico se o paciente se encaixa nos critérios de exclusão de uso da varfarina elencados acima. Embora deva ser utilizada com habilidade, a varfarina está na prática clínica diária há mais de 50 anos e é eficaz na prevenção de eventos tromboembólidos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Goodman e Gilman, As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª Edição. Rio de Janeiro: MCGraw-Hill, 2005.
(2) Silva, Penildon, Farmacologia. 7ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. (3) BULÁRIO ANVISA.. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp> Acessado em: 27.01.2014. Dra. Ana Paula Mattos Adler Ramon Conceição Muniz Cremeb 11208 CRF-BA 5282 MPE/CESAU MPE/CESAU Matrícula 353616 Matrícula 353583