Dor orofacial O sinal de alarme

Dor orofacial O sinal de alarme A dor é um assunto comum a todos os profissionais de saúde e, particularmente, aos médicos dentistas, cuja actividade decorre, muito resumidamente, da dor de dentes. Dado que em muitas situações a zona que o doente aponta como dolorosa não corresponde à sua origem, torna-se essencial conhecer os seus mecanismos, sob pena de realizar uma intervenção no local errado. Em Portugal, a dor é equiparada ao quinto sinal vital, sendo obrigatória a avaliação periódica da sua intensidade semana entre 17 e 22 de Outubro foi marcante para a luta contra a A dor. Pelo quinto ano consecutivo, assinalou-se o Dia Mundial Contra a Dor, uma iniciativa da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), e, pela segunda vez, a Federação Europeia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (EFIC) promoveu a Semana Europeia Contra a Dor (EWAP). Em Portugal, estas duas organizações têm representação através da APED (Associação Portuguesa para o Estudo da Dor), tendo sido esta a responsável pela organização de um conjunto de iniciativas sobre o assunto. No primeiro caso, debateu-se o problema da "Dor na Criança", um tema que os responsáveis da APED consideram estar «subestimado»; no segundo, por antítese, focou-se, essencialmente, a "Dor no Idoso", lembrando que a sua prevalência neste grupo etário varia entre 25% e 88%. Ao contrário do que acontece com muitos outros indicadores, no que se refere ao estudo e tratamento da dor, Portugal está no pelotão da frente, tendo sido pioneiro em alguns aspectos. Por exemplo, à excepção da França, mais nenhum país europeu possui um Plano Nacional de Luta Contra a Dor ou ainda, que somos das poucas nações do mundo em que a dor é encarada e equiparada a quinto sinal vital. Aliás, em 2003, a Direcção-Geral da Saúde emitiu uma norma que tornou obrigatória a avaliação regular da intensidade da dor em todas as unidades de saúde, tal como já se faz há muitos anos para os outros quatro sinais vitais clássicos pressão arterial, temperatura corporal, a frequência cardíaca e respiratória. SO Novembro-Dezembro 2005 56

O médico dentista assume um papel crucial no reencaminhamento dos pacientes com dor orofacial de origem não estomatognática Um cenário subavaliado O Plano Nacional de Luta Contra a Dor foi homologado em 2001 e prevê a existência, até ao ano de 2007, de Unidades de Dor Crónica em 75% de todos os hospitais portugueses e de Unidades de Dor Aguda Pós-Operatória também em 75% de todas as unidades de saúde com capacidade cirúrgica. No que se refere à dor crónica, o objectivo já foi atingido em 2001 a percentagem era de apenas 30%, mas quanto à dor aguda, não tem havido qualquer evolução, pois o número de unidades é precisamente o mesmo. «Precisamos dessas unidades bem equipadas, tanto em termos humanos como em termos técnicos», adverte o presidente da APED, Castro Lopes. Embora não existam dados epidemiológicos acerca da prevalência da dor crónica entre os portugueses estão previstos os primeiros resultados para 2007, dado que está em curso uma investigação da Faculdade de Medicina do Porto que No que se refere ao estudo e tratamento da dor, Portugal está no pelotão da frente, tendo sido pioneiro em alguns aspectos procura compreender o seu impacto em termos individuais, sociais e profissionais, é possível transpor para a realidade nacional alguns resultados de estudos realizados no estrangeiro. Assim, estima-se que cerca de 7% da população europeia, e 15 milhões de pessoas em todo o mundo, seja afectada pela dor neuropática, um tipo de dor crónica, causada por uma lesão ou por uma disfunção ao nível do sistema nervoso central que, frequentemente, resulta em sintomas que são descritos como sensações de queimadura, choque eléctrico ou formigueiro. A dor com origem nos nervos é muitas vezes confusa e SO Novembro-Dezembro 2005 58

Os analgésicos opióides e não opióides são as terapêuticas mais utilizadas no tratamento da dor aguda frustrante, tanto para os doentes como para os médicos, uma vez que não responde muito bem às terapêuticas convencionais para a dor. Ela pode resultar de uma lesão persistente nos tecidos ou de uma perturbação no próprio sistema de alarme da dor. Por isso, pode haver dor mesmo quando não há qualquer doença ou lesão aparente. É sabido que a dor é, normalmente, um aviso do corpo de que algo está mal. No entanto, por vezes, o sistema de alarme tem falhas e emite um alerta desnecessário ou desproporcional. Do mesmo modo, não se pode definir um prazo após o qual uma dor passa de temporária a crónica, dado que isso depende da situação em causa. Uma regra simples é a de que se a dor dura mais do que o esperado, então o doente poderá ter um problema de dor crónica. Escalas de medição Ainda que a avaliação da intensidade da dor seja algo bastante subjectivo, dada a tolerância de cada indivíduo, existem escalas devidamente aprovadas que devem ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde. Por muitos métodos que se possam usar, deve ser feita uma abordagem multidimensional, ou seja, uma avaliação física e psíquica do Nevralgia essencial do trigémio Epidemiologia: - manifesta-se em adultos, entre os 40 e os 60 anos, sendo desconhecida entre as crianças e adolescentes; - maior frequência entre as mulheres; - em 97% dos caos é unilateral e, destes, 61% são do lado direito e 36% do lado esquerdo; - nunca afecta os três ramos simultaneamente, sendo o maxilar superior o mais afectado, ao que se segue ramo mandibular e em apenas 2% das situações abrange o ramo oftálmico. Quadro clínico: - ausência de crises durante o sono; - ausência de sinais neurológicos; - perda de sensibilidade na região da dor; - existência de zonas gatilho, bloqueáveis através de paciente, do seu impacto no dia-a-dia, na qualidade do sono ou do próprio perfil psicológico do doente. Sob este aspecto, existem três escalas distintas que podem fornecer pistas importantes: uma régua em que o doente assinala a intensidade da dor, uma avaliação de 0 a 10 e uma análise qualitativa, que vai de "sem dor" a "dor máxima". Solicitando aos pacientes uma resposta, pode- -se não só avaliar mais correctamente a intensidade da dor, como, confrontando periodicamente os questionários, pode-se verificar os resultados das terapêuticas empreendidas. Com as técnicas de diagnóstico e terapêuticas ao dispor, os clínicos podem controlar a dor em mais de 90% dos casos, restabelecendo a qualidade de vida dos doentes. Por isso, no entender da APED, «são necessários mais médicos habilitados a tratar a dor crónica. Numa primeira linha, deveriam ser os médicos de família a fazê-lo e, nos casos mais complexos, os doentes seriam anestesia (maxilar superior: asa do nariz, incisivos e caninos; mandíbula: pele, mucosa e língua); - dor precipitada por estímulos, como escovar os dentes, fazer a barba ou lavar a cara. Terapêutica médica e cirúrgica: - carbamazepina; - rizotomia ou gangliólise com glicerol e por radiofrequência; - descompressão microvascular; - antidepressivos tricíclicos; - baclofen; - fenintoína; - bloqueio alcoólico e gangliólise alcoólica; - neurectomia; Fonte: FMUL SO Novembro-Dezembro 2005 60

enviados para as Unidades de Dor Crónica». No entanto, «os critérios para reencaminhamento dos doentes ainda não estão muito bem afinados. Um dos problemas que encontramos é ao nível da formação pré-graduada. Nesta fase, dá- -se muito pouca importância à dor. Dá-se muita importância enquanto sintoma que leva ao diagnóstico, mas muito pouca ao seu tratamento. E muito menos à dor crónica, que é aquilo que se designa como doença». De acordo com a APED, no ensino pós-graduado a realidade é um pouco melhor, com a existência, por exemplo, de dois cursos de Medicina da Dor, um na Faculdade de Medicina do Porto, outro na de Lisboa, mas que ainda assim são insuficientes. A EFIC tem, inclusive, uma recomendação para inserir o tema da dor nos planos curriculares das faculdades. «Mas não é só em Portugal que não se segue essa recomendação. Na generalidade dos países, ela não é ensinada de forma autónoma. E como tem que ser tratada, fundamentalmente pelos médicos de família, tem que estar bem presente na pré- -graduação». A região orofacial Além de organizar reuniões científicas abertas a todos os clínicos, a APED, em conjunto com uma série de outras sociedades científicas, entre as quais está a Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária (SPEMD), propôs à Ordem dos Médicos Fonte: FMDUL Nevralgia pós-herpética (OM) a criação da competência de Medicina da Dor, um título de diferenciação que pode ser adquirido por qualquer especialista, proposta essa que ainda não obteve resposta da OM. No campo da medicina oral, existem uma série de doenças que têm como resultado clínico principal a dor orofacial. Assim, muitas dores na região craniofacial podem indicar condições bastante delicadas que necessitam de cuidados especiais e imediatos. Por esta razão, a detecção e o diagnóstico diferencial desses problemas deveriam constituir uma parte importante da formação em Medicina Dentária. Além de ser capaz de realizar o diagnóstico e tratamento das dores que se manifestam em todo o complexo orofacial, Tratamento e prognóstico: - terapêutica agressiva antiviral precoce; - dessensibilização local; - creme de capsicum; - creme de lidocaína; - antidepressivos tricíclicos; - Gabapentina; - Prednisona. Ao nível do ensino pós-graduado, existem em Portugal dois cursos de Medicina da Dor, nas Faculdades de Medicina do Porto e Lisboa principalmente as de natureza crónica, os clínicos devem também estar aptos a controlar as dores com origem nos músculos da mastigação e na articulação temporo-mandibular, bem como realizar um diagnóstico diferencial de todas as outras dores que se manifestem nessas áreas e fazer um correcto encaminhamento desses pacientes. Para realizar um diagnóstico correcto e definitivo é necessário estabelecer a origem da dor: se tem, ou não, origem no aparelho estomatognático. No caso de não o ser, distinguem-se claramente quatro tipos: intracrania, da qual são exemplos as neoplasias, aneurismas, abcessos, hemorragias, hematomas ou edemas; neurovascular, como as enxaquecas, cefaleias, hemicrania paroxística ou a carotidinia; lesões tecidulares, ao nível da garganta, gânglios linfáticos, glândulas salivares ou das orelhas, olhos, nariz e seio perinasal; e as psicogénicas, com ou sem somatização. Entre as que são de origem estomatognática, distinguem-se as neurogénicas, como a nevralgia do trigémio, do glossofarígeo, do nervo intermédio e do laríngeo superior, que podem ser essenciais ou secundárias (neurite periférica, nevralgia pós- -herpética, pós-traumática ou pós-cirúrgica) e aquelas que são mantidas pelo nervo simpático (simpatalgias); as intraorais, na polpa dentária, no periodonto, nos tecidos mucogengivais ou na língua; e as temporo-mandibulares, ao nível dos músculos da mastigação, da articulação temporo-mandibular e das estruturas anexas. Causas de DTMs De acordo com alguns estudos, as disfunções temporo- -mandibulares (DTM) são a segunda maior causa de dor na região orofacial, somente superadas pela dor odontogénica de origem pulpar. As principais causas de DTM muscular são os movimentos ou posturas adoptadas pelos pacientes que, repentinamente, os executam sem uma finalidade funcional. Desta forma, a causa principal de DTM muscular é o uso excessivo desnecessário dos músculos da mastigação, que deveriam trabalhar com a força máxima durante um período de 12 a 20 minutos por dia, incluindo as refeições. Mais do que isso pode originar uma SO Novembro-Dezembro 2005 62

Existe um leque muito alargado de opções para tratar a dor nos doentes, nomeadamente aqueles que não respondem às terapêuticas convencionais sobrecarga e causar fadiga, cansaço e dor. O diagnóstico destas disfunções deve compreender um exame clínico completo e meticuloso, com o historial clínico do paciente, e, se necessário, um conjunto de exames complementares de imagiologia - tomografias e ressonâncias magnéticas. As DTMs podem ser classificadas conforme a sua origem, sendo a a forma mais comum a presença de dor nos músculos da mastigação, podendo atingir até os músculos do pescoço e do ombro. Além desta dor miogénica, podem também surgir desarranjos internos da ATM, o que significa que existe um disco articular deslocado ou mal posicionado, ou mesmo lesão na articulação; outra causa de dor ao nível da ATM são as doenças degenerativas, como a osteoartrite ou artrite reumatóide. O tratamento, nestes casos, deve ser conservador e não-invasivo, estando demonstrado que a mudança de hábitos, a utilização de placas oclusais, a fisioterapia e as terapias caseiras, como a massagem através de compressas de água quente. podem ser realmente efectivas. No que se refere às placas ou dispositivos interoclusais, as mais comuns são a placa de relaxamento muscular e a placa de reposicionamento anterior. A primeira, também conhecida como placa de estabilização ou placa de oclusão em relação cêntrica, é indicada no tratamento da hiperactividade muscular e na diminuição das parafunções aliadas ao stress emocional. O seu modo de actuação está relacionado com as alterações que provoca na articulação dentária, promovendo uma oclusão estável e livre de interferências. Quanto à placa de relaxamento muscular, está indicada para os indivíduos portadores de oclusão normal, mas que por stress, é acometido por dores faciais. Outras enfermidades As disfunções temporo- -mandibulares são apenas uma parte do problema enfrentado pelos profissionais de Medicina Dentária. No caso das nevralgias, que recebem o nome do nervo envolvido, podem ser essenciais ou secundárias, dependendo se existe, ou não, conhecimento da causa desencadeante. Despoletada por um estímulo numa zona da face extremamente sensível, esta dor paroxística repentina, que irradia pela distribuição periférica do nervo envolvido, caracteriza-se também por ser episódica, geralmente como períodos de total remissão entre os episódios de dor. A confiar nas estatísticas norte-americanas, a nevralgia do trigémio é a maior causa de suicídio na terceira idade por doença não oncológica. «Apesar de ter várias manifestações, a dor surge na região ocular, na maxila e na mandíbula. Pode estar reduzida a um terço da face, a dois terços ou na totalidade, mas raramente é bilateral». Na opinião de Beatriz Craveiro Lopes, coordenado da Unidade de Dor do Hospital Garcia da Orta, «é desesperante e dramática. Geralmente dura menos de um minuto e pode estar sem aparecer durante vários meses». Embora não se conheça a sua génese, existem alguns factores predisponentes, como a arterioesclerose, a diabetes, gota, artrite reumatóide, sífilis, esclerose múltipla ou as enxaquecas. Apesar de inicialmente poder ser confundida pelos doentes como uma doença do foro dentário, a realização de uma série de diagnósticos diferenciais pelos clínicos acaba por confirmar a sua presença. «Habitualmente, estes doentes vão para a neurologia ou para a neurocirurgia. Se responder às terapêuticas instituídas, muito bem, se não, são reencaminhados para as Unidades de Dor. Este é o percurso natural. Quanto à terapêutica, procuramos que seja sempre a mais conservadora possível ou minimamente invasiva. Por vezes, tem indicação cirúrgica, neuro-cirúrgica, mas, por vezes, também ela não traz grandes SO Novembro-Dezembro 2005 64

resultados», refere a médica do Hospital Garcia da Orta. Uma outra nevralgia comum é a do glossofaríngeo, que pode estar presente na distribuição dos ramos timpânico e faríngeo e que, por isso, se localiza na região do ouvido, na base da língua e na região das amígdalas. Embora com uma incidência entre 50 a 100 vezes inferior à da nevralgia do trigémio, a dor é igualmente severa, episódica e unilateral, sendo os seus tratamentos relativamente semelhantes. Ainda no campo das nevralgias, surgem também a pós-herpética, alvo de algumas confusões entre clínicos. «Por exemplo, um herpes no canal auditivo, que não se vê, pode suscitar dúvidas. Ou é uma patologia de otorrino ou de maxilo-facial», explica a coordenadora da Unidade de Dor. «Cerca de 15% dos doentes com zona ficam com nevralgia pós-herpética, que pode aparecer na face». Ainda no que se refere à dor cuja origem não está no aparelho estomatognático, são também de referir as simpatalgias, um conjunto de manifestações que são influenciadas pela actividade do sistema nervoso simpático, o que faz com que a intervenção mais indicada passe por efectuar um bloqueio anestésico do impulso simpático. Esta condição pode provocar alterações de temperatura, cor, textura e transpiração cutâneas nos indivíduos. De realçar também a síndrome álgico-disfuncional da articulação temporo-mandibular, a principal causa de dor não odontogénica na região orofacial, uma enfermidade que inclui vários problemas clínicos, envolvendo os músculos da mastigação ou da articulação Terapêutica: temporo-mandibular, e as pscialgias, em que o paciente relata queixas somáticas, mas não existam evidências físicas da presença de doenças orgâncias. No domínio da cavidade oral, distinguem-se a dor facial atípica, que conduz os pacientes a depressões e ansiedade; a odontalgia atípica, cuja região mais frequentemente envolvida é a zona dos pré-molares ou molares superiores e em que Simpatalgias: - bloqueios sucessivos do gânglio estrelado. Sinais associados: - vasodilatação inicial com aumento da temperatura; - hiperidrose; - edema; - vasoespticidade tardia com frio persistente da extremidade afectada; - palidez; - cianose; - fenómeno de Raynaud (perturbações vasomotoras simétricas das extremidades); - atrofia da pele e unhas; - perda de cabelo; - atrofia do tecido mole; - rigidez das articulações. Fonte: FMDUL SADTM Factores-chave no diagnóstico diferencial: - história clínica; - restrição mandibular; - interferência mandibular; - mal oclusão repentina; - sobre carga articular; - manipulação funcional; - diagnóstico por bloqueio anestésico. Exame objectivo: - postura do doente; - palpação muscular; - palpação da ATM; - pesquisa de sons; - avaliação da oclusão. Fonte: FMDUL a eliminação total da dor é relativamente rara; e o síndorme de Horton, um tipo de cefaleia histamínica. Soluções terapêuticas Existe um leque muito alargado de opções para tratar a dor nos doentes, nomeadamente aqueles que não respondem às terapêuticas convencionais. Beatriz Craveiro Lopes distingue claramente os «métodos farmacológicos e não farmacológicos e, dentro destes, os invasivos e os não invasivos. Assim, um acto cirúrgico, tal como a acupunctura, é um método não farmacológico invasivo. Pelo contrário, uma massagem ou a fisioterapia podem ser consideradas métodos não farmacológicos não invasivos». No que se refere aos fármacos mais indicados para tratar a dor, os analgésicos opióides e não opiódes são os mais convencionais, bem como os analgésicos locais. Simultaneamente podem ser utilizados alguns coadjuvantes, que além de poderem aumentar o efeito dos analgésicos, aliviam o componente afectivo da dor, como os ansióliticos, os antidepressivos, os anticonvulsivos ou os corticosteróides. Os antidepressivos são eficazes no tratamento de neuropatias, cefaleia de tensão, enxaqueca e dor facial atípica, classificando-se em função do seu mecanismo de acção: ou são inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina ou são inibidores da monamino-oxidase. Os ansiólitocos, por sua vez, inibem a acção do GABA no sistema nervoso central, através da sua acção sedativa, hipnótica e relaxante. Já os anticonvulsivos são potenciais inibidores dos canais de sódio, dos canais T de cálcio, da excitação glutamatérgica e potenciam a acção do GABA. Este grupo terapêutico é especialmente indicado para o tratamento da dor neuropática. SO Novembro-Dezembro 2005 66