CÓDIGOS EXCLUÍDOS TABELA DA ASSIM SAÚDE

Código interno antigo CÓDIGOS EXCLUÍDOS TABELA DA ASSIM SAÚDE 60430021 GASTRORRAFIA POR VÍDEO DESCRIÇÃO DETALHA 60430031 APENDICECTOMIA POR VÍDEO 60430051 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VÍDEO 60430061 CISTOS PANCREÁTICOS TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO 60430071 ESPLENORRAFIA POR VÍDEO 60430081 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL POR VÍDEO 60430112 CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGA ESÔFAGO, CURA CIRÚRGICA DO REFLUXO GASTRO-ESOFAGEANO, VIA TORÁCICA E VIA ABDOMINAL POR VÍDEO 60430122 GASTROSTOMIA POR VÍDEO 60430130 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA POR VÍDEO 60430152 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VÍDEO 60430172 ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR VÍDEO 60430182 HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL POR VÍDEO 60430206 60430214 SEPTAÇÃO GÁSTRICA BANDA (CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO) TÉCNICA SEPTAÇÃO GÁSTRICA (CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO) TÉCNICA DE HIGA 60430223 GASTROENTEROANASTOMOSE 60430231 COLECTOMIA TOTAL POR VÍDEO 60430253 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VÍDEO 60430283 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA POR VÍDEO 60430324 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM POR VÍDEO 60430332 DISTORÇÃO DO VOLVO POR LAPAROTOMIA POR VÍDEO 60430354 ABCESSO OU CISTO HEPÁTICO DRENAGEM INTERNA POR VÍDEO 60430384 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS POR VÍDEO 60430434 ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO POR VÍDEO 60430455 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA POR VÍDEO 60430485 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VÍDEO

60430535 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR VÍDEO 60430556 HEPATORRAFIA POR VÍDEO 60430586 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VÍDEO 60430636 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO. TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO 60430657 RESSECÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICA POR VÍDEO 60430687 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL POR VÍDEO 60430751 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA ( QUALQUER TÉCNICA) POR VÍDEO 60430781 HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL POR VÍDEO 60430852 COLÉDOCO DUODENOSTOMIA POR VÍDEO 60430882 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA VIA ABDOMINAL POR VÍDEO 60430983 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VÍDEO 60450021 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA POR BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR VÍDEO 60450051 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA. (WERTHEIM-MEIGS) POR VÍDEO 60450061 RECANALIZAÇÃO DA TROMPA DE FALÓPIO A NÍVEL DA PORÇÃO INTERSTICIAL DO ISTMO, DA AMPOLA OU DO OSTIUM POR VÍDEO 60450071 OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL POR VIDEO 60450081 PRENHEZ ECTÓPICA POR VÍDEO 60450122 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMIA POR VÍDEO 60450152 HISTERECTOMIA TOTAL POR VÍDEO 60450162 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL POR VÍDEO 60450253 HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VÍDEO 60450263 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA UNI OU BILATERAL POR VÍDEO 60450354 HISTEROPEXIA POR VÍDEO 60450455 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL POR VÍDEO 60450556 MIOMECTOMIA POR VÍDEO 60450657 RESSECÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS POR VÍDEO 60450665 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA LISE DE ADERÊNCIAS, CAUTERIZAÇÃO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE, BIÓPSIA DE OVÁRIO OU TUMOR POR VÍDEO 60560091 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL POR VÍDEO 60560192 ORQUIDOPEXIA BILATERAL POR VÍDEO

90020080 ANGIOPLASTIA DE CORONÁRIAS. PARA PACIENTE INTERNADO (PACOTE) EXCLUI: HM, DIÁRIAS, STENT, REOPRO, STANDBY, HEMO. TUSS: 30912032 90050033 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 90050052 90050096 90050100 90050118 90050398 90050452 90050487 90050495 90050509 90050517 90050525 90050533 90050541 90050550 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA COM VIDEO, POR USO ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA COLONOSCOPIA COM VIDEO, POR USO ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA LAPAROSCOPIA PARA CIRURGIA, POR USO ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA TORACOSCOPIA PARA CIRURGIA, POR USO ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA, POR USO ALUGUEL/TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA LARINGOSCOPIA COM VIDEO, POR USO CINEANGIOCORONARIOGRAFIA. (PACOTE) - EXCLUI: HONORÁRIOS MÉDICOS TUSS : 30911079 ANGIOPLASTIA CORONARIANAS. (PACOTE) - EXCLUI: HM, STENT, REOPRO, HEMOD TUSS: 30912032 MARCA PASSO DEFINITIVO. (PACOTE) - EXCLUI: HM - UNIDADES GERADORAS, ELETRODOS (ATRI-AL E VENTRICULAR) FORNECIDOS PELO ASSIM. TUSS: 30904145 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO COM MAPEAMENTO. (PACOTE) - INCLUI: HM, DIÁRIA, TX, MAT, MED, MATERIAIS ESPECÍFICOS ( 03 INTRODUTORES ) TUSS REFERÊNCIA: 30911117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO SEM MAPEAMENTO. (PACOTE) - INCLUI: HM, DIÁRIA, TX, MAT, MED. TUSS : 30911117 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. (PACOTE) - INCLUI: HM,DIÁRIA, TX. MAT. MED. TUSS: 30912016 ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL/ECO INTRACARDÍACO. (PACOTE) - INCLUI: HM, DIÁRIA, TX, MAT, MED, OPME. TUSS :30911150 ARTERIOGRAFIA DIGITAL VASCULAR PERIFÉRICA INDEPENDENTE DO NÚMERO DE VASOS. (PACOTE) - INCLUI: HM. TUSS : 40812022 90050568 ARTERIOGRAFIA CEREBRAL. (PACOTE) - INCLUI : HM. TUSS : 40812022 90050576 90050584 90050592 90050606 90050614 90050626 90050630 90050649 ANGIOPLASTIA ILÍACA, FEMURAL OU RENAL. (PACOTE) - EXCLUI: HM, STENT, MAT DE ANESTESIA. TUSS : 40813355 EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA P/OCLUSÃO ARTERIAL C/PVA (PACOTE) - EXCLUI: HM, PARTÍCULAS DE PVA, MAT. ANESTESIA. TUSS: 40813746 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA P/ OCLUSÃO ARTERIAL C/ PVA PACOTEEXCLUI: HM, PARTÍCULAS DE PVA, MAT. ANESTESIA. TUSS: 40813606 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO INTRA ARTERIAL HEPÁTICA (HEPATOCARCINOMA (PACOTE) - EXCLUI: HM, PARTÍCULAS E PVA, MAT., ANESTESIA, QUIMIOTERÁPICOS. TUSS: 40813916 ANGIOPLASTIA DE CAROTIDA - PACOTE EXCLUI: HM, STENT, SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL, MAT. ANESTESIA. TUSS : 40813355 EMBOLIZAÇÃO TUMORES DE FACE, NASO-ANGIOFIBROMA OU EPISTAXE. PACOTE EXCLUI: HM, QUIMIOTERÁPICOS E MAT ANESTESIA. TUSS : 40813584 COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA. PACOTE EXCLUI : HM (COBRAR NA TUSS 30907080 ),MAT. ANESTESIA E FILTRO DE VEIA CAVA EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMAS CEREBRAIS- PACOTE EXCLUI: HM, MAT. ANESTESIA, MICRO MOLAS, MICRO CATETER, MICRO GUIA, BALÃO DE PROTEÇÃO. TUSS 40813550 90050657 PACOTE DE BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA P/ USG. INCLUI: HM + MAT/MED + USG 90050665 PACOTE DE BIOPSIA DE TIREOIDE GUIADA P/ USG. INCLUI: HM + MAT/MED + USG

90050673 PACOTE P/ CORE BIOPSIA. INCLUI: HM + MAT/ MED + USG 90070011 CURATIVOS DIVERSOS 90080022 BIOPSIA PARA PESQUISA DO H.PYLORI 90090013 EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ADULTO E CRIANCA > 01 ANO. 90090032 EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. REPETICAO DO EXAME NO MESMO MES. 90090041 EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO HOSPITALAR.ADULTO E CRIANCA >01 ANO. 90090058 EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO HOSPITALAR.RN E CRIANCA < 01 ANO. 90090067 EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO HOSPITALAR. REPETIÇÃO DO EXAME NO MESMO MÊS. 90090076 EXAME DE LIQUOR.MATERIAL ENVIADO AO LABORATÓRIO. ADULTO E CRIANÇA > 01 ANO 90090101 LIQUOR - PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS. 90090110 LIQUOR - PCR PARA HERPES VÍRUS L, HERPES VÍRUS LL, VÍRUS VARICELA, ZOSTER, CITOMEGALOVIRUS, CAXUMBA, ENTEROVIRUS, EBV, LEUCOENCEFALOPATIA (VIRUS JC), MYCOBACTERIUM (CADA) 90090128 EXAME DE LIQUOR - DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA 90100030 CARGA VIRAL / HIV 90100040 BIOTINIDASE 90100060 OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO) 90100080 PIRODIXINA 90100091 GENOTIPAGEM DE HCV. 90100101 MCAD DEFICIÊNCIA DE DESIDROGENASE DOS ACIL-COADE CADEIA MEDIA. 90100131 HTLV L E LL WESTERN BLOT. 90100173 RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E DE PROGESTERONA. 90100181 USG TRIDIMENSIONAL. 90100192 PRO-INSULINA. 90100251 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL C/ SOLUÇÃO CAUSTICA P/ TRATAMENTO DE EMPIEMA CRÔNICO. 90100266 ANTICORPO ANTI-PEROXIDASE 90100278 PAINEL DE IMUNO HISTOQUÍMICA (SEM COBERTURA NO ROL DA ANS) 90100281 DIMERO D 90100293 TROPONINA L 90100300 CKMB DE MASSA

90100310 PUNÇÃO ASPIRATIVA AGULHA FINA (PAAF) 90100323 ESTEREOTAXIA DE MAMA 90100379 ELETROENCEFALOGRAMA A BEIRA DO LEITO COM DESLOCAMENTO EXTERNO A DISTÂNCIA. 90100387 ELETROENCEFALOGRAMA A BEIRA DO LEITO 90100417 BRONCOFIBROSCOPIA - ADULTO A BEIRA DO LEITO 90100425 BRONCOFIBROSCOPIA PEDIÁTRICA A BEIRA DO LEITO 90100484 IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS. 90100492 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA (VENG-SCV) 90100514 IGE ALÉRGENOS ESPECÍFICOS ( PAINEL C/10) 90100522 90100565 ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL C/ ECO INTRACARDÍACO. PACOTE FECHADO: 01 DIÁRIA + TX + MAT. / MED. + HM. OSTEOPATIA DE COLUNA GRAVE (02SS P/SEMANA DE RPG 02SS P/SEMANA DE PILATES 02SS P/SEMANA DE ACUPUNTURA) 90100581 DRENAGEM LINFÁTICA 90100611 PET-CT SCAN 90100620 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RN (TESTE DO OLHINHO) PARA AMBOS OS OLHOS. 90100638 ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH 90100646 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML / RAR 90100654 DESOXICORTICOSTERONA 90100662 ACETILCOLINA ANTICORPOS ANTIRECEPTOR 90100670 ANALISE DE MULTÍMEROS P/ PAC. C/ DOENÇA DE VON WILLEBRAND. (LAB. BRONSTEIN) 90100689 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 90100697 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO 90100700 ANTICORPOS ANTITETANO 90100719 HEPATITE E - IGG/IGM 90100727 ANTOCORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE IGA 90100735 ANTIFUNGIGRAMA 90100743 ANTI-GAD 90100751 PARVOVIRUS B19 IGG / IGM 90100760 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA

90100778 PESQUISA DE MUTAÇÃO DE PROTROMBINA 90100786 TESTE RÁPIDO P/ DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTES. 90100794 TESTE DE HAM 90100808 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. PACOTE INCLUI: 01 DIÁRIA, TX, MAT. / MED E HM 90100816 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO DIU HORMONAL 90100824 90100832 90100840 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH / LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) PACOTE DE BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA POR USG. INCLUI: HM, MATERIAIS, MEDICAMENTOS E USG PACOTE DE BIÓPSIA DE TIREOIDE OU MAMA (PAAF). INCLUI: HM, MEDICAMENTOS, MATERIAIS E USG) 90100859 PACOTE PARA CORE BIOPSIA. INCLUI: HM, MATERIAIS, MEDICAMENTOS E USG) 90110021 CONSULTA PEDIÁTRICA URGÊNCIA 90110030 CONSULTA PEDIÁTRICA ELETIVA 90110048 CONSULTA CARDIOLÓGICA PEDIÁTRICA. INCLUI: CONSULTA + ECG + EXAMES NÃO SENHADOS + TXS. ADM. +MAT. DESC. + MED + GASES 90110056 CONSULTA OBSTÉTRICA DE URGÊNCIA 90110498 RADIONEUROCIRURGIA. INCLUI: HM, TAXAS, MAT. / MED., PLANEJAMENTO, DAY CLINIC. 90110501 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA BINOCULAR. 90120011 ALIMENTAÇÃO ENTERAL 90120022 ALIMENTAÇÃO PARENTERAL 90120035 UNIDADE DE COMPONENTES VERMELHOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS) 90120043 UNIDADE DE COMPONENTES AMARELOS (PLASMA, PLAQUETAS, CRIOPRECIPITADO) 90120051 SANGRIA TERAPÊUTICA. INCLUI: HM + BOLSA DESCART. + SANGRIA 90120060 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADAS. INCLUI A TAXA DE ETIQUETA 90120086 CONGELAÇÃO- MÉDICO PATOLOGISTA EM SALA 90120108 90120116 SOROLOGIA E EXAME IMUNO-HEMATOLÓGICOS EM PACIENTES E DOADORES NO PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. 90130012 LEEP CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / TRAQUELECTOMIA AMBULATORIAL 90140010 LITOTRIPSIA EXTRA CORPÓREA DE RIM E BACINETE. PACOTE INCLUI: TAXA DE USO DE APARELHO, MAT., MED. E HM. 90140029 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA DE URETER. PACOTE INCLUI: TAXA, MAT., MED. E HM. 90140037 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA DE BEXIGA. PACOTE INCLUI: TAXA, MAT., MED. E HM.

90140048 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA REAPLICAÇÃO (RIM, URETER, BEXIGA) 90140087 PACOTE P/ URODINÂMICA. INCLUI: MAT. / MED. / TX. SALA. (EXCLUI HM) 90140125 NEFROLITOTRIPSIA A LASER 90140133 URETEROLITOTRIPSIA A LASER 90150011 EXCIMER LASER LASIK EM OLHO ESQUERDO 90150022 EXCIMER LASER LASIK EM OLHO DIREITO 90150058 90150066 FACECTOMIA POR FACO COM LIO INCLUIDA A LENTE (PACOTE) EXCLUI: HM E ANESTESIA TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS)- PACOTE COM HONORÁRIOS MÉDICOS, ANESTESISTA, MATERIAS, MEDICAMENTOS (INCLUI LUCENTIS) E TAXAS. 90160010 ELETROCARDIOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO TILT TABLE TEST 90160020 RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (POR SESSÃO) 90160320 ESTUDO ELTROFISIOLÓGICO COM MAPEAMENTO 90160339 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO SEM MAPEAMENTO 90160347 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA 90160355 ABLAÇÃO FIBRILAÇÃO ATRIAL / ECO INTRACARDÍACO 90160363 IMPLANTE MARCAPASSO DDD 90160380 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS, DIRIGIDAS OU NÃO POR RX, US, TC, RM 90170033 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA / MOTORA DOMICILIAR ( HOME CARE ) 90170075 CONSULTA OFTALMOLÓGICA SEM MICROSCOPIA ESPECULAR 90170083 CONSULTA OFTALMOLÓGICA COM MICROSCOPIA ESPECULAR 90170091 90170113 REABILITAÇÃO VESTIBULAR / TRATAMENTO DE VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS. INCLUI: 08 SESSÕES (TRATAMENTO COMPLETO) AVALIAÇÃO / ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPÊUTICO (EXCLUSIVO P/ CENTROS MÉDICOS-ASSIM) 90170164 AVALIAÇÃO DEPENDÊNCIA QUÍMICA 90170172 CONSULTA DE URGÊNCIA- INCLUI: TX. DE REPOUSO, MAT, MED., EPI, TODOS EXAMES LAB E COMPLEMENTARES (RX E ECG). EXCLUI: TOMOGRAFIA, USG E ECOCARDIOGRAMA. 90170199 PSICOLOGIA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA (TOTAL ATÉ 10 SS) 90180011 PSICOLOGIA - CONSULTA 90180021 FONOAUDIOLOGIA 90180038 ESCLEROTERAPIA DE VARIZES

90180046 HIDROTERAPIA 90180062 NUTRICIONISTA 90180070 TERAPIA OCUPACIONAL 90180135 DENSITOMETRIA ÓSSEA- 02 SEGMENTOS 90180151 TERAPIA AMBULATORIAL DEPENDÊNCIA QUÍMICA 90180160 ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PRÉ-PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA- 10 SESSÕES 90180178 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONISTA PRÉ-PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - 08 SESSÕES 90180196 ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO NO PRÉ-OPERATÓRIO CIRURGIA BARIÁTRICA- 03 SESSÕES 90190014 CONSULTA OFTALMOLÓGICA SEM MICROSCOPIA ESPECULAR 90190025 CONSULTA OFTALMOLÓGICA COM MICROSCOPIA ESPECULAR 90200012 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO 90200020 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL PÓS BARIÁTRICA. VERIFICAR PACOTE DO PRESTADOR. 90200039 TRANSPLANTE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO 90200047 IMPLANTE DE CATETER DE DUPLA LUZ P/ HEMODIÁLISE CRÔNICA AMBULATORIAL. INCLUI: HM, KIT COMPLETO DO CATETER. 90230037 VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 90250028 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBO-SACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DA DOR. 90340010 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. 90340021 DISCOGRAFIA PROVOCATIVA. 90400003 FONOTERAPIA DOMICILIAR (TERAPIAS PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR - PGD) 90400004 93010010 93010028 93010036 93010044 93020015 93020023 93020031 93020040 FISIOTERAPIA DOMICILIAR (TERAPIAS PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR - PGD) ECO COLOR DE VERTEBRAIS BILATERAL ECO COLOR DE CARÓTIDAS BILATERAL ECO COLOR DOPPLER ARTERIAL RENAL BILATERAL ECO DOPPLER COLORIDO DE FISTULAS ARTÉRIO VENOSAS PERIFÉRICAS ECO COLOR DOPPLER AORTA / ILÍACA / FEMURAIS BILATERAIS ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL DOS MEMBROS MEMBROS SUPERIORES (INCLUINDO SUBCLÁVIA E AXILAR) ECO COLOR DOPPLER ARTERIAL UNILATERAL DOS MEMBROS SUPERIORES (INCLUINDO SUBCLÁVIA E AXILAR) ECO COLOR DE ARTÉRIAS DO SISTEMA PÉLVICO (ILÍACAS,INTERNAS, UTERINAS E OVARIANAS)

93020058 93020066 93020074 93020082 93020112 93020120 94010005 94010013 94010021 94010030 94010048 94010056 94010064 94010072 94010080 94010099 94010102 94010110 94010129 94010137 94010145 94010153 ECO COLOR DOPPLER PENIANO ECO DOPPLER COLORIDO DA AORTA ABDOMINAL E RAMOS PRINCIPAIS ECO COLOR DOPPLER DE ARTÉRIAS MESENTÉRICAS DO TRONCO CELÍACO ECO COLOR DOPPLER ARTERIAL UNILATERAL DOS MEMBROS INFERIORES (INCLUINDO FEMURAL, POPLÍTEA, TIBIAL, POSTERIOR, ANTERIOR E PEDIOSA) ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL (SUPERFICIAL E PROFUNDO) DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO INDUÇÃO TEF VIDEO ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS VIDEO ENDOSCOPIA ALTA SEM BIOPSIA VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA CPER COM LITOTRIPSIA BILIAR. INCLUI: HM + MAT. / MED. + KIT LITOTRIPTOR + PAPILOTOMO DUPLO LÚMEN + CATETER BALÃO EXPLORADOR (TRIPLO LÚMEN) + CESTA VIDEO COLONOSCOPIA C/ BIOPSIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA SALA / VIDEO + MAT./ MED. COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA. INCLUI: HM + TAXA SALA + TAXA VIDEO + MAT. / MED. + AUXILIARES + ALCA POLIPECTOMIA DESC+POLIPECTOMIA (COM COBERTURA PARA CONTRATOS NÃO REGULAMENTADOS) COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETROGRADA C/ BIOPSIA. INCLUI: HM + MAT / MED + CATETER CPRE + FIO GUIA METÁLICO TEFLONADO + TAXA VÍDEO ENDOSCÓPICO. COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM PAPILOTOMIA. INCLUI: HM + PAPILOTOMO + DUPLO LÚMEN + CATETER BALÃO (TRIPLO LÚMEN)+ CESTA METÁLICA (4 AROS) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/ POLIPECTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA + TAXA DE VÍDEO + MAT. / MED. + ALÇA POLIPECTOMIA DESCARTÁVEL + POLIPECTOMIA) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ DILATAÇÃO PNEUMÁTICA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA + TAXA DE VIDEO + MAT. / MED.+ CATETER BALÃO PNEUMÁTICO + PROC. CIR. (DILATAÇÃO ESOFAGIANA) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ ESCLEROSE VARIZES ESÔFAGO. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA SALA, TAXA DE VÍDEO+MAT. / MED. + CATETER INJETOR C/AGULHA + ESCLEROTERAPIA POR INJEÇÃO) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ LIGADURA VARIZES ESOFAGIANA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA, TAXA DE VÍDEO + MAT. / MED. + KIT DE LIGADURA ELÁSTICA + PROC. CIR. (LIGADURA VARIZES) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ RETIRADA CORPO ESTRANHO. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA, TAXA DE VÍDEO + MAT. / MED. + DISPOSITIVO, RETIRADA CORPO ESTRANHO ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ GASTROSTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA, TAXA DE VÍDEO + MAT. / MED + KIT DE GASTROSTOMIA + PROC. CIR. (GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ PASSAGEM SONDA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA, TAXA DE VÍDEO + MAT. / MED. + SONDA ENTERAL + PASSAGEM ENDOSCÓPICA DA SONDA ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ JEJUNOSTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA, TAXA VÍDEO + MAT. / MED. + KIT JEJUNOSTOMIA PEGJ 24 + JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA)

94010161 94010170 94010188 94010196 94010200 94010218 94010226 94010234 94010242 94010250 94010269 94010277 94010285 94010307 94010315 94010323 95010017 95010025 95010033 95010041 95010050 95010068 95010076 ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ HEMOSTASIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS DE SALA / VIDEO + MAT. / MED. + DISPOSITIVO HEMOSTÁTICO + HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA) ENDOSCOPIA DIGESTIVA C/ MUCOSECTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS DE SALA/VÍDEO + MAT./MED. + ALÇA DIATÉRMICA ESPECIAL DESC. + MUCOSECTOMIA (RETIRADA DE LESÕES PLANAS) COLONOSCOPIA COM BIOPSIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA + MAT./MED.) COLONOSCOPIA C/ HEMOSTASIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXA DE SALA/VIDEO + MAT. / MED. + DISPOSITIVO HEMOSTÁTICO + HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA + CATETERES INJETORES, ELETROCAUTÉRIO E HEMOCLIP. COLONOSCOPIA C/ RETIRADA CORPO ESTRANHO. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS DE SALA/VIDEO + MAT./MED. + DISPOSITIVO P/ RETIRADA CORPO ESTRANHO. COLONOSCOPIA COM DESCOMPRESSÃO. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS SALA/VIDEO + MAT. / MED. + PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (DESCOMPRESSÃO COLÔNICA) COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIA S+ TAXAS SALA/VIDEO + MAT. / MED. + ALÇA DIATÉRMICA ESP. DESC. + PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (MUCOSECTOMIA-RETIRADA LESÕES PLANAS) COLANGIOPANCREATOGRAFIA E COLOCAÇÃO PRÓTESE. INCLUI: HM + MAT. / MED. + KIT DRENAGEM BILIAR OU PANCREÁTICO (PRÓTESE, APOIADOR E EMPURRADOR) + PAPILOTOMO DUPLO LÚMEN + CATETER BALÃO EXPLORADOR TRIPLO LÚMEN RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL C/ POLIPECTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS SALA/VIDEO + MAT. / MED. + ALÇA POLIPECTOMIA DESCARTÁVEL (POLIPECTOMIA) RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL C/ MUCOSECTOMIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS SALA/VIDEO + MAT. / MED. + ALÇA DIATÉRMICA ESP. DESC. + PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (MUCOSECTOMIA) RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL C/ HEMOSTASIA. INCLUI: HM + BIOPSIAS + TAXAS SALA / VIDEO + MAT. / MED. + DISPOSITIVO HEMOSTÁTICO + HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA + CATETERES INJETORES, ELETROCAUTÉRIO E HEMOCLIP. VIDEO COLONOSCOPIA S/BIOPSIA. INCLUI: HM + MAT. / MED. + TAXA DE SALA + TAXA DE VIDEO ENTEROSCOPIA COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA PACOTE (FECHADO C/ GASTROENDO) - PROCEDIMENTO NAO CONSTA NO ROL DA ANS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SEM VIDEO SEM BIOPSIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SEM VIDEO COM BIOPSIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA COM RETIRADA DE PRÓTESE. INCLUI: CÂNULA DE CPRE, FIO GUIA TEFLONADO, ALÇA DE POLIPECTOMIA, HM, MAT. + MED, MAT. / MED. ESPECIAIS E TAXAS. PRÓSTATA CABEÇA E PESCOÇO MAMA COM DRENAGEM CANAL ANAL PÂNCREAS PELVE FEMININA RETO

95010084 95010092 95010106 95010114 95010122 95010130 95010149 95010157 95010165 95010173 95010181 95010190 95020012 95020020 95020030 90010221 90030028 90030042 90040015 90040046 90050064 90050071 90050088 90050126 90050134 90050142 90050150 90050169 ESÔFAGO ESTÔMAGO LINFOMA PULMÃO PULMÃO COM ESTEREOTAXIA (HIPOFRACIONAMENTO) SARCOMA DE TRONCO SIMPLES CÉREBRO - METÁSTASE ÓSSEA SIMPLES SISTEMA NERVOSO CENTRAL SIMPLES BEXIGA NEURO-EIXO PELE SARCOMA DE MEMBROS BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) TRATAMENTO COMPLETO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE PERMANENTE DE PRÓSTATA (BBTD) - POR TRATAMENTO SEMENTES RADIOATIVAS DE IODO 125 PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PREVISTO NO CÓDIGO: 95010020 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA DE PSIQUIATRIA DE 6 HORAS AMBULÂNCIA SIMPLES / TRANSFERÊNCIA AMBULÂNCIA SIMPLES / EXAMES AMBULÂNCIA UTI / EXAMES AMBULÂNCIA UTI / TRANSFERÊNCIA VIDEO PARA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA VIDEO PARA UROLOGIA DIAGNOSTICA VIDEO PARA UROLOGIA CIRÚRGICA PACOTE DE MATERIAL PARA VIDEO COLECISTECTOMIA OU LAPAROTOMIA COM BIOPSIA PACOTE DE MATERIAL PARA VIDEO APENDICECTOMIA PACOTE DE MATERIAL PARA FUNDOPLICATURA GASTROESOFÁGICA PACOTE DE MATERIAL PARA HERNIA INGUINAL UNILATERAL UMBILICAL OU EPIGÁSTRICA PACOTE DE MATERIAL PARA HERNIA INGUINAL BILATERAL OU INCISIONAL

90050177 90050185 90050193 90050207 90050215 90050223 90050231 90050240 90050258 90050266 90050274 90050282 90050290 90050304 90050312 90050320 90050339 90050347 90050355 90050363 90050371 90050380 90050410 90050436 90050444 90050460 90050479 90050681 PACOTE DE MATERIAL PARA GASTRECTOMIA SUBTOTAL PACOTE DE MATERIAL CIRÚRGICO PARA RETOSSIGMOIDECTOMIA PACOTE DE MATERIAL P/ COLECTOMIA ABERTA PACOTE DE MATERIAL PARA ESOFAGECTOMIA OU GASTRECTOMIA TOTAL PACOTE DE MATERIAL PARA LITOTRIPSIA + NEFROSTOMIA CIRÚRGICA. INCLUI CATETER OPEN END, DILATADORES AMPLATZ, KIT NEFROSTOMIA E CATETER DUPLO J C/ GUIA PACOTE DE MATERIAL PARA LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA. INCLUI: CATETER DUPLO J, FIO GUIA HIDROFÍLICO, EXTRATOR DE CÁLCULOS E CONJUNTO DILATADORES PACOTE DE MATERIAL PARA NEFROSTOMIA CIRÚRGICA PACOTE DE MATERIAL PARA CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEO. INCLUI: HONORÁRIOS MÉDICOS PACOTE FECHADO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA ABERTA. INCLUI: HONORÁRIOS MÉDICOS E MATERIAL PACOTE DE MATERIAL PARA CIRURGIA BARIÁTRICA POR BANDA. INCLUI: HONORÁRIOS MÉDICOS PACOTE DE MATERIAL PARA HISTERECTOMIA POR VIDEO PACOTE DE MATERIAL PARA OOFORECTOMIA OU SALPINGECTOMIA OU OOFOROPLASTIA OU MIOMECTOMIA OU PRENHEZ TUBÁRIA POR VIDEO PACOTE INTERNAÇÃO DE PACIENTE CRÔNICO - GRAU L PACOTES INTERNAÇÃO DE PACIENTES CRÔNICOS - GRAU II PACOTES INTERNAÇÃO DE PACIENTES CRÔNICOS - GRAU III UTI NEONATAL CLASSE 1 UTI NEONATAL CLASSE 2 UTI NEONATAL CLASSE 3 UTI ADULTO CLASSE 1 UTI ADULTO CLASSE 2 UTI ADULTO CLASSE 3 UTI ADULTO CLASSE 4 VIDEO ENDOSCÓPICO PARA DIAGNÓSTICO PACOTE MATERIAL P/ RTU DE PRÓSTATA. INCLUI: ALÇA DE RESSECÇÃO, ALÇA DE COAGULAÇÃO E EVACUADOR ELICK PACOTE MATERIAL RESSECÇÃO TUMOR VESICAL. INCLUI: ALÇAS DE RESSECÇÃO E COAGULAÇÃO, EVACUADOR DE ELICK E FACA SACKS PACOTE MATERIAL P/ VÍDEO COLECTOMIA DIREITA TAXA DE ALÇA VERSAPOINT PARA HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA UTI PEDIÁTRICO CLASSE 1

90050690 90050703 90080052 90140052 90140060 90140079 90250010 90250036 94010293 90170067 90110331 90170148 90100071 90170008 90170156 91000041 91000033 90030039 90030010 90040031 90040007 90040023 90100603 90100867 90110340 90100530 UTI PEDIÁTRICO CLASSE 2 UTI PEDIÁTRICO CLASSE 3 TAXA DE COLETA DOMICILIAR TAXA DE MATERIAIS PARA URETERO LITOTRIPSIA A LASER (INCLUINDO A SONDA LASER) OU ULTRASSÔNICA VÁLIDA PARA A LITOCENTRO TAXA DE MATERIAIS PARA NEFROSTOMIA A LASER (INCLUI A SONDA) OU ULTRASSÔNICA VÁLIDA P/ LITOCENTRO TAXA DE MATERIAIS DESCARTÁVEIS P/ NEFRO LITOTRIPSIA E URETERO LITOTRIPSIA A LASER. INCLUI: FIBRA LASER, DUPLO J, SONDA EXTRATORA, FIO GUIA, CATETER URETERAL E DILATADORES ALUGUEL DO PROBE - EQUIPAMENTO RADIOTERÁPICO TAXA BEIRA DO LEITO / ECOCARDIOGRAMA MUCOSECTOMIA E POLIPECTOMIA CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA CONSULTA EM QUIMIOTERAPIA ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS CONSULTA ORTOPÉDICA / ACCOERJ. INCLUI: CONSULTA / URGÊNCIA / EXAMES / TERAPIAS AMBULATORIAIS. CONSULTA PRÉVIA AO TRATAMENTO HIPERBÁRICO. CONSULTAS ESPECIAIS CONSULTORIA MÉDICA CENTRO MEDICO AMBULÂNCIA SIMPLES C/ MÉDICO AMBULÂNCIA SIMPLES S/ MÉDICO AMBULÂNCIA SIMPLES / EXAMES / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA SIMPLES / TRANSFERÊNCIA / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA UTI / EXAMES / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA UTI / REMOÇÃO AMBULÂNCIA UTI / TRANSFERÊNCIA / SEM OPÇÃO RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL P/ MAMA. INCLUI: SIMULAÇÃO / PLANEJAMENTO / BLOCOS / CHEQUE FILME / MEGAVOLTAGEM (TC LIBERAÇÃO EXTRACONTRATUAL A NÍVEL DE GERENTE) RADIOTERAPIA P/METÁSTASE ÓSSEA. (INCLUI: ACELERADOR ATÉ 5MV, CHEQUE FILME, BLOCO DE COLIMAÇÃO, PLANEJAMENTO TÉCNICO COMP.N-TRI.SIMPLE, SIMULAÇÃO SIMPLES SISTEMA DE IMOBILIZ. TÓRAX, ABDOME OU PELVE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS OSTEOPATIA DE COLUNA (TRATAMENTO PACOTE/SESSAO)

90100603 90100867 90110331 90170022 90100409 93010000 93020000 93000000 93020104 93020090 90100530 90150066 90200004 90170105 90100352 90170011 90100112 90100123 90100336 90110366 90110374 90250000 90120000 90100000 90090000 90070003 90010188 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL P/ MAMA. INCLUI: SIMULAÇÃO / PLANEJAMENTO / BLOCOS / CHEQUE FILME / MEGAVOLTAGEM (TC LIBERAÇÃO EXTRACONTRATUAL A NÍVEL DE GERENTE) RADIOTERAPIA P/ METÁSTASE ÓSSEA. (INCLUI: ACELERADOR ATÉ 5MV, CHEQUE FILME, BLOCO DE COLIMAÇÃO, PLANEJAMENTO TÉCNICO, COMP. N-TRI. SIMPLES, SIMULAÇÃO SIMPLES SISTEMA DE IMOBILIZ. TÓRAX, ABDOME OU PELVE CONSULTA EM QUIMIOTERAPIA ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS GERENCIAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. (PACOTE FECHADO P/ 04 INSERÇÕES) DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS ECO COLOR DOPPLER VASCULARES ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL PROFUNDO (MEMBROS INFERIORES) ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL SUPERFICIAL (MEMBROS INFERIORES) OSTEOPATIA DE COLUNA (TRATAMENTO PACOTE/SESSÃO) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). PACOTE COM HONORÁRIOS MÉDICOS, ANESTESISTA, MATERIAIS, MEDICAMENTOS (INCLUI LUCENTIS) E TAXAS. CIRURGIAS TRATAMENTO EM PGD CORE-BIOPSIA ABORDAGEM TELEFÔNICA ANTI-PARBOVÍRUS B19 IGG ANTI-PARBOVIRUS B19 IGM APLICAÇÃO DE ZOLADEX REMICADE ETC. QUIMIOTERAPIA NÃO ONCOLÓGICA - AMBULATORIAL QUIMIOTERAPIA NÃO ONCOLÓGICA - COM INTERNAÇÃO PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS EM PACIENTES INTERNADOS / AMBULATORIAL PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA TABELA AMB 90 PESQUISA DE LIQUOR CURATIVOS PACOTE DE BAIXA COMPLEXIDADE (CRÔNICOS)

90400004 90110011 91000009 90030001 90170180 90150001 90200055 90050401 90100573 90170121 90090136 90090021 90090094 90100476 90100468 90100441 90100433 90100450 90090085 90150033 90150044 90170041 90110382 90160371 90100162 90100549 90100557 90010191 FISIOTERAPIA DOMICILIAR (TERAPIAS PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR - PGD) INFORMAÇÕES GERAIS REMOÇÕES EM AMBULÂNCIA REMOÇÕES EM AMBULÂNCIA SIMPLES AVALIAÇÃO PRÉ EXAME CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL ENDOSCOPIA. (NÃO CONSTA DO ROL) COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO DOSAGEM DE CARNITINA LIVRE E TOTAL ENFERMAGEM DOMICILIAR ATENDIMENTO PONTUAL EXAME DE LIQUOR - DOSAGEM DE BETA HCG EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO AMBULATORIAL, RN E CRIANÇA <01 ANO. EXAME DE LIQUOR. MATERIAL ENVIADO AO LABORATÓRIO. REPETIÇÃO DO EXAME NO MESMO MÊS. EXAME HISTOPATOLÓGICO ( BIOPSIA DE ESÔFAGO DEBARRET ) EXAME HISTOPATOLÓGICO COMPLETO / BIOPSIA HEPÁTICA EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO COM ANTICORPO ISOLADO / LINFONODO SENTINELA EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO GERAL PARA DETERMINAÇÃO DE SITIO PRIMÁRIO. (03 OU MAIS ANTICORPOS) EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO PARA LINFOMAS / LEUCEMIAS EXAME LIQUOR. MATERIAL ENVIADO AO LABORATÓRIO. RN E CRIANÇA < 01 ANO. EXCIMER LASER PRK OD. EXCIMER LASER PRK OE. HEMODERIVADO EM HOME CARE HEPARINIZAÇÃO CATETER / PARACENTESE ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS IMPLANTE MARCAPASSO MULTI SITIO RESSINCRONIZADOR / IMPLANTE DE CARDIOVERSOR / DESFIBRILADOR IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPO. OSTEOPATIA DE COLUNA LEVE (02 SS P/SEMANA DE RPG E 02 SS P/SEMANA DE PILATES OSTEOPATIA DE COLUNA MODERADA (02SS P/SEMANA DE RPG E 02SS P/SEMANA DE ACUPUNTURA) PACOTE DE ALTA COMPLEXIDADE (CRÔNICOS)

90100234 90160318 90100201 90100212 90100590 90310080 90100344 90100223 90080000 90180143 90100011 90100395 90120094 90400003 90180002 90120078 90170059 90170202 90100142 90200012 90170105 90080011 90180054 90100241 90170067 90110331 90170148 PCR (M.TUBERCULOSIS) PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO C/ MICROBOLHAS / ECOCARDIOGRAMA C/ MICROBOLHAS PESQUISA DE DROGAS ILÍCITAS. PESQUISA DE ESTIRENO PESQUISA DE MUTAÇÃO P/ DIAGNÓSTICO DE TALASSEMIA ALFA. PESQUISA DE NÓDULO SENTINELA. PESQUISA DE REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO EM ADULTO PESQUISA DE TOLUENO. PESQUISA DO H.PYLORI PLASMAFERESE ( NEFROLOGIA ). INCLUI: HM EQUIPAMENTOS - TRANSPORTE MAT. E EQUIPE, MAT. / MED. ESPECÍFICO, DUPLO LÚMEN E CAPILAR PLASMAFLUX. (EXCLUI: HEMODERIVADOS) PROCEDIMENTO TABELA 96/99 RADIOIMPLANTE DE I125 PRÓSTATA TAXA DE EXAME COM DESLOCAMENTO TERAPIAS DO PGD (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR) TERAPIAS ESPECIAIS UNIDADE DE PLAQUETAS IRRADIADAS (INCLUI TAXA DE ETIQUETA) ENTREVISTA QUALIFICADA NUTRIÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA (TOTAL ATÉ 08 SESSÕES) HERCEPTEST - ANTICORPO MONOCLONAL ERB 2-HER2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO TRATAMENTO EM PGD TESTE RESPIRATÓRIO. (PESQUISA DO H.PYLORI COM C14) VACINA ANTI-ALÉRGICA (POR FRASCO) DEOXIPIRIDINOLINA ( URINA ) CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA CONSULTA EM QUIMIOTERAPIA ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS CONSULTA ORTOPÉDICA / ACCOERJ. INCLUI: CONSULTA / URGÊNCIA / EXAMES / TERAPIAS AMBULATORIAIS.

90100071 90170008 90170156 91000041 91000033 90030039 90030010 90040031 90040007 90040023 90100603 90100867 90110340 90100530 90100603 90100867 90110331 90170022 90100409 93010000 93020000 93000000 93020104 93020090 90100530 90150066 CONSULTA PRÉVIA AO TRATAMENTO HIPERBÁRICO. CONSULTAS ESPECIAIS CONSULTORIA MÉDICA CENTRO MEDICO AMBULÂNCIA SIMPLES C/ MÉDICO AMBULÂNCIA SIMPLES S/ MÉDICO AMBULÂNCIA SIMPLES / EXAMES / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA SIMPLES / TRANSFERÊNCIA / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA UTI / EXAMES / SEM OPÇÃO AMBULÂNCIA UTI / REMOÇÃO AMBULÂNCIA UTI / TRANSFERÊNCIA / SEM OPÇÃO RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL P/ MAMA. INCLUI: SIMULAÇÃO / PLANEJAMENTO / BLOCOS / CHEQUE FILME / MEGAVOLTAGEM (TC LIBERAÇÃO EXTRACONTRATUAL A NÍVEL DE GERENTE) RADIOTERAPIA P/METÁSTASE ÓSSEA. (INCLUI: ACELERADOR ATÉ 5MV, CHEQUE FILME, BLOCO DE COLIMAÇÃO, PLANEJAMENTO TÉCNICO COMP.N-TRI.SIMPLE, SIMULAÇÃO SIMPLES SISTEMA DE IMOBILIZ. TÓRAX, ABDOME OU PELVE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS OSTEOPATIA DE COLUNA (TRATAMENTO PACOTE/SESSAO) RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL P/ MAMA. INCLUI: SIMULAÇÃO / PLANEJAMENTO / BLOCOS / CHEQUE FILME / MEGAVOLTAGEM (TC LIBERAÇÃO EXTRACONTRATUAL A NÍVEL DE GERENTE) RADIOTERAPIA P/ METÁSTASE ÓSSEA. (INCLUI: ACELERADOR ATÉ 5MV, CHEQUE FILME, BLOCO DE COLIMAÇÃO, PLANEJAMENTO TÉCNICO, COMP. N-TRI. SIMPLES, SIMULAÇÃO SIMPLES SISTEMA DE IMOBILIZ. TÓRAX, ABDOME OU PELVE CONSULTA EM QUIMIOTERAPIA ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS GERENCIAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. (PACOTE FECHADO P/ 04 INSERÇÕES) DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS ECO COLOR DOPPLER VASCULARES ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL PROFUNDO (MEMBROS INFERIORES) ECO COLOR DOPPLER VENOSO UNILATERAL SUPERFICIAL (MEMBROS INFERIORES) OSTEOPATIA DE COLUNA (TRATAMENTO PACOTE/SESSÃO) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). PACOTE COM HONORÁRIOS MÉDICOS, ANESTESISTA, MATERIAIS, MEDICAMENTOS (INCLUI LUCENTIS) E TAXAS.

90200004 90170105 90100352 90170011 90100112 90100123 90100336 90110366 90110374 90250000 90120000 90100000 90090000 90070003 90010188 90400004 90110011 91000009 90030001 90170180 90150001 90200055 90050401 90100573 90170121 90090136 90090021 90090094 CIRURGIAS TRATAMENTO EM PGD CORE-BIOPSIA ABORDAGEM TELEFÔNICA ANTI-PARBOVÍRUS B19 IGG ANTI-PARBOVIRUS B19 IGM APLICAÇÃO DE ZOLADEX REMICADE ETC. QUIMIOTERAPIA NÃO ONCOLÓGICA - AMBULATORIAL QUIMIOTERAPIA NÃO ONCOLÓGICA - COM INTERNAÇÃO PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS EM PACIENTES INTERNADOS / AMBULATORIAL PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA TABELA AMB 90 PESQUISA DE LIQUOR CURATIVOS PACOTE DE BAIXA COMPLEXIDADE (CRÔNICOS) FISIOTERAPIA DOMICILIAR (TERAPIAS PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR - PGD) INFORMAÇÕES GERAIS REMOÇÕES EM AMBULÂNCIA REMOÇÕES EM AMBULÂNCIA SIMPLES AVALIAÇÃO PRÉ EXAME CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL ENDOSCOPIA. (NÃO CONSTA DO ROL) COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO DOSAGEM DE CARNITINA LIVRE E TOTAL ENFERMAGEM DOMICILIAR ATENDIMENTO PONTUAL EXAME DE LIQUOR - DOSAGEM DE BETA HCG EXAME DE LIQUOR. ATENDIMENTO AMBULATORIAL, RN E CRIANÇA <01 ANO. EXAME DE LIQUOR. MATERIAL ENVIADO AO LABORATÓRIO. REPETIÇÃO DO EXAME NO MESMO MÊS.

90100476 90100468 90100441 90100433 90100450 90090085 90150033 90150044 90170041 90110382 90160371 90100162 90100549 90100557 90010191 90100234 90160318 90100201 90100212 90100590 90310080 90100344 90100223 90080000 90180143 90100011 90100395 90120094 EXAME HISTOPATOLÓGICO ( BIOPSIA DE ESÔFAGO DEBARRET ) EXAME HISTOPATOLÓGICO COMPLETO / BIOPSIA HEPÁTICA EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO COM ANTICORPO ISOLADO / LINFONODO SENTINELA EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO GERAL PARA DETERMINAÇÃO DE SITIO PRIMÁRIO. (03 OU MAIS ANTICORPOS) EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO PARA LINFOMAS / LEUCEMIAS EXAME LIQUOR. MATERIAL ENVIADO AO LABORATÓRIO. RN E CRIANÇA < 01 ANO. EXCIMER LASER PRK OD. EXCIMER LASER PRK OE. HEMODERIVADO EM HOME CARE HEPARINIZAÇÃO CATETER / PARACENTESE ONCOTECH / ONCOLOGISTAS ASSOCIADOS IMPLANTE MARCAPASSO MULTI SITIO RESSINCRONIZADOR / IMPLANTE DE CARDIOVERSOR / DESFIBRILADOR IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPO. OSTEOPATIA DE COLUNA LEVE (02 SS P/SEMANA DE RPG E 02 SS P/SEMANA DE PILATES OSTEOPATIA DE COLUNA MODERADA (02SS P/SEMANA DE RPG E 02SS P/SEMANA DE ACUPUNTURA) PACOTE DE ALTA COMPLEXIDADE (CRÔNICOS) PCR (M.TUBERCULOSIS) PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO C/ MICROBOLHAS / ECOCARDIOGRAMA C/ MICROBOLHAS PESQUISA DE DROGAS ILÍCITAS. PESQUISA DE ESTIRENO PESQUISA DE MUTAÇÃO P/ DIAGNÓSTICO DE TALASSEMIA ALFA. PESQUISA DE NÓDULO SENTINELA. PESQUISA DE REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO EM ADULTO PESQUISA DE TOLUENO. PESQUISA DO H.PYLORI PLASMAFERESE ( NEFROLOGIA ). INCLUI: HM EQUIPAMENTOS - TRANSPORTE MAT. E EQUIPE, MAT. / MED. ESPECÍFICO, DUPLO LÚMEN E CAPILAR PLASMAFLUX. (EXCLUI: HEMODERIVADOS) PROCEDIMENTO TABELA 96/99 RADIOIMPLANTE DE I125 PRÓSTATA TAXA DE EXAME COM DESLOCAMENTO

90400003 90180002 90120078 90170059 90170202 90100142 90200012 90170105 90080011 90180054 90100241 TERAPIAS DO PGD (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DOMICILIAR) TERAPIAS ESPECIAIS UNIDADE DE PLAQUETAS IRRADIADAS (INCLUI TAXA DE ETIQUETA) ENTREVISTA QUALIFICADA NUTRIÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA (TOTAL ATÉ 08 SESSÕES) HERCEPTEST - ANTICORPO MONOCLONAL ERB 2-HER2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO TRATAMENTO EM PGD TESTE RESPIRATÓRIO. (PESQUISA DO H.PYLORI COM C14) VACINA ANTI-ALÉRGICA (POR FRASCO) DEOXIPIRIDINOLINA ( URINA )