5 PANCREATITE Dr. Joachim Graf Objetivos 1. Definir pancreatite aguda 2. Conhecer as principais causas de pancreatite aguda 3. Conhecer aspectos relevantes da história medica 4. Valorizar aspectos do exame físico 5. Identificar as principais alterações laboratoriais 6. Reconhecer os principais diagnósticos diferenciais de pancreatite 7. Como avaliar a gravidade da pancreatite aguda e reconhecer fatores de mau prognóstico 8. Reconhecer as principais complicações da pancreatite aguda 9. Conhecer os princípios do tratamento Como se define pancreatite aguda? É um processo auto-digestivo do pâncreas no qual enzimas pancreáticas ativadas causam injuria ao pâncreas levando a resposta inflamatória local e sistêmica. Quais são as principais causas? Cálculos biliares seguidos da ingestão de álcool respondem pela maioria das causas, chegando a aproximadamente 65% dos casos. A pancreatite biliar virtualmente nunca cronifica, enquanto a alcoólica geralmente evolui a cronificação. Demais causas incluem exposição a certas drogas como azatioprina e esteróides entre mais de 50 drogas identificadas, manipulações endoscópicas da ampola de Vater (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada), hiperlipoproteinemias, hiperparatireoidismo, infecções virais, especialmente pelo vírus da parotidite (caxumba) e coxsackie B, tumores ampulares e traumatismo fechado de abdome. Em determinadas regiões o Ascaris lumbricóides foi incriminado como causa. É importante destacar que a principal causa de pancreatite biliar são os cálculos biliares de pequeno volume, com cerca de 4mm ou menores, e que esta á a faixa de detecção dos métodos ultra-sonográficos rotineiros. O termo microlitíase refere-se a cálculos de monohidrato de colesterol, carbonato de cálcio ou bilirrubinato, menores do que 2 mm, e que também podem impactar na papila e obstruir a drenagem do ducto pancreático. A repetição destes episódios pode levar a disfunção do esfíncter de Oddi. O termo lama biliar referese a suspensão de cristais, mucina, glicoproteínas e fragmentos de células, que também pode provocar obstrução ductal, embora de forma mais transitória. Quais aspectos são relevantes na história medica? A pancreatite aguda geralmente se apresenta com dor de início súbito no abdome superior, especialmente quando a origem é biliar. A dor é de tal intensidade que os pacientes são internados muitas vezes pelas equipes cirúrgicas devido a apresentação clínica e diagnósticos diferenciais. Geralmente é epigástrica, contínua e severa, podendo se irradiar em faixa ao longo dos rebordos costais para região dorsal, e as vezes para porção direita do epigástrio na pancreatite biliar. Cerca de metade dos paciente experimenta irradiação dorsal da dor. Por vezes é tão severa que o paciente não consegue distinguir ente dor torácica inferior e abdominal alta. O quadro doloroso se associa a náuseas, vômitos e febre. A dor da pancreatite pode melhorar com o paciente em pé e curvado para frente, sendo muito chamativo para o diagnóstico a posição antálgica conhecida como prece maometana Como é o exame físico? Geralmente se observa taquisfigmia, com pulso chegando a 140 bpm, e a respiração pode ser rápida e superficial. Pode haver hipotensão significativa em função das ações sistêmicas das citocinas combinada a desidratação. Pode ocorrer aumento gradual da temperatura em horas. A presença de picos de febre alta sugere alguma complicação como abscesso pancreático ou mesmo colangite ou pneumonia. O nível de consciência pode deteriorar rapidamente. A face na pancreatite pode se encontrar pletórica, contrastando com a face lívida e abatida da perfuração abdominal. Na inspeção pode se observar em casos graves de pancreatite aguda necro-hemorrágica o sinal de Cullen, uma descoloração verdeamarronada ou azulada da região periumbilical e o sinal de Turner, quando este achado estiver presente nos flancos. Estes achados se devem a drenagem de liquido
ascítico hemorrágico ao longo dos planos das fascias, infiltrando o tecido subcutâneo. Ocorrem em cerca de 3% das pancreatites agudas graves. Lesões semelhantes podem ser observadas na ruptura de gravidez ectópica. Cullen Grey-Turner O abdome se apresenta menos tenso do que em casos de perfuração, embora se detecte quase sempre intensa sensibilidade difusa a palpação, do abdome que se encontra distendido. No inicio o abdome pode se apresentar flácido sem dor a descompressão. Nesta fase também pode se detectar dor circunscrita a palpação. É típica a discrepância entre a severidade dos sintomas e os discretos achados de exame físico nesta fase. Mais tardiamente pode haver descompressão positiva. Quais são as alterações bioquímicas e de imagem relevantes ao diagnóstico? Amilase Níveis elevados de amilase, três ou quatro vezes acima do limites superior da normalidade no sangue, por um a cinco dias, indicam pancreatite aguda. Os níveis séricos começam a aumentar 2 horas após o inicio dos sintomas, se elevam progressivamente nas primeiras 12 horas, e vão caindo nos próximos cinco dias. Níveis aumentados na urina persistem por mais tempo do que no sangue, cerca de sete a dez dias. Lipase Aumentos da lípase são levemente mais acurados do que os da amilase, e são especialmente úteis em fases mais tardias. A elevação é sugestivo porém não é patognomônica pois pode ser observado seu aumento também em casos graves de infartos mesentéricos, obstrução intestinal, colangite. Rx simples de tórax e abdome Exames de fácil realização, disponíveis, baratos e informativos. A radiografia de tórax pode evidenciar derrame pleural geralmente no lado esquerdo, elevação do diafragma e atelecatsias; em casos mais graves podem ser detectados infiltrados alveolares sugestivos da síndrome da angustia respiratória. Os sinais radiológicos mais comumente reconhecidos na pancreatite aguda são: ar na alça C duodenal, a alça sentinela, que representa dilatação proximal e focal de uma alça jejunal no QSE, o sinal da amputação do cólon transverso (cutoff) que representa distensão do cólon até a porção transversa com ausência de gás distalmente a flexura esplênica. Outros sinais observados incluem o halo renal, apagamento da margem do psoas, aumento da densidade dos tecidos moles epigástricos, afastamento gastrocólico, calcificações pancreáticas e na vesícula biliar. É importante lembrar que a radiografia do abdome também pode estar completamente normal na pancreatite aguda. Ultra-sonografia Pode identificar as litíase biliares como causa da pancreatite Tomografia computadorizada com contraste Trata-se do exame de escolha para o estudo do pâncreas e as complicações que incidem sobre o órgão, como as necroses, os pseudocistos e abscessos Quais são os diagnósticos diferenciais? Numerosas doenças extra-pancreáticas podem causar dor e elevação sérica e urinaria da amilase, e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial Na apresentação as dificuldades diagnósticas diferenciais de pancreatite aguda são perfuração de ulcera duodenal, colecistite aguda, íleo e peritonite, isquemia intestinal, dissecção de aneurisma de aorta, gravidez ectópica e até apendicite aguda, porque todas estas condições podem também se associar a níveis elevados de amilase e lípase. No caso de ulcera duodenal perfurada, isquemia do intestino delgado e obstrução o aumento das enzimas se deve ao vazamento para a cavidade peritoneal das enzimas intraluminais. No caso de ruptura de gravidez ectópica o aumento na amilase se deve que as trompas de falópio são ricas nesta enzima. Também devem ser consideradas situações que apresentam hiperamilasemia e cursam com ou sem dores abdominais típicas, como as parotidites, insuficiência renal, macroamilasemia, medicações (opiáceos), cetoacidose diabética, alcoolismo crônico,
paraneoplasias, queimaduras, infarto do miocárdio e anorexia nervosa Como avalio a gravidade? A grande maioria dos pacientes apresenta forma branda que responde ao tratamento clinico de hidratação, analgesia e reposição de oxigênio. Cerca de 15% apresentam na admissão ou irão apresentar na evolução lesão a órgãos, com mortalidade chegando a 50%. Tais paciente apresentam necrose de até 30% do pâncreas, identificada pela tomografia contrastada. Sistemas de escores: Não existe marcador isolado de gravidade na pancreatite aguda. O desenvolvimento recente mais importante tem sido o reconhecimento que muitos pacientes com as formas graves tem marcadores de falência de órgãos na apresentação clínica o que levou ao uso de métodos de escalas prognósticas. Existem vários sistemas de avaliação, entretanto atualmente se aceita que a impressão clinica precede a todos. Em nosso meio se utiliza o sistema de escores de Ranson que pontua a presença de cinco critérios presentes ou não na admissão do paciente a seis critérios durante as primeiras 48 horas. Tem mais validade na pancreatite biliar e permite prever a evolução em 70 a 80% dos casos. Outros escores como o APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) ou o Sistema Glasgow de escore não são tão úteis na identificação de risco preditivo individual, sendo mais valiosos para identificar grupos similares de pacientes, possibilitando estudos comparativos de estudos internacionais. Outros fatores de mau prognóstico: Obesidade Pacientes com pancreatite aguda e com IMS>30Kg/m2 tem mal prognóstico, especialmente pela reserva respiratória pobre e maior volume de gordura peripancreática a ser digerida, ambos fatores adicionais de risco Derrame pleural A presença de derrame pleural precocemente em radiografias de tórax se associa a evolução pior. Proteína C reativa (PCR) A elevação tardia da proteína de fase aguda, a PCR, em valores acima de 150mg/l é incomum em formas bradas de pancreatite aguda. As formas mais graves costumam se associar a níveis de PCR acima de 200mg/l. Alterações tomográficas A tomografia computadorizada com contraste pode identificar áreas de má perfusão do pâncreas, havendo estreita correlação com a necrose macroscópica. Quanto maior o volume de tecido necrótico maios o risco de infecção do mesmo. Outro sistema utilizado na Europa e o de Marshall. Os pacientes com pior prognósticos sãos os que inicialmente apresentam escores de Marshall de 2 ou mais, e que não melhoram estes escores nas primeiras 48 horas Fig 1. necrose de 50% do corpo e cauda do pâncreas
Quais são as principais complicações? As principais complicações são a infecção da necrose do pâncreas, abscesso pancreático, pseudocisto pancreático, trombose da veia esplênica e portal, hemorragia gastrointestinal, diabetes mellitus e pancreatite crônica segmentar. Princípios do tratamento A boa prática medica no tratamento da pancreatite aguda impõe avaliações clinicas, hematológicas e bioquímicas repetidas do paciente. A presença da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) identifica pacientes em risco aumentado de disfunção de órgãos, especialmente quando estão presentes três ou quatro dos critérios de SRIS estão presentes ou persistem apos 48 horas: febre, taquicardia, taquipnéia, leucocitose O tratamento inicial é basicamente de caráter conservador, baseado na correção de hipovolemia, tratamento da dor e provisão de oxigênio. Referencias 1. Imrie C.W. Acute Pancreatitis. In: Weinstein W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical Gastroenteroly and Hepatology 1aEd 2005 2. Martins R.D. Pancreatites, In: Miszputen S.J. Guia de Gastroenterologia 2a edição, 2007 3. Moradpour D., Blum H.E. Abdominal Pain. in Siegenthaler W. Differential Diagnosis in Internal Medicine 1st english Edition, 2007
Leitura complementar Anatomia e fisiologia do pâncreas O pancreas é um órgão retroperitoneal, disposto obliquamente na cavidade abdominal, com a cabeça encaixada na curvatura do duodeno, e a cauda situada no hilo esplênico. É constituído por células acinares, ductais e das ilhotas. As células das ilhotas, que respondem pela função endócrina, e representam apenas 1 a 2% do total da massa do pâncreas, são representadas pelas células alfa (produtoras de glucagon), células beta (insulina), células delta (gastrina, somatostaina)e células PP (polipeptideo pancreático). Pode haver mais de um milhão de ilhotas de Langerhans, no pâncreas, mais concentradas na região da cauda. Ilhotas de Langerhans no pâncreas O ácino pancreático, composto por células acinares e ductais é a unidade funcional do pâncreas. As células acinares secretam as enzimas amilase, lipase, ribonuclease, proelastase, procarboxipepetidase, quimiotripsinogenio e tripsinogênio no interior do sistema ductal, em forma inativa. Essas enzimas são secretadas pelo pâncreas em resposta ao estímulo de colecistoquina (CCK), um peptídeo produzido no trato gastrointestinal. A liberação da CCK por sua vez depende de dois mecanismos, que coordenadamente regulam o nível de CCK no trato gastrointestinal: o primeiro denominado peptídeo monitor, é produzido nas células acinares pancreáticas e secretado na luz intestinal, e o segundo é o fator intestinal, o fator liberador de CCK luminal, que estimula a liberação de CCK em resposta a ingestão de proteína ou gorduras. Existem dois receptors para a CCK, o CCKb, localizado no Cérbero e o receptor CCKa, localizado no piloro. A colecistoquinina exerce sua ação sobre o CCKa determinando a constrição do piloro e dessa forma determinando retardo do esvaziamento gástrico
As células ductais secretam água, bicarbonato e eletrólitos, que mantém o ph adequado para que a secreção alcance de forma inativa o duodeno. Essa secreção é estimulada pela secretina, liberada pelo duodeno. Ácino pancreático Ao entrarem em contato com a secreção duodenal, as enzimas inativas são ativadas em reação autocatalítica. Fisiopatologia Dependendo do tipo de agressão exercido sobre o pâncreas, na maioria da vezes calculo biliar encravado na ampola de Vater, ou exposição ao álcool, ocorre lesão ao ácino pancreático, com retenção e ativação das enzima digestivas, que iniciam processo de autodigestão. As principais enzimas envolvidas neste processo são a tripsina, quimiotripsina, elastase e fosfolipase. Tendo ocorrido lesão do ácino, com a conseqüente liberação das enzimas é ativado o sistema de complemento e as cascatas inflamatórias, alem de substancias que causam aumento da permeabilidade vascular, e citocinas, que estimulam a chegada de leucócitos, amplificando o processo inflamatório local, estabelecendo condições para ciclagem de eventos inflamatórios que eventualmente culminam em isquemia e necrose do órgão. À medida que o processo evolui, áreas maiores são envolvidas, incluindo gordura peripancreática e da região retroperiotoneal. A liberação na circulação das moléculas inflamatórias determina efeitos sistêmicos, ocorrendo permeabilidade capilar generalizada, hipotensão, hipóxia e febre, configurando resposta inflamatória sistêmica que pode culminar em disfunção de múltiplos órgãos.