CARACTERIZAÇÃO CINEMÁTICA DA ATIVIDADE DE PASSAR DE SENTADO PARA ANDAR EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON

i RAQUEL DE CARVALHO LANA CARACTERIZAÇÃO CINEMÁTICA DA ATIVIDADE DE PASSAR DE SENTADO PARA ANDAR EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2010

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ii RAQUEL DE CARVALHO LANA CARACTERIZAÇÃO CINEMÁTICA DA ATIVIDADE DE PASSAR DE SENTADO PARA ANDAR EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de Concentração: Desempenho motor e Funcional Humano Orientadora: Profª. Drª. Fátima Rodrigues de Paula. Co-orientadora: Profª Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D. Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2010

iii AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que me ajudaram ou participaram desse processo. À minha orientadora, Fátima, por ter acreditado em mim e por ter me acompanhado e aceitado minhas idéias por todos estes anos. Agradeço as oportunidades que você me deu, desde a graduação até os dias de hoje, e o seu apoio nos momentos mais difíceis destes últimos 5 anos. À Luci, minha co-orientadora, que me recebeu de braços abertos, me incentivou e apoiou minhas idéias sobre o ST-A. Sua presença foi imprescindível para a realização deste projeto. Agradeço aos meus pais, Maurício e Sandra, que sempre apoiaram minhas decisões e embarcaram nessa minha caminhada sem receios. À minha mãe, que me dá conforto e carinho sempre. Ao meu pai, um exemplo de superação e do quanto o estudo e a qualificação profissional podem nos levar longe. Agradeço aos meus irmãos, Bruno, Gustavo, Fabiano e Marcela que criaram um ambiente de competição saudável, cada um tentando ser o melhor e ao mesmo tempo levando os outros para frente. Ao Bruno, companheiro na entrada no mestrado, e ao Fabiano e Gustavo que não agüentaram ficar para trás... Espero que a caminhada de vocês por esta etapa seja tão gratificante como a minha.

iv Ao Cláudio, que me apoiou, ajudou e entendeu meu astral em cada momento destes últimos 2 anos. Você sempre esteve ao meu lado e foi quem me deu calma e serenidade para passar por esta etapa. A toda a minha família, que esteve pronta para me ajudar, até como voluntários, e me deram apoio nas outras áreas da minha vida. Às tias Lili, Jane e Nona que sempre estão muito próximas e acreditam na minha profissão. À tia Marta, que é um exemplo de onde podemos chegar na vida acadêmica. À Monike, minha companheira nesta caminhada, que conseguiu se adequar ao meu ritmo, e me ajudou inúmeras vezes. Espero ter te apoiado como você me apoiou. Nosso trabalho em conjunto fez nossa trajetória ainda mais completa. À Fabi, minha grande amiga e companheira de estudos a 8 anos. Espero que continuemos nossos caminhos paralelos, sempre podendo contar com o apoio da outra. A todas as minhas amigas da faculdade, nossos encontros mensais são uma verdadeira injeção de ânimo. Aos meus amigos do Dom Silvério: Capivaras, Thais e Renata, somos amigos há mais de 10 anos e nossa amizade continua forte. Vocês me deram os momentos de descontração que tanto precisei durante estes anos. À Patrícia, que é uma grande amiga. Sei que posso contar com você sempre...

v Aos colegas de mestrado, pela amizade e companheirismo. Luciana. Aos colegas de profissão que me ajudaram nas coletas: Flávia e Aos professores e funcionários do programa de Pós-graduação da UFMG, principalmente a Marilane, que sempre se mostrou disponível. À professora Renata, que me apoiou na época de utilização do LAM, aprendi muito com você! Ao Dr. Francisco Cardoso e toda a Equipe do Ambulatório de Distúrbios do Movimento pela colaboração. Aos pacientes e adultos que participaram da coleta, pela disponibilidade e boa vontade. A Deus, por tudo.

vi Há duas formas para viver a vida: Uma é acreditar que não existe milagre. A outra é acreditar que todas as coisas são um milagre. (Albert Einstein)

vii RESUMO A iniciação da marcha é um dos principais objetivos de um indivíduo ao levantar-se de uma cadeira e representa uma tarefa complexa que impõe desafios tanto ao controle postural, quanto ao controle motor. Por essa razão, o movimento de Sentado para Andar (ST-A) pode ser considerado mais significativo funcionalmente do que o movimento Sentado para de Pé (ST-DP). Com a progressão da doença, indivíduos com doença de Parkinson (DP) podem apresentar dificuldades para levantar-se de uma cadeira. Este estudo teve como objetivo caracterizar cinematicamente o movimento de passar de ST-A em indivíduos com DP e sem a doença e compará-lo ao ST-DP. Os indivíduos com DP foram classificado nos estágios 2 a 3 da Escala de estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr modificada e avaliados no período on da medicação. Foram incluídos no estudo 11 indivíduos com DP (63,73 ± 6,0 anos) e 11 indivíduos controles (CT) (63,45 ± 5,75 anos). Os dados temporais e cinemáticos do movimento ST-A foram obtidos através do Sistema de Análise de Movimento Qualisys - ProReflex e para captura de dados cinéticos foi utilizada uma plataforma de força do tipo AMTI. Os dados capturados foram processados através do software de aquisição Qualisys Track Manager e para a análise dos dados, foi utilizado o programa Visual3D. Foram definidas as fases do movimento ST-A e ST-DP e foram obtidos, então, a duração das fases, o instante de ocorrência dos eventos dos movimentos, a ADM das articulações do tronco, quadril, joelho e tornozelo e a progressão do centro de gravidade (CG) para os movimentos ST-A e ST-DP e para os grupos DP e CT. Foram definidas 5 fases para o movimento ST-A: fase de flexão, fase de

viii extensão, fase de preparação para a marcha, fase de transferência do peso e fase de apoio unilateral e 4 fases para o movimento ST-DP: fase de flexão, fase de transferência, fase de extensão e fase de estabilização. A duração total do movimento ST-A foi maior no grupo com DP (p<0,05). A fase de transferência do ST-DP foi maior no grupo CT e a fase de apoio unilateral do ST-A foi maior no grupo DP (p<0,01). O deslocamento horizontal do CG foi maior durante o movimento ST-A e o deslocamento vertical do CG foi maior durante o movimento ST-DP nos dois grupos (p<0,01). Todas as articulações apresentaram uma maior ADM do início do movimento à perda de contato com o assento durante o ST-A, exceto o deslocamento angular do joelho, que não apresentou diferença entre movimentos. Não foi observada diferença significativa na ADM das articulações, entre grupos. Os resultados deste estudo revelam a maior demanda do movimento ST-A uma vez que indivíduos com DP leve a moderada apresentaram alterações no ST-A que não ocorreram durante o ST-DP. Palavras-chave: movimento funcional, cinemática, doença de Parkinson.

ix ABSTRACT Gait initiation (GI) is one of the main objectives of an individual while rising from a chair and represents a complex task that imposes challenges for postural and motor control. For this reason, the Sit-to-Walk (STW) movement can be considered more functionally significant than the Sit-to-Stand (STS) movement. With the progression of the disease, individuals with Parkinson s disease (PD) may show difficulties during rising from a chair. The objective of this study was to characterize cinematically the STW movement in individuals with PD and controls (CT) and compare it with the STS movement. Individuals with PD were classified with the Hoehn & Yahr Scale and evaluated with the on period of the medication. Eleven individuals with PD were included in the study (63,73 ± 6,0 years) as well as eleven individuals of the CT group (63,45 ± 5,75 years). Temporal and cinematic data of the STW movement were obtained with the Qualysis ProReflex Motion Analysis System and for the capture of the kinectic data two AMTI force platforms were used. The obtained data were processed with the Qualisys Track Manager software, while for the data analyses, the Visual3D software was used. The phases of the STW and STS movements were defined and the following variables were analyzed: phases duration; events moment; range of motion (ROM) of the trunk, hip, knee and ankle joints and progression of the center of gravity (CG) for the STW and STS movement and for the PD and CT groups. Five phases were defined for the STW movement: flexion phase, extension phase, gait preparation phase, unloading phase and stance phase. For the STS movement four phases were identified: flexion, transfer, extension and stabilization. The total STW movement duration

x was longer in the PD group (p<0,05). The transfer phase of the STS was longer for the CT group and the stance phase of the STW was longer for the PD group (p<0,01). The horizontal progression of the CG was bigger during the STW movement while the vertical progression of the CG was bigger for the STS movement for both groups (p<0,01). All joints presented a bigger ROM between beginning of motion until seat off during STW, except for the knee ROM, with no difference between movements. There was no significant difference of joint ROM between groups. The results of this study reveal the bigger demand of the STW movement as individuals of the PD group (mild PD) presented changes in the STW movement that did not occurred during the STS. Key-words: functional movement, cinematic, Parkinson s disease.

xi LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CM CM max CG CT DP EXT FD max FIM HY IM INIC PCA PCB ST-A ST-DP - Centro de Massa - Ponto mais alto do CM - Centro de Gravidade - Controle - Doença de Parkinson - Fim da extensão - Máxima Flexão Dorsal de tornozelo - Final do movimento - Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (modificada) - Início da marcha - Início do Movimento - Perda de contato com o assento - Perda de contato com a perna de balanço - Sentado para Andar - Sentado para de pé

xii LISTA DE TABELAS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 Caracterização clínica e demográfica dos participantes... Instante de ocorrência dos eventos do movimento ST-DP em segundos... Instante de ocorrência dos eventos do movimento ST-A em segundos... Duração das fases do movimento ST-DP em segundos... Duração das fases do movimento ST-A em segundos... Picos do CG durante os movimentos ST-DP e ST-A... Posição angular das articulações de tronco, quadril, joelho e tornozelo no INIC, FIM e MAX, durante os movimentos ST-A e ST-DP... 37 46 47 48 49 50 51

xiii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 Sistema de Análise de Movimento... Banco adaptado para posicionamento da plataforma de força no assento de acordo com a altura do joelho do indivíduo... Posicionamento dos marcadores reflexivos... Posicionamento do indivíduo para o início da coleta de dados... Eventos que delimitam as fases do movimento ST-DP... Eventos que delimitam as fases do movimento ST-A... Fases do movimento ST-DP... Fases do movimento ST-A... Amplitude de Movimento de tronco, quadril, joelho e tornozelo no grupo com DP e no grupo CT durante os movimentos ST-DP e ST-A... 26 29 31 32 39 41 43 45 53

xiv SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 17 2. OBJETIVOS... 2.1. Objetivo geral... 2.2. Objetivos específicos... 22 22 22 3. MATERIAIS E MÉTODOS... 3.1. Tipo de estudo... 3.2. Local... 3.3. Amostra... 3.3.1. Cálculo da amostra... 3.4. Critérios de inclusão / exclusão... 3.4.1. Grupo Experimental... 3.4.2. Grupo Controle... 3.5. Instrumentação... 3.5.1. Ficha de identificação e avaliação... 3.5.2. Sistema de Análise de Movimento... 3.5.3. Sincronização... 3.6. Procedimentos... 3.6.1. Preparação para a coleta de dados... 3.6.2. Coleta de dados... 3.6.3. Análise dos movimentos ST-DP e ST-A... 3.7. Redução e análise dos dados... 23 23 23 23 23 24 24 24 25 25 25 30 30 31 31 33 33

xv 3.8. Análise estatística... 36 4. RESULTADOS... 4.1. Caracterização dos participantes... 4.2. Definição de eventos... 4.2.1. ST-DP... 4.2.2. ST-A... 4.3. Divisão em fases... 4.3.1. ST-DP... 4.3.2. ST-A... 4.4. Variáveis temporais.. 4.5. Deslocamento do Centro de Gravidade... 4.6. Amplitude de Movimento... 37 37 38 38 40 42 42 44 46 50 51 5. DISCUSSÃO... 54 6. CONCLUSÃO... 63 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 64 8. ANEXOS... 69 ANEXO 1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais COEP/UFMG... 69 ANEXO 2 Escala Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (modificada)... 70

xvi ANEXO 3 Unified Parkinson s Disease Rate Scale UPDRS (parcial)... 71 9. APÊNDICES... 75 APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (grupo DP)... 75 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para armazenamento dos dados coletados... 77 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (grupo controle)... APÊNDICE D Ficha de Avaliação Inicial... 78 80

17 1. INTRODUÇÃO A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa progressiva do sistema nervoso central (SNC), 1-4 caracterizada por distúrbio na via dopaminérgica 3 que resulta na morte de neurônios da substância negra e conseqüente redução da dopamina na via negroestriatal. 5 A etiopatogenia da DP ainda permanece obscura 3,6 e sua incidência aumenta rapidamente ao longo dos anos, a partir dos 60 anos de idade. 7 Dado o crescente envelhecimento da população mundial, estima-se que, em 2020, mais de 40 milhões de pessoas no mundo terão distúrbios motores secundários à DP. 8 As principais alterações do movimento observadas na DP são rigidez, tremor 1,8 e bradicinesia (lentidão do movimento), 1,8-11 sendo a última a mais comum, afetando até 80% dos indivíduos com DP. 8 Distúrbios do movimento são as principais manifestações da DP e podem comprometer gravemente a habilidade do indivíduo na realização de tarefas motoras funcionais como andar, 8,12,13 escrever, girar e mover-se na cama. 8,12 Além disso, esses indivíduos podem apresentar dificuldades consideráveis em realizar tarefas motoras complexas e iniciar movimentos, 2,14 além da instabilidade postural. 1,2,8,15,16 A bradicinesia é uma das manifestações cardinais da DP e tem sido descrita como o principal distúrbio causador de limitação funcional em indivíduos com a DP. 9,10,17 Tais indivíduos tem controle postural mais lento, além de encontrarem problemas para iniciar a marcha, executar tarefas simultâneas e realizar movimentos seqüenciais. 9,12,16 Movimentos que combinam diferentes direções e velocidades podem ser difíceis para o

18 indivíduo, gerando piora na capacidade funcional do mesmo. 9 Além disso, a combinação de componentes diretos da doença (bradicinesia, rigidez e instabilidade postural, por exemplo) e de efeitos indiretos (postura em flexão e imobilidade pélvica e de tronco) pode levar a uma pobre estabilidade dinâmica, que parece estar relacionada às quedas desses indivíduos durante a marcha e durante as atividades de vida diária. 18 Com a progressão da doença, devido à instabilidade dinâmica, esses indivíduos podem apresentar dificuldades para levantar-se de uma cadeira. 12,18-21 O movimento sentado para de pé (ST-DP) é definido operacionalmente como uma transferência bem sucedida do centro de massa (CM) do corpo de uma posição sentada para uma posição estável de pé. 19,22 A atividade de passar de ST-DP é pré-requisito para a posição vertical, 18,23,24 que requer uma complexa coordenação entre o SNC e o sistema neuromuscular. 18 O ST-DP é considerado uma habilidade que ajuda a determinar o nível funcional de um indivíduo 25 e é particularmente difícil de ser realizado por indivíduos idosos com desordens musculoesqueléticas ou neurológicas. 20,26 O ST-DP tem se mostrado determinante para independência 27 e qualidade de vida em indivíduos com DP. 29 O movimento ST-DP pode ser dividido em quatro fases através de suas características cinemáticas e da FRS: 1) fase de momento de flexão (tempo do início do movimento até a perda de contato com o assento (PCA); 2) fase de transferência (da PCA até a máxima dorsiflexão de tornozelo); 3) fase de extensão (da dorsiflexão máxima até o fim da extensão de quadril, incluindo extensão de tronco e joelhos) e 4) fase de estabilização (após a extensão de quadril até o fim do movimento, com a completa estabilização). 18,25,28,29

19 O ST-DP, tarefa funcional complexa, consiste de uma fase de aceleração com flexão do tronco, seguida do inicio de um período vertical (extensão), quando os glúteos saem da cadeira 9,10,22 e, assim, ocorre a transferência do CM de uma base de suporte grande para uma pequena e a obtenção do equilíbrio em ortostatismo. 9,23,25,27-31 A fase de extensão se segue até o fim do movimento, quando os quadris já estão estendidos e a oscilação do corpo deve ser controlada (fase de estabilização). 9,25,28 Para realizar o movimento de ST-DP, é necessária a geração de uma força de propulsão para iniciar o movimento anteriormente 10,32 e uma força de desaceleração seguida da transferência do corpo em um movimento ascendente. 10,30,31 Até hoje, a maioria dos estudos tem focalizado o movimento de levantarse da cadeira relacionado à manutenção da postura estática, quando na realidade esta tarefa é realizada, em diferentes situações, seguida de um ou mais passos, onde o objetivo do indivíduo não é somente levantar-se. 29,33 A iniciação da marcha é certamente um dos principais objetivos de um indivíduo ao levantar-se de uma cadeira e representa uma tarefa complexa que impõe desafios tanto ao controle postural, quanto ao controle motor. 15,33 Por essa razão, o movimento de Sentado para Andar (ST-A) pode ser considerado mais significativo funcionalmente do que o movimento ST-DP. 29 Enquanto o ST-DP tem sido bastante explorado na literatura, o ST-A foi pouco descrito na mesma 29,32-36 e, até o momento, apenas um artigo o analisou em uma população com DP. 12 Apesar do ST-A conter partes do movimento ST- DP e da iniciação à marcha, ele deve ser explorado como atividade única e contínua, 33,34 pois apresenta a sobreposição dessas duas tarefas. 15,33,34

20 Kerr et al. (2004) definiu fases para o ST-A: 1) fase de flexão (ocorre do início do movimento até a PCA), 2) fase de extensão (da PCA até a ocorrência da velocidade vertical máxima do CM), 3) Transferência unilareral de peso durante a PCA (ocorre a partir da iniciação da marcha com o 1 balanceio, juntamente com a fase de extensão), 4) Apoio unilateral de pé (deslocamento lateral com transferência de peso). Posteriormente, os mesmos autores realizaram outro estudo, onde dividiram o movimento apenas em três fases (flexão, extensão e transferência unilateral de peso). 35 Já Dehail et al. (2007) dividiram o movimento nas seguintes fases: 1) fase de flexão do tronco, 2) fase de transição (o joelho estende enquanto a flexão de tronco continua), 3) fase de extensão de joelho e tronco e 4) fase de balanceio. 29 Magnan et al. (1996) demonstraram que os valores horizontais da excursão do CM foram significativamente maiores no ST-A do que no ST-DP. Esta contribuição horizontal prolongada muda o padrão de trajetória do CM no ST-A. De acordo com o estudo, o tempo para atingir o deslocamento máximo do CM foi menor no ST-A. Logo o CM, durante o ST-A, teve que se deslocar em grande velocidade para obter a mesma performance. A menor duração do movimento no ST-A pode ser explicada pela necessidade de se gerar mais momentum horizontal, que seria suficiente para auxiliar no inicio da marcha. 33 Quando comparado com o ST-A, o tempo do momentum horizontal do CM do ST-DP termina antes para limitar deslocamentos anteriores do corpo, nas fases de extensão, ou seja, além da fase de flexão. Isso marca uma clara distinção do ST-A, no qual uma continuação da velocidade horizontal exige um movimento anterior do pé para assegurar a estabilidade do corpo. Portanto, o ST-A

21 aparenta ser uma demanda mais exigente para a estabilidade do indivíduo, apresentando maior risco de quedas do que o ST-DP. 15,33,34 Estudos que analisem a cinemática do movimento de ST-A contribuirão de forma significativa para o avanço do conhecimento sobre o controle motor nesta atividade, além de poderem sugerir quais estratégias podem ser mais relevantes para a manutenção da funcionalidade dos indivíduos com DP. Considerando o exposto acima, o objetivo deste estudo foi caracterizar cinematicamente o movimento de passar de ST-A em indivíduos com DP.

22 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Analisar o movimento de ST-A através de parâmetros cinemáticos e compará-lo com o movimento de ST-DP, em indivíduos com DP (grupo experimental) e sem a doença (grupo controle). 2.2. Objetivos Específicos - Definir os eventos que delimitam os movimentos ST-DP e ST-A. - Comparar o instante de ocorrência dos eventos dos movimentos ST-DP e ST-A entre grupos. - Comparar a duração das fases e a duração total dos movimentos ST- DP e ST-A entre os grupos DP e controle. - Comparar o deslocamento do centro de gravidade entre os movimentos ST-DP e ST-A nos dois grupos. - Comparar a amplitude de movimento (ADM) do deslocamento do tronco, quadril, joelho e tornozelo entre o ST-DP e o ST-A e entre os grupos DP e controle.

23 3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1. Tipo de estudo Foi realizado um estudo transversal do tipo observacional, no qual foram analisadas as características cinemáticas do movimento ST-A comparando-o ao movimento ST-DP em indivíduos com DP e sem DP. O delineamento do estudo foi um sistema fatorial 2X2 (grupo e movimento). 3.2. Local Os dados foram coletados entre os meses de março e julho de 2009 no Laboratório de Análise de Movimento (LAM) do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, parecer n. 653/08 (ANEXO 1) 3.3. Participantes Os participantes do grupo com DP foram indivíduos recrutados no Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da UFMG e o grupo controle foi recrutado da comunidade em geral. 3.3.1. Cálculo da amostra Diante da carência de estudos abordando o movimento de ST-A, foi realizado estudo piloto para o cálculo amostral. Para este cálculo, foi utilizada a variável amplitude de movimento de flexão de tronco na primeira fase do movimento ST-A. Considerando-se um tamanho de efeito moderado (superior a

24 0,3), um power de 0,8 e tipo de distribuição não-direcional, o estudo foi realizado com 11 indivíduos com DP e 11 indivíduos formando o grupo controle. 37,38 3.4. Critérios de inclusão / Exclusão 3.4.1. Grupo Doença de Parkinson (GDP) Os critérios de inclusão dos pacientes no estudo foram ter DP idiopática, diagnosticada pelo neurologista; capacidade de levantar da cadeira sem auxílio e deambular de forma independente, sem uso de dispositivos auxiliares; idade superior a 50 anos; estar em uso de medicação anti-parkinsoniana à base de Levodopa; ser classificado nos estágios 2 a 3 da Escala de estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr modificada (ANEXO 2) e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A) e um termo de consentimento específico para a criação do banco de dados (APÊNDICE B). Foram excluídos aqueles indivíduos que apresentassem outros distúrbios neurológicos, alterações musculoesqueléticas ou cardiovasculares, que afetassem a habilidade de execução da marcha ou de realizarem os movimentos propostos. Também foram excluídos pacientes com discinesias, problemas labirínticos e que estivessem em uso de medicamentos que interferisse no equilíbrio ou não compreensão dos testes e que apresentassem história de quedas. 3.4.2. Grupo Controle (GC) Os indivíduos pertencentes ao grupo controle foram pareados com relação à idade e sexo aos indivíduos com DP, e deveriam ser capazes de levantar da cadeira sem auxílio e deambular de forma independente sem o uso

25 de dispositivos auxiliares, além de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C) e o termo de consentimento específico para a criação do banco de dados (APÊNDICE B). Foram excluídos mediante os seguintes critérios: ter história de quedas; ter doença neurológica de qualquer natureza e apresentar limitação muscular ou articular, inclusive cirúrgica. 3.5. Instrumentação 3.5.1. Ficha de identificação e avaliação: Os participantes do GDP foram submetidos a uma avaliação inicial para coleta de dados demográficos, antropométricos e clínicos para fins de identificação e caracterização (APÊNDICE D). Foram incluídas também questões referentes ao estágio de incapacidade de Hoehn e Yahr e desempenho nos domínios de exploração motora e atividade de vida diária da Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS) (ANEXO 3). O grupo controle foi submetido a uma avaliação inicial para coleta de dados demográficos e antropométricos e verificação dos critérios de inclusão. (APÊNDICE D). 3.5.2. Sistema de Análise de Movimento: Os dados espaço-temporais e cinemáticos do movimento ST-A foram obtidos através do Sistema de Análise de Movimento Qualisys - ProReflex MCU (QUALISYS MEDICAL AB, 411 12 Gothenburg, Suécia). (FIGURA 1)

26 FIGURA 1 - Sistema de Análise de Movimento A) Plataforma de força AMTI, Advanced Mechanical Tecnology B) Câmeras C) Banco adaptado D) Computador com o software Qualisys Track Manager O Qualisys - ProReflex possui seis câmaras (unidades de captura), interligadas em série, que emitem raio de luz infravermelha, a qual é captada e refletida de volta por marcadores passivos colocados sobre pontos anatômicos específicos no corpo dos participantes, o que fornece um alto contraste entre as marcas e o plano de fundo. Para que o sistema possa criar o modelo biomecânico do indivíduo e, assim, identificar o tamanho dos segmentos e os centros de rotação das articulações é necessário colocar marcas passivas sobre proeminências ósseas (marcas anatômicas) e um mínimo de três marcas por segmento (marcas de

27 rastreamento) e, ainda, fazer uma coleta com o indivíduo em posição estática (posição de referência). 39 Para delimitar os segmentos e posterior construção do modelo biomecânico para análise, foram usadas marcas reflexivas no tronco (acrômio bilateralmente), pelve (ponto mais alto da crista ilíaca bilateralmente), coxa (trocânter maior bilateralmente, epicôndilo lateral e medial do fêmur direito), perna (maléolo lateral e medial direitos) e pé (cabeças do primeiro e quinto metatarsos e extremidade distal do calcâneo). Desta maneira, as marcas definiram os segmentos tronco, pelve, coxa, perna e pé. 18,29,33,36 Para a obtenção da posição dos segmentos no espaço, foram utilizadas pelo menos três marcas de rastreamento por segmento, posicionadas de forma não-colinear. Para o rastreamento do tronco foram fixadas três marcas na região do externo (duas nas articulações externo-claviculares e uma na divisão entre o manúbrio e o corpo do externo), uma marca em C7 e foram consideradas as duas marcas referentes às espinhas ilíacas póstero-superiores. As marcas de rastreamento da pelve foram aderidas em uma placa de EVA dispostas em forma de quadrado. Esta estrutura foi fixada ao nível das EIPS e as espinhas ilíacas póstero-inferiores D e E através de uma cinta elástica presa por velcro. As marcas de rastreamento da coxa foram fixadas em uma faixa elástica, formando um triângulo de lados com tamanhos diferentes para evitar erros do sistema, fixa em torno do membro por velcro. O mesmo aconteceu para a perna. As três marcas de rastreamento do pé foram aderidas através de fita dupla-face nas proeminências ósseas citadas anteriormente (maléolo lateral, cabeça do quinto metatarso e extremidade distal do calcâneo).

28 O reflexo luminoso é captado pela lente de cada unidade, gerando uma imagem bidimensional das posições dos marcadores. 40 Pela triangulação das imagens de, no mínimo, duas câmeras, este sistema permite a reconstrução em três dimensões (3D) da posição das marcas passivas refletoras. Para captura de dados da força de reação do solo (FRS) foi utilizada uma plataforma de força do tipo AMTI, Advanced Mechanical Tecnology, Inc. modelo OR6-6 (AMTI, Watertown, MA, USA) A plataforma de força é um equipamento que possibilita o cálculo da FRS durante o movimento do indivíduo sob o dispositivo e assim, somado aos dados cinemáticos por meio de dinâmica inversa, permite o cálculo do momento de força, trabalho e potência resultante. É formada por uma plataforma apoiada por sensores de pressão e um módulo de amplificação dos sinais obtidos por esses sensores. 39,41 Foram utilizadas duas plataformas de força durante os testes: uma no assento e outra sob o pé D do indivíduo. Para o posicionamento da plataforma no assento, foi projetado um banco adaptado (FIGURA 2) com três módulos que possibilitou ajustar a altura do assento de 43 a 52 cm, de acordo com a altura do joelho do indivíduo. 23,33

29 FIGURA 2 Banco adaptado para posicionamento da plataforma de força no assento de acordo com a altura do joelho do indivíduo. A calibração do sistema foi realizada utilizando-se uma estrutura metálica em forma de L indicando os eixos de referência x (médio-lateral) e y (ânteroposterior). A calibração teve por objetivo determinar as coordenadas de referência global, ou seja, as coordenadas do laboratório. Para informar ao sistema a localização e a orientação exata das câmeras, foi feita uma varredura da área com uma batuta em formato de T invertido de 751mm, por 15 segundos. O parâmetro de predição de erro foi de 30mm e o residual máximo, foi de 10mm. A freqüência da captação do Sistema Qualisys - ProReflex foi de 120 Hz para calibração e para coleta. 36,42 Os dados captados foram processados através do software de aquisição Qualisys Track Manager 1.9.254 QTM. Para análise dos dados, foi utilizado o programa Visual3D (C-Motion, Inc, Rockville, MD, USA), que fornece os

30 valores angulares de cada articulação nos três planos de movimento durante a tarefa avaliada e os componentes vertical, médio-lateral e antero-posterior da força de reação do solo. 41,42 3.5.3. Sincronização Para que o início do movimento e a captura de dados cinemáticos e de FRS ocorressem simultaneamente ao início dos registros eletromiográficos o Sistema de Análise de Movimento Qualisys ProReflex foi sincronizado ao sinal auditivo ao eletromiógrafo de superfície. Os dados eletromiográficos coletados foram utilizados em outro estudo. 3.6. Procedimentos Os indivíduos do GDP e controle foram instruídos a respeito dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os participantes foram submetidos, primeiro, à avaliação inicial para a identificação, caracterização e verificação dos critérios de inclusão e de exclusão. A partir dos dados obtidos, o indivíduo foi incluído no estudo. Foi realizada medida de altura e massa corporal de cada participante. Para padronização, o membro avaliado foi o membro inferior direito (MID) e a coleta dos dados foi realizada em torno de uma hora após a ingestão da medicação anti-parkinsoniana. Foi solicitado aos indivíduos usar bermuda e camiseta pretas, fornecidos pelo pesquisador, para evitar que suas roupas fossem refletoras de luz infravermelha, prejudicando a coleta de dados. Além disso, eles foram orientados a não usarem óleos ou cremes no dia dos testes para evitar o deslocamento dos marcadores.

31 3.6.1. Preparação para a coleta dos dados Inicialmente, o sistema de análise de movimento foi calibrado conforme descrito na instrumentação. Depois, foi solicitado ao indivíduo se posicionar de pé para a colocação das marcas passivas reflexivas. Tais marcas foram posicionadas a partir da palpação das estruturas ósseas de referência e fixadas com fita dupla-face. (FIGURA 3) FIGURA 3 Posicionamento dos marcadores reflexivos. 3.6.2. Coleta de dados Solicitou-se ao indivíduo sentar no banco com a plataforma acoplada ao assento, sem apoio para o tronco e membros superiores, com o pé direito

32 apoiado firmemente sob uma plataforma de força do chão. A altura do assento foi adaptada com o módulo de altura apropriada, para o ajuste a 100% da altura do joelho de cada participante. Para a medida da altura do joelho, foi usada como referência a distância da cabeça da fíbula ao solo. 23 Durante este procedimento, o indivíduo se manteve assentado com o joelho e o tornozelo posicionados a 90 e os pés totalmente apoiados no chão. 23,29,36 (FIGURA 4) FIGURA 4 Posicionamento do indivíduo para o início da coleta de dados. Inicialmente, foi realizada uma filmagem estática do participante, em posição ortostática, para que o sistema pudesse reconhecer as marcas. As próximas filmagens foram dinâmicas, sendo iniciadas com o indivíduo sentado,

33 aguardando o comando sonoro acionado por um trigger para o início dos movimentos ST-DP ou ST-A. 3.6.3. Análise dos movimentos ST-DP e ST-A A ordem de realização dos movimentos foi aleatória. Para a realização do ST-DP, os participantes foram instruídos a se levantarem, com os braços cruzados sobre o tórax e permanecerem de pé até o final do registro, quando então foram solicitados a se sentarem novamente. Para a realização do movimento de ST-A, os participantes foram instruídos a se levantarem, a partir do comando sonoro, e andar até o fim da passarela, com os braços cruzados sobre o tórax. Os participantes foram instruídos também a iniciar o movimento com o MIE para que o MID permaneça sob a plataforma de força do chão durante todo o ST-A. Os participantes foram instruídos a realizarem os movimentos em velocidade confortável e foi permitido um período de descanso entre os testes. Um dos examinadores permaneceu ao lado de todos os indivíduos em todos os testes por motivo de segurança, caso ocorresse um desequilíbrio. Com o objetivo de promover a familiarização com os testes de ST-DP e ST-A, foram realizadas duas tentativas antes do início dos registros. Foram então considerados e registrados cinco testes de ST-DP e cinco testes de ST-A de cada indivíduo. 3.7. Redução e análise dos dados Para redução e análise dos dados, foram selecionados três dos cinco testes realizados. Os testes descartados foram aqueles que apresentaram erros

34 de captação das marcas reflexivas. Inicialmente, os dados foram processados através do software de aquisição Qualisys Track Manager, onde as marcas foram nomeadas e as trajetórias foram estabelecidas. Foi criado um Modelo de Identificação Automática das Marcas (AIM model) para ser aplicado nos processamentos subseqüentes a fim de padronizar e agilizar o processamento dos dados. Em seguida, os dados foram exportados para o programa Visual 3D, onde foi realizada a filtragem passa-baixa de 6Hz (Butterworth) de 4ª ordem. 33,35,42 Para caracterizar o início dos movimentos ST-DP e ST-A, foi considerado o momento do início do movimento de tronco observado pelo primeiro deslocamento anterior do marcador C7. 33 A PCA foi definida como o momento em que o componente vertical da força de reação (Fz), obtido pela plataforma localizada no assento, foi igual a zero. 34,39 Para caracterizar o final do movimento ST-DP, foi considerado o momento em que o deslocamento horizontal do marcador C7 (eixo y; plano sagital) manteve-se estável, formando um platô 15 (a partir do momento em que os valores horizontais do marcador C7 mantiveram-se iguais, após três quadros de movimento) e o indivíduo alcançou a posição ereta. 15,18 Para caracterizar o final do movimento ST-A foi considerado o momento em que a força de reação vertical (Fz) na plataforma de força localizada no pé foi igual a zero, indicando que o pé direito não estava mais em contato com a plataforma. 34 Foi construído o modelo biomecânico para a obtenção das seguintes variáveis para análise: instante de ocorrência dos eventos, duração das fases e duração total dos movimentos; deslocamento angular do tronco, quadril, joelho e tornozelo no plano sagital; o comportamento da força de reação do solo

35 (componentes vertical e médio-lateral) e dos componentes horizontal e vertical do centro de gravidade durante os movimentos ST-DP e ST-A. Para a análise dos dados foi realizada a média dos valores obtidos nos três testes selecionados para cada indivíduo. Para permitir a comparação da ADM de cada articulação entre movimentos e entre grupos, foi realizada a análise da primeira fase dos movimentos, que correspondem ao início do movimento até a perda de contato com o assento. O deslocamento angular do tronco foi computado usando como referência as coordenadas globais do laboratório. Os deslocamentos angulares do quadril, joelho e tornozelo foram calculados usando-se a seqüência de Cardan e definidos como a orientação do sistema de coordenadas de um segmento relativo ao sistema de coordenadas do segmento de referência. O deslocamento angular do quadril foi obtido usando-se como segmentos referência os segmentos pelve e coxa. Para o deslocamento angular do joelho utilizou-se como segmentos de referência os segmentos coxa e perna. Para o deslocamento angular do tornozelo, foi primeiramente construído um segmento do pé denominado segmento pé virtual. O objetivo do segmento pé virtual foi alinhar o pé com o segmento perna, de forma que os dois segmentos tivessem a mesma orientação na posição de referência com o eixo de rotação. Assim, o ângulo de tornozelo foi computado utilizando-se os segmentos perna e pé virtual. Por definição, o valor positivo no deslocamento angular do tronco, quadril, joelho e tornozelo mostram que ocorreu uma flexão da articulação e o valor negativo uma extensão.

36 3.8. Análise estatística Os dados foram expressos em medidas de tendência central e de dispersão e foram analisados através do pacote estatístico SPSS (versão 15.0). Utilizou-se estatística descritiva para caracterização da amostra. Primeiramente, a normalidade dos dados foi analisada através do teste Shapiro-Wilk. Para a comparação do instante de ocorrência dos eventos, da duração das fases e da duração total de cada movimento, entre grupos, foi utilizado o Teste T de Student. 38,43 Para a comparação da ADM das articulações e da progressão do CG entre movimentos e entre grupos, foi utilizado ANOVA mista com medidas repetidas, tendo como fatores grupo e movimentos analisados, já que os dados apresentaram distribuição normal. 38,43 O nível de significância estabelecido foi de α<0,05.

37 4. RESULTADOS 4.1. Caracterização dos participantes: Foram avaliados 11 indivíduos com DP, sendo seis homens e cinco mulheres, com média de idade igual a 63,73 ± 6,0 anos. O grupo controle consistiu de 11 indíviduos, seis homens e cinco mulheres, com média de idade igual a 63,45 ± 5,75. Dos 11 indivíduos com DP, um apresentou HY= 1,5; seis apresentaram HY=2,0; dois apresentaram HY=2,5 e dois apresentaram HY=3,0. As características clínicas e demográficas estão descritas na TAB. 1. TABELA 1 Caracterização clínica e demográfica dos participantes. Grupo Média ± DP Mínimo Máximo Valor p Idade (anos) DP 63,73 ± 6,00 53,00 75,00 0,91 CT 63,45 ± 5,75 54,00 73,00 Massa corporal (Kg) DP 67,80 ± 15,13 40,00 101,00 0,77 CT 69,61 ± 13,10 55,00 102,50 Altura (m) DP 1,63 ± 0,09 1,48 1,78 0,71 CT 1,64 ± 0,09 1,43 1,72 HY DP 2,23 ± 0,47 1,50 3,00 Tempo de Evolução da doença DP 8,18 ± 3,92 3,00 13,00 UPDRS AVD DP 11,00 ± 4,00 4,00 16,00 UPDRS motor DP 21,00 ± 3,56 13,00 25,00 UPDRS (AVD + motor) DP 32,00 ± 6,99 17,00 40,00 HY = Estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr (modificada) UPDRS = Unified Parkinson Disease Rating Scale AVD = Atividade de Vida Diária dp = Desvio padrão CT = Controle DP = Doença de Parkinson Kg = Kilogramas m = Metros

38 4.2. Definição de eventos 4.2.1. ST-DP Para determinar o início e término do ST-DP e as fases deste movimento, foram definidos os seguintes eventos (FIGURA 5): - Início do movimento (INIC): momento do início do movimento de tronco observado pelo primeiro deslocamento anterior do marcador C7. 33 - Perda de contato com o assento (PCA): momento em que o componente vertical da força de reação (Fz), obtido pela plataforma localizada no assento foi igual a zero. 34,39 - Máxima flexão dorsal de tornozelo (FD max): momento em que o tornozelo atingiu máxima flexão dorsal. 25,45 - Fim da extensão (EXT): Final da extensão de quadril, acompanhada pelo fim da extensão de tronco e joelho. 25,45 - Final do movimento (FIM): momento em que o marcador C7 manteve-se estável (12) e o indivíduo alcançou a posição ereta. 15,18

39 FIGURA 5 - Eventos que delimitam as fases do movimento ST-DP. INIC: Início do movimento PCA: Perda de contato com o assento FD max: Máxima Flexão Dorsal de tornozelo EXT: Fim da extensão FIM: Final do movimento C7 Y: Progressão horizontal do marcador C7 FP1 Z: Componente vertical da Plataforma de força 1(sobre o assento)

40 4.2.2. ST-A Para se determinar o início e término do ST-A e as fases deste movimento, foram definidos os seguintes eventos (FIGURA 6): - Início do movimento (INIC): momento do início do movimento de tronco observado pelo primeiro deslocamento anterior do marcador C7. 33 - Perda de contato com o assento (PCA): momento em que o componente vertical da força de reação (Fz), obtido pela plataforma localizada no assento foi igual a zero. 34,39 - Centro de massa máximo (CM max): momento em que o CM do indivíduo atingiu sua posição vertical mais alta. - Início da marcha (IM): momento em que o valor do componente médio-lateral da FRS da perna D excedeu 5,6% da massa corporal do indivíduo. 15,34,35 - Perda de contato da perna de balanço (PCB): perda de contato do membro inferior esquerdo; momento em que o componente vertical da plataforma de força sob o pé de apoio atingiu seu valor máximo. - Final do movimento (FIM): perda de contato do membro inferior direito; momento em que a força de reação vertical (Fz) na plataforma de força localizada no pé foi igual a zero, indicando que o pé direito não estava mais em contato com a plataforma. 34 Três indivíduos apresentaram uma alteração na ordem dos eventos durante o ST-A. Nestes indivíduos, o evento IM ocorreu antes do CM Max.

41 FIGURA 6 - Eventos que delimitam as fases do movimento ST-A. INIC: Início do movimento PCA: Perda de contato com o assento CM max: Ponto mais alto do centro de massa IM: Início da marcha PCB: Perda de contato da perna de balanço FIM: Final do movimento C7 Y: Progressão horizontal do marcador C7 FP1 Z: Componente vertical da plataforma de força 1 (sobre o assento) FP2 X: Componente médio-lateral da plataforma de força 2 (do chão) FP2 Z: Componente vertical da plataforma de força 2 COG Z: Componente vertical da progressão do centro de gravidade

42 4.3. Divisão em fases 4.3.1. ST-DP Foram definidas quatro fases para o movimento ST-DP, 25,28,45 utilizandose os eventos identificados anteriormente (FIGURA 7): - Fase de flexão (F1): do início do movimento (INIC) até a PCA. - Fase de transferência (F2): da PCA até o momento da máxima flexão dorsal de tornozelo (FD max). - Fase de extensão (F3): da FD max até o final da extensão de quadril, acompanhada pelo fim da extensão de tronco e joelho (EXT). - Fase de estabilização (F4): da EXT até o momento em que o marcador C7 manteve-se estável e o indivíduo alcançou a posição ereta (FIM).

FIGURA 7 - Fases do movimento ST-DP 43

44 4.3.2. ST-A Foram definidas cinco fases para o movimento ST-A, 34 utilizando-se os eventos identificados anteriormente (FIGURA 8): - Fase de flexão (F1): do início do movimento (INIC) até a PCA. - Fase de extensão (F2): da PCA até o momento em que o CM do indivíduo atingiu sua posição vertical mais alta (CM max). - Fase de preparação para a marcha (F3): do CM max até o início da marcha (IM). - Fase de transferência do peso (F4): do IM até a perda de contato da perna de balanço (PCB). - Fase de apoio unipodal (F5): da PCB até o final do movimento (FIM).

FIGURA 8 - Fases do movimento ST-A. 45

46 4.4. Variáveis temporais As TAB. 2 e 3 mostram o instante de ocorrência (em segundos) dos eventos dos movimentos ST-DP e ST-A, nos dois grupos avaliados. Não houve diferença no tempo de execução do movimento ST-DP entre os grupos, apenas o tempo total de execução do movimento ST-A foi diferente entre o grupo DP e CT (p<0,05), tendo sido mais lento no grupo DP. Não foram encontradas diferenças significativas entre o tempo de ocorrência dos eventos do movimento ST-DP, entre grupos. O tempo de ocorrência dos eventos CM max (p<0,05) e FIM (p<0,01) do movimento ST-A foi maior no grupo com DP. TABELA 2 Instante de ocorrência dos eventos do ST-DP em segundos. GRUPO Média Desvio Valor p (s) Padrão PCA DP 1,01 0,16 0,68 CT 1,03 0,14 FD Max DP 1,12 0,20 0,52 CT 1,20 0,16 EXT max DP 2,19 0,37 0,17 CT 2,16 0,31 FIM DP 2,24 0,36 0,24 CT 2,19 0,32 DP= Doença de Parkinson CT = Controle PCA = Perda de contato com o assento FD max = Máxima Flexão Dorsal de tornozelo EXT max = Fim da extensão FIM = Final do movimento

47 TABELA 3 Instante de ocorrência dos eventos do ST-A em segundos. GRUPO Média Desvio Valor p (s) Padrão PCA DP 1,06 0,13 0,98 CT 1,02 0,10 CMmax DP 1,79 0,29 0,046 CT 1,70 0,14 IM DP 2,04 0,51 0,17 CT 1,93 0,31 PCB DP 2,17 0,49 0,10 CT 1,99 0,28 FIM DP 2,60 0,57 0,01 CT 2,32 0,26 DP= Doença de Parkinson CT = Controle PCA = Perda de contato com o assento CM max = Ponto mais alto do centro de massa IM = Início da marcha PCB = Perda de contato com a perna de balanço FIM = Final do movimento As TAB. 4 e 5 mostram o tempo (em segundos) das fases dos movimentos ST-DP e ST-A e a porcentagem do tempo das fases em relação ao tempo total de tais movimentos. No movimento ST-DP, a fase 2 foi mais lenta no grupo controle e, no movimento ST-A, a fase 5 foi mais lenta no grupo DP. (p<0,05)

48 TABELA 4 Duração das fases do ST-DP em segundos. GRUPO Média Desvio % tempo Valor p (s) Padrão total F1 DP 1,01 0,17 44,98 0,68 CT 1,03 0,14 46,79 F2 DP 0,11 0,04 4,78 0,01 CT 0,17 0,07 7,92 F3 DP 1,09 0,23 48,82 0,17 CT 0,91 0,16 43,81 F4 DP 0,03 0,01 2,05 0,12 CT 0,03 0,01 1,48 TEMPO TOTAL DP 2,24 0,36 100 0,24 DP = Doença de Parkinson CT = Controle F1 = Fase de flexão F2 = Fase de transferência F3 = Fase de extensão F4 = Fase de estabilização CT 2,20 0,32 100

49 TABELA 5 Duração das fases do ST-A em segundos. GRUPO Média Desvio Padrão % tempo total Valor p (s) F1 DP 1,06 0,13 40,6 0,98 CT 1,02 0,10 41,8 F2 DP 0,73 0,19 28,0 0,12 CT 0,68 0,10 27,87 F3 DP 0,26 0,23 10,24 0,18 CT 0,19 0,16 7,78 F4 DP 0,15 0,08 5,8 0,40 CT 0,23 0,10 9,42 F5 DP 0,43 0,12 16,46 0,01 CT 0,32 0,04 13,11 TEMPO TOTAL DP 2,60 0,57 100 0,01 CT 2,32 0,27 100 DP= Doença de Parkinson CT = Controle F1 = Fase de flexão F2 = Fase de extensão F3 = Fase de preparação para a marcha F4 = Fase de transferência do peso F5 = Fase de apoio unilateral

50 4.5. Deslocamento do Centro de Gravidade O deslocamento horizontal do CG foi maior durante o movimento ST-A nos dois grupos (p<0,01). O deslocamento vertical do CG foi maior durante o movimento ST-DP nos dois grupos (p<0,01). Não foram encontradas diferenças significativas quando se comparou os picos do CG entre os grupos DP e CT. As médias e desvios-padrão dos deslocamentos horizontais e verticais do CG nos movimentos ST-DP e ST-A estão descritos na TAB. 6. TABELA 6 Picos do CG durante os movimentos ST-A e ST-DP. GRUPO Média Desvio Média Desvio Padrão Padrão DP STDPY 0,19 Aa 0,07 STAY 0,54 Bb 0,07 CT 0,23 Aa 0,03 0,57 Bb 0,05 DP STDPZ 0,20 Aa 0,02 STAZ 0,19 Bb 0,02 CT 0,21 Aa 0,03 0,20 Bb 0,03 Letras maiúsculas definem as comparações estatísticas das médias indicadas nas linhas da tabela e as letras minúsculas aquelas indicadas através de suas colunas; Letras diferentes indicam médias significativamente diferentes entre si ao nível de p<0,01 DP = Doença de Parkinson CT = Controle STDP Y = Deslocamento horizontal do Centro de Gravidade durante o ST-DP STA Y = Deslocamento horizontal do Centro de Gravidade durante o ST-A STDP Z = Deslocamento vertical do Centro de Gravidade durante o ST-DP STA Z = Deslocamento vertical do Centro de Gravidade durante o ST-A

51 4.6. Amplitude de Movimento A ADM das articulações do tronco, quadril, joelho e tornozelo durante os movimentos ST-DP e ST-A realizados pelo grupo DP e pelo grupo controle estão descritas na FIGURA 9. A TAB. 7 mostra a posição angular no início e fim da excursão de cada articulação e a posição angular na máxima flexão ou extensão (sinalizados pelos sinais + e -, respectivamente) das articulações. TABELA 7 Posição angular das articulações de tronco, quadril, joelho e tornozelo no INIC, FIM e MAX, durante os movimentos ST-A e ST-DP STA STDP CT DP CT DP TRONCO INIC -0,91 4,18-1,48 2,98 MAX + 32,74 36,03 29,13 31,49 FIM 1,48 5,45-4,5 2,22 QUADRIL INIC 59,53 50,97 59,47 50,96 MAX + 84,92 72,03 83,21 70,58 FIM 6,87 2,08 2,33 1,4 JOELHO INIC 82,83 85,7 85,76 88,85 MAX - 18,94 19,94 6,3 11,42 FIM 49,71 48,18 6,3 11,42 TORNOZELO INIC 4,99 6,12 6,92 7,72 MAX + 13,3 13,25 14,6 14,05 FIM -5,26-7,87 0,42-0,78 DP = Doença de Parkinson CT = Controle STA = Sentado para andar STDP = Sentado para de pé INIC = início do movimento FIM = final do movimento MAX = posição do máximo deslocamento angular em flexão ou extensão + = flexão - = extensão

52 No ST-DP, observa-se uma flexão de tronco e quadril, seguida da extensão das duas articulações, enquanto o joelho apenas estende-se durante toda a excursão do movimento. Já o tornozelo, apresenta inicialmente uma flexão (flexão dorsal) e em seguida uma extensão (flexão plantar). No ST-A, inicialmente ocorre uma flexão de tronco, seguida de uma extensão. Além disso, observa-se uma flexão de quadril, seguida de uma extensão e ao final do movimento, observa-se uma leve flexão. Já o joelho apresenta uma extensão, seguida de flexão ao final do movimento, enquanto o tornozelo apresenta flexão dorsal ao longo de grande parte do movimento, e uma pequena extensão (flexão plantar) na porção final do mesmo. (TAB.7 e FIGURA 9) Com relação à comparação da ADM do deslocamento angular das articulações entre o INIC e a PCA nos movimentos ST-DP e ST-A, observou-se que no movimento ST-A os dois grupos apresentaram uma maior flexão de tronco (p<0,01); uma maior flexão de quadril (p<0,05) e uma maior flexão dorsal de tornozelo (p<0,05). Não foram encontradas diferenças significativas na comparação das ADMs do INIC à PCA no deslocamento angular do joelho e entre grupos.