Tratamentos faciais médico-estéticos

>> Tratamentos faciais médico-estéticos SBME Regional Paraná Curitiba, 28 de Abril de 2011 Dra. Adriana Vidal Schmidt Mestre em Alergia e Imunologia Pós Graduada em Medicina Estética nossa missão é contribuir para melhorar a qualidade de vida de nossos pacientes Professora do Ambulatório de Cosmiatria SBME Regional Paraná

Modulo II - Peeling Conteúdo programático Histórico dos peelings indicações Técnica Resultados Complicações

Peeling Introdução Procura pelo rejuvenescimento: tão antiga quanto a humanidade, referida na História Gregos: Fonte da Eterna Juventude - esforços intensos para a restauração da juventude Percepção de idade e beleza é dependente da aparência e condições das áreas de pele expostas ditadas em parte por condições ambientais (luz UV) Mais indivíduos tem procurado reversão das mudanças da pele associadas a idade Entendimento da homeostasia cutânea e processo de envelhecimento: Avanços recentes na indústria médica e cosmecêutica Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006

Peeling Introdução Há muitos séculos a beleza tem sido associada a uma vida saudável Muitas técnicas de embelezamento descritas desde a antiguidade 3.000 AC egípcios particularmente preocupados com a aparência física (manicure,maquiagem e tatuagens) Papiros egípcios descrevem métodos de aumentar a beleza (gordura ou sangue de répteis e animais) 1500 AC egípcios dermoabrasão primeiro relato de peeling fricção com areia para amenizar cicatrizes Friedman S, Chemical peels- Review 55(4)225-235 ; abr 2009

Peeling Introdução Nossas técnicas modernas de embelezamento derivam dessas técnicas que foram usadas na antiguidade, que se baseiam na reepitelização ( resurfacing) e peelings para reduzir: sinais de envelhecimento da pele danos causados pelo sol rugas cicatrizes Friedman S, Chemical peels- Review 55(4)225-235 ; abr 2009

Fotoenvelhecimento Tratamento primário, secundário e terciário século 21 Peelings químicos Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006

Fotoenvelhecimento tratamento: PRIMÁRIO SECUNDÁRIO TERCIÁRIO Fotoproteção Retinóides Antioxidantes Estrogenos Fatores de crescimen to/citoquinas Microdermoaobrasão Laser Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006 Toxina botulínica preenchedores

Peelings Quais são os tipos de peeling disponíveis? Mecânicos (dermoabrasão): desde jato de areia superficial, peeling de cristal, a cirúrgicos para cicatrizes ou rugas profundas, Laser (ablativos, ex, CO2) resultados inferiores em manchas, fracionados: menor agressão visível Químicos (ácidos): mais comumente utilizados

Peelings O que faz um peeling químico? 1- Estimulação do crescimento epidérmico mediante remoção do estrato córneo: renovação celular 2- Destruição das camadas superficiais da pele envelhecida ou lesada obtendo-se um tecido mais jovem e sadio com melhoria da aparência estética, principalmente nas desordens de pigmentação e ceratoses actínicas : redução de manchas 3- Indução de reação inflamatória nos tecidos mais profundos: a ativação de mediadores de inflamação induz a produção de colágeno novo na derme: rejuvenescimento

Peelings Quais as indicações médicas? Manchas, Rejuvenescimento: face, pescoço e mãos Ceratoses Actínicas Discromias Melasmas Fotoenvelhecimento, peles sem viço Sequelas de acne

LESÕES CUTÂNEAS QUE MELHORAM COM PEELING LESÕES DA EPIDERME SUPERIOR LESÕES DA EPIDERME e DERME LESÕES DA DERME Efélides (sardas) Melasma superficial Lentigos Rugas profundas Melasma combinado Cicatrizes Hiperpigmentação pós-inflamatória Ceratoses actínicas Rugas superficiais Acne Radiodermites

Peeling químico Definição Aplicação de um ou mais agentes químicos que levem a destruição controlada da pele, resultando na remoção de camadas da epiderme ou das porções superiores da derme. Vários ácidos tem sido empregados, sendo o retinóico um dos principais Ácido retinóico: reduz espessura da epiderme, reduzindo asperezas e manchas, redensifica a derme e ajuda na reestruturação do colágeno (efeito lifting) indicado no tratamento de peles fotoenvelhecidas, desvitalizadas, com manchas, flacidez ou acne Associação de diferentes ácidos: melhores resultados com menor índice de efeitos adversos = peelings combinados Mauro Picardo e Manuela Carrera, Roma Dermatol Clin (25): 353-362. 2007

Peelings combinados Objetivos: Utilizar concentrações mais seguras dos esfoliantes Atingir níveis mais profundos com menores concentrações Combinar esfoliantes, potencializado suas ações Evitar ou reduzir risco de complicações Mauro Picardo e Manuela Carrera, Roma Dermatol Clin (25): 353-362. 2007

Peelings seriados Os peelings podem ser repetidos com que intervalo? Decapagens ou peelings muito superficiais: 1 vez por semana Peeling superficial: 2 a 6 semanas dependendo da espessura e da necrose Peeling médio: 3 a 6 meses (1x ao ano?) Peeling Profundo e muito Profundo: 6 meses a 1 ano

Espessura de Epiderme Nas diferentes localizações ESPESSURA EPIDERME MÉDIA EPIDERME PELE HIPODERME EM um TOTAL Mento 149 1375 1020 2544 Fronte 202 969 1210 2381 Lábio sup. 156 1061 931 2148 Lábio inf. 113 973 829 1915 P. nariz 111 918 735 1764 Pescoço 115 138 544 1697 Bochecha 141 909 459 1509 Raiz Nariz 144 324 223 691 Pálpebras 130 215 248 593

Peeling químico Como age 1-Estimulação do crescimento epidérmico mediante remoção do estrato córneo. 2-Destruição das camadas superficiais da pele envelhecida ou lesada obtendo-se um tecido mais jovem e sadio com melhoria da aparência estética, principalmente nas desordens de pigmentação e ceratoses actínicas. 3-Indução de reação inflamatória nos tecidos mais profundos. A ativação de mediadores de inflamação induz a produção de colágeno novo e de SFA na derme.

Peeling Mecanismos de ação porções da epiderme e derme são danificadas com subsequente regeneração agressão controlada reepitelização dom rejuvenescimento da pele classificados em superficiais, médios e profundos, de acordo com a profundidade da agressão Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006

Peeling superficial Profundidade em que atua

Peeling superficial Mecanismos 1- Superficial 0.06mm (epidérmico): criam necrose de toda ou de parte da epiderme,de qualquer ponto do estrato granuloso até a camada basal. Pele - Barreira cutânea Camada c órnea Camada granulosa Camada espinhosa Camada basal água Nélson Maurício Júnior

Peeling médio Profundidade em que atua

Peeling médios e profundos Mecanismos Médio - 0.45 a 0.6 mm (dérmico papilar): esses peelings criam necrose da epiderme e de parte ou de toda a derme superficial ou papilar Profundo -0.6mm a 0.8 mm (dérmico reticular): criam necrose da epiderme, da derme papilar até a derme reticular. Nélson Maurício Júnior

Peeling profundo Profundidade em que atua

Peelings Preparo da pele: quando? Para que? Preparo da pele 15 a 30 dias antes (opcional), com ácidos esfoliantes Peles ásperas, oleosas, com ceratoses, muito escurecidas ou sensíveis Finalidade:

Peelings médios - história Dados mais relevantes a serem obtidos Histórico médico Uso de medicação Histórico de Herpes Cirurgias ( quelóides?) Sensibilidade dolorosa Ocupação Aspectos emocionais

Peeling e fototipos Considerações Fototipo baixos (I-II): peles muito sensíveis, eritema com facilidade, menos hiperpigmentação Fototipos altos (III acima) menor hiperemia, maior risco de hiperpigmentação Orientais e negros: maior hiperpigmentação

Peeling superficial Ambiente e material apropriados

médicos Disponibilizar diferentes ácidos Ácido retinóico 1 a 8% Solução de Jessner TCA 7,5% 01 fr TCA 15% 01 fr TCA 35% ( ATA) Ac Salicílico 40% Ac Mandélico 35% Ac tioglicólico 5%

Peeling químico Etapas Procedimentos no dia do peeling, no consultório, 40 minutos: Limpeza Esfoliação Tonificação Desengorduramento da pele Aplicação da mistura ácidos despigmentantes ( 1 a 8 camandas) ardência aliviada com vento Aplicação de acido retinóico máscara permanência na pele de 2 a 6 horas, em média Retirada (sabonete líquido) e aplicação de creme hidratante/cicatrizante

Peeling químico Etapas 1 1- Após etapas iniciais, aplicação da mistura de ácidos despigmentantes (ardência por +/- 10 min) 2 2- Aplicação pontuada de ácido mais potente nas manchas mais escuras (quando necessário) 3- Finalização com a máscara de ácido retinóico, aspecto final: liberada para casa com a máscara 3

Frost Nível de frost durante o peeling: Branqueamento da pele superficiais da pele. provocado pela coagulação de proteínas NÍVEL 0: sem frost com leve ou nenhum eritema. Provocará peeling muito leve removendo apenas o estrato córneo. NÍVEL 1: frost leve ou irregular. Peeling superficial epidérmico que provocará leve descamação de 2 a 4 dias. NÍVEL 2: frost uniforme com branqueamento intenso e eritema de fundo e ao redor. Provocará peeling de toda epiderme com reepitelilazação até 5 dias. NÍVEL 3: frost intenso com sólido branqueamento. Peeling atinge derme papilar e leva de 5 a 7 dias para restaurar.

Peeling químico Tipos de Frosting Leve = peeling superficial acentuado = peeling médio Frosting - desnaturação das proteínas para posterior descamação: intensidades variadas

Peeling químico superficial Pior fase primeira semana vermelhidão, ardência e descamação evidente: A MAIORIA das pacientes que se submentem a um peeling superficial ficam assim na primeira semana

Peeling químico médio Pior fase primeira semana - descamação + evidente: á Inicial: melanoses pontuadas pigmentação mais intensa utilização de ácidos mais potentes isoladamente Pós aplicação imediata Ardência local de curta duração branco denso= = maior profundidade = peeling médio Sexto dia: crostas espessas que ainda não se desprenderam utilizar filtro com base ou corretivo sobre as regiôes escurecidas

Peelings O que PODE ocorrer na primeira semana? Descamação evidente por 1 semana Pior fase: 3 o ao 5 o dia Peles sensíveis ou peeling mais profundo: descamação espessa Maior descamação = melhores resultados OBS: sta paciente não fez uso da medicação antiinflamatória tópica ( achou que não era necessário )

Peelings Que resultados podemos obter e em quanto tempo? Melhores resultados: 30-40 dias após uso contínuo do creme de manutenção

Peeling químico Cuidados em casa pós peeling Limpeza diária manhã e noite com sabonete líquido suave Aplicação do hidratante à noite peeling fase1 - e filtro solar mínimo 2 vezes ao dia Nas regiões mais irritadas da pele (perioral) aplicar também creme com antiinflamatório ao deitar A partir da segunda semana, uso noturno do creme de manutenção fase 2 (ácidos e despigmentantes) Evitar exposição solar radicalmente até cessada a descamação Evitar exposição solar direta até o retorno em 40 dias, atividades ao ar livre, mesmo em dias nublados, devem ser realizadas com o uso de viseira de abas largas (8cm), e o filtro reaplicado a cada 2h Exposição solar sob a pele lesada = risco aumentado de manchas

Peeling químico Cuidados em casa produtos utilizados no pós-peeling A - Sabonete líquido ph5,5 D E A B - Creme peeling fase 1: hidratante e cicatrizante C Corticóide tópico B C D - Creme peeling fase 2: manutenção (tretinoína+hidroquinona) E - Filtro solar físico cor base + vit. C

Peeling químico Diário de uma paciente a fase mais difícil: Dia 1: 4h após: estou aguentando firme, daqui a pouco irei lavar o rosto. Já passou a ardência Dia 2: o meu queixo já começou a descascar de leve, as maçãs do rosto estão esfoladas, é o único lugar que arde, estou passando nessa região a pomadinha, (ai q alívio), parece q alguém pegou minhas pálbebras inferiores e amassaram estão enrugadinhas! Dia 3: o queixo está descamando muito e o buço também, mas as manchas escuras continuam lá, dá a impressão que estão mais "descolada" da pele de baixo, pois estão mais enrugadas. Continua ardendo, fiz uma compressa gelada com um saquinho de chá de camomila, aliviou bastante. Dia 4: parece pior o repuxado, alivia quando. a pele está umedecida, o queixo está sensível, e aparece umas rachadurinhas bem pequeninas, que ardem

Peeling químico Diário de uma paciente Dia 5: acordei com a pele mais esticada ainda, e o queixo q já havia desintegrado está descamando de novo. Estou um pouco inchada embaixo dos olhos, mas tem novidades (boas): eu tinha umas manchas escuras no buço,em cima do lábio superior, e...tcham,tcham,tcham, quase sumiram! Dia 6: Não tenho novidades hoje, ainda descama no queixo, buço e nos cantos do nariz. A pele continua bem esticada, mas não arde mais, é só um certo desconforto Dia 7: Passei a fase 2 no resto do rosto ontem e não senti ardor nem desconforto algum, tudo tranquilo, estou pensando em passá-lo todos os dias sem intercalar com a fase 1, hehehe

Peeling químico combinado Que resultados podemos obter?

Peeling químico superficial Que resultados podemos obter? Pre peeling Descamação +evidente: 7 dias Melhores resultados após 30-40 dias 40 dias após

Peeling químico combinado Que resultados podemos obter? Pre peeling Descamação +evidente: 7 dias Melhores resultados após 30-40 dias 40 dias após

Peeling químico combinado Que resultados podemos obter? Pre peeling 40 dias após

Peeling químico combinado Que resultados podemos obter? antes X depois Pre peeling 40 dias após

Peeling químico combinado Que resultados podemos obter? Pre peeling 40 dias após

Peeling químico combinado Evolução de uma pele bem tratada: Importância da manutenção pós-peeling Outubro 2008 Outubro 2009 Março 2010

Peeling químico combinado Evolução - Importância da manutenção pós-peeling Outubro 2008 Março 2010

Peeling mãos TCA 35% pontuado + pasta de ata Técnica de aplicação: 1. Limpeza e desengorduração da pele, 2. Aplicar ATA 35% solução com cotonete nas lesões maiores, observará leve frost, 3. Aplicação de uma fina camada de pasta com espátula em toda a região, e espalhar, 4. Aguardar 1 a 2 minutos, fazer uma janelinha e observar o eritema e o frost para determinar o tempo de exposição 5. Retirada da pasta com gaze embebida em álcool. 6. Aplicação de uma pomada com EFAs, 7. Alta ao paciente. Uso FPS 30 obrigatório.

Peeling químico combinado em mãos Que resultados podemos obter? Inicial e 20 dias após (1/2 tratamento) : resultados progressivo: redução de manchas, melhora na textura e aspecto rejuvenescido

Peeling químico combinado Em mãos - luvas UVLine 40 dias antes X depois Pre peeling Luvas UV-line deveriam ser usadas nos dias subsequentes, especialmente se tiver sol

Peeling químico combinado em mãos Que resultados podemos obter? antes X depois

Peelings Contra-indicações e cuidados: Pacientes que não possam evitar a luz solar Pacientes que não possam utilizar cosméticos de cobertura Irradiação prévia ou uso de isotretinoína oral Cautela: fumantes (cicatrização mais lenta), uso de imnossupressores, herpes, cicatrizes hipertróficas, problemas metabólicos (Diabetes), cardiopatia, Lupus Pacientes que não estejam preparados psicologicamente Raniela Hirsh, Meghan Stier, Dermatol CLin (27) 507-520; 2009

Recuperação pós-peeling reepitelização Ocorre a partir das células epiteliais localizadas nas unidades pilo- sebáceas número de unidades pilossebáceas: Face 30 X + pescoço e tórax Face 40 X + região dorsal dos braços e mãos

Peelings Complicações: Transitório e comum: prurido ( comum na reepitelização, discreto, pode durar 1 mês), tratado com corticóides tópicos e anti-histamínicos Dermatite de contato ( prurido, cicatrização lenta, eritema, pustulas foliculares a distância) Eritema (vermelhidão): em peelings médios a profundos é comum o edema (inchaço), eritema e descamação e o paciente deve ser orientado Reações alérgicas, acne e milia, cicatrização retardada (10-14 dias) Raniela Hirsh, Meghan Stier, Dermatol CLin (27) 507-520; 2009

Peelings Complicações: Hipopigmentação e cicatrizes ( peelings profundos), Hiperpigmentação ( pac pele mais escura e orientais: redobrar cuidados), evitar exposição solar enfaticamente Infecções: bacteriana (3 a 7 dias após), fúngica ( 9 a 17 dias após) ou viral (Herpes, 3 a 10 dias após ); prémedicação em peelings mais profundos ou s/n Profilaxia para herpes: iniciar 1 dia antes e manter 5 dias Cicatrizes ( peelings profundos, quelóides), prevenida com administração precoce de corticóides tópicos Discromias (peelings médios a profundos) risco maior em fototipos III a VI ( peles mais escuras), melasmas e hipercromias Raniela Hirsh, Meghan Stier, Dermatol CLin (27) 507-520; 2009

Peelings Complicações de acordo com a profundidade: COMPLICAÇÕES SUPERFICIAL MÉDIO PROFUNDO Hiperpigmentação + ++ +++ Eritema + ++ ++ Cicatriz - + ++ Hipopigmentação - + ++ Infecção - + ++ Viral + + + Bacteriana + ++ ++ Prurido + ++ +++ Ardor + ++ +++

Peelings Exemplo de complicação de peeçing profundo - cicatriz: Cicatriz pós TCA 50% Pós 1ano de tratamento Corticóide injetável

Peeling Acido Salicílico Indicações e particularidades 40% - Acne Grau II e III 50% - Fotoenvelhecimento,rugas alta segurança muito bem tolerado ação bacteriostática e comedolítica ceto-ácido com alta penetração no meio lipofílico - (pele e glândulas sebáceas) sofre hidrólise, originando o ác. Lático. efeito sebostático potente.

Peeling Acido Mandélico Indicações e particularidades alta segurança muito bem tolerado efeito suave Ardencia discreta Não forma frost Ideal para fototipos altos ou peles sensíveis Com ou sem enxague

Solução de Jessner Particluaridades Ardencia moderada Forma frost Promove descamação intensa É principalmente clareador Aplicação com fricção de gaze 1 a 8 camadas Camada-dependente Sem enxague

TCA (Ac tricloroacético) Particluaridades Uso: 7,5, 15 ou 35% 50%= risco de quelóides Dolorido, camada-dependente, sem enxague Pode causar hiperpigmentação pós inflamatória, se aplicado em fototipo alto e em altas concentrações TCA 35%: pontuado nas melanoses localizadas Jessner + TCA 35% = peeling médio ( recuperação mais demorada - até 2 semanas para ceder a descamação espessa e eritema) TCA a 15 ou 35%= crostas escurecidas além da primeira semana

Peeling TCA Vantagens: Não causa toxicidade sistêmica; Usado para peelings de pequena, média e grande profundidade; Estável; Baixo custo; Correlaciona-se a profundidade com a concentração/camada dependente Forma frost

Ácido Retinóico Particluaridades Sem ardência no momento da aplicação Em solução, loção ou creme Amarelo vivo mascarar com neutracolor(?) Efeito lifting estímulo de colágeno Pode ser associado a outros peelings É o último a ser aplicado, não forma frost É tempo -dependente Retirada lavando-se após 2 a 6 horas Pode ser feito de maneira seriada (1 a 8%) Para todos os fototipos, Seguro

Peeling Acido Pirúvico Indicações e particularidades Técnica de aplicação: 1. Higienização e limpeza da pele, 2. A solução pode ser aplicada com cotonetes ou 3. compressa de gaze (nas rugas), 4. tempo da aplicação pode variar entre e a 3 minutos, dependendo das características individuais do paciente e a concentração do peeling utilizado; pode causar efeito frost, 5. meutralização com com solução de bicarbonato de sódio 10%, 6. Aplicar pós peeling e dar alta ao paciente, 7. Número de sessões: 4 a 6 Intervalos: 15 a 30 dias, ou a critério médico Ainda pouco utilizado

Peeling Considerações gerais Evitar exposições intensas no início do tratamento. Usar OBRIGATORIAMENTE FPS diário. Seguir o protocolo de aplicação e retornos programados para avaliação da pele. Evitar manusear na área da aplicação, ceras depilatórias ou produtos aquecidos. SEMPRE que a área se apresentar eritematosa ou com edema ou até descamação importante suspender o tratamento e usar corticóide tópico (desonida/hidrocortisona) Resultados rápidos em mais ou menos 15 dias. pelo menos 10 meses para manutenção, Preço acessível e fácil aquisição.

Peeling Uso em consultório higienização e preparo: Desengordurante tonifico esfoliante sabonete Desengordurante tonifico esfoliante sabonete Sabonete líquido ph 5,5 01 fr ( 140ml) Microesferas azuis de jojoba concentradas em gel base para esfoliação em pote 90 g Gluconolactona -------------------------- 4% Hamamelis Extr glicólico ---------------5% Citobiol íris -------------------------------- 5% Álcool de cereais ------------------------ 10% Loção tônica facial qsp ----------------- 50ml Aplicar na face após limpeza. Acetona -------------------------------- 50% Álcool 70% qsp ----------------------- 90 ml com CONTA-GOTAS Aplicar na face após limpeza e antes do peeling.

médicos Disponibilizar diferentes ácidos Ácido retinóico 1 a 8% Solução de Jessner TCA 7,5% 01 fr TCA 15% 01 fr TCA 35% ( ATA) Ac Salicílico 40% Ac Mandélico 35% Ac tioglicólico 5%

Peeling Manutenção uso domiciliar: Loção com FPS 30 com cor de base ------ 30 ml Talasferas vit C ------------------------------------5% Tretinoína --------------------------- 0,025% Hidroquinona ---------------------- 3% Vital ET ----------------------------- 3% Desonida---------------------------- 0,025% Vegelip ------------------------------ 1% Essência Aloe Vera --------------- qs DC 9701 ----------------------------- 3% Fucogel ------------------------------ 5% Creme gel qsp -------------------- 30 gr Vegelip ------------------------ 5%

Peeling- consentimento informado Modelo 1- EU, autorizo o Dr(a).:, CRM, a realizar em minha face tratamento com objetivo de melhorar a minha aparência; 2- É do meu conhecimento a natureza e o efeito do tratamento ao qual serei submetida, este tratamento, denominado peeling, foi explanado a mim com todos os seus detalhes, efeitos desejados e indesejados e possíveis complicações ; 3-Sei que o tratamento consiste em aplicação sobre minha pele de substâncias cáusticas químicas que promoverão a retirada das camadas superficiais e danificadas de minha pele fazendo com que ela regenere; 4-Autorizo inclusive que o Dr(a).: CRM, a fazer uso de quaisquer outros procedimentos os quais julgue necessários e aconselháveis, com o objetivo de tentar melhorar minha aparência, ou se ocorrer alguma situação imprevista, ou ainda, que possa prejudicar minha saúde durante o tratamento; 5-Autorizo também o Dr(a).: administrar tal tratamento em mim, concordando inclusive a não responsabilizá-lo, ou fazer quaisquer exigências ou processá-lo por danos ou injúrias ou complicações que porventura ocorram fora de seu controle, os quais possam alterar os resultados previstos

Peeling- consentimento informado Modelo simplificado Eu abaixo assinada(o), CI, recebi do Dr. todas as explicações e orientações sobre o peeling, recebi os cuidados por escrito, e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. Estou ciente da necessidade de utilizar filtro solar diariamente, pela manhã e após o almoço, e evitar exposição solar direta sob pena de surgirem manchas na pele enquanto a mesma se recupera do peeling realizado na data de hoje.

Peelings superficiais a médios Por que usar anestésico tópico e ventilador?

Como em todos os procedimentos Agradar o paciente é muito importante

Peeling Conclusão O peeling pode ser considerado um método seguro e eficaz para o tratamento de várias alterações cutâneas, especialmente o envelhecimento. Sua indicação é médica e o paciente deve entender todo processo pelo qual vai passar e os cuidados pré e pós procedimento. Seu custo-efetvidade tem tornado o peeling um dos tratamentos estéticos faciais mais procurados atualmente, quando bons resultados podem ser alcançados em um curto espaço de tempo, a um custo acessível. A driana S c hm idt

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