V. 7, N 0 5 Setembro/Outubro 2010 ISSN 1678-6661 Latino-americana O universo científi co da nova Implantodontia Nesta Edição: Metodologia Científi ca Mercado In
Relato de Caso Clínico Enxerto ósseo autógeno com objetivo de restabelecer contorno vestibular de incisivo central Graft bone autogenous with objective of compensating vestibular defect of central incisor Evelyn Juri Rezende Lacerda* Hésio Magri de Lacerda** RESUMO A Odontologia evoluiu notavelmente nas últimas décadas, desde a prevenção de doenças até o tratamento e reabilitação dos indivíduos edêntulos com atrofias severas. A atrofia alveolar após a extração é contínua e irreversível e sua etiologia é multifatorial, portanto, o posicionamento tridimensional do implante em relação ao processo alveolar e aos tecidos moles consiste em um desafio. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual foi utilizado osso autógeno obtido por meio de fresagem com trefina para compensar defeito vestibular em região anterior de maxila e posterior implantação. Neste artigo demonstrou-se que por meio de um enxerto adequado com bons fundamentos científicos previamente à colocação do implante obtemos resultados previsíveis. Unitermos - Implantes dentários; Estética dentária; Enxerto autógeno; Osseointegração. ABSTRACT Dentistry has increasingly evolved in the last decades, from disease prevention through treatment and rehabilitation of edentulous patients with severe atrophic arches. Bone atrophy after tooth extraction is continuous and irreversible; due to its multifactorial etiology, three-dimensional implant positioning related to the alveolar process and soft tissue remains a challenge. This paper reports a case in which an autogenous bone graft was obtained by milling with trephine to compensate for vestibular defect in the maxilla and posterior implantation. Thus, by means of a suitable graft with good scientific foundation prior to implant placement it is possible to obtain predictable results. Key Words - Dental implants; Esthetics dental; Autogenous grafts; Osseointegration. * Mestre e especialista em Implantodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. ** Mestre e especialista em Implantodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6 621
Lacerda EJR Lacerda HM Introdução Um dos desafios da Odontologia tem sido a recuperação de regiões desdentadas após a perda de um ou mais dentes. Quando um dente é extraído, acaba-se a força aplicada e o sistema harvesiano torna-se inútil. Os osteoclastos reabsorvem esse sistema, ao que se segue a deposição de um novo ósteon mais simples que esteja de acordo apenas com o sistema local de pressões e forças. Inicialmente acreditavase que os implantes imediatos poderiam evitar a reabsorção óssea, principalmente da parede vestibular. Entretanto, esse conceito foi desafiado por trabalhos que mostraram que após a extração, ocorrerá a reabsorção fisiológica do osso alveolar vestibular e lingual/palatino, independente da colocação ou não dos implantes 1-2. O enxerto autógeno é altamente osteogênico, osteoindutivo e osteocondutivo. Tem menor reabsorção e morbidade, constitui-se de uma matriz de tecido duro e um componente celular de osteoblastos e osteócitos além de células progenitoras de osteoblastos que expressam atividade osteogênica mediante estímulo adequado 3. A incorporação do enxerto envolve diferentes fases, desde a inflamatória inicial até a completa remodelação. Uma das primeiras etapas é a angiogênese que acontece em resposta a fatores que promovem proliferação e crescimento de capilares sanguíneos 3-4. A fixação rígida elimina micromovimentações do enxerto e a justa posição do enxerto elimina espaços mortos, favorecendo uma sólida interface 5. A revascularização é considerada o aspecto crítico para um bom resultado final de procedimentos de enxertia. Observa-se que a invasão vascular apresenta rapidez variável de acordo com a forma e densidade do enxerto 4,6-7 ; é fundamental que após a consolidação do enxerto, haja mínima perda do volume original e que a maior parte possível seja substituída por osso vital. Reconstruções em altura, espessura ou ambos exigem enxertos em bloco, preferencialmente córtico-esponjosos. O osso em partículas, obtido por trituração ou por raspagem, é apropriado para preencher defeitos ósseos preexistentes ou lojas cirurgicamente criadas, como no caso do levantamento do assoalho do seio maxilar. Adaptam-se de maneira mais eficiente as paredes do sítio receptor por serem facilmente condensados. Deve ser realizado um cuidadoso preparo do leito receptor, preferencialmente com exposição da medula óssea sem, contudo, causar aquecimento ou destruição celular 8, o preparo tem o objetivo de aproximar a medula óssea da área receptora (fonte de vasos sanguíneos e células osteogênicas) ao enxerto 5,7. A fixação rígida elimina micromovimentações do enxerto e a justa posição do enxerto elimina espaços mortos, favorecendo uma sólida interface 5. A formação óssea é conduzida por células sobreviventes do enxerto e pela habilidade da matriz óssea em induzir diferenciação de células osteogênicas na área receptora. Embora enxerto e leito tenham contribuições individuais para o processo, é a soma de suas interações que determinam o sucesso ou a falência do mesmo 3,6,9. Não basta que o enxerto esteja incorporado, mas também que o periósteo esteja restituído em forma e função. No momento em que descolamos totalmente os tecidos moles e deixamos o tecido ósseo exposto, estamos destruindo a camada interna do periósteo, que contém as células osteocompetentes e o suprimento sanguíneo 10. Devido a esse fato, o tempo ideal para se manipular os tecidos gira em torno de quatro meses, quando há possibilidade da colocação dos implantes para que estes osseointegrem de maneira previsível e segura 11. O objetivo deste trabalho foi demonstrar, por meio de um relato de caso clínico, a técnica de aquisição do enxerto autógeno, para melhorar o contorno vestibular de incisivos centrais para posterior implantação e reabilitação protética. Relato de Caso Clínico Indivíduo SN, leucoderma, gênero masculino, ASA I, apresentando atrofia da parede vestibular na região do elemento dental 11. Exame clínico, anamnese, moldagens, montagem em articulador e tomadas radiográficas (Figuras 1) foram feitas para um perfeito planejamento onde se constou a necessidade de um bloco de 10 mm de altura x 10 mm de largura. Previamente à cirurgia, foi feita uma simulação em manequim (Figuras 2), onde a utilização de uma trefina com área interna 10 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento nos forneceu as exatas medidas do bloco necessário sem grandes traumas na área doadora. Sob anestesia local, foi feita uma incisão sobre o rebordo da área anodôntica, seguida de incisões relaxantes, e descolado um retalho mucoperiostal que permitiu visualizar o defeito ósseo a ser reparado (Figura 3). Incisões sob o periósteo foram realizadas a fim de diminuir a tensão tecidual e permitir um bom recobrimento do enxerto. Perfurações no leito receptor foram feitas com broca esférica e irrigação com a finalidade de facilitar a revascularização do enxerto (Figura 4). Partiu-se para o acesso na região retromolar com bastante cuidado com os tecidos moles. Por se tratar de região de inserções musculares, quanto melhor for o rebatimento dos tecidos, melhor o pós-operatório (Figura 5). A utilização da trefina, como no planejamento acima, permitiu um bloco com o exato tamanho e forma, não necessitando de manipulação do mesmo (Figuras 6). Com broca esférica carbide de largo diâmetro aplainou-se a área doadora e a coleta de osso particulado foi realizada. Fixou-se o bloco por meio de um único microparafuso 1,5 mm x 10 mm e os espaços residuais foram preenchidos com osso particulado (Figuras 7 e 8). A primeira fase cirúrgica foi finalizada com reposicionamento do retalho e sutura com fio de nylon 4.0 e imediata bandagem da face do paciente proporcionando um controle do edema, 622 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6
Relato de Caso Clínico limitando os movimentos da mandíbula e musculatura facial e diminuindo a tensão sobre a sutura. A compressa de gelo e a elevação do decúbito durante o repouso completaram os cuidados referentes ao controle do edema facial 12. Após sete dias foi removida a sutura e a área operada apresentou bom quadro cicatricial, sem exposição do enxerto. Transcorridos quatro meses, partiu-se para fase de instalação do implante. Após o retalho mucoperiostal para visualização do enxerto (Figura 9) e posicionamento do guia cirúrgico processou-se às fresagens normais que o sistema de implante requer para colocação de um implante cônico de 3,75 x 10 (Neodent, Curitiba-PR), Figura 11. O diferencial é que o microparafuso só foi removido após as fresagens iniciais (Figura 10), o implante foi instalado sob um torque final de 45 N. Figuras 1 Exame clínico e radiográfico. Figuras 2 Planejamento cirúrgico em manequim. Figura 3 Descolamento do retalho mucoperiostal/região receptora; visualização do defeito ósseo a ser reparado. Figura 4 Perfurações no leito receptor com a finalidade de facilitar a revascularização do enxerto. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6 623
Lacerda EJR Lacerda HM Figuras 6 Utilização da trefina 10 x 10 mm para remoção do bloco. Reparem a total semelhança com o planejamento em manequim. Figura 5 Descolamento do retalho mucoperiostal/região doadora; com respeito aos tecidos moles. Figura 7 Fixação do bloco com um único microparafuso 15 x 10 mm. Figura 8 Recobrimento com osso particulado colhido da própria área doadora no momento do arredondamento dos bordos. Figura 9 Transcorridos quatro meses do enxerto - reabertura para instalação do implante. Figura 10 Posicionamento do guia cirúrgico e fresagem antes da remoção do microparafuso. 624 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6
Relato de Caso Clínico Figura 12 Após três meses da instalação do implante o parafuso de cobertura estava exposto não requerendo nova cirurgia. Figura 11 Instalação do implante cônico 3,75 x 10 mm com torque final de 45 N. Figura 13 Posicionamento do pilar de preparo reto para prótese cimentada. Figura 14 Coroas plásticas cimentadas. Figura 15 Inicial. Figura 16 Final. Após três meses o parafuso de cobertura estava exposto não precisando de cirurgia de reabertura (Figura 12), procedeu-se imediatamente às moldagens de transferência para confecção e instalação de uma coroa cimentada (Figuras 13 e 14). Concluímos o caso com cimentação de coroas plásticas. As duas últimas imagens referem-se ao posicionamento labial antes e depois do caso concluído (Figuras 15 e 16). Discussão As propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas dos enxertos autógenos são indiscutíveis 13. No presente caso clínico utilizou-se um bloco onde a estrutura densa e pouco porosa do bloco cortical caracteriza sua reparação por uma primeira fase de reabsorção osteoclás- REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6 625
Lacerda EJR Lacerda HM O preparo do leito por decorticalização ou perfurações resultou positivamente na integração do enxerto, diferente do que ocorre quando o leito não foi preparado, o que leva a uma união fibrosa 5. O preparo do leito é indispensável não apenas como facilitador da revascularização, como reforça estruturalmente a área da interface entre leito e enxerto por ser um sítio de osteogênese 5,8,15. tica seguida de um período osteogênico. Os canais vasculares preexistentes são penetrados por células reabsortivas e alargados, ao que se segue invasão de vasos sanguíneos e células osteogênicas. Já aos sete dias, os blocos exibem estes canais de reabsorção, especialmente junto à sua base, onde são frequentes as áreas de reabsorção. Aos 14 dias, estes canais são mais numerosos, alargados e com conteúdo celular. Os canais de Havers e de Volkmann tornaram-se mais evidentes. Estes fenômenos corroboram a opinião de inúmeros autores que afirmam ser lenta a revascularização de blocos corticais com retardo no processo final de remodelação óssea do enxerto 3,6,14. O preparo do leito por decorticalização ou perfurações resultou positivamente na integração do enxerto, diferente do que ocorre quando o leito não foi preparado, o que leva a uma união fibrosa 5. O preparo do leito é indispensável não apenas como facilitador da revascularização, como reforça estruturalmente a área da interface entre leito e enxerto por ser um sítio de osteogênese 5,8,15. Esse conhecimento biológico coloca em xeque a indicação e utilização da técnica, corroborando os nossos achados com os autores supracitados. A exigência estética do indivíduo, nos levou a questionar a viabilidade da prótese cimentada, de acordo com o que diz respeito a não existir nenhum estudo conclusivo sobre a superioridade de um sistema sobre o outro, desde que avaliemos rigorosamente o caso para emprego de sua experiência profissional 16. Conclusão Após revisão da literatura pertinente e execução do caso clínico, concluímos que a região retromolar representa um recurso anatômico para reconstrução tridimensional de rebordos anteriores e a utilização da broca trefina minimiza o trauma da região doadora melhorando o pós-operatório do indivíduo. O caso clínico nos proporcionou resultado estético favorável. Agradecimento: aos colegas do grupo do curso de mestrado que colaboraram na execução deste caso clínico: Anna Cristina Biagini, Maurício Makoto e Valéria Leobas (orientados pelo professor doutor Alexander Salvoni). Recebido em: mar/2010 Aprovado em: mai/2010 Endereço para correspondência: Evelyn Juri Rezende Lacerda Rua Santa Cruz, 39/103 36500-000 Ubá MG Tel: (32) 3541-0798 evelynlacerda@uol.com.br Referências bibliográficas 1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction: An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32(2):212-8. 2. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003;30(9):809-18. 3. Phillips JH, Rahn B. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone graft revascularization and bone deposition. Plast Reconstr Surg 1990;85(6):891-7. 4. Albreaktsson T. Repair of bone grafts. Scand J Plast Reconstr Surg 1980;14(1):1-12. 5. de Carvalho PS, Vasconcellos LW, Pi J. Influence of bed preparation on the incorporation of autogenous bone grafts: a study in dogs. 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