Avaliação clínica de enxertos ósseos autógenos de crista ilíaca em maxilas atróficas para instalação de implantes ósseointegráveis.

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1 Avaliação clínica de enxertos ósseos autógenos de crista ilíaca em maxilas atróficas para instalação de implantes ósseointegráveis. Clinical evaluation of bone autogenous bone graft from iliac crest in atrophic maxillae to perform osseointegrated implants. Idelmo Rangel Garcia Júnior 1, arcos Rikio Kuabara 2, Renan de Barros e Lima Bueno 3, Cristiane ara Ruiz de Sousa attah 4 e Pedro Ivo Santos Silva 5 Resumo A falta de estrutura óssea influência diretamente no resultado protético, quando se utiliza implantes ósseointegrados. Os enxertos ósseos para reconstrução total de maxilas atróficas anterior aos implantes, tornam-se, muitas vezes, um procedimento indispensável. O osso ilíaco é uma área doadora muito utilizada para enxertos ósseos. Avaliou-se clinicamente 12 pacientes com atrofias totais de maxila, que foram submetidos a enxertos retirados da crista ilíaca. Encontrou-se uma melhora do perfil externo, bem como no posicionamento labial dos pacientes após o enxerto ósseo. Em todos os casos houve aumento do rebordo alveolar. Concluiu-se também, que é possível utilizar enxertos ósseos da crista do ilíaco para reconstruções de maxila atróficas, para instalação de implantes ósseointegrados. Unitermos: enxerto ósseo autógeno; implantes ósseointegrados; osteogênese. Abstract The lack of bone structure direct influences prosthethic results, when there is a need for the use of osseointegrated implants. The bone graft for the reconstruction of atrophic total maxillae before the implants has become, in many cases. Was analyzed 12 patients with total maxillae atrophy who where undergone to bone graft surgery from the iliac crest. Was found an improvement of the external profile, as well as, in the patients in the patients lip positioning after bone graft. In all cases there was an increase of bone in alveolar crest. Also in conclusion, it is possible the use iliac bone graft to reconstructed atrophic total maxillae in order to perform osseointegrated implants. Keywords: autologous bone graft; osseointegrated implants. 1 Professor Assistente Doutor da aculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP) do departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-axilo-acial * 2 estre em Cirurgia e Traumatologia Buco-axilo-acial pela aculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 3 Graduado e estagiário da aculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP) do departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-axilo-acial 4 Professora Assistente Doutora da aculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP) do departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-axilo-acial 5 Graduado e estagiário da aculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP) do departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-axilo-acial 34 Volume 01 - Número 01 - aio/2006

2 INTRODUÇÃO O osso alveolar, as estruturas de sustentação e o próprio dente, compõem um complexo sistema que se mantém em equilíbrio fisiológico e biológico. A partir do momento em que há perda dental, todo o sistema sofre e conseqüências como reabsorção óssea, comprometimento da capacidade mastigatória, envelhecimento precoce, perda de retenção e estabilidade protética, alterações morfológicas faciais e alterações psicológicas. 1,9,11 Na maioria do pacientes, o processo de reabsorção é contínuo e dependendo do fator tempo da perda dental, da genética individual e de outros fatores coexistentes, a reabsorção é intensa e pode inviabilizar tratamentos protéticos convencionais. Com os implantes ósseointegráveis a odontologia tem proporcionado aos pacientes edentados totais ou parciais, uma melhor condição de tratamento, visando uma estabilidade e fixação da prótese, diminuindo o volume, evitando o desgaste de dentes naturais e estimulando metabolismo ósseo mantendo seu volume e contribuindo com uma melhor estética. Basicamente para os implantes há de ter quantidade e boa qualidade óssea, e que são diretamente proporcionais ao seu sucesso. Assim sendo áreas atrofias ósseas parciais ou totais de qualquer origem, requerem tratamento prévio, para recuperação deste e leito ósseo receptor onde será instalado o implante. Técnicas cirúrgicas de reconstrução com enxerto ósseo, de áreas doadoras intra e extra bucais são usadas para correção de diferentes tipos e extensões de defeitos ósseos, e de quanto se planeja recuperar 8,10. REVISÃO DA LITERATURA A maior perda de estrutura óssea do rebordo alveolar, acontece no primeiro ano após a extração dental, e continua causando alterações severas nos rebordos alveolares, segundo relata CAWOOD et al.,(1994) 3 Sabe-se que a neoformação óssea pode ocorrer ao longo de três mecanismos: osteogênese, osteoindução e osteocondução. A osteogênese ocorre quando o próprio enxerto é suprido de células capazes de formação óssea. A osteoindução representa a capacidade do enxerto de estimular a atividade osteoblástica do leito receptor com subseqüente neoformação a partir da ativação de células progenitoras. Na osteocondução, células mesenquimais indiferenciadas invadem o enxerto, promovendo a formação de cartilagem e, em seguida, a ossificação, segundo reidlaender (1981) 5. Breine & Branemark (1980) 2, desenvolveram um trabalho clínico que iniciou em 1968 até 1971, e com controle de 10 anos completado em 1979, onde os implantes foram instalados parcialmente em remanescentes ósseos de maxilas e mandíbulas atróficas, uma parte do implante que ficava para fora do rebordo, devido à sua atrofia, era preenchido com osso retirado da tíbia; o retalho era preparado de forma a cobrir esta situação; após 03 meses os implantes foram expostos e concluíam-se as próteses sobre os implantes. O índice de sobrevida dos implantes observado nesse período foi de apenas 25%. Novos implantes foram instalados e o resultado destes outros implantes foi de 75 % de sucesso. Jensen et al. (1994) 6, concluíram e afirmaram alguns conceitos, quanto à fase de instalação dos implantes, várias razões justificariam a inserção dos implantes em uma segunda sessão, após a cicatrização do enxerto, entre elas: 1) aior superfície óssea, permitindo uma melhor ancoragem; 2) acilita um melhor posicionamento dos implantes, 3) Aumenta a possibilidade de estabilidade inicial dos implantes; 4) aior tempo de maturação óssea. Collins et al. (1995) 4, estabeleceram alguns requisitos para auxiliar no planejamento, seleção e princípios básicos para a escolha do melhor tipo de enxerto ósseo. Os tipos de enxerto utilizados pelos autores são: inlay, veneer (onlay para aumento de espessura) e split graft (onlay para aumento de altura e espessura). Os fatores a serem considerados são: 1) considerações anatômicas da área envolvida; 2) íntimo contato entre o enxerto ósseo e a área receptora; 3) fixação rígida do enxerto ósseo; 4) ancoragem dos implantes em osso basal do paciente; 5) o retalho deverá cobrir todo o enxerto e suturado sem tensão; 6) usar provisórios sem comprimir o retalho; 7) esclarecimento do paciente, sob todos os aspectos. INNOVATIONS IPLANT JOURNAL - BIOATERIALS AND ESTHETICS 35

3 PROPOSIÇÃO Avaliar clinicamente os enxertos ósseos retirados da crista do osso ilíaco, para reconstrução total de maxilas atróficas e posterior instalação de implantes ósseointegráveis. ETODOLOGIA Doze pacientes foram selecionados e submetidos à cirurgia de enxerto ósseo na maxila, utilizando-se fragmentos ósseos removidos da porção anterior da crista ilíaca, para minimizar a insuficiência óssea total do rebordo alveolar, para posterior reabilitação com implantes ósseointegrados. A idade dos pacientes variou de 38 a 61 anos, com média de 49,5 anos. Todos os pacientes eram leucodermas. Entre os pacientes 03 eram do sexo masculino e 12 eram do sexo feminino. O critério estabelecido para a seleção dos pacientes foi basicamente: - A perda de estrutura óssea na maxila, com defeitos ósseos totais, visando melhorar e minimizar a instalação de implantes dentários em situações mais favoráveis. - A avaliação foi clínica; - Exame extra bucal: contorno naso-labial; - Exame intra bucal: volume e tamanho da arcada alveolar reconstruída; - Exames pré-operatórios: Radiográficos e tomográficos. (iguras 1 e 2) Os procedimentos foram realizados em ambiente hospitalar sob anestesia geral. oi solicitado ao paciente que assinasse um termo de consentimento esclarecido, aprovado pela comissão de ética dos hospitais, e também para a execução deste trabalho. Os pacientes aguardaram a reparação inicial do retalho muco-periostal que variou de 20 a 45 dias para posterior colocação da prótese. Devido a alteração do rebordo com o enxerto, após a cirurgia, foram confeccionadas novas próteses. Os pacientes foram orientados a não utilizá-las durante a alimentação e ao deitar- se, o tempo de espera para a cirurgia de instalação de implantes variou de 5 a 6 meses após o enxerto ósseo. Após esse período, avaliamos o perfil externo do paciente, comparando- se antes e depois do enxerto. Na cirurgia igura 01 Tomografia computadorizada em corte axial. Pode-se visualizar o contorno, a espessura do rebordo e a presença de septos na cavidade sinusal, bem como um espessamento da mucosa sinusal. igura 02 Tomografia computadorizada do terço médio da face, reconstrução em 3 dimensões, pode-se observar a estrutura anatômica da maxila e principalmente suas alterações e a relação com outras estruturas anatômicas adjacentes. Vista pré operatória. igura 03 Área doadora exposta (crista do osso ilíaco). igura 04 Aspecto do enxerto removido em forma de bloco. 36 Volume 01 - Número 01 - aio/2006

4 de reabertura do enxerto para instalação dos implantes ósseointegrados, foram realizadas as avaliações clínicas dos enxertos ósseos, que são os dados para este trabalho. A análise baseou-se, na relação entre os parafusos de titânio e os blocos dos enxertos, no momento da enxertia, quando foram fixados no rebordo remanescente e no momento da cirurgia de reabertura para a realização dos implantes. Avaliou- se também, o volume ósseo obtido após esse procedimento, a sua imobilidade, a vitalidade e o próprio aspecto clínico do enxerto ósseo. O método de avaliação do comportamento do enxerto ósseo foi clínico. Não encontramos trabalhos na literatura apresentando um método clínico em que possa avaliar com objetividade a integração óssea. Usamos neste estudo, alguns parâmetros para a avaliação como intercorrências do tipo: deiscências de retalho, parestesia temporária da área doadora presença de infecções agudas e contorno naso-labial. (Tabela 1). igura 05 e 06 Perfil extra bucal no pré e no pós. TABELA 1 PAC SEXO PERIL NASO-LABIAL SA SA INTERCORRÊNCIA DC PT PT PT - DC - - IDADE igura 07 e 08 Vista anterior e oclusal no pré e no pós-operatório. PT= PARESTESIA TEPORÁRIA (ÁREA DOADORA); DR = DOR DC = DEISCÊNCIA PARCIAL DE RETALHO = ELHOR; SA = SE ALTERAÇÃO CLÍNICA RESULTADOS igura 09 Exposição da área doadora. Os resultados desse estudo serão apresentados na forma ilustrativa (igs. 5 a 18), nele procurou-se comparar a melhora de perfil dos pacientes, análise clínica do enxerto e presença de complicações destas cirurgias. igura 10 Adaptação e fixação do enxerto na área. INNOVATIONS IPLANT JOURNAL - BIOATERIALS AND ESTHETICS 37

5 DISCUSSÃO Neste estudo, houve baixa morbidade, quanto à área doadora e receptora, e um resultado clínico muito apropriado dos enxertos ósseos; haja vista, que em todos os casos houve ganho ósseo no rebordo alveolar e também uma melhora no perfil facial, e o contorno labial dos pacientes. Com relação ao quadro de infecção da área doadora, não ocorreram desta condição em nenhum dos casos deste estudo. A maxila apresenta densidade óssea variável, inclusive em relação a parte anterior e a posterior. Dependendo da quantidade óssea remanescente, a fixação do enxerto fica comprometida. Segundo Lekholm e Zarb 7, há diferentes níveis de reabsorção óssea na maxila, sendo a maxila classificada em nível E, a de maior reabsorção e com maiores dificuldades de tratamento, sendo o enxerto ósseo quase que indispensável. Concorda-se com Zins & Whitaker (1983) 12, que se referem a maior reabsorção do osso de origem endocondral (ilíaco) comparada ao de origem membranosa (calota), quando enxertado em região crânio-facial, devido a sua origem embrionária ser a mesma da mandíbula, e da qualidade óssea, mais cortical do que medular. oi usado o osso retirado da crista ilíaca devido a sua maior praticidade no seu manuseio e adaptação, o tempo cirúrgico é menor, pois o procedimento de retirada do enxerto e o preparo da área receptora é simultâneo. Os riscos pós operatórios são relativamente menores e principalmente com relação a aceitação do paciente. Os resultados clínicos em relação aos parafusos de titânio que fixaram os enxertos ósseos sobre os rebordos remanescentes foram observados que a maioria dos casos, 9 no total; foram encontrados algum tipo de reabsorção ao redor da porção superior dos parafusos, alguns até expondo as primeiras espiras, mas não comprometendo a estabilidade do enxerto; ainda que a maior parte dos enxertos estivesse com pouca reabsorção óssea e com um aspecto de imobilidade, incorporados ao rebordo, quase que sem distinção do limites dos blocos fixados, pareciam um único monobloco, e quando estes parafusos foram removidos para a instalação de implantes, houve um sangramento que advinha da perfuração, concluindo sua vascularização. igura 11 Exposição da área enxertada na cirurgia de reabertura. igura 12 e 13 Perfil extra bucal no pré e no pósoperatório. igura 14 e 15 Vista anterior e oclusal no pré e no pós-operatório. 38 Volume 01 - Número 01 - aio/2006

6 Os resultados encontrados são próximos aos dados da literatura, com isso conclui-se que os enxertos obtidos da crista ilíaca demonstraram ser uma excelente alternativa para as reconstruções totais de maxilas atróficas com finalidade para tratamento com implantes ósseointegráveis. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia utilizada no presente estudo, conclui-se que: 1. O enxerto ósseo retirado da crista do osso ilíaco é uma alternativa viável para reconstruções de maxilas atróficas para instalação de implantes ósseointegráveis; 2. Houve melhora clínica significativa quanto ao volume ósseo em altura e largura do rebordo alveolar; 3. Em todos os casos foram possíveis a instalação de implantes ósseointegráveis. 4. Observamos uma melhora clínica no perfil nasolabial dos pacientes enxertados. igura 16 Exposição da área doadora. igura 17 Adaptação e fixação do enxerto na área doadora. igura 18 Exposição da área enxertada na cirurgia de reabertura. INNOVATIONS IPLANT JOURNAL - BIOATERIALS AND ESTHETICS 39

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