PROGRAMA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PISCINAS DE HIDROTERAPIA E COM FINS TERAPÊUTICOS DEZEMBRO 2005
ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO...4 2 ÂMBITO...5 3 VERTENTE TECNOLÓGICA...6 3.1 Análise de projectos e licenciamento...6 3.2 Levantamento técnico da instalação...6 3.3 Levantamento das condições de funcionamento...7 3.4 Prevenção da doença do legionário...7 3.5 Segurança, higiene e saúde no trabalho...8 3.6 Processos individuais...8 4 VERTENTE ANALÍTICA...9 4.1 Enquadramento legal...9 4.2 Amostragem...9 4.2.1 Material...9 4.2.2 Acções a efectuar no momento da colheita...10 4.2.3 Técnica de colheita para análise microbiológica...10 4.2.4 Técnica de colheita para análise química...11 4.3 Parâmetros...12 4.3.1 Parâmetros Microbiológicos...12 4.3.2 Parâmetros Físico-Químicos...12 5 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ÁGUA...13 5.1 Critérios de avaliação laboratorial pontual...13 5.1.1 Apreciação microbiológica...13 5.1.2 Apreciação físico-química...14 5.2 Avaliação global...16 5.3 Resultados das análises e sua divulgação...17
6 QUALIDADE DO AR...18 7 AVALIAÇÃO DA HIGIENE DAS SUPERFÍCIES...19 8 VERTENTE EPIDEMIOLÓGICA...20 8.1 Avaliação e gestão do risco...20 8.2 Interdição da utilização de um tanque...20 9 EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE...21 10 INDICADORES DE AVALIAÇÃO...22 10.1 Impacto...22 10.2 Cobertura...22 10.3 Actividade...22 10.4 Qualidade...22 ANEXO I - Folha de Registo Sanitário ANEXO II - Boletim de Análise
1 INTRODUÇÃO Desde o seu início que o Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas de Utilização Colectiva incluiu as piscinas de hidroterapia. A publicação do Aviso n.º 9448/2002 (2.ª série) de 29 de Agosto de 2002, que aprovou o Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação, introduz um novo quadro pelo qual se vai reger este tipo de piscinas, pelo que se considerou incorrecta a utilização das Orientações para Cumprimento do Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas de Utilização Colectiva. Por outro lado considerou-se que seria preferível retirar do Programa de Vigilância Sanitária de Piscinas de Utilização Colectiva os tanques utilizados em associações ou centros de apoio a deficientes motores e/ou mentais, integrando-as neste programa. Deste modo elaboraram-se as Orientações para a Execução do Programa de Vigilância Sanitária das Piscinas de Hidroterapia e com Fins Terapêuticos com a finalidade de definir critérios técnicos e uniformizar actuações dos diferentes intervenientes no desenvolvimento deste programa, na Região de Lisboa e Vale do Tejo. Assim, foi redefinido o Programa de Vigilância Sanitária das Piscinas de Hidroterapia e com Fins Terapêuticos, sendo os objectivos principais: Protecção da saúde dos utentes e dos técnicos Identificação dos factores de risco existentes ou potenciais Fornecimento de informação aos utilizadores e entidades responsáveis Manutenção permanente de uma base de dados actualizada. Dezembro 2005 4
2 ÂMBITO Este Programa, abrange os seguintes tipos de piscina/tanques de hidroterapia e com fins terapêuticos: Tanque de Hubbard (quando há utilização colectiva) (Nota1); Piscinas de hidroterapia e piscinas terapêuticas; Tanques colectivos de tratamento em termas. E ainda tanques em: Associações ou centros de apoio a deficientes motores e/ou mentais. NOTA 1: de acordo com a bibliografia, o Tanque de Hubbard é concebido na perspectiva da utilização por uma pessoa de cada vez. Sendo um tanque com fins terapêuticos, pode também ser utilizado para realizar a higiene de indivíduos com limitações ao nível motor (e/ou outras). Tendo estes factos em consideração são acrescidas as necessidades higiénicas deste equipamento entre utilizadores. (Tema a retomar no Ponto 9 deste documento). Dezembro 2005 5
3 VERTENTE TECNOLÓGICA Com a vertente tecnológica do Programa de Vigilância Sanitária das Piscinas de Hidroterapia e com Fins Terapêuticos pretende-se conhecer os aspectos construtivos, nomeadamente: Circuitos hidráulicos e o equipamento de tratamento de águas; Organização de espaços; Revestimentos; e de exploração, designadamente: Produtos químicos utilizados no tratamento da água e na higienização da piscina; Procedimentos adoptados nos mesmos. 3.1 ANÁLISE DE PROJECTOS E LICENCIAMENTO Aquando da apreciação de projectos de construção, o serviço de Engenharia Sanitária deve intervir quando solicitado pela câmara municipal, directamente ou através do centro de saúde. Na análise do projecto deve ter-se em conta o capítulo X, itens A, B e C do Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação. No âmbito da análise dos projectos de uma piscina devem ser consideradas as disposições construtivas relativas a: Arquitectura, espaços e circulação dos utilizadores da piscina; Revestimentos de pavimentos e paredes e materiais utilizados; Circuitos hidráulicos; Tratamento da água; Tratamento e renovação do ar; Prevenção e controle do desenvolvimento das legionelas; Segurança, higiene e saúde no trabalho. A apreciação destes aspectos construtivos será feita faseadamente na apresentação do projecto de arquitectura e nos projectos de especialidades. 3.2 LEVANTAMENTO TÉCNICO DA INSTALAÇÃO O levantamento técnico da instalação tem como objectivo a descrição técnica da piscina, tendo em conta os itens A, B e C do Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação e é efectuado conjuntamente pelo engenheiro sanitarista e pelo técnico de saúde ambiental, nas seguintes situações: - Aquando da primeira vistoria à instalação; - De 5 em 5 anos; - Ou sempre que ocorram alterações significativas ao projecto inicial. Dezembro 2005 6
3.3 LEVANTAMENTO DAS CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO O levantamento das condições de funcionamento deve ser feito anualmente com os seguintes objectivos: Avaliar as condições higio-sanitárias das zonas de tratamento, serviços anexos (instalações sanitárias, balneários e vestiários), serviços técnicos e zonas envolventes; Identificar os equipamentos e produtos químicos usados para o tratamento da água; Avaliar os subprodutos formados; Verificar o Livro de Registo Sanitário (ver Modelo 1) Avaliar o programa de prevenção e controle do desenvolvimento das legionelas; Avaliar as condições de segurança, higiene e saúde no trabalho. Neste levantamento devem ser observadas os itens D, E, F, G e H do capítulo X do Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação. As observações efectuadas devem ser registadas em papel e arquivadas. 3.4 PREVENÇÃO DA DOENÇA DO LEGIONÁRIO Na análise dos projectos e acompanhamento da exploração devem ser avaliadas os sistemas e equipamentos susceptíveis de gerarem condições ecológicas propícias à proliferação de legionelas e fontes de aerossóis, designadamente: Banheiras de hidromassagem e outros equipamentos e dispositivos com pulverização de água; Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos; Redes prediais de águas especialmente as redes de águas quentes recirculantes. Para avaliação destes sistemas e equipamentos, bem como para as medidas de controle a determinar, devem ser seguidos, com as necessárias adaptações, os procedimentos constantes no guia prático Doença dos Legionários Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos Turísticos, editado pelas Direcções Gerais da Saúde e do Turismo. Dezembro 2005 7
3.5 SEGURANÇA, HIGIENE E SAÚDE NO TRABALHO Na avaliação do projecto e no acompanhamento da exploração devem ser verificadas as condições relativas ao exercício das actividades dos diferentes profissionais no âmbito dos critérios de segurança, higiene e saúde no trabalho bem como a organização destes serviços. Neste contexto deve ser considerada a legislação relativa a segurança, higiene e saúde no local de trabalho, designadamente: Decreto-Lei nº 243/86 de 20 de Agosto Regulamento Geral de Higiene e Segurança do trabalho nos Estabelecimentos Comerciais, Escritórios e Serviços; Decreto-Lei nº 441/91 de 14 de Novembro Estabelece o regime jurídico do enquadramento da segurança, higiene e saúde no local de trabalho; (com a redacção introduzida pelo Decreto-Lei nº 133/99 de 14 de Abril e pela Lei nº 118/99 de 11 de Agosto); Decreto-Lei nº 26/94 de 1 de Fevereiro Estabelece o regime de organização e funcionamento das actividades de segurança, higiene e saúde no local de trabalho; (com a última redacção introduzida pela Lei nº 7/95 de 29 de Março, pela Lei nº 118/99 de 11 de Agosto e pelo Decreto-Lei 109/2000 de 30 de Junho); Portaria nº 987/93 de 6 de Outubro Relativa às prescrições mínimas de segurança e saúde no trabalho. Lei nº 35/2004 de 29 de Julho (que regulamenta o Código do Trabalho, aprovado Lei nº 99/2003 de 29 de Agosto). Particularmente devem ser avaliadas as condições da sala das máquinas e dos seus equipamentos e produtos químicos utilizados no tratamento da água, o material e os produtos químicos de higiene e limpeza, etc. 3.6 PROCESSOS INDIVIDUAIS Para sistematização das acções de Vigilância Sanitária deve ser implementado o cadastro das piscinas de hidroterapia e com fins terapêuticos abrangidas. Para tal, devem ser organizados processos individuais a constituir no centro de saúde da área. Nos processos individuais devem constar: Levantamento técnico da instalação; Levantamento das condições de funcionamento; Correspondência trocada, pareceres elaborados e as correcções impostas às entidades exploradoras, sempre que tal for considerado necessário. Dezembro 2005 8
4 VERTENTE ANALÍTICA Através da vertente analítica pretende-se conhecer a qualidade da água dos tanques. 4.1 ENQUADRAMENTO LEGAL O Aviso nº 9448/2002 publicado no Diário da República (2ª série) de 29 de Agosto de 2002 estabelece, em anexo, o Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação. No capítulo X, item D estabelece que a água das piscinas terapêuticas deverá ser própria, de acordo com o estabelecido no anexo II do Decreto Regulamentar nº 5/97 de 31 de Março, que regulamenta o Decreto-Lei nº 65/97 de 31 de Março (Ministério do Equipamento, do Planeamento e da Administração do Território regulamento sobre instalações e funcionamento de recintos com diversões aquáticas), sendo determinados os parâmetros temperatura, coliformes fecais e germes patogénicos. 4.2 AMOSTRAGEM A amostragem deve ter uma periodicidade mensal. 4.2.1 Material O material necessário para as actividades de amostragem é o seguinte: - Frasco de vidro ou polietileno, de capacidade adequada, esterilizado interior e exteriormente - Frasco de mergulho de capacidade adequada, esterilizado em caixa metálica - Frasco de polietileno de capacidade adequada, para amostras para análise química - Cordas de algodão ou nylon, tipo pesca, esterilizáveis ou outro equipamento adequado para colheita em profundidade - Luvas descartáveis (uso único) - Botas descartáveis ou calçado apropriado (a disponibilizar pelo concessionário) - Mala térmica - Termoacumuladores - Aparelho para determinação do cloro residual / bromo residual / ph - Termómetro. No material esterilizado no laboratório deve ser indicada a data de esterilização e o prazo de validade (30 dias). Dezembro 2005 9
4.2.2 Acções a efectuar no momento da colheita No momento da colheita devem ser efectuado(a) o(a): - Determinação do cloro ou do bromo residual livre e combinado - Determinação do ph - Determinação da temperatura - Preenchimento da ficha de colheita e identificação da amostra - Identificação das amostras, preenchendo o rótulo dos frascos com os seguintes elementos: Código (correspondente à ficha de colheita) Identificação do ponto de colheita Assinatura do técnico. 4.2.3 Técnica de colheita para análise microbiológica A análise microbiológica de uma água de piscina implica duas colheitas, uma em profundidade para pesquisa de bactérias presentes em todo o volume do tanque e indicadoras de contaminação fecal, e uma superficial para detecção de bactérias patogénicas, que se acumulam no filme superficial da água, constituído por óleos e gorduras.! O técnico que efectuar a colheita deve dirigir-se à zona do cais da piscina usando calçado apropriado.! O local de colheita da amostra para a análise microbiológica deve ser junto ao rebordo interno e no ponto mais afastado da entrada da água na piscina. Os procedimentos a seguir na colheita para análise microbiológica devem ser os seguintes: A - TÉCNICA DE COLHEITA À SUPERFÍCIE 1. Calçar as luvas. 2. Destapar o frasco na proximidade da água, conservando a tampa virada para baixo, sem a pousar ou tocar no seu interior. Em caso de necessidade, colocar a tampa dentro da manga esterilizada ou caixa que envolve o frasco. 3. Mergulhar o frasco em posição inclinada e sem que a boca fique completamente submersa. 4. Deslocar o frasco para a frente até ao seu enchimento, de modo a captar a camada superficial. O frasco não deverá ficar completamente cheio. 5. Retirar o frasco, fechá-lo e identificá-lo. 6. Colocar o frasco em mala térmica e transportá-lo ao laboratório de imediato. O prazo máximo que medeia entre a colheita e o início da análise não pode ultrapassar as 6 horas. A temperatura deve ser mantida a 5 ± 3ºC. 7. A entrega das amostras no laboratório deve ser feita pelo técnico responsável pela colheita. Dezembro 2005 10
B - TÉCNICA DE COLHEITA EM PROFUNDIDADE 1. Prender as cordas aos dispositivos da armação do frasco, mantendo este dentro da caixa de protecção, ou preparar outro tipo de equipamento, de acordo com as respectivas instruções. 2. Retirar a tira de papel que impede a tampa de colar ao gargalo, sem tocar neste, caso se verifique a sua existência. 3. Submergir o frasco à profundidade pretendida (cerca de meia altura da piscina). 4. Accionar a corda de abertura do frasco. 5. Depois de cheio, fechar o frasco e retirá-lo. 6. Identificar o frasco e colocá-lo na caixa metálica. 7. Colocar a caixa metálica contendo o frasco na mala térmica e transportá-los ao laboratório de imediato. O prazo máximo que medeia entre a colheita e o início da análise não pode ultrapassar as 6 horas. A temperatura deve ser mantida a 5 ± 3ºC. 8. A entrega das amostras no laboratório deve ser feita pelo técnico responsável pela colheita. 4.2.4 Técnica de colheita para análise química Para a colheita de amostras para análise química devem ser utilizados os frascos com volumetria e no número estipulado pelo laboratório.! O local de colheita da amostra para a análise química deve ser junto a uma das saídas de água. Os procedimentos a seguir na colheita para análise química devem ser os seguintes: 1. Calçar as luvas. 2. Destapar o frasco na proximidade da água, conservando a tampa virada para baixo, sem a pousar no chão. 3. Mergulhar o frasco em posição vertical a uma profundidade de cerca de 20 cm, inclinando-o para encher. 4. Deslocar o frasco para a frente até ao seu enchimento. O frasco deverá ficar completamente cheio. 5. Retirar o frasco, fechá-lo e identificá-lo. 6. Colocar o frasco em mala térmica e transportá-lo ao laboratório de imediato. A temperatura deve ser mantida a 5 ± 3ºC. 7. A entrega das amostras no laboratório deve ser feita pelo técnico responsável pela colheita. Dezembro 2005 11
4.3 PARÂMETROS 4.3.1 Parâmetros Microbiológicos Os parâmetros microbiológicos avaliados são os referenciados no Anexo II Decreto Regulamentar nº 5/97 de 31 de Março, conforme o estipulado no Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação, publicado através do Aviso nº 9448/2002 (2ª série) de 31 de Julho: # Germes totais a 37ºC e às 24 h, # Coliformes totais # Escheríchia coli # Enterococos fecais # Estafilococos produtores de coagulase # Total de estafilococos # Pseudomonas aeruginosa. 4.3.2 Parâmetros Físico-Químicos Os parâmetros físico-químicos mínimos para avaliação, devendo a sua determinação ser feita sistematicamente no local de colheita, são os seguintes: $ Temperatura $ Turvação (analise a realizar em laboratório sempre que localmente não se disponha de equipamento adequado) $ ph $ Cloro residual livre $ Cloro residual total A determinar em laboratório: $ Condutividade $ Oxidabilidade $ Amoníaco (a pedido da Autoridade de Saúde) $ Ácido isocianúrico $ Bromo $ Cobre $ Ozono $ Prata $ Outros desinfectantes Dezembro 2005 12
5 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ÁGUA 5.1 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO LABORATORIAL PONTUAL 5.1.1 Apreciação microbiológica Os aspectos microbiológicos da qualidade da água são determinantes para a avaliação e gestão do risco para a saúde ligado à utilização das piscinas. A avaliação pontual da amostra é feita de acordo os seguintes critérios: Qualidade Própria - Se nenhum dos parâmetros microbiológicos ultrapassar os Valores Máximos Admissíveis (VMA) referido no quadro I; Qualidade Sob Vigilância Reforçada - Se algum dos parâmetros microbiológicos ultrapassar os Valores Máximos Recomendados (VMR) referido no quadro I mais de uma vez seguida; Qualidade Imprópria - Se algum dos parâmetros microbiológicos ultrapassar os VMA referido no quadro I. Quadro I - Parâmetros microbiológicos - Valores máximos recomendados e admissíveis (águas de piscina) Parâmetros Expressão de resultados VMR VMA Germes totais a 37ºC, às 24 H ufc /1 ml 100 - Coliformes Totais ufc / 100 ml 0 10 Escheríchia coli ufc / 100 ml - 0 Enterococos fecais ufc / 100 ml - 0 Estafilococos produtores de coagulase ufc / 100 ml 0 Total de Estafilococos ufc / 100 ml 20 - Pseudomonas aeruginosa ufc / 100 ml - 0 No caso de repetição de resultados acima dos VMR (amostras com a avaliação pontual de Qualidade sob Vigilância Reforçada) as condições de funcionamento da piscina deverão ser avaliadas, designadamente no que respeita a, entre outros: Teores de desinfectante residual na água; Renovação superficial da água; Normas e procedimentos de higiene. Dezembro 2005 13
5.1.2 Apreciação físico-química As determinações físico-químicas são feitas com os seguintes objectivos: a) Avaliar a eficiência do tratamento da água. b) Avaliar os residuais de alguns produtos químicos potencialmente prejudiciais para a saúde humana. A avaliação pontual da amostra é feita com os seguintes critérios: Qualidade Própria - Se nenhum dos parâmetros físico-químicos for inferior aos Valores Mínimos Admissíveis (VmA) ou nenhum ultrapassar os Valores Máximos Admissíveis (VMA) referidos no quadro II Qualidade Sob Vigilância Reforçada - Se algum dos parâmetros físico-químicos ultrapassar os Valores Máximos Recomendados (VMR) referidos no quadro II; Qualidade Imprópria - Se algum dos parâmetros físico-químicos for inferior aos VmA ou ultrapassar os VMA referidos no quadro II. Dezembro 2005 14
Quadro II - Parâmetros físico-químicos - Valores Limite (águas de piscina) Parâmetros Expressão de resultados VMR Valores Limite VmA - VMA Temperatura ºC - 30 a 36º Turvação UNF - 6 UNF Disco de Secchi (0.15 m na maior profundidade do tanque) ph 7.4 a 7.6 7 a 8 Cloro residual livre mg/l Cl 2-0.5 1.2 para ph 7 7.4 1 2 para ph 7.4 8 Cloro residual total mg/l Cl 2 - Cloro residual livre + 0.6 Condutividade < 900 1700 Oxidabilidade (KMnO 4 a quente e em meio alcalino) mg/l O 2 - Oxidabilidade da água de alimentação + 4 Amoníaco mg/l NH 3 0.5 < 1.5 Ácido isocianúrico mg/l C 3 H 3 N 3 O 3-75 Bromo residual livre mg/l Br 2 1 0.8 a 1.2 Cobre mg/l Cu - 2 Ozono mg/l O 3 0 < 0.01 Prata mg/l Ag 0.1 10 Outros desinfectantes A fixar pela autoridade de saúde Dezembro 2005 15
5.2 AVALIAÇÃO GLOBAL O Manual de Boas práticas de Medicina Física e de Reabilitação remete a avaliação da qualidade da água para a legislação existente sobre Instalação e funcionamento dos recintos com diversões aquáticas (Decreto Lei nº 65/97 e Decreto Regulamentar nº 5/97 ambos de 31 de Março). Para além de remeter para articulados inexistentes (o anexo II referido no ponto D2 encontra-se do DR e não no DL), consideramos que os riscos inerentes à utilização de tanques de hidroterapia e à utilização de tanques de recintos com diversões aquáticas são substancialmente diferentes, pelo que mereceria um estudo mais profundo das suas condições de funcionamento. De qualquer modo, a referência no manual à «ausência total de coliformes fecais» (um indicador de contaminação fecal) e «não conter vestígios de germes patológicos(?)» (sem definir quais) em 90 % das amostras, está em contradição por ser mais permissiva para patogénicos que para indicadores de contaminação. O próprio anexo II do Decreto Regulamentar nº 5/97 de 31 de Março, ao procurar introduzir de alguma forma uma avaliação global da qualidade da água, estipulando percentagens de cumprimento dos valores limite, é mais permissivo para «estafilococos produtores de coagulase» (patogénicos) que para os indicadores de contaminação. Deste modo a avaliação global da qualidade da água seguirá os critérios adoptados para as piscinas de utilização colectiva. Sendo conhecida a variabilidade da qualidade da água de uma piscina, em termos microbiológicos, a atribuição de uma classificação qualitativa a uma piscina baseada em resultados pontuais é manifestamente insatisfatória. É preferível avaliar essa qualidade através do historial da piscina, preconizando-se como base temporal um ano civil. Pelas razões anteriormente referidas, a avaliação final é feita com base na classificação preconizada pelos serviços de engenharia sanitária das três sub-regiões. Assim a água da piscina é classificada, de acordo com o Quadro III, em: Boa Qualidade Qualidade Aceitável Má Qualidade Dezembro 2005 16
Quadro III - Avaliação global da qualidade da água das piscinas - Critérios de Avaliação Qualidade Parâmetros Boa Aceitável Má (%) de amostras próprias Germes totais a 37ºC, às 48 H >80 80 - Coliformes Totais >80 50-80 <50 Escheríchia coli >90 85-90 <85 Enterococos fecais >90 85-90 <85 Estafilococos produtores de coagulase >90 85-90 <85 Total de Estafilococos >80 80 - Pseudomonas aeruginosa >90 85-90 <85 Residual livre do desinfectante >70 50 70 < 50 ph >70 50 70 < 50 Para aplicação destes critérios deve ser utilizado um mínimo de cinco amostras. 5.3 RESULTADOS DAS ANÁLISES E SUA DIVULGAÇÃO O Laboratório de Saúde Pública (LSP) envia os resultados analíticos em boletim próprio (Anexo II) ao Serviço de Engenharia Sanitária que efectua as necessárias recomendações e remete aos serviços de saúde pública locais. Estes, ao receberem os resultados, devem afixá-los em local visível e enviá-los à entidade gestora da piscina. Cabe ao serviço de engenharia sanitária a avaliação global do programa e a elaboração do respectivo relatório. Dezembro 2005 17
6 QUALIDADE DO AR A manutenção de uma boa qualidade do ar é uma garantia da saúde e do conforto dos utilizadores das piscinas e particularmente dos trabalhadores. A atmosfera em piscinas cobertas é susceptível de acumular produtos derivados da cloragem trihalometanos e cloraminas, p.e. e bactérias ou outros microrganismos legionelas, por exemplo. Não se pretende a sua avaliação sistemática mas existem indicadores de conforto que permitem uma primeira avaliação das condições. Na fase de apreciação de projecto deverão ser verificados o modo e os sistemas previstos para a renovação do ar quer da nave dos tanques, quer dos vestiários e balneários e a zona técnica, atendendo às especificidades de cada um. Durante o funcionamento deverá ser avaliada a temperatura ambiente e a humidade relativa, obtendo-se os valores expressos no quadro IV. Quadro IV Temperatura e humidade relativa do ar das piscinas Local Humidade relativa (%) Temperatura seca (ºC) Temperatura de bolbo húmido (ºC) Nave dos tanques 55 a 75 Temp. máxima: 26 Temp. Água: 10 a 15 23 Vestiários balneários e - 22 a 24 - Zona técnica - 18 - Em casos especiais e após articulação com o Serviço de Engenharia Sanitária sub-regional para efeitos de colheita das amostras, poderão ser efectuadas avaliações da concentração de cloraminas e trihalometanos na atmosfera. As análises serão efectuadas no Centro de Saúde Ambiental e Ocupacional do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, decorrendo os seus encargos por conta do centro de saúde requisitante. Dezembro 2005 18
7 AVALIAÇÃO DA HIGIENE DAS SUPERFÍCIES Embora o estado de higiene das superfícies em contacto com os utilizadores das piscinas muito importante para a garantia da sua qualidade e prevenir a transmissão de diversas doenças, o conhecimento científico é ainda reduzido, designadamente quanto a normalização de técnicas de colheita, parâmetros significativos a analisar e normas de qualidade. Considerase ser um assunto importante merecedor de estudos aprofundados que serão desenvolvidos no futuro. A higiene das superfícies vai depender das disposições construtivas existentes (organização dos espaços arquitectónicos, revestimentos, ralos ou drenos), do comportamento dos utilizadores e das operações de higiene e desinfecção do estabelecimento. Deste modo a avaliação da higiene das superfícies integrada no Programa de Vigilância Sanitária das Piscinas de Hidroterapia e com Fins Terapêuticos será feita através de: Observação visual do estado da piscina, cais e serviços anexos; Conhecimento da frequência da limpeza e desinfecção das superfícies; Conhecimento dos produtos químicos e tecnologias utilizadas para higienização das superfícies. Dezembro 2005 19
8 VERTENTE EPIDEMIOLÓGICA Quando justificados pelos dados analíticos e epidemiológicos, os serviços de segurança e higiene do trabalho e/ou controlo de infecção quando se trate de hospitais e outros, se existirem, e/ou delegado de saúde concelhio ou adjuntos, devem realizar estudos orientados para a avaliação do risco relativamente aos utentes quer aos trabalhadores. 8.1 AVALIAÇÃO E GESTÃO DO RISCO Se os dados obtidos na monitorização forem de má qualidade ou existir conhecimento de problemas de saúde nos utentes ou nos trabalhadores ou se forem conhecidos riscos reais ou potenciais, deve ser feita a sua avaliação. 8.2 INTERDIÇÃO DA UTILIZAÇÃO DE UM TANQUE A interdição da utilização de uma piscina ou tanque é da competência da Autoridade de Saúde local (Delegado de Saúde Concelhio ou Adjunto), tendo por base o conhecimento da realidade da piscina e a avaliação dos riscos para a saúde decorrentes dos resultados analíticos. Dezembro 2005 20
9 EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE A qualidade e a higiene de uma piscina depende essencialmente de factores humanos respeitantes tanto aos utilizadores como aos trabalhadores. Para promoção da saúde de ambos os grupos, os centros de saúde devem dinamizar actividades de sensibilização adequadas aos objectivos pretendidos. Para os utentes, os alvos devem ser prioritariamente as crianças e os seus pais e os idosos, não esquecendo os utilizadores em geral: Higiene pessoal; Sensibilização para a não utilização da piscina no caso de estarem afectados por problemas gastrointestinais, dermatológicos ou da área otorrino. Prevenção de doenças transmitidas por contacto com superfícies contaminadas; Utilização de calçado apropriado; Cuidados no tratamento das roupas (lavagem e secagem a cada utilização...) de toalhas e fatos de banho e toucas. Relativamente aos trabalhadores das piscinas, as acções devem visar tanto a protecção da sua saúde como a dos utilizadores: Utilização de produtos químicos; Procedimentos aquando de acidentes de libertação de fezes ou vómitos na água; Procedimentos de higiene e desinfecção das superfícies; Procedimentos de higiene e desinfecção dos equipamentos didácticos (bóias, flutuadores...) e todos os acessórios terapêuticos móveis que sejam utilizados na água; Procedimentos de higiene e desinfecção de tanques com fins terapêuticos individuais, e acessórios de uso múltiplo, entre cada utilização. Dezembro 2005 21
10 INDICADORES DE AVALIAÇÃO Os indicadores a utilizar na avaliação anual do programa de vigilância sanitárias das piscinas de de hidroterapia e com fins terapêuticos são os indicados. As metas não são especificadas devendo ser definidas sub-regional e localmente. 10.1 IMPACTO Percentagem (%) de inquéritos epidemiológicos realizados a doenças suspeitas de transmissão hídrica notificadas (vertente epidemiológica); Percentagem (%) de situações intervencionadas com o objectivo de correcção (vertente epidemiológica); Percentagem (%) de situações intervencionadas com o objectivo de correcção (vertente tecnológica); Percentagem (%) de situações intervencionadas com resultado desejado (vertente tecnológica). 10.2 COBERTURA Percentagem (%) de tanques de hidroterapia e com fins terapêuticos existentes na Região LVT cobertas pelo programa. 10.3 ACTIVIDADE Percentagem (%) de análises realizadas aos tanques de hidroterapia e com fins terapêuticos existentes na Região LVT relativamente às análises programadas (periodicidade mensal). 10.4 QUALIDADE Percentagem (%) de análises de boa qualidade relativas ao total de análises efectuadas às águas de tanques de hidroterapia e com fins terapêuticos. Dezembro 2005 22
ANEXO I Folha de Registo Sanitário Dezembro 2005
Piscina REGISTO SANITÁRIO Ano: Mês Filtros Superfícies Consumo produtos químicos Análises Frequência de Água banhistas fresca Pressão Lavagem Lavagem Desinfectante Coagulante Neutralizador Algicida manómetro desinfecção Hora Cloro ph Temp Observações Dia M F Litros 1 2 s/n s/n g g g g ppm ºC Modelo 4 Registo Sanitário CRSPLVT 2001
Modelo 4 Registo Sanitário CRSPLVT 2001
ANEXO II Boletim de Análise Dezembro 2005
PROGRAMA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DAS PISCINAS DE HIDROTERAPIA E PARA FINS TERAPÊUTICOS Adaptado das Orientações do Programa de Vigilância Sanitária das Piscinas de Hidroterapia e para Fins Terapêuticos do Centro Regional de Saúde Pública de Lisboa e Vale do Tejo Boletim de análise nº: Requisitante: Data de colheita: DADOS DE COLHEITA Data de saída: Hora da colheita: Concelho: Localidade: Identificação da colheita: Parâmetros da água Resultado Unidades vmr-vmr vma-vma Método analítico Cloro residual livre mg/l Cl2 0,5-1,2 (a) - 1-2 (b) Colorimetria Cloro residual combinado mg/lcl2 0,6 - Colorimetria Bromo residual livre mg/lbr2 1 0,8-2 Colorimetria Bromo residual combinado mg/lbr2 - - Colorimetria ph 7.4-7,6 7-8 Colorimetria Turvação m - - Disco Secchi Temperatura ºC - 30-36 Termometria Parâmetros do ar (nave dos tanques) Resultado Unidades VmR - VMR vma-vma Método analítico Humidade relativa (a) % 55-75 Leitura directa Temp água tanque Temperatura (a) ºC mais frio + 2ºC - Termometria 24 (a) para ph 7-7,4. (b) para ph 7.4-8 ANÁLISE LABORATORIAL Parâmetros microbiológicos Parâmetros Resultado Unidades VMR VMA Método analítico Germes totais u.f.c./1ml 100 - ISO 6222 Coliformes totais u.f.c./100ml 0 10 ISO 9308-1 modificada Escheríchia coli u.f.c./100ml - 0 ISO 9308-1 modificada Enterococos u.f.c./100ml - 0 ISO7899-2 Estafilococos produtores de coagulase u.f.c./100ml - 0 NP 4343 Total de estafilococos u.f.c./100ml 20 - NP 4343 Pseudomonas aeruginosa u.f.c./100ml - 0 pr EN 12780 Parâmetros fisico-químicos Parâmetros Resultado Unidades vmr-vmr vma-vma Turvação UNF 6 - ph 7.4-7,6 7-8 Condutividade <900 1700 Carbono Orgânico Total mg/l C - - Oxidabilidade mg/l O2 - água abast+4 Amoníaco 0,5 < 1,5 Ácido isocianúrico mg/l C3H3N3O3-75 Cobre mg/l Cu - 2 Ozono mg/l O3 0 <0,01 Prata µg/l Ag 0,1 10 APRECIAÇÃO LABORATORIAL Método analítico F. Formazina! Água conforme (são cumpridos os valores admissíveis e recomendados)! Água conforme (não é cumprido pelo menos um valor recomendado)! Água não conforme (não é cumprido pelo menos um valor admissivel) Observações: O Tecnico Superior de Laboratório Data: APRECIAÇÃO SANITÁRIA! Água própria! Água sob vigilância reforçada! Água imprópria Observações: O Engenheiro Sanitarista_ Data: