Artigo de Divulgação Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e revisões literárias Aparelho Removível para a Distalização dos 2 os Molares Superiores, coadjuvante no Tratamento com a Ancoragem Extrabucal. Descrição do Aparelho e Relato de um Caso Clínico O presente artigo apresenta um aparelho removível coadjuvante no tratamento com a ancoragem extrabucal da má oclusão de Classe II, 1 a divisão de Angle com protrusão maxilar ou falta de espaço superior. Adicionalmente, descreve a seqüência laboratorial de confecção, bem como propõe considerações centradas nos aspectos clínicos do aparelho supramencionado por meio de um caso tratado. UNITERMOS: Tratamento da Classe II, 1 a divisão; aparelho removível; aparelho extrabucal; aparelho fixo. Aparelho removível, para a distalização dos 2 os molares superiores, coadjuvante no tratamento com a ancoragem extrabucal. Descrição do aparelho e relato de um caso clínico This article presents the combination of extraoral appliance and a removable maxillary appliance for the correction of a Class II division 1 malocclusion (Angle) with maxillary protrusion. In addition, the paper presents this approach with a clinical case, details the basic construction and the clinical management. UNITERMS: Treatment of Class II, division 1; removable appliance; extraoral appliance; fixed appliance. José Fernando Castanha Henriques a Marcio Rodrigues de Almeida b Renato Rodrigues de Almeida c Marcos Roberto de Freitas d Arnaldo Pinzan d José Fernando C. Henriques A PROFESSOR ASSOCIADO DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E COORDENADOR DOS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NÍVEL DE MESTRADO E DOUTORADO. B ALUNO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA AO NÍVEL DE MESTRADO PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E DOCENTE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - UNIMEP. C PROFESSOR DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - UNIMEP. D PROFESSORES ASSOCIADOS DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP. 55
INTRODUÇÃO O conhecimento científico acerca do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, abrangendo as estruturas dentárias, esqueléticas e tegumentares, proporciona um correto diagnóstico e plano de tratamento das anormalidades dentofaciais. Atribui-se vários fatores que alteram e interferem na relação dentária e no relacionamento estrutural das bases ósseas, como sendo os principais responsáveis pelas más oclusões. A Classe II, 1 a divisão, indubitavelmente apresenta distintas etiologias de natureza esquelética, dentária ou a combinação de ambas, e freqüentemente exige diferentes planos de tratamento de acordo com o problema inerente de cada paciente. O estudo da Classe II, 1 a divisão, tem revelado que a mesma pode relacionar-se à presença isolada ou à combinação do prognatismo maxilar, do retrognatismo mandibular, com protrusão dos dentes superiores e com retrusão dos dentes inferiores, considerando o retrognatismo mandibular como um dos maiores responsáveis por esta má oclusão 18,21. O diagnóstico da má oclusão de Classe II, torna-se de vital importância em função do tipo de mecânica e plano de tratamento que deve ser instituído. Os avanços recentes na mecanoterapia e as alterações nos conceitos de tratamento têm revelado uma diminuição significante das extrações dentárias em casos com discrepâncias ântero-posteriores mais severas. Desta forma, em pacientes com Classe II esquelética e retrusão mandibular durante a fase de crescimento e desenvolvimento, pode-se utilizar aparelhos ortopédicos que propiciem o avanço mandibular restabelecendo a relação maxilomandibular, diminuindo sensivelmente as extrações. Por outro lado, verifica-se que a Classe II encontra-se também associada à protrusão da maxila 1,14,19,20,24,25,27, de modo que torna-se necessário para seu tratamento, extrações dentárias ou distalização dos molares superiores, corrigindo assim a relação oclusal dos dentes supramencionados. Dentre os diversos tipos de tratamento da Classe II, destaca-se a ancoragem extrabucal, descrita primeiramente por CELLIER 7 e posteriormente por KINGSLEY 15 e FARRAR 9, objetivando o controle da direção do crescimento, a manutenção da ancoragem e a distalização dos molares superiores. Estes fatores encontram-se dependentes da intensidade da força, do tempo e época de utilização do aparelho extrabucal. Mediante as mais variadas formas de tratamento que não requerem extrações, pode-se destacar a distalização dos molares superiores, por meio de mola de secção aberta, aparelhos removíveis, aparelho de Hilgers (Pendulum), aparelho do tipo Jones Jig, magnetos, aparelho de Wilson, e a placa removível com molas digitais associada ao aparelho extrabucal. Este último método utiliza a aplicação simultânea do AEB com um aparelho removível (placa de acrílico com molas) para o tratamento da Classe II, 1 a divisão. Objetivou-se com o presente estudo apresentar o referido aparelho e descrever a seqüência de construção do mesmo, bem como relatar um caso clínico utilizando o método referido. REVISÃO DE LITERATURA Nos primórdios de 1800, CELLIER 7 descreveu a ancoragem extrabucal utilizada inicialmente na odontologia para prevenir a luxação da mandíbula. KINGSLEY 15, em 1875 e FARRAR 9, em 1886, utilizaram o efeito da ancoragem extrabucal diretamente sobre os dentes ântero-superiores, com a finalidade ortodôntica. KINGSLEY objetivou a intrusão dos dentes, utilizando uma placa ajustada nos dentes anteriores e fixada a um casquete de couro com metal e elásticos. Mesmo destacando o grande valor da força de ancoragem extrabucal no tratamento de casos com protrusão superior acentuada, ANGLE 2, em 1889, não enfatizou a movimentação para distal dos primeiros molares superiores. O surgimento dos elásticos intrabucais propugnado por BAKER 4, em 1893, relegou ao esquecimento a utilização da ancoragem extrabucal por 40 anos ou mais, em função da maior praticidade e da estética. Assim a ancoragem de BAKER, juntamente com a expansão dos arcos dentários, tornaram-se formas de tratamento populares na época. Porém, posteriormente, verificou-se que os casos tratados com expansão encontravam-se sujeitos à recidiva. KLOEHN 16, em 1947, redescobriu a utilização do aparelho extrabucal como forma de tratamento para as más oclusões de Classe II, 1 a divisão, destacando o valor da tração cervical na contenção do crescimento da maxila, permitindo, ao mesmo tempo, um crescimento mandibular para frente e para baixo. Enfatizou ainda a importância do tratamento precoce, durante a dentadura mista, objetivando a redução do tempo de tratamento e possibilitando a obtenção de uma oclusão mais estável. O mesmo autor 17, em 1961, afirmou que a ancoragem extrabucal cervical proporciona um bom equilíbrio facial e uma oclusão estável, além de movimentar os dentes superiores para distal e inibir o crescimento para anterior da maxila. Destacando a eficiência da associação das forças extrabucais com aparelhos removíveis para a correção da Classe II, TENENBAUM 26 (1969), afiançou que a distalização do arco dentário superior deve ser efetuada em duas etapas. Inicialmente distaliza-se os molares e pré-molares por meio de forças extra e intrabucais e posteriormente retrai-se a região anterior. Com o desiderato de analisar o efeito da ancoragem extrabucal cervical (Kloehn) sobre a maxila, mandíbula e dentes em pacientes com más oclusões de Classe II, 1 a divisão, na dentadura mista, HENRI- QUES 11, em 1979, concluiu que a ancoragem cervical corrigiu a relação dos molares por meio da distalização do primeiro molar superior, ocorrendo, em média, maior movimentação coronária do que radicular, não obstante tenha evidenciado um crescimento mandibular e uma mesialização dos primeiros molares inferiores. Verificou ainda uma diminuição dos ângulos SNA e ANB e um aumento do ângulo SNB, melhorando o perfil facial; a altura facial ântero-inferior aumentou devido a maior extrusão dos molares superiores e inferiores. Com o intuito de observar a restrição do crescimento para anterior da maxila, bem como a distalização dos molares 56
superiores, BAUMRIND et al. 5, em 1979, utilizaram cinco diferentes tipos de aparelhos extrabucais. Concluíram que em 40% dos casos analisados os molares deslocaram-se para a distal e 37% dos casos denotaram um deslocamento para distal da maxila. Assim, afirmaram que clinicamente consegue-se a distalização tanto da maxila quanto dos molares superiores com a utilização dos referidos aparelhos extrabucais. Em 1983, CETLIN; TEN HOEVE 8, descreveram um método que associava a ancoragem extrabucal com um aparelho removível para o tratamento sem extração das más oclusões de Classe I e Classe II com protrusão superior. Preconizaram a utilização de um AEB cervical ou de tração alta, por 12 a 14 horas/dia, com forças de 150 gramas de cada lado, com a finalidade de controlar o posicionamento radicular dos primeiros molares superiores, enquanto associavam o aparelho removível composto por grampos de Adams nos pré-molares e molas digitais que liberavam aproximadamente 30 gramas para distalizar os primeiros molares. Concluíram que os molares superiores inclinavam-se para distal com a aplicação do aparelho removível e por meio do AEB controlava-se a posição das raízes, proporcionando um movimento de corpo. Defendendo o tratamento sem extração para a correção da Classe II, 1 a divisão em 43 jovens com a utilização da mecânica Edgewise associada à ancoragem extrabucal cervical, CANGIALOSI et al. 6, em 1988, constataram a inibição do crescimento da maxila com conseqüente diminuição do ângulo SNA e ANB, promovendo ainda o deslocamento mandibular para frente e para baixo, inclinando para baixo a porção anterior do palato, aumentando deste modo, a altura facial superior. Utilizando a ancoragem extrabucal como forma de tratamento para a Classe II, FERNÁNDEZ SÁNCHES; MARTINS 10, em 1992, concluíram, face aos resultados obtidos, que a maxila apresentou uma restrição do crescimento no sentido ântero-posterior com a aplicação da aparelhagem fixa combinada com a tração extrabucal, patenteada pela redução do ângulo SNA e aumento do ângulo nasolabial. HENRIQUES; FREITAS; PINZAN et al. 13, em 1995, compararam a ação da ancoragem extrabucal cervical com o aparelho extrabucal associado ao removível e concluíram que a maxila apresentou restrição do seu crescimento para anterior, o ângulo do plano palatino aumentou e o de convexidade esquelética diminuiu consideravelmente. Adicionalmente, os incisivos superiores inclinaram-se para palatino e os molares superiores foram distalizados. Preconizando a intervenção precoce da má oclusão de Classe II, HENRIQUES; MALTAGLIATI 12, em 1996, propuseram averiguar os efeitos do aparelho extrabucal sobre o complexo dentoalveolar e esquelético. Concluíram que a correção da Classe II, 2 a Divisão, ocorreu principalmente devido à restrição do crescimento maxilar e do crescimento normal mandibular, com vestibularização dos incisivos superiores e manutenção da inclinação dos inferiores. APRESENTAÇÃO DO APARELHO A combinação do aparelho removível para distalizar os 2 os molares superiores com a ancoragem extrabucal para distalizar os 1 os molares tem sido freqüentemente utilizada na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, para os casos de Classe II, 1 a divisão com protrusão maxilar. Este aparelho apresenta os seguintes componentes: uma estrutura de acrílico superior, grampos auxiliares entre os primeiros e segundos pré-molares e entre os segundos pré-molares e primeiros molares, ou pode-se confeccionar grampos de retenção do tipo Adams nos segundos pré-molares e grampos circunferenciais sobre os caninos, além das molas digitais incluídas no acrílico para distalizar os segundos molares (figuras 1 e 2). SEQÜÊNCIA LABORATORIAL PARA CONFECÇÃO DO APARELHO Para a construção do aparelho removível com molas digitais, necessita-se da obtenção de um modelo de trabalho. Primeira etapa: confecção dos grampos auxiliares com fio 0,7mm (figura 3). Os grampos auxiliares tem por finalidade fornecer retenção e estabilidade ao aparelho. Segunda etapa: confecção das molas digitais com fio 0,6mm (figura 4). O corpo da mola digital apresenta um helicóide, um braço e a cauda que adaptase na resina acrílica. O braço deve adaptar-se à região cervical interproximal, entre os primeiros e segundos molares permanentes sem causar irritação à gengiva. Este procedimento minimiza o efeito de inclinação da coroa, pelo posicionamento mais superior (cervical) do braço supramencionado. Para tanto, torna-se de fundamental importância realizar o desgaste interproximal no modelo de trabalho, antes da confecção da mola, permitindo assim, uma adaptação adequada na região interproximal. Terceira etapa: confecção da estrutura de acrílico com resina acrílica autopolimerizável (figura 5). Inicialmente, aplica-se isolante líquido no modelo de gesso, procedendo-se em seguida, ao preenchimento com resina acrílica autopolimerizável. A estrutura de acrílico modela a região do palato, extendendo-se da face palatina dos incisivos superiores ao limite posterior do palato duro, sem recobrir a superfície oclusal dos dentes, evitando-se o levantamento do plano oclusal. Finalizando esta etapa, elimina-se os excessos da resina acrílica utilizando pedras montadas para desgaste, realizando-se posteriormente, o polimento final. CASO CLÍNICO O paciente L.F.B. de 12 anos e 2 meses de idade foi encaminhado para a disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru para tratamento ortodôntico (figuras 6, 7, 8, 9, 10 e 11). Verificou-se, por meio das fotografias extrabucais (frontal e perfil), que o paciente apresentava uma face simétrica com um equilíbrio entre os terços superior, médio e inferior (mesofacial), denotando uma discreta protrusão do lábio 57
Figura 1. Placa com grampos auxiliares e molas digitais Figura 2. Placa com grampos de Adams, grampos circunferenciais e molas digitais Figura 3. Confecção dos grampos auxiliares Figura 4. Confecção das molas digitais Figura 5. Confecção da estrutura de acrílico 58
superior e um ângulo nasolabial agudo. As fotografias intrabucais (frontal e laterais) revelaram uma coincidência de linha média dentária, com uma suave falta de espaço para os caninos superiores e uma relação de molares do tipo Classe II, 1 a divisão de Angle. PLANO DE TRATAMENTO E ASPEC- TOS CLÍNICOS DOS APARELHOS Optou-se pelo tratamento da Classe II, 1 a divisão sem extração de pré-molares, com a utilização do AEB, para distalizar os primeiros molares e da placa removível, para distalizar os 2 os molares. Inicialmente adaptou-se a ancoragem extrabucal cervical (Kloehn), respeitando-se o equilíbrio do padrão de crescimento (horizontal) observado no paciente, com uma força de 350 a 400 gramas por lado (figura 12 e 13). Os braços dos arcos externos do AEB foram angulados superiormente em aproximadamente 15º, em relação aos arcos internos 23, para que a resultante da força se aproximasse ao máximo do centro de resistência dos molares, objetivando uma distalização da coroa e da raiz. Instruiuse o paciente para a utilização do aparelho extrabucal por 18 horas diárias. Após a adaptação do AEB cervical, procedeu-se a instalação da placa de acrílico com molas para a distalização dos 2 os molares superiores (figura 14). Ressalta-se que previamente à colocação deste aparelho removível, deve-se separar os primeiros e segundos molares com o fim de permitir uma melhor adaptação do braço da mola. Como anteriormente mencionado, o braço deve localizar-se na região cervical dos dentes em questão, sem causar irritações na mucosa gengival. A ativação da mola corresponde à metade da dimensão mesiodistal do 2 o molar, ou seja, a mensuração deve ser realizada sobre a superfície oclusal do molar, da face mesial em direção à distal. Este procedimento proporciona uma força de aproximadamente 70 gramas. A ativação deve ser realizada fora da cavidade bucal, utilizando para tanto, o alicate 139 introduzido no helicóide, deslocando-se com pressão digital o braço da mola. A mola pode ser reativada a cada 3 semanas, da mesma forma descrita anteriormente, dependendo da necessidade da distalização do primeiro molar. Esta placa deve ser utilizada simultaneamente ao aparelho extrabucal, por um período diário de 24 horas, sendo removida durante as refeições. A placa para distalização dos molares foi utilizada por um período de 3 meses, até esta fase não se procedeu às colagens dos braquetes no arco dentário superior, porém realizou-se a colagem dos dentes inferiores, nivelando-os durante o tratamento. Após este período, verificou-se a distalização dos primeiros molares superiores de aproximadamente 4 a 5mm de cada lado (figura 15). Adicionalmente, o AEB foi mantido durante o procedimento de retração dos pré-molares, que durou aproximadamente 3 meses, realizado por meio de um arco segmentado.016 e cadeia elástica (figura 16). A fase de nivelamento dos arcos dentários superior e inferior durou em média 7 meses (figura 17). O tempo total de tratamento correspondeu a 1 ano e 1 mês, onde obteve-se a correção da relação molar, bem como uma oclusão ideal (figuras 18 e 19). CONCLUSÃO A aplicação simultânea do aparelho removível com molas digitais e ancoragem extrabucal cervical mostrou-se eficiente no tratamento da Classe II, 1 a divisão com protrusão superior ou falta de espaço para os dentes superiores. A placa de acrílico propicia a distalização da coroa do segundo molar superior, enquanto que o aparelho extrabucal promove a distalização da coroa e da raiz do primeiro molar, controlando principalmente a inclinação da raiz para distal. Considerase este fator como essencial para prevenir a recidiva da relação molar, alcançada por meio da inclinação da coroa do segundo molar e pela distalização do primeiro molar. Este método pode ser considerado simples e versátil, visto a facilidade de construção da placa removível e da fácil adaptação do paciente com a mesma. Deve-se ressaltar, que a correção da relação molar ocorre de forma rápida e efetiva, porém os resultados obtidos relacionam-se diretamente com o padrão de crescimento equilibrado do paciente, bem como da sua cooperação na utilização dos aparelhos instituídos durante todo o tratamento. 59
Figura 6 e 7. Fotografias extrabucais frontal e lateral Figura 8. Fotografia intrabucal frontal 60
Figura 9. Fotografia intrabucal lateral direita Figura 10. Fotografia intrabucal lateral esquerda Figura 11. Fotografia intrabucal superior 61
Figura 12 e 13. Fotografias extrabucais frontal e lateral com AEB Figura 14. Adaptação da placa de acrílico com molas Figura 15. Visualização do espaço da distalização do 1 o molar Figura 16. Retração de pré-molares Figura 17. Fase de nivelamento 62
Figura 18. Fotografia intrabucal frontal (final de tratamento) Figura 19. Fotografia intrabucal superior (final de tratamento) 63
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