ANATOMIA MACROSCÓPICA DO TRONCO ENCEFÁLICO E NERVOS CRANIANOS Prof. Rodrigo Freitas Monte Bispo rodrigo_rfmb@yahoo.com.br TRONCO ENCEFÁLICO FUNÇÕES DO BULBO Transmite impulsos sensoriais e motores entre outras partes do encéfalo e a medula espinhal. Centros vitais regulam os batimentos cardíacos, a respiração (junto c/ a ponte) e o diâmetro dos vasos sanguíneos. Outros centros coordenam a deglutição, o vômito, a tosse e o soluço. Contém os núcleos de origem dos nervos cranianos vestíbulo-coclear (VIII), glossofaríngeo (IX), vago (X), Acessório (XI) e hipoglosso (XII). 1
TRONCO ENCEFÁLICO FUNÇÕES DA PONTE Retransmite impulsos de um lado do cerebelo para o lado oposto e entre a medula e o mesencéfalo. Contém núcleos de origem para o nervos cranianos trigêmeo (V), abducente (VI) facial (VII) e vestíbulo- coclear (VIII). Participa do controle respiratório, juntamente com outras áreas. TRONCO ENCEFÁLICO FUNÇÕES DO MESENCÉFALO Retransmite impulsos motores do córtex cerebral para a ponte e impulsos sensoriais da medula espinhal para o tálamo. Os colículos superiores coordenam os movimentos dos globos oculares em resposta a estímulos visuais. Os colículos inferiores coordenam os movimentos da cabeça e do tronco em resposta a estímulos auditivos. 2
TRONCO ENCEFÁLICO FUNÇÕES DO MESENCÉFALO A A maior parte da substância negra e do núcleo vermelho contribui para o controle do movimento. Contém os núcleos de origem dos nervos cranianos oculomotor (III) e troclear (IV). CONCEITO É a parte do sistema nervoso central situada anteriormente ao cerebelo e interposta entre a medula espinhal e o diencéfalo. CONSTITUIÇÃO É formado pelo bulbo, ponte e mesencéfalo 3
Face anterior do tronco encefálico. Fissura mediana anterior Pirâmides decussação das pirâmides sulcos laterais anteriores olivas bulbares fossetas supra-olivares sulco bulbo-pontino forame cego sulcos laterais anteriores Sulco basilar pedúnculo cerebelar médio (ponte). Pedúnculo cerebral fossa interpeduncular ( mesencéfalo). 4
Face posterior do tronco encefálico Sulcos mediano posterior Sulcos laterais posteriores Sulcos intermédio posteriores Fascículos grácil e cuneiforme Tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme Óbex Pedúnculos cerebelares superior, médio e inferior. No mesencéfalo: Frênulo do véu medular superior, Colículos superior e inferior e seus braços. Sulco cruciforme. 5
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Quarto ventrículo: sulco mediano sulcos limitantes eminências mediais colículos faciais trígonos do hipoglosso e do vago áreas vestibulares recessos laterais aberturas laterais estrias medulares fóveas superiores e inferiores lócus cerúleos 8
Corte transversal do mesencéfalo tecto e tegmento do mesencéfalo base do pedúnculo cerebral substância negra núcleo rubro aqueduto cerebral sulcos medianos e laterais do mesencéfalo 9
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Nível de consciência A V A L I A R Tamanho da pupila e sua reação Mesencéfalo Avaliamos sua integridade através do exame das Pupilas, quanto ao seu tamanho, simetria e resposta a luz. 11
A ponte Reflexo em olho de boneca. Os olhos permanecem Imóveis quando a cabeça é lateralizada. Princípios Gerais Exame Primário Avaliação Neurológica Rápida Escala de Coma de Glasgow (GCS) Parâmetros: MELHOR resposta motora (M) 6 Resposta verbal (V) 5 Abertura ocular (O) 4 Classificação do TCE: Leve: GCS = 14 ou 15 Moderado: GCS = 9-13 Grave: GCS 8 12
Princípios Gerais Exame Primário Tamanho da Pupila Resposta ao estímulo luminoso Alteração Local da lesão Princípios Gerais estrutural Reativas Pupilas normais Nenhuma Nenhuma Causas metabólicas Reativas Pupilas pontinas (puntiformes) Ponte (lesão das vias simpáticas descendentes) Reativas Miose bilateral Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica) Não reativas Não reativas Pupilas médio-fixas (4-5 mm de diâmetro) Pupilas tectais (5-8 mm de diâmetro) Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas como parassimpáticas) Tecto mesencefálico Opiáceos (arreativas) Encefalopatia metabólica Anóxia (fase inicial) Glutetimida Anticolinérgicos Parada cardíaca Reativas Miose unilateral Trato simpático (p.ex., Sd Claude Bernard- Horner) Não reativa Midríase paralítica unilateral Núcleo ou fibras do NC III (p.ex., hérnia uncal) 13
reativas reativas isocóricas e não reativas isocóricas e não reativas isocóricas e reativas Paralisia do NC III Sd Claude-Bernard-Horner reativas Princípios Gerais 14
Princípios Gerais Exame Neurológico Completo Mostrar mecanismo Princípios Gerais Exame Neurológico Completo 15
Princípios Gerais Exame Neurológico Completo 16
Princípios Gerais Exame Neurológico Completo Princípios Gerais Exame Neurológico Completo 17
Nível de Disfunção Pupilas Respiração Resposta à Princípios Gerais Dor Reflexo Óculo- Cefálico Normal Normais Nistagmo contralateral Hemisférios Hemisfério com hérnia temporal Miose bilateral Reativas Midríase paralítica unilateral Desvio óculocefálico Desvio óculocefálico Diencéfalo Mióticas Desvio óculocefálico Mesencéfalo Médio-fixas Desvio óculocefálico Ponte Puntiforme Alterado Ausente Bulbo Midríase paralítica Ausente Normal Normal Hiperpnéia Normal Hiperpnéia Cheyne-Stokes Hiperpnéia Hiperpnéia Apnêustica Em salva Em salva Atáxica Apnéia Adequada Postura de decorticação Assimétrica Postura de decorticação Postura de descerebração Postura de descerebração Abolia (flacidez) Escala de Coma de Glasgow Avaliação Pontuação 1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos Por Estimulo Verbal 3 pontos Por Estimulo A Dor 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 2. Resposta verbal Orientado 5 pontos Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos Resposta Inapropriada 3 pontos Sons Incompreensíveis 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos Localiza Dor 5 pontos Reage a dor mas não localiza 4 pontos Flexão anormal Decorticação 3 pontos Extensão anormal - Decerebração 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 18
Escala de Coma de Glasgow Classificação do paciente A escala de coma serve para classificar os pacientes em coma. Coma Score Grave < 8 Moderado 9 12 Leve >12 Escala de Coma de Glasgow 19
Escala de Coma de Glasgow Em que ano estamos? Solta!Almoço!Não Hugh! Ahrr! 2002 1972 Escala de Coma de Glasgow 20
O bulbo Arritmia respiratória caracterizada por irregularidade completa. 21
PAR CRANIANO NOME ORIGEM APARENTE NO ENCÉFALO ORIGEM APARENTE NO CRÂNIO I Olfatório Bulbo olfatório Lâmina crivosa do osso etmóide II Óptico Quiasma óptico Canal óptico III Oculomotor Sulco medial do pedúnculo cerebral Fissura orbital superior IV Troclear Véu medular superior Fissura orbital superior V Trigêmeo Entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio Fissura orbital superior (oftálmico); forame redondo (maxilar) e forame oval (mandibular) VI Abducente Sulco bulbo-pontino Fissura orbital superior VII Facial Sulco bulbo-pontino (lateralmente ao VI) VIII Vestíbulo-coclear Sulco bulbo-pontino (lateralmente ao VII) IX Glossofaríngeo Sulco lateral posterior do bulbo X Vago Sulco lateral posterior caudalmente ao IX XI Acessório Sulco lateral posterior do bulbo (raiz craniana) e medula (raiz espinal) XII Hipoglosso Sulco lateral anterior do bulbo, adiante da oliva. Forame estilomastóideo Penetra no osso temporal pelo meato acústico interno, mas não sai do crânio Forame jugular Forame jugular Forame jugular Canal do hipoglosso EXAME DE PARES CRANIANOS I OLFATÓRIO Examinar cada narina separadamente, não utilizando substância volátil II - ÓPTICO Fundoscopia, Acuidade visual, Campimetria por confrontação III, IV e VI - OCULOMOTOR, TROCLEAR e ABDUCENTE Movimentação extraocular (MEO), Reação pupilar à luz V - TRIGÊMIO Sensibilidade de face, Reflexo corneano VII - FACIAL Mobilidade de Face VIII - VESTÍBULO-COCLEAR Audição IX e X - GLOSSOFARÍNGEO e VAGO Voz e Deglutição, Mobilidade do palato, Reflexo de vômito XI - ACESSÓRIO Força do músculo Trapézio e Esterno-cleido-mastoideo XII - HIPOGLOSSO Motilidade da Língua 22
Oblíquo Inferior III,IV IV,VI Reto Superior Reto Medial Reto Lateral Oblíquo Superior Reto Inferior 23
Paralisia do VI bilateral Exame do V 24
Paralisia facial periférica Paralisia do XII 25
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Nervos cranianos relacionados com o tronco encefálico III- Óculomotor-sulco medial do pedúnculo cerebral.movimenta os olhos, faz acomodação visual e miose pupilar (m.m. elevador da palpebra superior, retos superior/inferior e oblíquo inferior) IV- Troclear-véu medular superior.movimenta os olhos (m. oblíquo superior). V- Trigêmeo-entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio.sensibilidade geral da cabeça e motor dos músculos da mastigação. VI-Abducente-sulco bulbo-pontino.movimenta lateralmente os olhos. (m. reto lateral). VII-Facial-Sulco bulbo-pontino (lateral ao VI).Motor dos músculos da face, gustação e salivação. VIII-Vestíbulo-coclear-sulco bulbo-pontino (lateral ao VII).Equilíbrio e audição. IX-Glossofaríngeo- sulco lateral posterior do bulbo.gustação, sensibilidade da faringe, salivação e deglutição. X- Vago- sulco lateral posterior do bulbo ( abaixo do IX).Sensibilidade visceral, motricidade visceral, deglutição e fonação. XI-Acessório-sulco lateral posterior do bulbo e medula espinhal. Movimentos do pescoço e membros. XII-Hipoglosso-sulco lateral anterior do bulbo.motor da língua. 27
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I - NERVO OLFATÓRIO 29
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II - NERVO ÓPTICO 31
III NERVO OCULOMOTOR 32
IV NERVO TROCLEAR 33
V NERVO TRIGÊMEO 34
VI NERVO ABDUCENTE 35
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VII NERVO FACIAL 38
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LESÃO DO NERVO FACIAL VIII NERVO VESTIBULOCOCLEAR 40
IX NERVO GLOSSOFARÍNGEO X NERVO VAGO 41
XI NERVO ACESSÓRIO XII NERVO HIPOGLOSSO 42
ESQUEMA GERAL 43