LETÍCIA GRILO DE SOUZA MARIANE CINTRA MAILART

LETÍCIA GRILO DE SOUZA MARIANE CINTRA MAILART ESTUDO DA ANATOMIA INTERNA DOS INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PELOS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS DIGITAL E CONVENCIONAL 2013

LETÍCIA GRILO DE SOUZA MARIANE CINTRA MAILART ESTUDO DA ANATOMIA INTERNA DOS INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PELOS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS DIGITAL E CONVENCIONAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de odontologia do Instituto de Ciência e Tecnologia, UNESP - Universidade Estadual Paulista Campus São José dos Campos, como parte das exigências para a obtenção do grau de CIRURGIÃO-DENTISTA. Orientador: Prof. Tit. Horácio Faig Leite São José dos Campos 2013

AUTORIZAÇÃO Autorizamos a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte. São José dos Campos, 01 de outubro de 2013. Letícia Grilo de Souza Mariane Cintra Mailart E-mails: leti_gs@hotmail.com / mariane_mailart@yahoo.com.br

BANCA EXAMINADORA Prof. Tit. Horácio Faig Leite Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal ICT São José dos Campos Prof. Dr. Rubens Nisie Tango Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese ICT São José dos Campos Prof. Dra Simone Helena Gonçalves de Oliveira Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal ICT São José dos Campos São José dos Campos, 01 de outubro de 2013.

DEDICATÓRIA Dedicamos nosso trabalho aos nossos familiares pelo incentivo em todos esses anos e por nos guiar no caminho do bem e do aprendizado, fazendo com que nosso conhecimento seja o alicerce para o exercício da nossa profissão.

AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, por nos abençoar e iluminar nossa trajetória. Aos nossos pais, por sempre nos apoiarem em todas as decisões tomadas e por nos encorajarem a acreditar e lutar por nossos sonhos. Agradecemos em especial ao Dr. Carlos Vitor dos Santos Mailart, pela grande ajuda que nos deu para que esse trabalho fosse realizado. Ao nosso orientador Prof. Tit. Horácio Faig Leite, por todo esse tempo que passamos juntos, pela paciência, carinho, e por todo conhecimento que nos passou e que levaremos para o resto da vida. Agradecemos ao técnico do laboratório de anatomia, Paulo Rogério Martins, que sempre nos ajudou nos momentos em que precisamos. E a todos os colegas, professores e funcionários desta faculdade, que de alguma maneira nos ajudaram durante esses anos.

Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin

ESTUDO DA ANATOMIA INTERNA DOS INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PELOS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS DIGITAL E CONVENCIONAL STUDY OF INTERNAL ANATOMY OF THE MAXILARRY LATERAL INCISORS BY DIGITAL AND CONVENCIONAL RADIOGRAPHICS METHODS. RESUMO O incisivo lateral superior apresenta morfologia interna muito peculiar que pode ser alterada pela anatomia externa, como por exemplo o aparecimento de raízes supranumerárias, sulcos radiculares profundos e curvatura da raiz. É comum este dente apresentar uma única raiz com um único canal radicular, mas podem ser encontrados dentes que possuam de dois a quatro canais. O canal principal pode apresentar ramificações como os canais acessórios, laterais, colaterais, recorrentes e deltas apicais. Todos esses fatores interferem diretamente no tratamento endodôntico a ser realizado pelo profissional. O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo da anatomia interna dos incisivos laterais superiores pelos métodos radiográficos digital e convencional, comparando os resultados obtidos por cada método. Foram utilizados 600 dentes incisivos laterais superiores da coleção de dentes da Disciplina de Anatomia do ICT UNESP. Todos os dentes foram radiografados pela sua face vestibular, usando-se um aparelho radiográfico digital marca Dabi Atlante. Após esta etapa, novamente todos os dentes foram submetidos à uma nova tomada radiográfica pela técnica convencional, aparelho Kodak 2200 para que os resultados obtidos 1

fossem comparados. E para classificar o sistema de canais, foi adotada a classificação de Pucci e Reig. Uma vez terminado as duas etapas do trabalho, todos os dados obtidos pela técnica digital foram comparados com os obtidos na técnica convencional e foram submetidos à análise estatística. UNITERMOS Incisivo lateral superior; anatomia interna; radiografia digital; radiografia convencional. ABSTRACT The maxillary lateral incisor has a very peculiar and internal morphology that can be influenced by the its external anatomy such as supernumerary roots and ruts deep root, which often hinders an effective endodontic treatment. Generally, this tooth have a single root with one root canal, but teeth with two to four channels can be found. The main canal can present ramifications such as accessory canals, laterals, collaterals, recorrents and apical deltas. All this factors interfere directally on endodonthics treatment. The objective of this work is a study of the internal anatomy of the maxillary lateral incisors by digital and conventional radiographics methods, comparing the results obteined by each method Six hundred upper lateral incisor were used in this study teeth of the collection of the Department of Anatomy ICT UNESP. All the teeth were radiographed by vestibular face, using a digital radiographic unit(dabi Atlante). After this step, all the teeth underwent by conventional radiographic technique(kodak 2200) so that the results obtained were compared. To classify the channel system, it was adopted the 2

classification of Pucci and Reig. All data obtained by digital technique were compared with those obtained in the conventional technique and were subjected to statistical analysis. UNITERMS Maxillary lateral incisor; internal anatomy; digital radiography; conventional radiography. INTRODUÇÃO A anatomia interna dos incisivos laterais superiores apresenta grande variabilidade na sua morfologia, podendo esta ser alterada pela anatomia externa do mesmo. Podem ocorrer insucessos no tratamento endodôntico são atribuídos à falta de informação e conhecimento das ramificações presentes no canal principal. Há na literatura uma grande discussão no que diz respeito às características e variações que acometem a anatomia interna dos incisivos superiores. Contudo, mesmo sendo um dente envolvido por várias anomalias e peculiaridades, existe uma escassez de informação quanto à anatomia interna dos incisivos laterais superiores. Os incisivos laterais superiores apresentam uma leve convexidade em suas raízes, sendo geralmente sulcadas, principalmente sua superfície distal. Seu eixo radicular é muito variável, e o seu ápice pode apresentar-se curvo tanto no sentido mesio-distal quanto no sentido vestíbulo-lingual [1,2,3,4]. Utilizar radiografias que possuam uma alta qualidade de imagem, permite que as características anatômicas internas, que por vezes são modificadas por algumas variações da anatomia externa, tenham uma interpretação mais precisa [1,5,3,2]. 3

A radiografia digital é um método radiográfico que favorece o estudo da anatomia dos canais radiculares devido à qualidade da imagem. Além do mais, ela se tornou uma ferramenta muito importante na prática clínica por possuir vantagens como: a eliminação do processamento químico; entrega rápida do exame e também a possibilidade da análise da imagem ser feita no computador; redução de até 80% do tempo de exposição de raios-x sobre o paciente. Como recursos da radiografia digital, há a possibilidade de alteração do brilho e do contraste, a imagem pode ser invertida, passando do negativo para o positivo; zoom da região de interesse; pode ser trabalhada em alto ou baixo relevo; a imagem também pode ser colorida e ampliada sem que perca qualidade, dentro de um limite; e pode ser feito a mensuração dos dentes e remanescentes ósseos [6,7,8,9]. Como a maioria dos dentes anteriores, os incisivos laterais apresentam uma única raiz com um único canal radicular. Entretanto, autores relatam o aparecimento, neste único canal, de grande quantidade de canais acessórios, canais laterais, canais colaterais, canais recorrentes e deltas apicais [10,11]. Existe na literatura uma grande discordância quanto aos tipos de ramificações que deixam o canal principal nos incisivos laterais superiores [10,12,13]. Todos os tipos de ramificações que saem do canal principal podem trazer problemas no tratamento endodôntico deste dente, entretanto uma das principais e mais complicadas ramificações do canal radicular são os deltas apicais, que para alguns autores, se refere a um ramo do canal principal dentro de múltiplos canais acessórios estando localizados próximos ou no ápice radicular [12,14]. Vários autores relatam a presença de dois a quatro canais radiculares no incisivo lateral superior, fato este que provoca muitas 4

complicações e insucessos no tratamento endodôntico deste dente [15,16,11,17,18,19,21,22,23,1,13,24,25,26,14,27]. Pelo exposto acima, fica claro a necessidade de um conhecimento radiográfico mais detalhado destas variações na anatomia interna deste dente, auxiliando o clínico na sua detecção e consequente procedimento endodôntico. MATERIAL E MÉTODO Foram utilizados 600 dentes incisivos laterais superiores, selecionados ao acaso da coleção de dentes da Disciplina de Anatomia do Instituto de Ciência e Tecnologia - Curso de Odontologia do Câmpus de São José dos Campos, UNESP. Não houve separação de dentes típicos dos atípicos, contudo cada dente deveria possuir porção suficiente de coroa para poder ser identificado como incisivos laterais superiores e suas raízes deveriam estar completamente desenvolvidas. Utilizando uma espátula Le Cron, foram retirados tecidos que permaneciam aderidos às raízes dos dentes. Os mesmos foram macerados em água e posteriormente lavados e clareados em uma solução de água oxigenada a 10 volumes. Todos os dentes foram radiografados pela sua face vestibular, usando-se um aparelho radiográfico digital marca Dabi Atlante, modelo Image, de 4 ma. A kilovoltagem utilizada foi de 65 Kvp com tempo de exposição de 0,16 segundos e distância foco-filme de 40 cm (Figura 1). 5

Figura 1 Aparelho radiográfico digital. Cada dente foi então radiografado sobre um sensor radiográfico digital periapical, sensor digital Dent-X EVA, do sistema radiográfico digital IDA (Imagem Digital Avançada) CMOS - com área ativa de 25,83 mm X 36,03 mm (Figura 2). Figura 2 Dente colocado sobre o sensor radiográfico periapical. 6

O sensor foi adaptado no posicionador Rinn (Dentsply) para dentes anteriores, e as tomadas radiográficas foram realizadas pela técnica radiográfica do Paralelismo (Figuras 3 e 4). Figura 3 Dente e sensor adaptados no posicionador. Figura 4 Todo o conjunto preparado para a tomada radiográfica. 7

A radiografia em formato digital foi imediatamente transferida através de um fio conectado ao sensor para um Recipiente de Armazenagem o qual se conecta ao computador via cabo USB. O software utilizado para capturar as radiografias e armazená-las em um banco de dados próprio foi o ProImage, versão 6.14. Todas as imagens foram salvas no formato BMP para facilitar a sua manipulação fora do software (Figura 5). Figura 5 Teste de uma imagem radiográfica obtida pela técnica radiográfica proposta. Todas as imagens radiográficas foram analisadas por dois examinadores pareados. Com o auxílio de uma lupa, as radiografias convencionais foram analisadas sobre um negatoscópio, por dois examinadores. Feita a análise radiográfica, todos os dados obtidos em cada dente foram armazenados em fichas apropriadas para posterior comparação com os dados obtidos na técnica radiográfica convencional. Todos os dentes foram também submetidos a uma tomada radiográfica através do método convencional, utilizando - se um filme periapical. Para isso, foi utilizado um aparelho de raios X marca Kodak 2200, de 70 kvp de 7 ma, com distância foco filme de 40 cm e 8

1,8 segundos de exposição. A revelação foi feita pelo método manual, em que as radiografias foram deixadas por 1 minuto no revelador, imersas em água e colocadas no fixador por 2 horas, lavadas novamente e foram secas. Em cada dente foi inspecionado o número de canais radiculares, sua forma, direção, deltas apicais e demais sistemas de canais existentes. Para classificar o sistema de canais foi adotado a classificação de Pucci & Reig (1944), uma vez que é a mais utilizada pelos trabalhos encontrados na literatura científica. A classificação é a seguinte: 1. Canal principal: é o mais importante canal que passa normalmente pelo eixo dental e pode alcançar sem interrupção o ápice radicular; 2. Canal colateral: canal que segue um percurso paralelo ao canal principal, podendo alcançar independentemente o ápice. Normalmente é menos calibroso que o canal principal; 3. Canal lateral: canal que liga o canal principal à superfície externa do dente; 4. Canal secundário: canal que sai do canal principal na sua porção apical e termina na região periapical do dente; 5. Canal acessório: canal que deriva de um canal secundário e vai até a superfície externa do dente; 6. Interconduto ou intercanal: canal que coloca em comunicação os canais principais. Esse canal fica localizado em dentina, não atinge a região do cemento; 7. Canal recorrente: canal que sai do canal principal e a ele volta, o trajeto é feito só em dentina; 9

8. Canais reticulares: é o resultado do entrelaçamento de três ou mais canais que correm quase paralelamente, por meio de ramificações do intercanal, apresentando um aspecto reticulado; 9. Deltas apicais: são múltiplas derivações que se encontram próximas do ápice e que saem do canal principal para terminar na zona apical. O canal principal, próximo ao ápice radicular, pode dar múltiplas derivações e terminar em forma de delta. Uma vez terminado as duas etapas do trabalho, todos os dados obtidos, em ambas as técnicas radiográficas, foram comparados. Realizada a comparação entre os dois métodos, todos os resultados obtidos foram tabelados para posterior comparação. RESULTADOS Dos 600 dentes radiografados pela técnica radiográfica digital, foram encontrados 15 dentes apresentando variações em sua anatomia interna, representando 2,5% do total da amostra (Tabela 1). Tabela 1 Análise da técnica radiográfica digital. Variação Número de dentes Percentual Ausente 585 97,5% Presente 15 2,5% Sendo que, desses 15 dentes que apresentaram variação em sua anatomia interna e que foram detectadas pela técnica radiográfica digital, 11 dentes (73,4%) apresentaram deltas apicais e os outros 4 dentes (26,6%) restantes apresentaram canais secundários (Tabela 2). 10

Tabela 2 Variações encontradas pela técnica radiográfica digital. Variação Número de dentes Percentual Delta apical 11 73,4% Canal secundário 4 26,6% Já na técnica radiográfica convencional, dos 600 dentes radiografados, foi possível observar variações em apenas 3 dentes, representando 0,5% da amostra (Tabela 3). Tabela 3 Análise da técnica radiográfica convencional Variação Número de dentes Percentual Ausente 597 99,5% Presente 3 0,5% A única variação encontrada nessa amostra e que foi visualizada pela técnica radiográfica convencional foi o delta apical (Tabela 4). Tabela 4 Variação encontrada na técnica radiográfica convencional Variação Número de dentes Percentual Delta apical 3 100% Comparando-se as duas técnicas, observou-se um maior aparecimento da variação anatômica nas radiografias digitais do que nas convencionais (Tabela 5) (Figuras 1,2,3 e 4). 11

Tabela 5 Comparação dos resultados das técnicas radiográficas Técnica radiográfica Número de dentes Percentual Digital 15 2,5% Convencional 3 0,5% a b Figura 1 (a) Delta apical na radiografia digital; (b) Radiografia convencional do mesmo dente. 12

a b Figura 2 (a) Canal secundário na radiografia digital; (b) Radiografia convencional do mesmo dente. a b Figura 3 (a) Canal secundário na radiografia digital; (b) Radiografia convencional do mesmo dente. 13

a b Figura 4 (a) Delta apical na radiografia digital; (b) Radiografia convencional do mesmo dente. DISCUSSÃO Neste trabalho analisou-se a anatomia interna de 600 incisivos laterais superiores, para alertar-se sobre a importância clínica de se conhecer as possíveis variações da mesma, propiciando intervenções mais seguras e eficientes nestes dentes. Para tal análise, utilizou-se as técnicas radiográficas digital e convencional, com o objetivo de comparálas e verificar-se qual método proporcionaria uma maior acurácia. O incisivo lateral superior apresenta, geralmente, uma única raiz, mas há relatos do aparecimento de raízes supranumerárias. [1,2,4]. Outra peculiaridade que este dente pode apresentar é o sulco palato-gengival que se localiza, na maioria das vezes, na face lingual da raiz, sulcando-a desde o cíngulo até a porção apical, podendo apresentar diferentes tipos de acordo com seu comprimento e profundidade [1,2,3,5]. 14

Vários autores relatam a presença de mais de um canal principal neste dente, sendo já descrito a presença de até 4 canais radiculares [1,11,13,14,15,16,17,18,20,23,24,25,26,27,28,29]. Na literatura, não há muitos trabalhos a respeito da anatomia interna do dente estudado, porém, alguns trabalhos mostram que este pode sofrer muito mais variações anatômicas do que incisivos centrais, caninos e pré-molares, devido a sua mineralização mais tardia; sendo também envolvido por várias anomalias e peculiaridades. Além do mais, é possível encontrar, além do canal principal, um sistema de canais que também leva a uma alteração de sua anatomia interna [10,12,13,1415,29,30,31]. Por isso, é necessário utilizar uma técnica que permita a visualização destas variações e seja precisa e de fácil alcance aos profissionais. Sendo assim, escolheu-se avaliar e comparar as técnicas radiográficas, já que estas são ferramentas utilizadas na rotina clínica dos cirurgiões-dentistas. Utilizaram-se dois tipos de técnica radiográfica: digital e convencional. A técnica digital possui vantagens quando comparada com a técnica convencional: eliminação do processamento químico; entrega rápida do exame e também a possibilidade da análise da imagem ser feita no computador; redução de até 80% do tempo de exposição de raios X sobre o paciente. Ainda há a possibilidade de alterar o brilho e o contraste, que são modificados por softwares próprios para este fim; a imagem pode ser invertida, passando do negativo para o positivo; zoom da região de interesse; pode ser trabalhada em alto ou baixo relevo; a imagem também pode ser colorida, refletindo as diferentes densidades da imagem; a imagem pode ser ampliada sem que perca sua qualidade, dentro de um limite; e pode ser feito a mensuração dos dentes e remanescentes ósseos [6,7,8,9]. 15

Não há relatos na literatura de trabalhos que comparem a morfologia interna e suas possíveis variações nos incisivos laterais superiores pelas duas técnicas. O que se encontra é a análise de: comprimento, curvatura e fratura radiculares, bem como lesões periodontais e cáries proximais [32,22,33,34,9,35,36,37,38,40,41]. No presente estudo, assim como no de Xu et al., 1984 [39] encontraram-se apenas variações do tipo canal secundário e deltas apicais, já Adorno et al, 2010 [14], encontrou canais acessórios no incisivo lateral superior. Aluntas et al., 2010; Barbizam et al., 2007; Low et al., 2004; Thompson et al. 1985 [25,13,23], relataram o aparecimento de dois canais principais, enquanto que Walvekar et al., 1987 [20] e Péix Sanchez et al.,1999 [21] constataram três canais principais. Kottoor et al., 2011[27] referiram a presença de quatro canais principais no incisivo lateral superior, independentemente da técnica radiográfica empregada. Dexton et al., 2011; Hatton et al., 1989; Pécora et al., 1998; Zillich et al., 1983 [4,18,30,16], verificaram em seus estudos a presença de duas raízes no incisivo lateral superior, ao passo que, na presente pesquisa encontrou-se somente uma raiz nestes dentes. Dos 600 dentes analisados pela técnica radiográfica digital, 15 apresentaram variação de sua anatomia interna, sendo que 73,4% apresentaram deltas apicais e 26,6% canais secundários, já na técnica radiográfica convencional, observou-se apenas 3 dentes com variação, sendo que todos eram deltas apicais representando 0,5% da amostra total. Na literatura não foi encontrado nenhum estudo com a mesma metodologia empregada para comparação neste estudo Autores como Kullendorff et al., 1996; Mistak et al., 1998; Mentes et al., 2002; Sanabe et al., 2009; Mohtavipour et al., 2011 [32,33,22,9,34] não encontraram diferença significativa na acurácia entre as duas técnicas radiográficas. Já Burguer et al., 1999; Tsesis et al., 16

2008; Moshfegui et al., 2013; Sabarudim et al, 2013 [35,38,36,37] concordam com a eficácia e acurácia da técnica radiográfica digital e sua superioridade quanto à qualidade de imagem perante a técnica radiográfica convencional, permitindo diagnóstico mais preciso, como foi verificado neste estudo. Por esta razão, o conhecimento da possibilidade da existência de variações na anatomia interna do dente leva o clínico a ter maior precaução na realização de manobras operatórias para que haja eficácia no tratamento e também exame radiográfico mais acurado quando houver alguma dúvida. Alem do mais, o estudo radiográfico digital é um recurso clínico que possui maior acurácia para o diagnóstico de alterações na morfologia interna dos dentes. Pelo descrito acima, fica claro que detalhamento maior e mais preciso da anatomia interna dos incisivos laterais superiores, é extremamente importante, uma vez que este conhecimento irá proporcionar aos profissionais uma intervenção mais segura e eficaz durante o tratamento destes dentes. CONCLUSÃO Nossos resultados permitem concluir que: 1. Dos 600 dentes radiografados pela técnica digital: a) 15(2,5%) apresentaram variações da anatomia interna; b) destes, 11(73,4%) eram deltas apicais e 4(26,6%) eram canais secundários. 17

2. Dos 600 dentes radiografados pela técnica convencional: a) 3(0,5%) apresentaram variações da anatomia interna; b) 100% eram deltas apicais. 3. A técnica radiográfica digital se mostrou mais eficiente e acurada do que a técnica radiográfica convencional para o estudo da anatomia interna dos incisivos laterais superiores. 18

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ANEXO A Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa 23

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