Protocolo Profilaxia e tratamento de infecções bacterianas, fúngicas e virais em pacientes submetidos a transplante de células progenitoras hematopoéticas (TCPH) Versão eletrônica atualizada em Abril 2012
O objetivo deste protocolo é padronizar condutas em relação a infecções em pacientes submetidos a transplante de células progenitoras hematopoéticas autólogo e alogênico. Introdução : No contexto de TCTH as infecções constituem uma das principais causas de morbidade e mortalidade. O protocoçlo de profilaxia e tratamento de pacientes de transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) deve levar em consideração : a)tipo de transplante: Autólogo, alogênico e alogênico não aparentado b) Fases de recuperação Imune : b.1) fase pré enxertia 0-30 dias do TCTH b.2) fase pós enxertia 30-100 b.3) fase tardia maior que 100 dias b.1 - os dois fatores mais importantes são neutropenia e a quebra da barreira que incluem mucosite e cateteres. Os patogenos mais prevalentes são Bactérias Gram + e Gram -, cândidas, herpes simples e aspergillus (caso neutropenia persistente). b.2- deficiência de imunidade celular/ terapia imunossupressiva- Os agentes prevalentes são os CMV, Aspergillus e P. jerovesi b.3- deficiência na Imunidade Humoral e celular- diminuição da função reticulo endotelial em função da presença e severidade do DECH- os agentes incluem CMV VZV, linfoproliferação por EBV, bactérias encapsuladas (haemophilus influenza e streptococcus pneumoniae
Controle do ambiente : a) filtragem de ar: Pacientes submetidos a TCTH alogêneico deverão ser submetidos a ambiente com filtro EPA (com capacidade de troca de ar maior do que 12 por hora com filtros de alta eficiência,maior que 99%, capaz de remover partículas maiores ou igual a 0,3 microgramas de diâmetro). Paciente submetidos ao TCTH autólogo não obrigatório - mais deve ser considerado para pacientes de risco nosocomial e/ou período prolongado de granulocitopenia. B) alimentação: alimentos cozidos (carnes e ovos) Autorizado congelados, Yogurts industrializados. Frigobar com limpeza rigorosa c) lavagem de mão: prática adequada e aplicada a todos que manipulem o paciente (equipe multidisciplinar e familiares) utilização de álcool gel e) controle da água - visa evitarmos infecções por Legionella e P.aeruginosa: Sistema de aquecimento da água e reservatório individual para cada quarto. f) Precauções de contato: contactantes do paciente que apresentem qualquer sintomas ou suspeita de contato com pessoas com infecção por haemophilus (epiglotite, meningite, bacteremia,etc.) deverão manter-se afastado do paciente por até 24hs da utilização do antibiótico apropriado. *Sugerimos que qualquer contactante com infecção de vias aéreas superiores seja mantido afastado do paciente até resolução do quadro.
*Pessoas que tenham sido vacinadas recentemente com vacina com vírus vivo (polimielite) não deverão ter contatos com pacientes por 21 dias. VZV-deverá permanecer afastado apenas se houver rash cutâneo após vacinação. g) manejo de cateter - O cateter central será o principal veiculo para obtenção de sangue para exames, infusões de medicamento e hemoderivados. Para tal há necesssidade de manuseio adequado e sistemático conforme protocolo de enfermagem. h) Plantas-não permitidas no ambiente de TCTH i) Brinquedos- somente brinquedos laváveis e desinfectados j) Funcionários deverão ser imunizados para doença preveniveis por vacina (Gripe, VZ, sarampo, etc). Os funcionários deverão ser afastados temporariamente do ambiente se portadores de doença infectocontagiosas ( aérea/contato) K) Acompanhantes - permitido apenas 2 por quarto; apenas 1 acompanhante para pernoite. L) Limpeza do setor concorrente - limpeza do chão com MOP descartável e intransferível de quarto para quarto; Terminal semanal com a utilização do hipoclorito; limpeza dos banheiros com hipoclorito diário.
II) Medidas profiláticas a) Uso de Imunoglobulina Não deverá ser utilizado para profilaxia de infecções exceto quando paciente apresentarem IgG < 400mg/dl. A dosagem de IgG deverá ser monitorada nos imunodeficientes ( até próximo de 100dias) e na terceira fase do TCTH. b) Prevenção de translocação bacteriana (descontaminação do trato digestivo) - dieta pobre em microorganismos. A descontaminação com antibioticoterapia absorvível ou não é controvesa na literatura e em nossa opinião utilizaríamos a levofloxacin/ciprofloxacin no período de granulocitopenia grave como profilaxia infecciosa. f) P. jerovesi - Bactrin iniciar duratne o regime de condicionamnto e suspender 24hs, antes da infusão da células tronco; re-introduzir após enxertia sendo mantido 3 x semana até retirada da imunossupressão e CD4> que 200mg/dl g) DECH crônico - profilaxia de germes encapsulados amoxacilina h) higiene oral solução de Biotene para bochecho; escovação com escovas ultra macias e retirada de próteses / aparelhos acompanhamento com odontologia i) vermifugação pré TCTH - com Albendazol ou ivermectina
III) Medidas de vigilância: a) Culturas de vigilância do paciente 1 x semana (hemocultura /urocultura / orocultura / coprocultura e/ou Swab anal) quando indicado. b) Vigilância do ar / água / funcionários- conforme determinação da CCIH / ANVISA. Fornecimento de relatório semestral para equipe de TCTH que guardará os mesmos junto aos documentos de controle de unidade de TCTH. c) Fornecimento de MAPA de controle bacteriológico bimestral IV) Investigação do paciente neutropênico febril 1. Realização de hemoculturas no primeiro pico febril do dia (1 par aeróbio e anaeróbio) periférico e central; Coleta do PCR; 2. CT de tórax se febre persistente em até 4-5 dias, antes do antifúngico / controle semanal se necessário. Discutir em cada caso de acordo com sintomatologia, realização no primeiro pico febril. V) Tratamento do granulocitopênico febril a) febre no paciente pós TCTH granulocitopênico grave de origem não determinada (fase I) 1. Coletas de hemocultura / orocultura / urocultura / coprocultura 1.1 Paciente hemodinamicamente estável- inicio imediato de cefepime 1.2 Paciente hemodinamicamente instável e/ou com evidencias de infecção de tecido mole ou cateter Cefepima + vanco ** algum sinal de comprometimento renal considerar mudança para meropenem / tazo / teicoplanin
1.3 Persistência da febre / com estado geral preservado sem foco evidente - associa-se glicopetideo se paciente incluído em 1.1 ou associação de antifúngico se paciente em 1.2 * antifúngico anfotericina (vide tratamento infec fúngica) 1.4 Persistência da febre ou deterioração do estado geral do paciente: 1.1- associação de glicopeptideo. / aminoglicosideo ou colistina VI) Infecção de cateter 1) túnel- retirada de cateter mais antibioticoterapia sistêmica 2) infecção de ostio do cateter antibioticoterapia sistêmica mais tratamento local 3) Infecção de corrente sanguínea a partir do Lúmen de cateter - antibioticoterapia sistêmica. Retirada do cateter se instabilidade hemodinâmica e/ou persistência da infecção e/ou infecção documentada por Cândida / S.Maltophilia / gram negativos e considerar em Staphilococcus coagulase negativo. VII) Transfusão de Granulócitos : Deve ser considerada se paciente neutropênica, em vias de recuperaçã de leucócitos, apresentar instabilidade clínica a despeito de todo o suporte antibioticoterápico VIII) Profilaxia tardia para S pneumoniae com amoxacilina diária se paciente tiver GVHD crônico
VIII) Fungos filamentosos e Candida 1. Prevenir exposição a) evitar áreas de escavação, construções, criadouros de aves, contato com o solo e ingesta de alimentos que contenham fungos (ex- queijo gorgonzola) b) Uso de filtro EPA com pressão positiva c) Selagem dos quartos /selagem das tomadas d) Barreira entre a reforma e a área do TCTH 2. Profilaxia medicamentosa 2.1 Uso de fluconazol 400 mg para adultos / 10 mg/kg/dia nas ccas / evitar infec por Candida - durante o período de neutropenia; nistatina tópica poderá ser utilizada. 2.2 Uso de profilaxia secundária em paciente com história de aspergilose com voriconazol * considerar itranax prof no caso de GVHD e na profilaxia secundária de Aspergilose (200 a 400 mg dia em adultos / 5 a 10 mg/k/dia nas cças). 3. Investigação diagnóstica: - Hemoculturas, culturas gerais, tomografia de seios da face, tórax e abdômen *Galactomanana- 2x semana 4. Tratamento Na seqüência de tratamento do neutropênico febril em que há possibilidade de infecção fúngica :
Introdução de anfotericina B 1 mg/kg/dia com os devidos cuidados e pré medicação; na ocorrência de reação medicamentosa intensa, hipocalemia grave e elevação de creatinina ao dobro da creatinina basal ou maior que o valor de referência será modificado para Anfotericina B Lipossomal 3 mg/kg/dia. Em caso de Aspergillose confirmada Voriconazol 6mg/kg dose de ataque e manutenção 4mg/kg em criança maiores de 2 anos. *lembrar de pedir fungograma qdo o fungo for identificado IX) CITOMEGALOVíRUS Profilaxia: O uso de hemocomponentes CMV- não está definido. Todos os hemocomponentes, entretanto deverão ser leucodepletados. 1. Racional para vigilância CMV: Fatores de risco para mortalidade até d+120: Linfócitos < 100/mm3 após d+40 CD4 e CD8 < 50/mm3 Antigenemia positiva (qualquer nível) 2. Vigilância (PCR ou antigenemia) a. Vigilância semanal até d+100 b. Vigilância 2 vezes/semana se Depleção células T MMF Globulina anti-timócito Corticóide > 1 mg/kg/d c. Vigilância prolongada ( 180 d) se: DECH aguda ou crônica CMV precoce (antes d+30)
TCTH não-relacionado ou mismatch TCTH autólogo Se seleção de CD34 Uso anterior de fludarabina ou cladribina (2CDA) 3. Tratamento Não há tratamento padrão Contínuo (até d+100) ou intermitente (cd episódio) Sugere-se 21-28 dias dose plena + 4 semanas dose manutenção Adicionar IGIV se pneumonia, porém não há estudos controlados DROGAS: Ganciclovir, Forscarnet ou valganciclovir X) EBV 1. Avaliação de risco Pré transplante Soropositividade (TCTH) Pós transplante Tipo de imunossupressão CMV Idade (4x maior em crianças) Tipo de transplante Histocompatibilidade 2. Vigilância a. PCR quantitativo / Real Time PCR b. Freqüência: semanal até retirada de imunossupressão c. Para os seguintes grupos de pacientes: TMO NR / HLA mismatch Depleção célula T Globulina anti-timócito
Monoclonal anti-cd3 DECH crônica 3. Tratemento a. Pré emptivo em pacientes de alto risco com rituximab 375mg/m2 dose única seguida de vigilância como acima. XI) Vírus respiratórios Profilaxia: Já descrito anteriormente: medidas de controle de ambiente, cuidadores e vacinação. Pacientes mesmo com lavado negativo e sintomáticos, na medida do possível deverão esperar até resolução dos sintomas para início do regime de condicionamento. 1. Diagnóstico :Coleta da amostra (pacientes sintomáticos) Lavado de nasofaringe Aspirado de nasofaringe, traquéia Swab oral 2. Tratamento VSR (Ribavirina inalatória; Dose: 20mg/mL por 18h) Influenzae (Oseltamivir, Zanamivir) Adenovírus (cidofovir)
Referência Bibliográficas edition 1.Blume,Forman,Appelbaum -Hematopoietic cell transplantation third 2.Guidelines for preventing Opportunistic infections among hematopoietic stem Cell transplant Recipients- CDC2000 3.Guidelines on opportunistic Infections. CID 2001;33:139-44 4.Haematopoietic Stem cell transplantation. The EBMT Handbook 2008 5.Manual de boas práticas Bio Sanas departamento de TCTH 6.Antimicrobial prophylaxis in allogeneic boné marrow transplantation. Guidelines of the InfectiousDiseases Working Party (AGIHO). Annals of Oncology 16:1381-1390, 2005.