PENICILINAS, MACROLÍDEOS E DAPTOMICINA

1 PENICILINAS, MACROLÍDEOS E DAPTOMICINA (E UM POUCO DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA E S. AUREUS) Dr. Rodrigo Schrage Lins Hospital Municipal Albert Schweitzer AECIHERJ

ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS 2 Quem são eles? Penicilinas Cefalosporinas Monobactâmicos Carbapenemas Inibidores de betalactamase ANEL BETA LACTÂMICO

PENICILINAS 3 Histórico Primeiro antibiótico descoberto Penicillium notatum Sir Alexander Fleming - 1929

MECANISMO DE AÇÃO 4 B-lactâmicos Se liga no sítio de ligação: PBP (penicillin binding protein) Diversas PBP: PBP1A, 1B, 2A, 2B, 3, 4, 5, 6, etc. Inibe a síntese de parede celular. Promove má formação da parede. Lise osmótica com perda do conteúdo intracelular.

PENICILINAS 5 Classificação Penicilinas Naturais 1ª geração Penicilina G (Cristalina, Procaína, Benzatina) Penicilina V Penicilinas semi-sintéticas Meticilina e oxacilina 1ª geração Ampicilina e amoxicilina 2ª geração Ticarcilina 3ª geração Piperacilina 4ª geração

PENICILINAS 6 Efeitos colaterais Alérgicos 0,7 10% dos pacientes penicilina G Reação cruzada entre as penicilinas Reação cruzada entre as cefalosporinas: 5-10% Reação cruzada entre betalactâmicos Relacionados à alteração na microbiota Diarréia associada a antibióticos: amoxicilina/clavulanato Superinfecções: diarreia por Clostridium difficile Distúrbios hidroeletrolíticos de Na e K Penicilina G, ticarcilina

PENICILINAS 7 Efeitos alérgicos Mais comuns entre 20 e 50 anos. Podem ocorrer durante o tratamento. Podem ocorrer em pacientes com relato de uso frequente da medicação. Não são mais frequentes em atópicos, mas podem ser mais frequentes em alérgicos a outros fármacos. Nunca ter usado penicilina não exclui a possibilidade de reação alérgica.

PENICILINA 8 Alergias

PENICILINAS 9 Efeitos colaterias Irritativos Via IM: dor induração, abscessos estéreis Via IV: flebites Via oral: náusea, vômitos, diarreia, pirose Tóxicos SNC: mioclonias, parestesias, coma, convulsões, hiperrsflexia (pen G cristalina, ampicilina em doses elevadas IV em idosos, insuf. Renal, doença cerebral, etc)

RECOMENDAÇÃO DE LEITURA 1 0

PENICILINA CRISTALINA 1 1 Uso prolongado Exames semanais: Hemograma completo Uréia, creatinina, sódio e potássio EAS Vigilância de manifestação alérgica. Vigilância de manifestações neurológicas.

FARMACOCINÉTICA 1 2 E não se esqueçam da farmacodinâmica!!! Farmacocinética: Tempo e concentração do fármaco no hospedeiro Eliminação Metabolismo Distribuição Absorção Farmacodinâmica: Concentração e ação do fármaco no agente patogênico MIC

FARMACO FARMACO 1 3 Aquela parada lá! Concentração C max :MIC AUC:MIC MIC T>MIC Tempo (horas)

FARMACOCINÉTICA/FARMACODINÂMICA 1 4 Isso!!! Exemplos Penicilinas Cefalosporinas Carbapenêmicos Monobactam T>MIC Cmax:MIC AUC:MIC Aminoglicosídeos Quinolonas Metronidazol Daptomicina Macrolídeos Metronidazol Quinolonas Linezolida Daptomicina Vancomicina Tigeciclina Polimixinas. Morte bacteriana Tempo dependente Concentração dependente Concentração e tempo dependente Objetivo terapêutico Otimizar duração da exposição Maximizar exposição Maximizar exposição e duração da exposição Drusano GL et al., Clinical Infectious Diseases 2007

PENICILINA CRISTALINA 1 5 Concentração (da droga, mas presta atenção aqui também) Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

PENICILINA PROCAÍNA 1 6 Concentração Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

PENICILINA BENZATINA 1 7 Concentração Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

MIC PARA PENICILINAS 1 8 E para quais germes eu usarei cada uma Esse é o raciocínio que vai direcionar o uso das penicilinas. Penicilina Benzatina hoje tem poucos usos terapêuticos, porém ainda é usada em algumas profilaxias. Sífilis Faringoamigdalites Febre reumática Erisipela (nos casos de repetição)

PENICILINA G CRISTALINA 1 9 Carcterísticas Destruída em meio ácido. Uso somente por via IM ou IV. Extremamente alergênica por via tópica. Contraindicada em cremes e pomadas. Concentrações máximas atingidas no máximo em 30 minutos. Níveis séricos elevados, acima da maioria das MICs por 3-4 horas. Exige concentrações constantes no sangue para sua ação plena. Difunde bem na maioria dos tecidos e líquidos orgânicos. Concentração não muito alta no LCR, osso, cérebro, próstata e olhos. Ligação de proteínas plasmáticas em cerca de 60%. Pouco metabolizada no fígado (< 20%). Eliminação renal: secreção tubular e filtração em 4 horas (90%).

PENICILINA G CRISTALINA 2 0 Indicações clínicas Endocardite infecciosa por S. viridans, E. faecalis. Meningococcemia indicação alternativa. Tétano. Leptospirose. Erisipela. Neurossífilis 12-24 milhões U/dia 10-14 dias IV, seguida por Pen. Benzatina 2.400.000 U IM 1x/semana por 3 semanas. Alternativa ceftriaxona 14-21 dias.

PENICILINA G PROCAÍNA 2 1 Página com tópicos Penicilina de ação prolongada. Uso exclusivo por via IM. A procaína produz vasoconstrição local e diminui a rapidez da absorção. A concentração máxima é atingida em 2-4 horas. Mantém níveis séricos razoáveis por 18-24 horas. Maiores doses IM aumentam pouco o nível sérico. Maiores doses aumentam o tempo de circulação da droga até 24 h. Apresentações comerciais contém 100.000 U de cristalina e 300.000 U de procaína. Apresentação adequada para patologias de pouca gravidade. Dose máxima diária para o adulto: 4.800.000 U

PENICILINA G PROCAÍNA 2 2 Indicações Pneumonia pneumocócica. Erisipela. Sífilis recente alternativa.

PENICILINA G BENZATINA 2 3 Características Sal pouco solúvel, via IM, absorção muito lenta. Mantendo níveis séricos baixos por tempo prolongado (3-30 dias) dependendo da dose utilizada. Níveis séricos demoram cerca de 8 horas para atingir a concentração máxima. Aumento da dose só prolonga o tempo de circulação. 300.000 U 0,02 mcg/ml por 5-7 dias. 600.000 U 0,02 mcg/ml por 10-12 dias. 1.200.000 U 0,02 mcg/ml por 21-28 dias. Não atingem níveis terapêuticos no SNC nem para T. pallidum.

AMINOPENICILINAS 2 4 Características Maior atividade contra bacilos gram negativos E. coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, H. influenzae Menor atividade contra germes sensíveis à penicilina G com exceção de enterecoccus spp e Listeria Não atua em Pseudomonas spp., na maioria das enterobactérias e em estafilococcus penicilina-resistentes.

AMINOPENICILINAS 2 5 Resistência Bactérias gram negativas e estafilococcus produção de beta-lactamases. Pneumococo alteração da PBP

AMPICILINA 2 6 Indicações Infecções sistêmicas pelo enterococo, S. viridans, Listeria sp, septicemias, endocardites,meningites, ITU, infecções biliares, respiratórias e gastroenterites. Infecções por bacilos Gram-negativos sensíveis Shigella, Haemophilus, Salmonella (pp erradicação do estado de portador crônico) Sífilis recente alternativa.

AMOXICILINA 2 7 Indicações Infecções respiratórias sem critério de gravidade. Pneumonia, sinusite, otite média Faringoamigdalite e impetigo estreptocócico. Infecções urinárias, biliares, ginecológicas e febre tifóide por germes sensíveis à ampicilina e sem critério de gravidade.

OXACILINA 2 8 Aminopenicilina anti-estafilocócica Tratamento empírico de estafilococcias comunitárias: celulites, abcessos, furunculoses, erisipelas, etc. Tratamento pós antibiograma de diversas patologias em diferentes focos: osteomielites, endocardite, abscesso cerebral, pneumonias, sepse, artrite séptica, abortamento séptico, infecções de sítio cirúrgico. Cuidado com o CA-MRSA. S. aureus adquirido na comunidade. Preciso confessar uma coisa: Eu morro de medo de Staphylococcus aureus!

S. AUREUS 2 9 Microscopia eletrônica Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

S. AUREUS 3 0 Características Gram positivo. Coagulase positivo. 20% da população tem colonização crônica. 60% da população tem colonização intermitente. Principal causador de IPCS, ICPPM, ISC e importante causador de pneumonia na terapia intensiva. Prejuízo de 14,5 bilhões de dólares em 2003 (EUA). Quando você vê uma cultura positiva para S. aureus com antibiograma. Qual deve ser a sua primeira observação? A primeira coisa que você diz? MERDA!

S. AUREUS 3 1 Merda. Estafilococcemia é uma das doenças infecciosas mais graves que existem. Síndrome do choque tóxico estafilocócico. Pode matar em horas. HORAS! LEIAM ESSE AQUI!!!

S. AUREUS 3 2 Merda. Início da década de 40 infecção invasiva era quase 100% fatal. Mortalidade extremamente reduzida com o uso de antibióticos. Fim da década de 40 mais cepas resistentes do que sensíveis. 1975 MRSA nos EUA 2,4%. 1991 MRSA nos EUA 29% (em 79% dos hospitais). 2003 MRSA nos EUA 59,9%.

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS (DADOS NÃO PUBLICADOS) 18 16 14 12 10 8 MRSA MSSA 6 4 2 0 2009.1 2009.2 2010.1 2010.2 2011.1 2011.2

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS (DADOS NÃO PUBLICADOS) MRSA MSSA n % n % 2009.1 16 61,54 10 38,46 2009.2 9 47,37 10 52,63 2010.1 12 52,17 11 47,83 2010.2 11 61,11 7 38,89 2011.1 8 42,1 11 57,9 2011.2 9 52,94 8 47,06 TOTAL 65 53,27 57 46,73

S. AUREUS - RESISTÊNCIA 3 5 Merda. Penicilinase Gene plasmidial (extracromossômico). Resistência a meticilina Staphylococcal Cassette Chromosome (SCC) com o gene meca. Enzimas (recombinases) são necessárias para a mobilidade da resistência, limitando a transmissão entre as cepas. 5 tipos de SCCmec foram identificados até agora. Tipos I a III relacionados a HA-MRSA. Tipo IV e V relacionados a CA-MRSA. Diferenças genéticas sugerem que o CA-MRSA não tenha se originado da introdução do HA-MRSA na comunidade.

CA-MRSA 3 6 Merda. MRSA isolado em paciente da comunidade sem fator de risco. Fim da década de 90 casos esporádicos. 2003 20% de todos os MRSA s comunitários (c/ ou s/ FR). Infecções de partes moles mais agressivas, como fasciíte necrotizante e furunculose de repetição. PNM graves. Mantém sensibilidade a antibióticos não betalactâmicos. Clindamicina cerca de 59% cepas sensíveis. Sulfametoxazol/Trimetoprim cerca de 98% cepas sensíveis. Panton-Valentine Leukocidin (PVL) toxina associada a maior virulência e infecções necrotizantes de partes moles e trato respiratório. Cenário atual: CA-MRSA adquirido no hospital.

S. AUREUS - TRATAMENTO 3 7 Merda. Clindamicina Sulfametoxazol+Trimetoprim Vancomicina Linezolida Teicoplanina Daptomicina Doxiciclina

S. AUREUS - VANCOMICINA 3 8 Merda. Vancomicina se manteve eficaz com o passar dos anos até recentemente. 1997 Primeiro relato de VRSA (VISA). 2002 VRSA verdadeiro. Tóxica e uso reservado para casos graves. MIC: sensível até 2. Porém: MIC>1 dose dobrada MIC>2 teria que quadruplicar a dose. Não deve ser usada sem vancocinemia. A dose deve ser calculada pelo peso 25-30 mg/kg 12/12 h.

Proporção de isolados, % S. AUREUS 3 9 Merda. MICs medidas por E test 80 70 2001 2003 Limite de Susceptibilidade 60 2005 50 40 30 20 10 0 0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4 MIC vancomicina, µg/ml Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007; 60: 788 794.

DAPTOMICINA 4 0 Lipopeptídeo Ativo contra S. aureus, incluindo cepas MRSA e VRSA. Já existe resistência, porém é incomum. No Brasil (e no meu hospital) é bastante raro. Penetra mal no LCR Efeito adverso mais comum é aumento da CPK (monitorar). No geral é muito bem tolerada. Altamente bactericida contra S. aureus. Não precisa de ajuste hepático, ajuste renal só com ClCr < 30 Aprovada para tratamento de ICPPM, bacteremia e endocardite direita. Não pode ser usada para PNM porque é inativada pelo surfactante pulmonar. Atenção: inativada pelo surfactante pulmonar!

MACROLÍDEOS 4 1 Quem são eles? Eritromicina 1952 Espiramicina 1954 Miocamicina 1976 Roxitromicina 1983 Claritromicina 1984 Subclasses: Azalídeos: Azitromicina 1986 Cetolídeos Telitromicina 1994

MACROLÍDEOS 4 2 Especto de ação Gram positivos: Estreptococos, estafilococos, treponemas, leptospiras, corinebactérias, listéria. Gram negativos: M. catarrhalis, Haemophilus influenzae, B. pertussis, Neisseria meningitidis, N. gonorroehae, Vibrium cholerae. Anaeróbios: Clostridium tetani e C. perfringens. Atípicos: Chlamydophila, Mycoplasma, Legionella.

MACROLÍDEOS 4 3 Mecanismo de ação Inibição da síntese protéica dependente de RNA. Ligação em receptores na porção 50S do ribossoma. Impede as reações de transpeptidação e translocação. Imaginou-se que, por agir no RNA, seria impossível a emergência de resistência. Há!

MACROLÍDEOS 4 4 Resistência Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

MACROLÍDEOS 4 5 Efeitos adversos Intolerância gastro intestinal: náusea, vômitos, dor e distensão abdominais, anorexia, flatulência, pirose. Sintomas TGI são intratáveis Suspender a droga. Hepatite colestática 10-15% adultos, reversível. Deve ser evitado em gestantes. Hipersensibilidade rara. Ototoxicidade reversível doses altas (> 2g/dia).

ERITROMICINA 4 6 Indicações Faringoamigdalites 5-10 dias. Coqueluche 5-7 dias. Cólera (crianças) 3 dias. Difteria 10 dias. Infecções por clamídias em neonatos e gestantes. Droga opcional: Cancro mole 7-10 dias Donovanose 20-30 dias (grávidas) Sífilis recente 15 dias; tardia 30 dias Uretrite não gonocócica 7-10 dias Linfogranuloma venéreo 3-4 semanas

CLARITROMICINA 4 7 Diferenças da eritromicina Mais potente. Posologia de 12/12 horas Boa tolerância digestiva Alimentos não inrferem na absorção oral Apresentação VO e IV Boa difusão no ouvido médio Eliminação 80% renal = ajuste na IR. Atua também contra H. pylori, micobactérias atípicas e toxoplasma no SNC (3ª linha)

AZITROMICINA 4 8 Diferenças da eritromicina Concentração no sangue 10-50 x maior Boa tolerância digestiva. Posologia 1x/dia. Alimentos também interferem na absorção oral Apresentação VO e IV Eliminação pela mucosa intestinal, sem ajuste para função renal ou hepática. Atua contra H. pylori, M. avium complex (MAC) e toxoplasma no SNC (3ª linha)

AZITROMICINA E CLARITROMICINA 4 9 Indicações DST Uretrite não gonocócica, Cancro mole, Violência sexual (profilaxia UNG) Azitromicina 1 g dose única. Linfogranuloma venéreo Azitromicina 1 g dose única e repetir 10 dias depois. Infecções do trato respiratório (Claritro ou Azitro) Micobacteriose atípica Infecção por H. pylori - Claritromicina

ERISIPELA 5 0 O que é e como tratar?

PNEUMONIA COMUNITÁRIA 5 1 O que é e como tartar?

FURUNCULOSE 5 2 O que é e como tratar?

SINUSITE BACTERIANA 5 3 O que é e como tratar?

PÉ DIABÉTICO 5 4 Vai ficar mais complicado.

PÉ DIABÉTICO 5 5 Individualização do paciente e do tratamento Diretrizes Brasileiras para o Tratamento das Infecções em Úlceras Neuropáticas dos Membros Inferiores. Brazilian Journal of Infectious Diseases. Volume 14 Nº 1 2010

MUITO OBRIGADO! 5 6