TABELA DE PREÇOS PME

TABELA DE PREÇOS PME

TABELA DE PREÇOS PME SEM COPARTICIPAÇÃO TABELA VÁLIDA NO PERÍODO: DE 01/04/2016 ATÉ 30/06/2016. SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA E ABC ***SMART 200 E 300 SANTAMÁLIA: COBERTURA REGIONAL NO GRANDE ABC. COM COPARTICIPAÇÃO VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 2 Smart 200 Smart 300 Santamália*** Santamália*** Smart 300 Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 72,12 91,37 84,62 101,53 113,69 140,98 129,76 160,89 160,10 190,52 202,03 230,31 255,62 300,76 663,04 348,03 19-23 88,51 112,13 103,84 124,58 139,50 172,97 159,21 197,42 196,44 233,77 247,89 282,60 313,65 369,02 813,56 439,77 24-28 115,06 145,77 134,99 161,96 181,35 224,87 206,98 256,66 255,38 303,91 322,27 367,39 407,77 479,76 1.057,68 510,55 29-33 120,20 152,29 141,03 169,21 189,47 234,94 216,25 268,15 266,82 317,51 336,69 383,83 426,03 501,25 1.105,06 691,67 34-38 124,21 157,37 145,74 174,86 195,79 242,79 223,47 277,10 275,73 328,11 347,93 396,64 440,25 517,98 1.141,94 710,17 39-43 136,64 173,11 160,31 192,34 215,38 267,08 245,82 304,82 303,31 360,94 382,74 436,33 484,28 569,80 1.256,18 752,03 44-48 177,63 225,04 208,41 250,05 280,00 347,20 319,57 396,27 394,31 469,23 497,57 567,24 629,57 740,74 1.633,02 852,70 49-53 230,92 292,56 270,93 325,06 364,00 451,36 415,44 515,15 512,60 609,99 646,84 737,40 818,45 962,97 2.122,95 944,87 54-58 300,19 380,32 352,22 422,58 473,19 586,76 540,07 669,69 666,37 792,98 840,87 958,60 1.063,98 1.251,86 2.759,83 1.378,82 59 ou mais 432,70 548,23 507,71 609,14 682,10 845,81 778,50 965,34 960,55 1.143,06 1.212,10 1.381,79 1.533,70 1.804,53 3.978,25 2.084,80 Smart 200 Smart 300 Santamália** Santamália* Smart 300 Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 68,51 86,81 80,39 96,45 108,00 133,93 123,28 152,85 152,10 181,00 191,92 218,80 242,84 285,72 629,89 348,03 19-23 84,08 106,51 98,65 118,35 132,52 164,32 151,25 187,55 186,62 222,08 235,49 268,47 297,97 350,57 772,88 439,77 24-28 109,31 138,47 128,24 153,86 172,28 213,63 196,63 243,83 242,61 288,71 306,15 349,02 387,38 455,77 1.004,80 510,55 29-33 114,19 144,68 133,98 160,75 179,99 223,20 205,44 254,74 253,48 301,64 319,85 364,64 404,73 476,19 1.049,81 691,67 34-38 118,00 149,50 138,45 166,12 186,00 230,65 212,30 263,25 261,94 311,71 330,54 376,81 418,24 492,08 1.084,84 710,17 39-43 129,81 164,46 152,29 182,73 204,61 253,72 233,53 289,57 288,14 342,89 363,60 414,51 460,07 541,31 1.193,37 752,03 44-48 168,75 213,79 197,99 237,55 265,99 329,84 303,59 376,46 374,59 445,77 472,70 538,87 598,09 703,70 1.551,37 852,70 49-53 219,37 277,93 257,38 308,81 345,80 428,80 394,66 489,39 486,97 579,49 614,50 700,53 777,53 914,82 2.016,81 944,87 54-58 285,18 361,31 334,61 401,46 449,54 557,42 513,06 636,21 633,05 753,33 798,83 910,67 1.010,78 1.189,26 2.621,83 1.378,82 59 ou mais 411,07 520,82 482,32 578,69 648,00 803,52 739,58 917,07 912,52 1.085,91 1.151,49 1.312,70 1.457,02 1.714,30 3.779,34 2.084,80 Smart 200 Smart 300 Santamália** Santamália* Smart 300 Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 63,95 73,11 75,03 81,23 95,13 121,27 109,64 139,38 140,71 169,75 178,47 206,15 234,79 279,71 616,62 19-23 78,48 89,70 92,07 99,67 116,72 148,79 134,53 171,03 172,65 208,30 218,99 252,94 288,09 343,19 756,61 24-28 102,02 116,62 119,69 129,57 151,73 193,43 174,89 222,34 224,45 270,78 284,69 328,83 374,53 446,18 983,64 29-33 106,58 121,83 125,05 135,37 158,53 202,10 182,73 232,30 234,51 282,90 297,43 343,55 391,31 466,16 1.027,71 34-38 110,14 125,91 129,23 139,89 163,82 208,84 188,83 240,05 242,34 292,35 307,36 355,02 404,38 481,72 1.062,00 39-43 121,15 138,50 142,15 153,88 180,21 229,73 207,72 264,07 266,58 321,60 338,12 390,54 444,81 529,91 1.168,25 44-48 157,50 180,04 184,80 200,04 234,28 298,67 270,04 343,29 346,55 418,09 439,56 507,71 578,27 688,89 1.518,71 49-53 204,75 234,04 240,23 260,05 304,56 388,27 351,04 446,27 450,52 543,52 571,42 660,01 751,74 895,56 1.974,34 54-58 266,17 304,26 312,30 338,07 395,92 504,73 456,36 580,15 585,67 706,55 742,83 858,00 977,27 1.164,22 2.566,64 59 ou mais 383,68 438,58 450,18 487,32 570,71 727,57 657,83 836,28 844,23 1.018,47 1.070,77 1.236,78 1.408,71 1.678,21 3.699,77 Smart 200 Smart 300 Santamália** Santamália* Smart 300 Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 60,75 69,44 71,28 77,16 90,36 115,21 104,17 132,41 133,68 161,27 169,54 195,84 223,05 265,72 585,80 19-23 74,56 85,22 87,47 94,68 110,88 141,35 127,81 162,48 164,03 197,87 208,03 240,30 273,68 326,03 718,77 24-28 96,92 110,78 113,71 123,08 144,15 183,76 166,15 211,22 213,23 257,25 270,46 312,39 355,81 423,87 934,46 29-33 101,25 115,74 118,80 128,60 150,60 191,99 173,60 220,68 222,78 268,76 282,56 326,37 371,74 442,86 976,32 34-38 104,63 119,61 122,77 132,90 155,63 198,40 179,39 228,05 230,22 277,74 292,00 337,27 384,15 457,63 1.008,91 39-43 115,09 131,56 135,04 146,19 171,19 218,25 197,33 250,86 253,25 305,52 321,21 371,01 422,57 503,41 1.109,83 44-48 149,63 171,03 175,56 190,04 222,56 283,72 256,54 326,13 329,23 397,19 417,58 482,32 549,34 654,44 1.442,77 49-53 194,51 222,35 228,22 247,05 289,33 368,84 333,49 423,96 427,99 516,33 542,86 627,01 714,16 850,79 1.875,63 54-58 252,86 289,05 296,69 321,16 376,12 479,50 433,54 551,15 556,38 671,22 705,69 815,11 928,40 1.106,02 2.438,30 59 ou mais 364,50 416,66 427,67 462,96 542,18 691,19 624,95 794,46 802,02 967,56 1.017,23 1.174,95 1.338,28 1.594,30 3.514,78 *ISENTO NA REDE PRÓPRIA. **SMART 200 SÃO PAULO. REFERÊNCIA DE PREÇOS VÁLIDA MEDIANTE ANÁLISE DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO. 3 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO.

TABELA DE PREÇOS PME SEM COPARTICIPAÇÃO TABELA VÁLIDA NO PERÍODO: DE 01/04/2016 ATÉ 30/06/2016. JUNDIAÍ - SOROCABA - CAMPINAS E BAIXADA SANTISTA* **SMART 200 BAIXADA SANTISTA CONSIDERAR TABELA SMART 200 SÃO PAULO. Basic 0-18 81,98 81,98 81,98 86,30 96,64 119,83 110,29 136,76 136,09 161,94 171,72 195,77 217,28 255,65 663,04 348,03 19-23 100,60 100,60 100,60 105,89 118,57 147,03 135,33 167,81 166,98 198,71 210,71 240,21 266,60 313,67 813,56 439,77 24-28 130,78 130,78 130,78 137,66 154,14 191,14 175,94 218,16 217,07 258,32 273,92 312,28 346,60 407,80 1.057,68 510,55 29-33 136,64 136,64 136,64 143,83 161,05 199,70 183,81 227,93 226,80 269,89 286,19 326,25 362,12 426,07 1.105,06 691,67 34-38 141,20 141,20 141,20 148,63 166,43 206,37 189,95 235,53 234,37 278,90 295,75 337,15 374,22 440,29 1.141,94 710,17 39-43 155,31 155,31 155,31 163,49 183,07 227,02 208,94 259,09 257,81 306,80 325,33 370,88 411,64 484,33 1.256,18 752,03 44-48 201,91 201,91 201,91 212,54 238,00 295,12 271,63 336,83 335,16 398,85 422,94 482,15 535,13 629,63 1.633,02 852,70 49-53 262,49 262,49 262,49 276,30 309,40 383,66 353,12 437,88 435,71 518,50 549,82 626,79 695,68 818,52 2.122,95 944,87 54-58 341,24 341,24 341,24 359,19 402,22 498,75 459,05 569,23 566,42 674,03 714,74 814,80 904,38 1.064,08 2.759,83 1.378,82 59 ou mais 491,88 491,88 491,88 517,77 579,79 718,95 661,72 820,54 816,46 971,60 1.030,28 1.174,52 1.303,65 1.533,85 3.978,25 2.084,80 Basic 0-18 77,89 77,89 77,89 81,99 91,80 113,84 104,79 129,92 129,28 153,85 163,13 185,97 206,42 242,86 629,89 348,03 19-23 95,57 95,57 95,57 100,60 112,64 139,68 128,57 159,42 158,63 188,77 200,17 228,19 253,27 297,99 772,88 439,77 24-28 124,24 124,24 124,24 130,78 146,44 181,58 167,13 207,25 206,22 245,41 260,23 296,67 329,27 387,41 1.004,80 510,55 29-33 129,81 129,81 129,81 136,64 153,00 189,71 174,62 216,54 215,45 256,40 271,87 309,94 344,02 404,76 1.049,81 691,67 34-38 134,14 134,14 134,14 141,20 158,11 196,05 180,46 223,76 222,65 264,96 280,96 320,29 355,50 418,27 1.084,84 710,17 39-43 147,55 147,55 147,55 155,32 173,91 215,66 198,49 246,14 244,92 291,46 309,07 352,33 391,06 460,11 1.193,37 752,03 44-48 191,82 191,82 191,82 201,92 226,10 280,36 258,06 319,98 318,40 378,91 401,79 458,04 508,38 598,14 1.551,37 852,70 49-53 249,36 249,36 249,36 262,49 293,93 364,48 335,46 415,98 413,92 492,57 522,33 595,45 660,90 777,60 2.016,81 944,87 54-58 324,18 324,18 324,18 341,24 382,10 473,81 436,10 540,78 538,09 640,33 679,01 774,07 859,16 1.010,87 2.621,83 1.378,82 59 ou mais 467,29 467,29 467,29 491,89 550,79 682,99 628,64 779,52 775,64 923,02 978,77 1.115,80 1.238,47 1.457,15 3.779,34 2.084,80 0-18 65,60 65,60 65,60 69,04 80,85 103,08 93,20 118,48 119,61 144,29 151,70 175,23 199,58 237,75 616,62 19-23 80,47 80,47 80,47 84,71 99,21 126,47 114,35 145,37 146,75 177,05 186,15 215,00 244,88 291,71 756,61 24-28 104,63 104,63 104,63 110,14 128,97 164,42 148,66 188,99 190,79 230,16 241,98 279,51 318,35 379,26 983,64 29-33 109,32 109,32 109,32 115,07 134,75 171,78 155,32 197,46 199,33 240,47 252,82 292,02 332,62 396,24 1.027,71 34-38 112,96 112,96 112,96 118,91 139,25 177,52 160,51 204,05 205,98 248,50 261,26 301,77 343,72 409,46 1.062,00 39-43 124,26 124,26 124,26 130,80 153,17 195,28 176,56 224,46 226,59 273,35 287,40 331,96 378,09 450,43 1.168,25 44-48 161,54 161,54 161,54 170,04 199,13 253,87 229,53 291,79 294,57 355,37 373,63 431,55 491,52 585,55 1.518,71 49-53 210,00 210,00 210,00 221,05 258,87 330,03 298,39 379,33 382,95 461,98 485,71 561,01 638,98 761,23 1.974,34 54-58 272,99 272,99 272,99 287,36 336,53 429,02 387,90 493,12 497,82 600,57 631,40 729,30 830,68 989,59 2.566,64 59 ou mais 393,51 393,51 393,51 414,22 485,11 618,44 559,16 710,84 717,60 865,70 910,16 1.051,27 1.197,40 1.426,48 3.699,77 COM COPARTICIPAÇÃO 0-18 62,30 62,30 62,30 65,59 76,81 97,92 88,55 112,55 113,63 137,08 144,11 166,46 189,59 225,86 585,80 19-23 76,45 76,45 76,45 80,48 94,24 120,14 108,64 138,11 139,42 168,19 176,83 204,25 232,62 277,13 718,77 24-28 99,40 99,40 99,40 104,62 122,53 156,20 141,23 179,54 181,25 218,66 229,89 265,53 302,44 360,29 934,46 29-33 103,84 103,84 103,84 109,31 128,01 163,20 147,55 187,59 189,36 228,45 240,18 277,42 315,98 376,43 976,32 34-38 107,32 107,32 107,32 112,97 132,29 168,64 152,48 193,84 195,68 236,08 248,19 286,67 326,53 388,99 1.008,91 39-43 118,05 118,05 118,05 124,26 145,52 185,52 167,73 213,23 215,27 259,69 273,03 315,36 359,18 427,90 1.109,83 44-48 153,46 153,46 153,46 161,53 189,18 241,17 218,06 277,21 279,84 337,61 354,95 409,97 466,94 556,28 1.442,77 49-53 199,49 199,49 199,49 209,99 245,93 313,52 283,46 360,37 363,80 438,88 461,43 532,96 607,03 723,17 1.875,63 54-58 259,34 259,34 259,34 272,99 319,70 407,58 368,51 468,48 472,92 570,54 599,84 692,84 789,14 940,12 2.438,30 59 ou mais 373,84 373,84 373,84 393,52 460,85 587,51 531,21 675,29 681,71 822,42 864,65 998,71 1.137,53 1.355,15 3.514,78 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações*** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 4 **SMART 200 CAMPINAS, SMART 200 JUNDIAÍ E SMART 200 SOROCABA ***ISENTO NA REDE PRÓPRIA. 5

TABELA DE PREÇOS PME SEM COPARTICIPAÇÃO TABELA VÁLIDA NO PERÍODO: DE 01/04/2016 ATÉ 30/06/2016. RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO Basic QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC 0-18 86,30 96,64 119,83 110,29 136,76 136,09 161,94 171,72 195,77 217,28 255,65 663,04 348,03 19-23 105,89 118,57 147,03 135,33 167,81 166,98 198,71 210,71 240,21 266,60 313,67 813,56 439,77 24-28 137,66 154,14 191,14 175,94 218,16 217,07 258,32 273,92 312,28 346,60 407,80 1.057,68 510,55 29-33 143,83 161,05 199,70 183,81 227,93 226,80 269,89 286,19 326,25 362,12 426,07 1.105,06 691,67 34-38 148,63 166,43 206,37 189,95 235,53 234,37 278,90 295,75 337,15 374,22 440,29 1.141,94 710,17 39-43 163,49 183,07 227,02 208,94 259,09 257,81 306,80 325,33 370,88 411,64 484,33 1.256,18 752,03 44-48 212,54 238,00 295,12 271,63 336,83 335,16 398,85 422,94 482,15 535,13 629,63 1.633,02 852,70 49-53 276,30 309,40 383,66 353,12 437,88 435,71 518,50 549,82 626,79 695,68 818,52 2.122,95 944,87 54-58 359,19 402,22 498,75 459,05 569,23 566,42 674,03 714,74 814,80 904,38 1.064,08 2.759,83 1.378,82 59 ou mais 517,77 579,79 718,95 661,72 820,54 816,46 971,60 1.030,28 1.174,52 1.303,65 1.533,85 3.978,25 2.084,80 Basic QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC 0-18 81,99 91,80 113,84 104,79 129,92 129,28 153,85 163,13 185,97 206,42 242,86 629,89 348,03 19-23 100,60 112,64 139,68 128,57 159,42 158,63 188,77 200,17 228,19 253,27 297,99 772,88 439,77 24-28 130,78 146,44 181,58 167,13 207,25 206,22 245,41 260,23 296,67 329,27 387,41 1.004,80 510,55 29-33 136,64 153,00 189,71 174,62 216,54 215,45 256,40 271,87 309,94 344,02 404,76 1.049,81 691,67 34-38 141,20 158,11 196,05 180,46 223,76 222,65 264,96 280,96 320,29 355,50 418,27 1.084,84 710,17 39-43 155,32 173,91 215,66 198,49 246,14 244,92 291,46 309,07 352,33 391,06 460,11 1.193,37 752,03 44-48 201,92 226,10 280,36 258,06 319,98 318,40 378,91 401,79 458,04 508,38 598,14 1.551,37 852,70 49-53 262,49 293,93 364,48 335,46 415,98 413,92 492,57 522,33 595,45 660,90 777,60 2.016,81 944,87 54-58 341,24 382,10 473,81 436,10 540,78 538,09 640,33 679,01 774,07 859,16 1.010,87 2.621,83 1.378,82 59 ou mais 491,89 550,79 682,99 628,64 779,52 775,64 923,02 978,77 1.115,80 1.238,47 1.457,15 3.779,34 2.084,80 QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP 0-18 69,04 80,85 103,08 93,20 118,48 119,61 144,29 151,70 175,23 199,58 237,75 616,62 19-23 84,71 99,21 126,47 114,35 145,37 146,75 177,05 186,15 215,00 244,88 291,71 756,61 24-28 110,14 128,97 164,42 148,66 188,99 190,79 230,16 241,98 279,51 318,35 379,26 983,64 29-33 115,07 134,75 171,78 155,32 197,46 199,33 240,47 252,82 292,02 332,62 396,24 1.027,71 34-38 118,91 139,25 177,52 160,51 204,05 205,98 248,50 261,26 301,77 343,72 409,46 1.062,00 39-43 130,80 153,17 195,28 176,56 224,46 226,59 273,35 287,40 331,96 378,09 450,43 1.168,25 44-48 170,04 199,13 253,87 229,53 291,79 294,57 355,37 373,63 431,55 491,52 585,55 1.518,71 49-53 221,05 258,87 330,03 298,39 379,33 382,95 461,98 485,71 561,01 638,98 761,23 1.974,34 54-58 287,36 336,53 429,02 387,90 493,12 497,82 600,57 631,40 729,30 830,68 989,59 2.566,64 59 ou mais 414,22 485,11 618,44 559,16 710,84 717,60 865,70 910,16 1.051,27 1.197,40 1.426,48 3.699,77 COM COPARTICIPAÇÃO QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP 0-18 65,59 76,81 97,92 88,55 112,55 113,63 137,08 144,11 166,46 189,59 225,86 585,80 19-23 80,48 94,24 120,14 108,64 138,11 139,42 168,19 176,83 204,25 232,62 277,13 718,77 24-28 104,62 122,53 156,20 141,23 179,54 181,25 218,66 229,89 265,53 302,44 360,29 934,46 29-33 109,31 128,01 163,20 147,55 187,59 189,36 228,45 240,18 277,42 315,98 376,43 976,32 34-38 112,97 132,29 168,64 152,48 193,84 195,68 236,08 248,19 286,67 326,53 388,99 1.008,91 39-43 124,26 145,52 185,52 167,73 213,23 215,27 259,69 273,03 315,36 359,18 427,90 1.109,83 44-48 161,53 189,18 241,17 218,06 277,21 279,84 337,61 354,95 409,97 466,94 556,28 1.442,77 49-53 209,99 245,93 313,52 283,46 360,37 363,80 438,88 461,43 532,96 607,03 723,17 1.875,63 54-58 272,99 319,70 407,58 368,51 468,48 472,92 570,54 599,84 692,84 789,14 940,12 2.438,30 59 ou mais 393,52 460,85 587,51 531,21 675,29 681,71 822,42 864,65 998,71 1.137,53 1.355,15 3.514,78 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 6 7

GRUPO CARÊNCIAS PRAZOS DE CARÊNCIAS PME DESCRIÇÃO DO GRUPO REGRAS DE ACEITAÇÃO A VIGÊNCIA COMEÇA EM 15 DIAS APÓS A ASSINATURA DA PROPOSTA DIA DA VIGÊNCIA 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 31 Data de Vencimento Contraprestação 5 10 15 20 25 30 Pecuniária (mensalidade) Movimentação cadastral 15 20 25 1 5 10 ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO CONTRATO PADRÃO 2 a 10 VIDAS CARÊNCIAS PADRÃO 11 a 29 VIDAS 1 Urgência ou Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 2 Consultas Médicas Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 3 Consultas Médicas Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 4 Exames simples Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 5 Exames simples Rede Credenciada 6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Própria 180 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Credenciada 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS 8 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 - Rede Própria 9 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 - Rede Credenciada 10 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 180 DIAS 11 Partos a termo 300 DIAS 12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS 13 Procedimentos Odontológicos 90 DIAS Confira a regra do plano no aditivo de redução de carência EXEMPLOS DE REEMBOLSO SÃO PAULO + GRANDE SÃO PAULO + ABC + BAIXADA SANTISTA + CAMPINAS E REGIÃO + JUNDIAÍ E REGIÃO + SORACABA E REGIÃO + RIO DE JANEIRO 90 DIAS 90 DIAS RED. 1 RED. 2 24 HORAS 180 DIAS 180 DIAS 120 DIAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 QC QP QC QP QP QP QP CONSULTA 75,00 75,00 75,00 75,00 140,00 240,00 400,00 PARTO NORMAL 1.000,00 2.000,00 1.000,00 2.000,00 3.500,00 5.000,00 10.000,00 US - OBSTETRICA 68,95 68,95 68,95 68,95 191,94 152,70 233,90 HEMOGRAMA 9,32 9,32 9,32 9,32 9,40 9,53 9,73 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA 290,51 290,51 290,51 290,51 331,08 391,93 493,35 SP REGIÃO METROPOLITANA + ABC Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista. SP INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAMPINAS Americana, Amparo, Araçoiaba da Serra, Artur Nogueira, Atibaia, Bertioga, Boituva, Bragança Paulista, Cabreúva, Cajamar,, Campo Limpo Paulista, Cosmópolis, Cubatão, Guarujá, Holambra, Hortolândia, Ibiúna, Indaiatuba, Iperó, Itanhaém, Itapetininga, Itapira, Itatiba, Itu, Itupeva,, Jacareí, Jaguariúna, Jarinú,Lorena, Louveira, Mairinque, Mogi Guaçú, Mogi Mirim, Mongaguá, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Peruíbe, Piedade, Pindamonhangaba, Porto Feliz, Praia Grande, Salto de Pirapora, Salto, Santos, São José dos Campos, São Roque, São Vicente,, Sumaré, Tatuí, Taubaté, Valinhos, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim. RJ REGIÃO METROPOLITANA Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Teresópolis. REGRAS DE ACEITAÇÃO EMPRESAS MEI 180 dias da data de abertura Cópia do contrato social registrado no órgão competente ou Requerimento de empresário, registrado na Junta Comercial ou Máximo de 02 titulares por contrato Apresentação da Declaração de Autenticidade MEI Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato (MEI) Cópia do CNPJ atualizado Cobertura: Rol ANS Plano: Premium F 464.075/11-6 Abrangência Nacional 24 horas: Urgência e Emergência Cobertura: Rol ANS Plano: NPREMIUM 469.984/13-0 * Abrangência Nacional. Válido apenas para quem aderir ao Plano de Saúde Intermédica. PME ODONTO - SEM FRANQUIA + SAÚDE NOTREDAME INTERMÉDICA Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). * 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração SI R$10, 90 * 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, e Endodontia. Cobertura: Rol ANS Plano: Standard 702.328/99-6 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). * Abrangência Nacional. * 24 horas: Urgência e Emergência. PME ODONTO - COM FRANQUIA Com Franquia Carência (2 a 29 vidas) 90 dias: Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples, Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. Válido apenas para quem aderir ao Plano de Saúde Intermédica. PME ODONTO - SEM FRANQUIA R$18, 20 * 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. 8 9

Anotações Anotações 10 11

SÃO PAULO Av. Paulista, 867-12 Andar Bela Vista- São Paulo/ SP Fone: 11 3017-9530 JUNDIAÍ Av. Antônio Segre, 295 - Sl. 02 Térreo- / SP Fone: 11 4586-6085 BAIXADA SANTISTA Rua Heitor de Moraes, 27 - Santos/ SP Fone: 13 3229-1566 SOROCABA Av. Afonso Vergueiro, 2117 Vila Augusta - / SP Fone: 15 3321-3331 CAMPINAS Rua Baronesa Geraldo de Rezende, 191 Guanabara - / SP Fone: 19 3741-2233 RIO DE JANEIRO Rua da Candelaria, 60-3 Andar Centro - Rio de Janeiro/ RJ Fone: 21 3539-9200