PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Avenida Anchieta, 200 11º andar Centro CEP: 13015-904 Tel. (19) 2116-0187 / 0286 E-mail: covisa@campinas.sp.gov.br CENTRO DE CONTROLE DE ZOONOSES Dr. João Rui Sbragia Muniz Rua das Sapucaias S/N, Vila Boa Vista CEP: 13064-742 Tel. (19) 3245 1219 E-mail: saude.zoonoses@campinas.sp.gov.br INFORME TÉCNICO PARA MÉDICOS VETERINÁRIOS LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA A Leishmaniose Visceral Americana (LVA), causada pelo protozoário Leishmania (Leishmania) chagasi e transmitida pelo mosquito vetor Lutzomyia longipalpis (popularmente chamado de mosquito palha ) figura entre os principais problemas de saúde pública em diversas regiões do país, tendo sido notificada até o ano de 2009, em 24 dos 27 estados. No estado de São Paulo, a doença foi detectada pela primeira vez na região de Araçatuba, inicialmente em cães (no ano de 1998) e a partir de 1999 o primeiro caso humano. Desde então, vem sendo observada uma rápida expansão da doença, atribuída, sobretudo, à adaptação do vetor em zonas urbanas. Até o momento a transmissão em humanos no estado já foi verificada em municípios das regiões de Araçatuba, Bauru, Marília e Presidente Prudente. Em Campinas, no final do ano de 2009, foi confirmado o primeiro caso de LVA canina autóctone (com a transmissão ocorrida no município), na região do distrito de Sousas (região Leste). Posteriormente, houve a confirmação de um segundo caso de LVA canina na região leste da cidade, no bairro Parque Taquaral, cuja autoctonia não pôde ser descartada até o momento. Após as investigações de foco realizadas no distrito de Sousas, foram diagnosticados 3 casos adicionais de LVA em cães, todos autóctones. ASPECTOS CLÍNICOS EM CÃES A intensidade do parasitismo aparentemente não está associada diretamente à gravidade do quadro clínico, podendo ser observados desde cães assintomáticos até a infecção intensa. A enfermidade é de gravidade variável e as lesões cutâneas são as observações mais freqüentes e aparentes, consistindo em áreas de alopecia, com descamação, principalmente ao redor dos olhos ( em óculos ) (figura 1), nas articulações e pregas de pele. A alopecia causada pela infecção expõe grandes áreas da pele, em geral, intensamente parasitadas, sendo alvo para a picada do vetor (figura 2). Algumas vezes são observadas pequenas ulcerações que podem ou não estar cobertas por crostas no focinho, pavilhão auricular e dorso (figura 3).
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Podem ser observadas ulcerações nas mucosas nasal e bucal. As lesões cutâneas se apresentam infectadas por grande quantidade de Leishmania sp., o que favorece ao vetor acesso direto aos macrófagos parasitados dessas lesões. Ocorrem com freqüência: ceratoconjuntivite e anemia. Na doença crônica muitos animais manifestam anorexia, febre irregular, apatia, polipnéia, palidez de mucosas, caquexia, linfoadenopatia generalizada (figuras 4 e 5), leucopenia, emaciação, hepatoesplenomegalia (figura 6). A infecção, em geral, progride lentamente para a morte. Figura 4 Figura 5 Figura 6 RECOMENDAÇÕES FRENTE A UM CASO CANINO SUSPEITO DE LVA Frente à ocorrência de caso de LVA canina autóctone a Coordenadoria de Vigilância em Saúde de Campinas, vem por meio deste, recomendar a todos os médicos veterinários do município atenção no sentido de considerar como possível diagnóstico de LVA canina nas seguintes situações: Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: Descamação (mais freqüente na região periocular e borda da orelha) Úlceras na pele (geralmente nas extremidades) Onicogrifose (alongamento das unhas) E + Presença de dois ou mais dos seguintes sintomas: Ceratoconjuntivite Coriza Apatia Emagrecimento Diarréia Vômitos Hemorragia intestinal Edema de patas Paresia de patas posteriores Caquexia TODO CASO SUSPEITO DE LVA CANINA É DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (PORTARIA Nº 2325/MS, de 08/12/2003; Resolução SS- 20/SES, de 22/02/2006) E DEVERÁ SER NOTIFICADO À VIGILÂNCIA EM SAÚDE DE SUA REGIÃO (Telefones Anexo).
DIAGNÓSTICO Confirmação da LVA canina - Critério Laboratorial o Encontro de Leishmania sp. através do exame parasitológico direto (coloração de Giemsa), em material colhido através da punção de linfonodos e/ou medula óssea. A técnica é considerada diagnóstico de escolha. o Pesquisa positiva de anticorpos contra antígenos de Leishmania sp. nos municípios onde já houver confirmação de transmissão da LVA. Para investigação sorológica recomenda-se a triagem inicial através da técnica de ELISA (Ensaio Imunoenzimático). Diante de resultados positivos (ELISA reagente), a confirmação deverá ser realizada com o teste de imunofluorescência indireta (RIFI). Serão considerados exames de RIFI positivos as amostras que apresentarem titulações maiores ou iguais a 1/40. Resultado da Reação Sorológica ELISA RIFI Não Não reagente realizar Reagente Não reagente Resultado Final Negativo Inconclusivo Conduta em relação ao Resultado Final Observação Coletar nova amostra de RIFI após 15 dias e, no máximo, em 30 dias após a primeira coleta. Se RIFI menor a 1/40, considerar Resultado Final negativo. Reagente Reagente* Positivo Conduta a ser definida pelos órgãos sanitários locais em função das características epidemiológicas do município no momento da investigação. * RIFI Reagente: títulos maiores ou iguais a 1/40 Fonte: adaptado de Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo, CCD/SES/SP, 2006. Obs: (1) Tendo em vista as limitações quanto a sensibilidade e especificidade das técnicas sorológicas habitualmente utilizadas, bem como a dificuldade de uniformização dos resultados dessas técnicas, os exames realizados pelos laboratórios privados serão considerados a título de triagem, o que torna necessário a realização de exame confirmatório pelo laboratório de referência para LVA (Instituto Adolfo Lutz). Para isso, as amostras deverão ser coletadas preferencialmente pelo Centro de Controle de Zoonoses. (2) Somente em situações específicas os órgãos de vigilância poderão indicar a realização de exames para a identificação da Leishmania chagasi, a partir da cultura e/ou inoculação em hamster e/ou por técnicas moleculares (PCR). - Critério clínico-epidemiológico o Todo animal proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, sem a confirmação de diagnóstico laboratorial e que apresente quadro clínico compatível com LVA.
TRATAMENTO CANINO Até o momento não existe no Brasil tratamento eficaz para a LVA canina, do ponto de vista de sua utilização como medida de Saúde Pública, ou seja, não existem tratamentos que promovam a cura parasitológica (eliminação do parasito do organismo do hospedeiro) ou que tornem o hospedeiro NÃO INFECTIVO para o vetor. O tratamento de cães pode induzir resistência dos parasitos; assim, os medicamentos utilizados para o tratamento humano não devem ser usados no tratamento canino, a fim de evitar o aparecimento de cepas resistentes, o que dificultaria ainda mais o tratamento da doença no ser humano (PORTARIA INTERMINISTERIAL N 1.426, de 11 de julho de 2008; - II FÓRUM DE DISCUSSÃO sobre o tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (Brasília/DF, 01 e 02 de outubro de 2009). PREVENÇÃO E CONTROLE LVA canina Como medida de proteção individual destaca-se a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina 4% para os cães, contra picadas de flebotomíneos, devendo ser utilizada ininterruptamente e trocada a cada 4 meses. Outras formulações com inseticidas da classe dos piretróides poderão ser utilizadas, porém deve-se atentar para os intervalos reduzidos entre aplicações, geralmente de 30 dias (SÃO PAULO, 2006). A vacina contra a LVA canina registrada no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (LEISHMUNE ) ainda não tem avaliação de seu custobenefício e efetividade para o controle da LVA canina em programas de saúde pública (BRASIL, 2006). Até o momento, os estudos experimentais realizados referem-se à eficácia vacinal (em torno de 76%). Não existem, atualmente, evidencias científicas que confirmem o efeito da vacina sobre a prevenção da infecção, nem sobre a infectividade do cão vacinado para o vetor, que pode continuar na condição de reservatório. A prevenção da infecção nos cães e, conseqüentemente, da transmissão do parasita para o vetor, corresponde a uma condição imprescindível para a vacina ter potencial uso como estratégia de controle da leishmaniose visceral humana (SÃO PAULO, 2006). Diante disto, o Ministério da Saúde determinou através da NOTA TÉCNICA Nº 03, de 29 de setembro de 2005, a NÃO INDICAÇÃO DA VACINAÇÃO ANIMAL, com a vacina em questão para controle da doença humana (uso em Saúde Pública), assim como será mantida a indicação de eutanásia de animais sororreagentes, mesmo vacinados, que porventura sejam encontrados nas áreas de transmissão em que inquéritos sorológicos caninos sejam realizados. Esta Nota Técnica também mantém as orientações contidas na Nota Técnica de 25 de novembro de 2003, no que se refere à NÃO UTILIZAÇÃO do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde (TFVS) para a aquisição deste produto, bem como a NÃO AUTORIZAÇÃO dos laboratórios da rede pública na realização dos exames sorológicos com a finalidade de descartar a infecção canina para posterior vacinação.
Referências: - BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Vigilância e Controle da leishmaniose visceral. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_leish_visceral2006.pdf) - II FÓRUM DE DISCUSSÃO sobre o tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (Brasília/DF, 01 e 02 de outubro de 2009). (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ii_forum_tratamento_relatorio_fi nal_07_10_2009.pdf) - NOTA TÉCNICA Nº 03, de 29 de setembro de 2005 (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica); (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lvc_nota_tecnica.pdf) - PORTARIA Nº 2.325/GM, de 08 de dezembro de 2003 (Ministério da Saúde) (Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional). (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port2003/gm/gm-2325.htm) - PORTARIA INTERMINISTERIAL N 1.426, de 11 de julho de 2008 (Ministérios da Saúde e da Agricultura, Pecuária e Abastecimento); (http://www.cfmv.org.br/portal/legislacao/outras_normas/porta1426.pdf) - RESOULÇÃO SS 20, de 22 de fevereiro de 2006 (Secretaria de Estado da Saúde) (Atualiza a Lista de Doenças de Notificação Compulsória DNC no Estado de São Paulo). (http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_list.htm) - SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Controle de Endemias SUCEN e Coordenadoria de Controle de Doenças CCD. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo. São Paulo: A Secretaria, 2006. (http://www.sucen.sp.gov.br/downl/leish/manual_lva.pdf) ANEXO Telefones para notificação de LVA canina - Vigilância em Saúde Sul (VISA SUL) 3273 5055 / 3273 5999 - Vigilância em Saúde Leste (VISA LESTE) 3212 2755 Ramal 9 - Vigilância em Saúde Noroeste (VISA NOROESTE) 3267 1553 / 3268 6244 - Vigilância em Saúde Sudoeste (VISA SUDOESTE) 3268 6233 / 3268 6234 - Vigilância em Saúde Norte (VISA NORTE) 3242 5870 / 3242 1452 Ramais 206 e 209 Técnicos responsáveis: - Douglas Presotto, médico veterinário e Coordenador do Centro de Controle de Zoonoses, COVISA/SMS/Campinas; - Andréa Von Zuben, médica veterinária, COVISA/SMS/Campinas; - Rodrigo Angerami, médico infectologista, COVISA/SMS/Campinas; - Brigina Kemp, enfermeira sanitarista e Coordenadora de Vigilância Epidemiológica, COVISA/SMS/Campinas.