52 Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. Utilização da técnica de tunelização para realização de enxertia tipo onlay com osso homógeno. Use of the tunnel technique for onlay type grafting with homogenous bone. Túlio Del Conte Valcanaia 1 Gisele Luz Bustamante 2 Ricardo Q. P. Machado 3 Patrick Marlon Palhano 4 Resumo A reabilitação oral por meio de implantes dentários vem experimentando constantes avanços nas últimas duas décadas, acompanhando a evolução tecnológica na área das ciências biológicas. A despeito dessas grandes conquistas obtidas, a necessidade de disponibilidade óssea ainda persiste como um dos fatores limitantes à colocação de implantes. Atualmente, o implantodontista dispõe de uma grande quantidade de materiais de enxertia para reabilitar áreas atrófica, desde os tradicionais, osso autógeno, homógeno ou xenógeno, até as novas aquisições tecnológicas como o uso de biomateriais sintéticos associados a fatores de crescimento. O que persiste inalterado ao longo dos últimos anos são as técnicas cirúrgicas de colocação dos materiais de enxertia. Este artigo relata um caso clínico de enxertia em região posterior de mandíbula, segundo a técnica de tunelização proposta por Valcanaia et al. 17 (2008). Esta técnica permite o ganho de tecido ósseo em altura e espessura na região enxertada, com um mínimo de exposição tecidual. A enxertia óssea foi feita em uma região considerada como uma das mais difíceis para ganho ósseo em altura, a região posterior de mandíbula. Descritores: Enxerto ósseo, tunelização, osso homógeno. Abstract Oral rehabilitation with dental implants has been experienced constant advances in the last two decades, following the technological evolution in the field of biological sciences. Despite this major accomplishment achieved, the need for bone availability still persists as a major factor limiting the placement of implants. Currently the implantologist has a lot of grafting materials to rehabilitate atrophic areas, since the traditional autogenous bone, homogenous or heterologous until the new technology acquisitions as the use of synthetic biomaterials associated with growth factors. What remains unchanged over the past few years, it s the surgical techniques for placement of graft materials. This article reports a clinical case of grafting in the posterior mandible, using the tunneling technique proposed by Valcanaia et al. 17 (2008). This technique allows the gain of bone height and thickness in the region grafted with minimal tissue exposure. In this report, we describe a clinical case of bone grafting in the posterior mandible, a region regarded as one of the hardest to gain in bone height. Descriptors: Bone graft, tunnel technique, homogenous bone. Relato de caso / Case report 1 Dr. em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - PUC RS, prof. Coord. do curso de Esp. Implant. da ABCD-SC regional de Balneário Camboriú. 2 Ms. e Especialista em Implante Dentário. UFSC, profª do Curso Esp. Implantodontia da ABCD-SC regional de Balneário Camboriú.. 3 Mestrando em Biologia Oral - FOB/USP,prof. do Curso Esp. Implantodontia da ABCD-SC regional de Balneário Camboriú. 4 Ms. em Implantodontia, prof. do Curso Esp. Implantodontia da ABCD-SC regional de Balneário Camboriú. Correspondência com o autor: ipgv@hotmail.com Recebido para publicação: 08/10/2012 Aprovado para publicação: 28/11/2012
Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. 53 Introdução A presença de tecido ósseo remanescente em volume e altura suficientes é necessária para a correta instalação dos implantes, promovendo as reabilitações funcional e estética. Patologias ósseas, trauma local e doenças periodontais podem ocasionar não somente a perda do elemento dental, como também do tecido ósseo remanescente, levando a formação de defeitos ósseos residuais que muitas vezes impossibilita a instalação dos implantes. Dessa forma, a evolução da Implantodontia na última década trouxe consigo a necessidade da utilização de técnicas de aumento dos rebordos ósseos maxilares, através de enxertos ósseos e procedimentos para sua expansão 1. Dentre esses procedimentos visando o ganho de tecido ósseo, em altura e espessura, o enxerto ósseo é o mais utilizado 5,16. Dentro desta problemática, a literatura descreve diversas técnicas cirúrgicas e materiais para recuperar o osso reabsorvido ou compensar a limitação que a falta desse tecido causa. Com o objetivo de reabilitar os pacientes com segurança e previsibilidade, inúmeras formas de captação e inserção óssea vêm sendo desenvolvidas ao longo dos anos. O enxerto ósseo autógeno em bloco fixado sobre o rebordo é a técnica mais usada. Na região posterior de mandíbula esta técnica ainda apresenta restrições. A quantidade de osso a ser recuperada com essa técnica é limitada, o que contraindica este enxerto para situações em que se planeja muito ganho ósseo. Outro fator a ser considerado é que o enxerto onlay para ganho de altura na região posterior da mandíbula apresenta um índice maior de deiscências de sutura e exposição do tecido enxertado, levando muitas vezes, ao fracasso do tratamento 3. Outro fator a ser considerado no planejamento de enxertias ósseas é o material a ser utilizado. O uso de osso alógeno fresco congelado tem sido descrita nos procedimentos ortopédicos para reconstrução de defeitos em coluna vertebral, reconstruções articulares, pseudo-artroses, artroplastias e na área da Oncologia para reconstruções extensas em pacientes portadores de osteomielites e tumores ósseos 2,7. Vários pesquisadores 10 relataram em seus trabalhos que os bancos de ossos existem no Brasil há várias décadas e praticamente todo hospital com algum volume de cirurgias ortopédicas já possuiu cabeças femorais armazenadas para serem usadas como enxerto. Na Odontologia tal técnica vem sendo utilizada desde 1999, nas reconstruções bucomaxilofaciais e nas cirurgias reconstrutivas que antecedem a instalação de implantes osseointegráveis 10. Estudos 12 relatam que, na área de cirurgia oral, ausência de processo infeccioso durante a reparação, baixa reabsorção do enxerto, volume ósseo adequado e boa densidade permite estabilidade primária dos implantes e sucesso quando submetidos à carga funcional. Segundo relato dos autores, os melhores ossos para serem utilizados nesses procedimentos são aqueles oriundos da tíbia e fêmur, pelas corticais espessas e volumosas, facilitando o enxerto e a regeneração tecidual. O osso homógeno congelado não é dotado de propriedades osteogênicas, já que não possui células viáveis, mas provê osteoindução e osteocondução. O congelamento, diferente da liofilização e esterilização, preserva essas duas propriedades 8. Relatam ainda que o emprego do osso homógeno tornou as cirurgias mais rápidas e menos traumáticas do que quando se utiliza osso autógeno, pois não há necessidade de acesso cirúrgico para remoção do osso de uma área doadora. Em um estudo realizado em 2006 14, os autores concluíram que o homoenxerto ósseo congelado é uma alternativa viável, segura e pouco traumática para o aumento ósseo e com finalidade reabilitadora, embora haja a necessidade de pesquisas em longo prazo. Ainda relatam que os pacientes submetidos a este tipo de enxertia demostraram ausência de processo infeccioso durante a reparação, baixa reabsorção do enxerto, volume ósseo adequado e boa densidade, permitindo estabilidade primária dos implantes e sucesso quando submetidos à carga funcional. Com relação à biossegurança dos enxertos homógeno, os autores reportam que, atualmente, os exames de detecção de doenças são bastante precisos e que os protocolos de seleção de doadores bastante rígidos, tornando insignificante a possibilidade de transmissão de doenças. Outro trabalho publicado na mesma data 10, alerta para o fato de que o risco de transmissão de doenças existe, mesmo após todos os princípios que regem a captação, processamento, estocagem e transporte desses tecidos. Os autores sugerem que todos os tecidos ósseos homólogos utilizados em procedimentos reconstrutivos devem ser provenientes de bancos de ossos credenciados pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Em relação ao tempo necessário para instalar os implantes, um estudo de 2007 6, relata que, quando os enxertos de osso humano fresco congelado foram reabertos entre cinco e seis meses, o tecido não se apresentava totalmente remodelado e maturo, dificultando a preparação dos alvéolos devido a sua baixa densidade. Além da recomposição do periósteo que ocorre de forma semelhante ao enxerto autógeno, no entanto, existe uma atividade imunológica do organismo que interfere no processo, tornando-o mais lento. Nos casos em que os enxertos foram reabertos com mais de sete meses, demonstraram densidade compatível com osso autógeno ti- Valcanaia TDC, Bustamante GL, Machado RQP, Palhano PM.
54 Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. Relato de caso / Case report pos II ou III, proporcionando boa estabilidade inicial dos implantes. Os autores afirmaram que a utilização de osso humano fresco congelado é uma alternativa viável para reconstrução dos rebordos atróficos e enxertos nos seios maxilares. Observaram ainda que os enxertos apresentaram capacidade de remodelação, incorporação e qualidade que permitem resistir às cargas funcionais quando da instalação de implantes osseointegráveis. Os implantes colocados sob função em áreas enxertadas com osso homógeno, têm demonstrado bons resultados quanto à recepção de cargas mastigatórias funcionais, corroborando os resultados de alguns autores 12, de que o osso processado a temperaturas de -70ºC a -80ºC não sofrem alterações de suas propriedades biomecânicas. Nos maxilares, de modo geral, as indicações de enxerto tipo onlay, com bloco ósseo parafusado no remanescente alveolar, tem sido indicado com o objetivo de aumentar a espessura óssea, sendo considerado o tratamento padrão para reconstrução maxilar 13. Em contra ponto, vários autores 9,15 relataram que os enxertos realizados na região posterior de mandíbula, principalmente para ganho de altura, apresentam alto índice de insucesso causado, principalmente, por deiscência de sutura. A técnica de incisão tradicional sobre a crista com duas relaxantes, associada à presença do nervo mentual, dificulta o fechamento de grandes enxertos levando a uma exposição pós-operatória, não permitindo a instalação dos implantes do tamanho e/ou posição desejadas 11. Este trabalho descreve a técnica e um caso clínico, onde foi utilizado osso homógeno fresco congelado de banco de ossos, enxertado através da técnica de tunelização e posterior colocação de implantes osseointegráveis. Técnica cirúrgica A técnica de tunelização vem sendo descrita a mais de quatro décadas para enxerto em maxila com intuito de preenchimento e tratamento de pseudo- -artroses de fraturas maxilares 4. Mais recentemente, está técnica foi modificada no intuito de adaptá-la para fins de enxertia maxilar 17. Preparo do bloco ósseo O preparo do bloco ósseo inicia com a determinação e delimitação da área receptora do enxerto, com base em tomografia computadorizada e prototipagem. Determinado o tamanho dos blocos de osso cortical, estes são esculpidos sobre o protótipo, perfurados em toda a sua extensão e removidas todas as arestas que possam influenciar em traumatismos durante o deslize do bloco no túnel infra periostal. Durante o preparo do bloco ósseo, o pó de osso resultante do desgaste é coletado após decantar no fundo da cuba onde se realiza o desgaste. Tanto o bloco de osso como o pó do osso coletado são aglutinados com Rifamicina 150 mg. Preparo do leito receptor Na região receptora do enxerto, a cirurgia inicia com uma pequena incisão vertical sobre a face vestibular do rebordo alveolar, anteriormente à região que irá receber o enxerto. Sugere-se uma distância aproximada de 3 mm entre a incisão e a região de interesse. Segue com um descolamento do periósteo em toda a extensão do rebordo alveolar posterior, resultando em um túnel que comporte o bloco em comprimento e altura. Inserção e estabilização do enxerto A seguir, pó de osso é inserido dentro do túnel e, em seguida, o bloco de osso é inserido dentro do mesmo. O bloco é posicionado na posição planejada e deverá ficar estabilizado pelo periósteo da região receptora. Em seguida, é realizada a sutura da incisão. Após oito meses, a região é reaberta e os implantes são instalados pela técnica tradicional. Relato de caso Paciente de 65 anos, sexo feminino, foi avaliada para realização de cirurgia de enxerto ósseo em região posterior de mandíbula bilateral. A análise clínica e radiográfica inicial revelou presença dos dentes incisivos e caninos e reabsorção do processo alveolar edêntulo no sentido vertical (Figuras 1a, 1b e 1c). Foi sugerido à paciente a realização de enxertia óssea bilateral, com osso proveniente de banco de ossos e colocação pela técnica de tunelização. A paciente aceitou o planejamento. Foi então realizada tomografia e prototipagem (Figura 2) e a cirurgia foi agendada. Foram preparados inicialmente dois blocos de osso homógeno cortical, provenientes de banco de ossos de acordo com a necessidade do paciente. Ambos os blocos foram perfurados em toda a sua extensão (Figura 3). O pó de osso resultante das osteotomias foi coletado para uso posterior (Figura 4). Tanto os blocos de osso como o pó do osso coletado foram aglutinados com Rifamicina 150 mg. A cirurgia iniciou com uma pequena incisão vertical sobre o rebordo alveolar, em posição distal ao forame mentual e descolamento do periósteo em direção ao segundo molar, em toda a extensão do rebordo alveolar. Uma extençao anterior foi realizada para enxertia de um pequeno bloco anterior ao forame mentual. A seguir, pó de osso foi inserido dentro do túnel
Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. 55 e, em seguida, um bloco de osso foi inserido dentro do mesmo em direção posterior (Figura 5) e o bloco menor foi inserido em direção anterior. Os blocos foram posicionados e estabilizados pelo periósteo e realizada a sutura da incisão de entrada (Figura 6). Seguindo o que é preconizado na literatura, a paciente foi submetida à proservação pelo período de sete meses, findo os quais nova tomografia foi realizada. A análise tomográfica revelou perfeita integração dos blocos ósseos ao osso hospedeiro (Figuras 7a e 7b) e nova intervenção cirúrgica foi agendada para colocação dos implantes. Após os quatro meses de espera, a paciente foi submetida a uma nova radiografia. A avaliação clínica (Figura 8) e radiográfica (Figura 9) demonstrou a completa integração dos implantes. Figura 1 A - Panorâmica inicial. Figura 1 B - Foto inicial, lado direito. Figura 1 C - Foto inicial, lado esquerdo. Figura 3 - Escultura dos blocos ósseos. Figura 2 - Prototipagem Figura 4 - Pó de osso coletado e aglutinado com rifocina. Valcanaia TDC, Bustamante GL, Machado RQP, Palhano PM.
56 Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. Figura 5 - Inserção do bloco ósseo distal. Figura 6 - Sutura da incisão de entrada. Figura 7 A - Tomografia de controle após 7 meses. Figura 7 B - Corte tomográfico da região do enxerto - controle após 7 meses. Figura 8 - Controle clínico dos implantes colocados. Figura 9 - Controle radiográfico dos implantes colocados. Relato de caso / Case report Discussão Apesar de alto índice de sucesso da técnica tradicional de enxertia em bloco parafusado, alguns autores 15,18 apresentam como principal desvantagem a limitação do ganho ósseo em quantidade, além do grande número de exposição do enxerto 9. Os enxertos realizados nessa região, principalmente para ganho de altura, apresentam alto índice de insucesso causado, principalmente, por deiscência de sutura 9,15. A técnica de incisão tradicional sobre a crista com duas relaxantes, associada à presença do nervo mentual, dificulta o fechamento de grandes enxertos 11. A manutenção da integridade do periósteo sobre a área enxertada é um dos fatores responsáveis pelo sucesso obtido por esta técnica. A realização de uma pequena incisão, distante 3 mm da área enxerta e a manutenção da integridade do periósteo sobre o material enxertado permite uma melhor circulação sanguínea na área enxertada, pois não ocorre a ruptura dos vasos sanguíneos do retalho sobre ou em torno da área. As incisões em torno da área
Full Dent. Sci. 2012; 4(13):52-57. 57 receptora ocasionam estase sanguínea nos primeiros dias, até que a micro circulação se restabeleça, geralmente após o terceiro dia. Outro fator a ser considerado é que a textura elástica do periósteo mantém o bloco ósseo estabilizado sobre uma superfície sólida, no caso o rebordo ósseo hospedeiro, o que permite um reparo ósseo eficaz. O pó de osso colocado dentro do túnel antes da inserção do bloco preenche os espaços vazios, também chamado de espaço morto. Isto permite uma diminuição da reação inflamatória por preencher um espaço que seria ocupado por coagulo e, consequentemente, por um grande número de células de defesa presentes no sangue. Essas células ao degenerar liberam suas enzimas proteolíticas, seus mediadores químicos e todo o seu conteúdo enzimático pro-inflamatório, inclusive a Fosfolipase A2, precursora das Prostaglandinas. Ao diminuir o número de células sanguíneas presentes nos espaços mortos, minimiza-se o processo inflamatório inicial e, consequentemente, os fenômenos resultantes, como a lentificação da circulação sanguínea, o edema e o desconforto pós-operatório. A análise tomográfica de controle de sete meses demonstra perfeita integração do enxerto à superfície mandibular. Observa-se o remodelamento da cortical do osso hospedeiro e formação de uma camada de osso integrando o bloco enxertado ao osso mandibular. Considerações finais As técnicas de colocação de enxertos ósseos realizadas atualmente são de alta previsibilidade, principalmente quando utilizadas para aumento do rebordo em espessura. A adaptação da técnica de tunelização para fins de realização de enxerto homógeno demonstrou resultado igualmente satisfatório, tendo como benefícios, a redução da morbidade, do tempo cirúrgico e aumento dos índices de previsibilidade para ganho em altura, principalmente na região de mandíbula posterior. Acredita-se que a preservação da integridade do periósteo sobre o enxerto seja responsável pela ótima integração do enxerto ósseo ao leito receptor. O uso de osso homógeno proveniente de banco de ossos, depois de seguidos todos os protocolos exigidos, trouxe benefícios adicionais de diminuição da morbidade do ato cirúrgico, além de quantidade ilimitada para atender ao planejamento requerido para cada caso. As vantagens a serem apontadas pelo desenvolvimento dessa técnica são: Técnica cirúrgica simplificada, o que permite colocá-la na classificação de cirurgia minimamente invasiva. Pequena manipulação tecidual, acarretando um mínimo comprometimento da vascularização. A manutenção da integridade do periósteo sobre o enxerto diminui o risco de exposição do mesmo e permite maior ganho vertical com segurança. Referências bibliográficas 1. Barber H.D., Botts N.J. Rehabilitation of maxillofacial patients with dental implants. Implant Dent 1993;2:191-3. 2. 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