UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA JOÃO ANDRÉ SANTOS DE OLIVEIRA

0 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA JOÃO ANDRÉ SANTOS DE OLIVEIRA TELESSAÚDE E OS MÉDICOS DA ATENÇÃO BÁSICA: UMA ANÁLISE À LUZ DA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO E DA PRODUÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE FEIRA DE SANTANA - BAHIA 2013

1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA TELESSAÚDE E OS MÉDICOS DA ATENÇÃO BÁSICA: UMA ANÁLISE À LUZ DA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO E DA PRODUÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Emerson Elias Merhy Co-orientadora: Profa. Dra. Débora Cristina Bertussi FEIRA DE SANTANA - BAHIA 2013

2 Ficha Catalográfica Biblioteca Central Julieta Carteado O47t Oliveira, João André Santos de Telessaúde e os médicos da atenção básica : uma análise à luz da micropolítica do trabalho e da produção do cuidado em saúde / João André Santos de Oliveira. Feira de Santana, 2013. 88 f. Orientador: Emerson Elias Merhy. Co-orientadora: Débora Cristina Bertussi. Mestrado (dissertação) Universidade Estadual de Feira de Santana, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2013. 1. Atenção básica a saúde Médicos. 2. Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. I. Merhy, Emerson Elias, orient. II. Bertussi, Débora Cristina, co-orient. III. Universidade Estadual de Feira de Santana. IV. Título. CDU: 614

3 JOÃO ANDRÉ SANTOS DE OLIVEIRA TELESSAÚDE E OS MÉDICOS DA ATENÇÃO BÁSICA: UMA ANÁLISE À LUZ DA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO E DA PRODUÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. Áreas de Concentração: Gestão do Trabalho; Educação Permanente; Cuidado em Saúde. Data de defesa: 05 de julho de 2013. Resultado: Aprovada BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Emerson Elias Merhy Universidade Federal do Rio de Janeiro Profa. Dra. Débora Cristina Bertussi Universidade da Cidade de São Paulo Prof. Dr. Washington Luís Abreu de Jesus Universidade Federal da Bahia

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todas as pessoas (profissionais, usuários e gestores), que constroem cotidianamente o SUS enquanto política de Estado e como passo importante na construção de uma sociedade que, acima de tudo, tem a defesa da vida como princípio fundamental. Dedico à Grace e às minhas filhas, Sofia e Lara (que foi gerada e chegou durante o mestrado), que são amor, afeto e sentido em todas as empreitadas que topo na vida!

5 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, agradeço a Grace, companheira da vida (e de mestrado, também!), pelo apoio, companheirismo, cumplicidade e carinho. Sem ela eu não conseguiria. Além do apoio afetivo, ela ofereceu seu olhar crítico e interessado, balizando meus caminhos na construção dessa dissertação, me ajudando a não me perder e a crescer. Te amo! Agradeço às minhas menininhas (Sofia e Lara), por me fazer lembrar todos os dias das coisas que valem à pena; pelos momentos de leveza e carinho do cotidiano. Especialmente a Sofia, que ficou sem os pais três dias ao mês, durante mais de um ano, e que terminou incluindo a palavra "mestrado" no seu vocabulário sem saber do que se tratava, somente que eram os dias que seus pais ficavam fora. Agradeço a D. Fátima e Armandão, pelo carinho e suporte com Sofia e apoio de diversas ordens durante todo o período do mestrado. À Tico que, pela amizade, cumplicidade, troca e incentivo, mesmo à distância, me ajudou a amadurecer. Pela referência que é para mim. Te amo meu irmão! À vô Zeca (in memoriam), um exemplo de homem, pela sua integridade, honestidade e bom senso. Foi um dos meus grandes incentivadores à leitura e apoio à compreensão da política, apesar das diferentes visões de mundo. Você me acompanha até hoje, presente nos meus pensamentos, nas boas lembranças da infância, adolescência e vida adulta. Muitas saudades vô! Ao meu pai e a Ninha, pelos exemplos que foram e são; incentivadores e apoiadores na busca do nosso crescimento, na singularidade de cada um dos cinco; alicerces de quem sou hoje. À minha mãe e vó Tereza, pelo carinho e afeto; pelo esforço de se fazerem próximas, mesmo estando distantes geograficamente. Às minhas irmãs, Clara, Manuca e Duda, por fazerem parte de mim; por todos os momentos felizes que compartilhamos durante nosso crescimento e que ainda compartilhamos. A Emerson, pela parceria e amizade. Pela referência que tem sido para mim todos esses anos, desde a época do movimento estudantil. Pelo orientador "desterritorializador" que você é! Pela paciência e por contribuir com o meu amadurecimento enquanto sujeito epistêmico, enquanto pesquisador cartógrafo. Por sempre contribuir com o preenchimento da minha caixa de ferramentas vibrátil. À Débora, pela contribuição valiosa na qualificação e, a partir daí, como co-orientadora! Por acreditar e apostar na produção que ainda se mostrava tímida. Suas cutucadas me afetaram e empurraram para frente; me nortearam para o caminho que eu desejava seguir!

6 Aos meus colegas da FESF-SUS e do SUS baiano, pelas parcerias, pelo aprendizado, pelo companheirismo na militância pelo SUS que acreditamos. À FESF-SUS, por contribuir com meu crescimento como pessoa e como profissional. Ao amigo/irmão Webster, pelos momentos de descontração e reflexões políticas e filosóficas no "Clube do Café"; pelo exemplo de militância no SUS e implicação no trabalho; pela amizade construída no dia-a-dia da construção da FESF-SUS que fica para a vida. Ao "camarada/comandante" Hélder, pela sensibilidade, verdade e autenticidade que você coloca nas relações; pela coerência das suas ideias e convicções com a construção cotidiana da vida! Irmão, você, sem saber, foi um norte nos momentos de turbulência pelo qual passamos na construção da FEFS-SUS. A Gel, pelo afeto, carinho, lucidez e amizade durante esses anos de FESF-SUS; por me chamar de filho e, às minhas filhas, de netas! Pela ajuda imprescindível na dissertação. Ao companheiro de trabalho/militância na agenda do Telessaúde, Tiago, pela empolgação, implicação e energia que você coloca no que faz; pela amizade que fomos construindo nessa caminhada. A Leandro, companheiro de tantos espaços (SMS Aracaju, Rede Própria - SESAB, FESF-SUS e UFBA), irmão e amigo para além das trincheiras da militância no SUS, com quem aprendi e ainda aprendo bastante! Aos colegas de mestrado, pelos encontros sempre prazerosos em Feira de Santana. Um agradecimento especial aos companheiros de mestrado que também são/foram companheiros da FESF-SUS: Grace, Joca, Carol, Leandro, Tim, Igor, Aline Lima, Gal, Vânia, Luciana, Joana, Aline Pinheiro e Renata, pelas trocas, idas e vindas a Feira de Santana, pelos momentos de trocas no hotel e nos intervalos das aulas, e pelo amadurecimento que tivemos juntos.

7 "Ai daqueles que pararem com sua capacidade de sonhar, de invejar sua coragem de anunciar e denunciar. Ai daqueles que, em lugar de visitar de vez em quando o amanhã pelo profundo engajamento com o hoje, com o aqui e o agora, se atrelarem a um passado de exploração e de rotina." Paulo Freire

8 RESUMO A Atenção Básica brasileira vem aumentando sua cobertura desde meados da década de 90, quando o Programa de Saúde da Família foi lançado pelo Ministério da Saúde. É crescente a preocupação, pelos atores comprometidos com a consolidação da Atenção Básica, com a qualificação da mesma e aumento de sua resolutividade. Neste cenário, o Ministério da Saúde propõe, em 2011, o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, articulado a um conjunto de políticas e programas, com objetivo de consolidar a Atenção Básica como ordenadora das Redes de Atenção à Saúde. O Telessaúde Brasil Redes busca contribuir com o aumento da resolutividade da Atenção Básica e propõem-se, para isso, a transformar as práticas das Equipes de Atenção Básica na perspectiva da Educação Permanente em Saúde. O presente trabalho tem como objeto a relação do médico da Atenção Básica com o Telessaúde. Considerando a centralidade que o médico tem no Modelo Médico Hegemônico e seu forte papel na resolutividade, esse trabalho propõe-se a compreender quais os sentidos e significados o Telessaúde tem para os médicos atuando em Equipes de Saúde da Família de municípios contratualizados com a Fundação Estatal Saúde da Família, além de apontar limites e possibilidades do Telessaúde constituir-se enquanto dispositivo de Educação Permanente em Saúde e de aumentar a resolutividade das Equipes. É um estudo qualitativo, de cunho analítico, que utiliza a perspectiva da micropolítica do trabalho e da produção do cuidado em saúde para realização da análise. Foram entrevistados 6 (seis) médicos atuando em Equipes que, de alguma forma, tiveram contato com a oferta de Telessáude da Fundação: o Apoio Clínico. A partir de perguntas norteadoras, os médicos trouxeram questões relativas à sua inserção na Atenção Básica, a como e a quê/quem recorrem para obter respostas aos seus incômodos cotidianos, e em relação à compreensão que possuem a respeito do Telessaúde. Registrei as questões que me afetavam e dialoguei com os orientadores e com autores que ofertavam conceitos-ferramentas capazes de compreender melhor esses afetamentos e produzir sentido para os mesmos. Coloquei-me na pesquisa enquanto sujeito implicado, compreendendo que o objeto investigado se confunde comigo o tempo todo. Toda a pesquisa foi balizada pela minha experiência na Atenção Básica, enquanto médico, professor e gestor, e no Telessaúde. Assim, o estudo não produziu "a" verdade, mas, sim, "certa" verdade sobre a relação entre o Telessaúde e o médico da Atenção Básica, além das possibilidades do mesmo constituir-se enquanto dispositivo de Educação Permanente em Saúde. Apontou que o Telessaúde não é um dispositivo de Educação Permanente em Saúde e que, sozinho, não é capaz de produzir transformações na prática dos profissionais de uma Equipe e, em especial, do médico. No entanto, enquanto virtualidade, pode ser atualizado de formas muito potentes na perspectiva de apoiar movimentos de transformação das práticas que as equipes já vêm desenvolvendo. Da mesma forma, pode e deve ser virtualizado, com o intuito de redefini-lo e aumentar sua potência, sendo a articulação com a regulação do acesso a algumas especialidades e procedimentos, desde que na perspectiva de apoio aos profissionais, uma possibilidade interessante. Descritores: telessaúde; atenção básica; micropolítica; trabalho em saúde; produção do cuidado; educação permanente em saúde.

9 ABSTRACT The Brazilian Primary Health Care has increased its coverage since the mid-90s, when the Family Health Program was launched by the Ministry of Health. There is a growing concern, from the characters committed to the consolidation of Primary Health Care, with its qualification and resoluteness increase. In this scenario, the Ministry of Health proposes, in 2011, the Telehealth Brazil Networks National Program, articulated with a set of policies and programs, in order to consolidate the Primary Health Care as ordering Networks for Health Care. The Telehealth Brazil Networks has a major focus on increasing the outcomes of Primary Health Care proposing to transform the practices of Primary Health Care Team in the perspective of Permanent Health Education. The object of this work is the relationship between the Primary Health Care physician and Telehealth. Considering the centrality that the physician has in the Hegemonic Medical Model and his strong role in problem solving, this study aims to understand the meanings which the Telehealth has for the Primary Health Care physicians and point out the limits and possibilities of this tool as a Permanent Health Education Dispositive and helps to increase the Primary Health Care resolutivity. The study's subject are physicians that work in municipalities whom keeps contract with the Family Health Estate Foundation. It is a qualitative study of analytical nature, which uses the micropolitic's perspective of the work and production of health care to perform the analysis. We interviewed six (6) physicians working in the Primary Health Care Team that somehow had contact with the Family Health Estate Foundation's Telehealth offering: the Clinical Support. I put myself in the research as a subject involved, understanding that the investigated object is confused with me all the time. From guided questions, the doctors brought issues concerning their inclusion in Primary Health Care, as how and what/who to turn to get answers to their everyday annoyances, and in relation to the understanding they have about Telehealth. Recorded the issues that affected me and dialogued with mentors and authors who offered concepts tools to understand better these effects and produce a meaning for them. The whole research was limited by my experience at Primary Health Care, as a physician, university professor and manager, and into Telehealth. Thus, the study did not produce "the" truth, but rather "certain kind of truth" about the relationship between Telehealth and Primary Health Care physician, also the possibility of the Telehealth been a Permanent Health Education dispositive. Pointed out that the Telehealth is not a Permanent Health Education dispositive and that alone is not capable of producing changes in the professional practice of a Primary Health Care Team and in particular in the physician. However, while virtuality, it can be updated in very powerful ways to support movements in perspective transformation practices that teams have been developing. Likewise, can and should be virtualized in order to reset it and increase its power, and coordination with the regulation of access to some specialties and procedures, since the prospect of support to professionals, an interesting possibility. Key words: telehealth; primary health care; micropolitics; health work; care production; permanent health education.

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AB ACS APS BA BVS CEPS CI CIB CIES CLT CONASS CONASEMS CAPS-AD CPS DA DAB DSF DENEM EPS EqSF ESF EUA FESF FIT GM LRF MMH MSB MS NASF NUCAAR NUTS Atenção Básica Agente Comunitário de Saúde Atenção Primária à Saúde Bahia Biblioteca Virtual de Saúde Centro de Educação Permanente da Saúde Comunicação Interna Comissão Intergestores Bipartite Comissão de Integração Ensino-serviço Consolidação das Leis do Trabalho Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas Cuidados Primários em Saúde Diretório Acadêmico Departamento/Diretoria de Atenção Básica Departamento de Saúde da Família Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina Educação Permanente em Saúde Equipe de Saúde da Família Estratégia de Saúde da Família Estados Unidos da América Fundação Estatal Saúde da Família Formação Inicial do Trabalhador Gabinete do Ministro Lei de Responsabilidade Fiscal Modelo Médico Hegemônico Movimento Sanitário Brasileiro Ministério da Saúde Núcleo de Apoio à Saúde da Família Núcleo de Controle Auditoria Avaliação e Regulação Núcleo Universitário de Telessaúde

11 PMAQ PNAB PROVAB PSE PSF RAS RS SESAB SGTES SMS SOF SUS TCLE TS UBS USF UFBA UFRGS VER-SUS Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade Política Nacional de Atenção Básica Programa de Valorização da Atenção Básica Programa Saúde na Escola Programa de Saúde da Família Redes de Atenção à Saúde Rio Grande do Sul Secretaria Estadual de Saúde da Bahia Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação e Saúde Secretaria Municipal de Saúde Segunda Opinião Formativa Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Telessáude Unidade Básica de Saúde Unidade de Saúde da Família Universidade Federal da Bahia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde

12 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO... 14 1..1. Contextualizando o atual momento da atenção Básica no Brasil... 14 1.2. O Telessaúde para a Atenção Básica: histórico e contexto atual... 18 1.3. Contextualizando o Telessaúde na Bahia... 20 1.3.1. Apoio Clínico: a oferta de Telessaúde da FESF-SUS... 22 1.4.Justificativa... 24 2. PERCURSO METODOLÓGICO... 26 2.1. Sobre as implicações: conhecendo um pouco o pesquisador... 26 2.2. A construção do objeto da pesquisa: encontros e afectos do cotidiano... 30 2.3. A escolha dos sujeitos da pesquisa... 32 2.4. Coleta de dados: encontros e afetamentos entre sujeitos... 34 3. O QUE PRODUZ INCÔMODO NOS MÉDICOS NO CONTEXTO DA ATENÇÃO BÁSICA?... 39 4. REFLETINDO SOBRE A PROFISSÃO MÉDICA E SUA INSERÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA... 45 5. MOVIMENTAÇÕES DO COTIDIANO DA ATENÇÃO BÁSICA: PISTAS PARA PENSAR O USO DO TELESSAÚDE... 51 5.1. Repetição dos territórios vigentes na Atenção Básica... 51 5.2. A produção de redes vivas de conexão como um potente dispositivo de Educação Permanente em Saúde... 52 5.3. A solidão terapêutica e a demora permitida: diferenças do uso do Telessaúde entre o interior e a região metropolitana... 59 5.4. A possibilidade real de evitar encaminhamentos desnecessários, no caso de dificuldades de encaminhar ao especialista (baixo acesso)... 63 6. O TELESSAÚDE PARA A ATENÇÃO BÁSICA COMO "CÉLULA TOTIPOTENTE": TECNOLOGIA DURA A SERVIÇO DO TRABALHO MORTO OU DO TRABALHO VIVO?... 67 6.1. A fragilidade da gestão da Atenção Básica na maioria dos municípios: como fica essa disputa?... 69

13 7. O TELESSAÚDE E A REGULAÇÃO DO ACESSO A RECURSOS CRÍTICOS NO SUS: TRABALHO VIVO DO MÉDICO EM DISPUTA... 76 8. ATUALIZAÇÃO E VIRTUALIZAÇÃO DO TELESSAÚDE PARA A ATENÇÃO BÁSICA: REDIMENSIONANDO AS EXPECTATIVAS E PENSANDO POSSIBILIDADES... 79 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS: APONTAMENTOS E DEVIRES... 83 REFERÊNCIAS... 85

14 1. INTRODUÇÃO 1.1.Contextualizando o atual momento da Atenção Básica no Brasil e na Bahia A Atenção Básica - AB sofreu expansão importante desde o início da implantação do Programa de Saúde da Família - PSF, lançado pelo Ministério da Saúde - MS, a partir de 1994. O PSF foi proposto, inicialmente, com o objetivo de ampliação da cobertura da assistência para populações com maior risco social, mas foi adquirindo centralidade nas políticas públicas de saúde progressivamente, sendo considerado pelo MS como uma estratégia estruturante do Sistema Único de Saúde - SUS municipal na perspectiva da reorientação do modelo assistencial (ESCOREL et al., 2007). A partir de 1999, o PSF passou a ser denominado Estratégia de Saúde da Família - ESF. Segundo Escorel et al. (2007), a ESF passou a incorporar os princípios e diretrizes do SUS e a se aproximar do conceito de Atenção Primária à Saúde - APS propostos por Starfield (2002), que tem no primeiro contato, longitudinalidade, abrangência do cuidado, coordenação e orientação à família e às comunidades seus atributos essenciais e derivados, na perspectiva de romper com a noção de uma atenção de baixo custo e simplificada. Hoje, abrange mais da metade da população brasileira, contando com 33.726 equipes (BRASIL, 2013). Até agosto de 2011, cinco mil duzentos e oitenta e quatro municípios brasileiros já contavam com Equipes de Saúde da Família - EqSF implantadas, equivalendo a uma cobertura com a estratégia a cento e um milhões e trezentos mil brasileiros (BRASIL, 2013). No entanto, apesar dessa expansão expressiva e do resultado significativo na redução da mortalidade materno-infantil entre outros, a ESF vem enfrentando vários desafios, entre os quais se destaca a precarização das relações de trabalho, conforme nos colocam Andrade, Teixeira e Machado (2012, p.66): Ainda que a ESF tenha se mantido como política prioritária na agenda de sucessivos governos desde sua criação, sua expansão nacional expressa dificuldades e desafios, também observados nos demais serviços e níveis de atenção do SUS. Um deles é que a implementação da estratégia ocorreu desde meados dos anos 1990 por meio da precarização' das relações de trabalho nos serviços públicos de saúde, relacionada ao contexto mais amplo de reforma do Estado que impôs restrições à expansão do funcionalismo público nas três esferas de governo. A Atenção Básica, organizada a partir da ESF, ainda apresenta uma baixa resolutividade, muito aquém da esperada, que é de 85%. Entre os grandes obstáculos para a consolidação e

15 fortalecimento da AB, destaca-se a alta rotatividade dos profissionais nas EqSF e, mesmo, o baixo provimento de profissionais, especialmente do médico, em algumas regiões, como o interior do Nordeste, do Norte e do Centro-oeste, assim como na periferia dos grandes centros urbanos. Isso dificulta em grande medida o desenvolvimento dos princípios e diretrizes da AB, destacando-se a longitudinalidade do cuidado e a resolutividade. Dessa forma, vem sendo um desafio para todos os atores envolvidos com a consolidação do Sistema Único de Saúde - SUS e da AB, enquanto ordenadora das redes de atenção à saúde, o provimento e fixação de profissionais para comporem as EqSF. A partir de 2011, o MS, em articulação com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS, iniciou um processo muito intenso de ações, políticas e programas com o objetivo de fortalecer e consolidar a AB. Houve um aumento significativo do aporte financeiro federal para os municípios nos anos de 2011 e 2012. Segundo Pinto, Koerner e Silva (2012, p.1), Estes dois anos somam mais de 3,6 bilhões de aumento, que representam um acréscimo de quase 37% nos recursos repassados fundo a fundo para a AB. É o maior reajuste desde a criação do PAB, que inclui verbas dispostas no contexto da nova Política Nacional de Atenção Básica - "Saúde Mais Perto de Você", e evidenciam que a atenção básica, definitivamente, entrou na agenda prioritária do Governo. Foi lançada a Nova Política Nacional de Atenção Básica - PNAB ("Saúde Mais Perto de Você") (BRASIL, 2011a) e assinado o Decreto Presidencial nº 7.508 de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011d), o qual regulamenta a Lei 8.080 de 1990, além de definir as redes de Atenção à Saúde e "oficializar" a AB como porta de entrada do SUS e como ordenador do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Programas já existente foram fortalecidos (como o Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF); vários Programas do MS, a partir do Departamento de Atenção Básica - DAB, foram iniciados, assim como outros, não ligados ao DAB diretamente, mas que têm a AB como foco. Entre esses Programas do DAB/MS, destacam-se: Requalifica UBS (central na PNAB); Melhor em Casa (Programa de Atenção Domiciliar); o Telesssaúde Brasil Redes na Atenção Básica (Programa Nacional de Telessaúde com foco na AB); NASF; Academia da Saúde (Programa de Promoção da Saúde com foco na prática de atividades físicas orientadas); Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade - PMAQ; entre outros. Entre os Programas do MS que se articulam fortemente com a AB, destacam-se: Rede Cegonha (Atenção Integral à Saúde Materno-infantil) e Programa Saúde na Escola - PSE.

16 A PNAB e todos os Programas foram estruturados na perspectiva da AB constituir-se como o "contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde" (BRASIL, 2011a). Antes mesmo dos avanços mais significativos impulsionados pela esfera federal, a AB entrou na agenda prioritária de alguns estados. Neste contexto, na Bahia, foi instituída a Fundação Estatal Saúde da Família - FESF-SUS, em 2009. A FESF-SUS é uma Fundação Governamental instituída por 69 municípios baianos que tem como objetivo desenvolver de forma articulada e compartilhada a atenção à saúde, em especial a ESF, tendo como eixos norteadores de sua atuação o Apoio Institucional, Educação Permanente em Saúde - EPS, a Gestão por Resultados e a Carreira intermunicipal de âmbito estadual. Caracteriza-se como um componente interfederado do SUS, que tem como uma de suas diretrizes a articulação de políticas de saúde entre todos os demais entes do SUS na Bahia, em especial o Ministério da Saúde, a Secretaria Estadual de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, visando à qualificação, fortalecimento e expansão da atenção à saúde na Bahia. Foi instituída após ampla discussão nas instâncias de Controle Social do SUS, como a Conferência Estadual de Saúde e o Conselho Estadual de Saúde; e após intensa mobilização legislativa, a partir da qual foram aprovadas leis municipais permitindo que os municípios instituíssem a Fundação. Posteriormente, foi desenvolvido o entendimento jurídico e decidido no Conselho Curador da FESF-SUS que mesmo os municípios que não eram instituidores poderiam celebrar Contrato de Gestão, o que foi feito por 69 municípios, não exatamente os mesmos que compunham a instituição. Destes 69, 39 municípios iniciaram os serviços previstos no Contrato de Gestão. Em março de 2010, ocorreu o primeiro Concurso da FESF-SUS, em âmbito nacional. Os primeiros profissionais começaram a desenvolver suas atividades nos municípios contratualizados em agosto de 2010. A partir deste momento, a FESF-SUS começou a enfrentar o desafio de implantar serviços em atenção básica, em gestão compartilhada, com um conjunto de municípios baianos. Serviços nem sempre desejados pelos gestores municipais (apoio institucional à gestão e às equipes, formação para os profissionais, gestão compartilhada dos serviços, gestão do trabalho), mais interessados e motivados a contratualizar com a FESF-SUS pela prespectiva, que mais era uma aposta do que uma realidade palpável, de conseguir médicos para compor suas equipes desfalcadas ou, mesmo, expandir sua cobertura de atenção básica limitada pela escassez desse profissional. No entanto, vários fatores do contexto da atenção básica no estado (os quais não são exclusivos da Bahia) constituíram-se como obstáculos à consolidação dessa aposta. Menos

17 municípios do que o esperado contratualizaram, entre outros fatores, pela desconfiança na recém-nascida Fundação; pela perda da "liberdade" antes exercida na gestão dos profissionais que não mais eram contratados diretamente pelo município através de contratos precarizados; pelo fato da contratualização com a FESF-SUS implicar em aumento no custo com contratação de profissionais, por conta dos vínculos serem através da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT, incidindo no índice de pessoal na Lei de Responsabilidade Fiscal - LRF; entre outros. Outro obstáculo importante, foi o número bem abaixo do esperado de médicos inscritos no concurso e que, de fato, efetivaram contrato e foram lotados nas equipes de saúde da família. Mesmo nos municípios contratualizados, não foi possível a oferta de serviços médicos em várias equipes, o que trouxe uma insatisfação muito grande para os gestores municipais, que viam na FESF-SUS a resolução de seus problemas no que diz respeito à falta do médico. Somado a isso, muitos municípios tornaram-se inadimplentes, alguns chegando a nunca repassar nenhum recurso, apesar dos serviços serem prestados. Assim, foi tornando-se cada vez mais complicada a sustentabilidade da FESF-SUS do ponto de vista político, orçamentário e financeiro, sendo necessária a descontratualização com alguns municípios e revisão de seu escopo de ofertas e espectro de parcerias. A partir de 2012, principalmente por demandas colocadas pela Secretaria Estadual de Saúde, a FESF-SUS começou a diversificar seus serviços e a especializar-se para isso. Houve mudanças importantes na lógica organizacional, no organograma e na composição da equipe de gestão, passando a desenvolver serviços de Regulação, Atenção Domiciliar e Apoio Institucional Estadual. Com isso, a Atenção Básica teve uma importante atrofia, limitando-se à contratualização com poucos municípios, assim como a perspectiva de carreira estadual para os profissionais das EqSF, na FESF-SUS, tornou-se uma realidade cada vez mais distante. Dessa forma, desde 2012 a FESF-SUS vem se preparando para ofertar outros serviços para os municípios baianos e para o estado da Bahia, o que iniciou, de fato, em 2013. Todos os novos serviços são regidos por uma relação com o governo do estado, representados pela SESAB, através de um Contrato de Programa, o qual envolve os municípios, como é o caso do Telessaúde, o qual foi lançado oficialmente em junho de 2013. Os serviços, antigos e os novos, são transversalizados e articulados com os eixos norteadores da instituição.

18 1.2. O Telessaúde para a Atenção Básica no Brasil: histórico e contexto atual No Brasil, O Telessaúde - TS direcionado para a AB foi iniciado no ano de 2006 pelo Ministério da Saúde, com a criação da Comissão Permanente de Telessaúde, sob a coordenação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde - SGTES (CAMPOS et al., 2009). Em 2007, foi lançado o Programa Nacional de Telessaúde em apoio à Atenção Básica, através da Portaria n 35/GM/MS, de 4 de janeiro de 2007 (BRASIL, 2007). O contexto de surgimento desse Programa baseia-se na importante expansão da ESF enquanto modelo de organização da AB no Brasil e no entendimento de que um dos principais obstáculos para a expansão e aperfeiçoamento da qualidade da ESF tem a ver com a capacitação dos profissionais e das equipes para que atuem segundo o modelo proposto. Considera-se que o currículo e modelo pedagógico vigentes na maioria dos cursos de graduação em saúde não estão adaptados para a formação de profissionais com o perfil esperado para a ESF, ou estão em um estágio inicial de mudança para se adequar às Diretrizes Curriculares Nacionais (CAMPOS et al., 2009). Como pano de fundo da criação deste Programa, considerou-se que o surgimento constante de conhecimentos científicos leva à necessidade de atualização profissional continuada como forma de manter a qualidade dos serviços, assim como a capacitação adequada dos profissionais deve ser encarada como uma estratégia que pode aumentar a eficiência dos serviços de saúde, pois o aperfeiçoamento educacional reduz os custos com assistência, permitindo a diminuição das condutas inadequadas e, consequentemente, dos desperdícios (CAMPOS et al., 2009). Segundo Campos et al. (2009), o Programa Nacional de Telessaúde em apoio à Atenção Básica considera o TS como uma ação estratégica nacional que, além de otimizar a atenção à saúde, permite racionalizar os recursos disponíveis, facilitando que o governo possa desencadear ações rápidas e contribuindo para que a AB alcance a resolutividade, esta internacionalmente testada e divulgada, de 85%. O foco dessa primeira iniciativa de TS para a AB no Brasil assim, foi a "capacitação" profissional para tornar a AB mais resolutiva e eficiente, utilizando-se as tecnologias de teleducação interativa desenvolvidas nos centros de investigação das universidades brasileiras, como forma de superar as estratégias de capacitação profissional, anteriormente utilizadas, as quais, de acordo com esses autores, tiveram êxito limitado. Apesar de concordar com Campos que os currículos das graduações em saúde, de maneira geral, não são adequados para o que se espera da atuação na AB, gostaria de iniciar

19 uma problematização, que aprofundarei mais adiante, sobre a limitação que têm estratégias de "capacitação adequada" dos profissionais em produzir transformação das práticas de saúde e, assim, reduzir custos e desperdícios. Desde 2004, com o lançamento da Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS (BRASIL, 2004), da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do SGTES/MS, autores como Feuerwerker e Ceccim (2004) e Merhy, Feuerwerker e Ceccim (2006), iniciaram com mais intensidade a discussão de estratégias que utilizam o mundo do trabalho como substrato da reflexão, crítica e transformação dos serviços de saúde como forma de qualificálos. Dialogando com esses autores, e como discutirei em seguida, entendo que apenas estratégias que lançem mão de dispositivos de Educação Permanente em Saúde - EPS é que têm possibilidade de produzir transformações nas práticas e aumentar a qualidade dos serviços. O próximo passo no desenvolvimento do TS para a AB foi o lançamento do Programa Telessaúde Brasil, que amplia o anterior, pela Portaria nº 402/GM/MS de 24 de fevereiro de 2010, com o objetivo de qualificar, ampliar a resolubilidade e fortalecer a ESF, a partir da oferta da denominada 'Segunda Opinião Formativa' e outras ações educacionais dirigidas a todos os profissionais destas equipes (BRASIL, 2010). Seguindo a mesma linha do Programa de 2007, o Telessaúde Brasil tem como foco a oferta de ações educativas aos profissionais das EqSF. Em outubro de 2011, foi lançado, pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde - DAB/MS, o Programa Telessaúde Brasil Redes, o qual redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes), tendo por objetivo apoiar a consolidação das Redes de Atenção à Saúde, ordenadas pela AB, no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2011c). A oferta de Telessaúde para a Atenção Básica baseia-se nas seguintes Portarias: Portaria Nº 2.546, de 27 de outubro de 2011, que redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). [...] Tem por objetivo apoiar a consolidação das Redes de Atenção à Saúde, ordenadas pela Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)" (BRASIL, 2011c). Portaria Nº 2.554, de 28 de outubro de 2011, que institui, no âmbito do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS), o Componente de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes e tem como objetivos ampliar a resolutividade da Atenção Básica e promover sua integração com o conjunto da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2011b). A Portaria nº 2.554 coloca em seu artigo 3º, como objetivo, ainda,