ANTICONCEPTIVOS MODERNOS: Quebrando velhos tabus. Maria Auxiliadora Budib UFMS

ANTICONCEPTIVOS MODERNOS: Quebrando velhos tabus Maria Auxiliadora Budib UFMS

Conflito de Interesse Conferência patrocinada pela MSD. Speaker MSD, Libbs, Biolab, Jansen, Novartis, Bayer e GSK.

Ainda existem Mitos sobre a anticoncepção Não se engravida na primeira vez Ter sexo de pé não engravida Camisinha é como chupar bala com papel DIU provoca câncer e é abortivo A criança pode nascer com o DIU na cabeça A vasectomia causa impotência A mulher que faz ligadura fica fria Não falar de sexo com adolescente faz que eles sejam puros Eu sei escolher minha (meu) parceira (o) por isso não preciso usar camisinha A mulher não aceita se tocar

CENÁRIO REAL NO BRASIL Entre 1960 e 2000, o uso de anticonceptivos passou de 10% para 60%, porém 200 milhões de mulheres ainda não contam com serviços acessíveis e abrangentes em saúde sexual. Em todo o mundo, problemas relacionados à saúde reprodutiva ainda são a principal causa de morte ou enfermidades entre mulheres de 10 a 49 anos. Em 2006, 33% das mulheres tiveram relações sexuais antes dos 16 anos, o triplo que em 1996. Cerca de 23% das adolescentes entre 15 e 19 anos, já tiveram ao menos uma gestação. PNDS 2006

METADE DAS GESTAÇÕES NÃO PLANEJADAS OCORREM NA VIGÊNCIA DO USO DE ANTICONCEPTIVO (USO INCORRETO OU INCONSISTENTE) 23% Gestação planejada Gestação não planejada com anticoncepção Gestação não planejada sem anticoncepção 25% 52% I. de Pearl típico é de 8% para pílulas Henshaw, S : Unintended pregnancy in the USA, Family Planning Perspectives, 1998;30 (1): 24-29; Kost K.et al. Estimates of contraceptive failure, National Survey of Family Growth, USA;2008

A ADESÃO AOS MÉTODOS AINDA É MUITO BAIXA 60% das mulheres abandonam a pílula em até 6 meses de uso Do total de mulheres que interromperam o método: Interrompem sem consultar o médico 39% 42% Escolhem um método alternativo 19% Optam por método menos eficaz Westhoff CL, et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 411-17; Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol 1998 sep;179:577

Razões da descontinuação Comportamento: - Abandonou o método - Não retornou na consulta - Esqueceu a pílula - Qualquer razão que envolva problemas com a obtenção - Qualquer uso inadequado A MAIORIA DAS DESCONTINUAÇÕES FOI POR FATORES COMPORTAMENTAIS Efeitos colaterais principais: -Ganho de peso -Cefaleia - Alteração de humor Outros: - Sem atividade sexual -Gestação -Trocou de método Westhoff CL, et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 411-17

A CURA É A INFORMAÇÃO!!!

Código de Ética Médica 2010 endossa esta idéia É vedado ao médico: Art. 67 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método.

Informação sobre os métodos disponíveis faz a diferença Mulheres que acreditavam não ter sido envolvidas na escolha do anticonceptivo eram mais propensas a: Esquecer pílulas Não usar método associado quando houvesse falha de uso Após apropriado aconselhamento sobre os métodos hormonais combinados, 32% das mulheres mudaram sua escolha anticonceptiva (n=2950) Informações transmitidas em pouco tempo (2 min) pelo médico, se bem estruturadas, são válidas.(n=164) Moreau C, et al. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2006; 38(4):190-6 Costa A, et al. 2010 11th Congress of the European Society of Contraception and Reproductive Health Carey AS et al. Contraception 76 (2007) 444 450

100% Proporção de mulheres que continuaram o método após 3, 6 e 9 meses após o aconselhamento Mulheres usando contraceptivo (%) 80% 60% 40% 20% 28% 46% 48% 33% 39% 56% 0% 3 6 9 Meses sem aconselhamento com aconselhamento Floyd RL, et al. Am J Prev Med 2007;32:1 10

Questão 1 Qual seria o perfil ideal da usuária do anel mensal? 1.Adolescentes 2.Mulheres que esquecem de tomar a pílula 3.Mulheres que não toleram uso da pílula 4.Mulheres que procuram por métodos novos 5.Qualquer mulher que procure anticoncepção

Quais as dúvidas das pacientes sobre o anel?

Aconselhamento Questões mais frequentes 1. O que é? 2. É eficaz? Como funciona? 3. Eu e/ ou meu parceiro vamos sentir o anel? 4. Pode cair? 5. Como vai ficar minha menstruação? O que posso sentir?

O que você precisa saber para responder estas questões?

Questão 2 O que é o Anel anticonceptivo? 1. Feito de EVA (etilenovinilacetato), um tipo de silicone muito flexível e hipoalergênico 2. Tem 5,4 cm de diâmetro externo e diâmetro do corte seccional de 4mm 3. O anel anticonceptivo libera 15 mcg de EE e 120 mcg de etonogestrel ao dia de maneira contínua 4. O uso é por 21 dias, com 1 semana de intervalo. 5. Todas as anteriores

Anel anticonceptivo Desenho, composição e uso 1 anel por ciclo Regime 3 semanas de uso do anel 1 semana sem anel Liberação diária 15 µg Etinilestradiol 120 µg Etonogestrel

Como iniciar o anel anticonceptivo? Método contraceptivo anterior Contracepção não hormonal Contraceptivo oral combinado Quando inserir o anel Dias 1-5 do ciclo menstrual Dia após o intervalo sem comprimido ou após o último comprimido de placebo É necessário usar um método de barreira nos primeiros 7 dias de uso do anel? Sim, caso não seja inserido no primeiro dia Não Pílula de progestagênio apenas Qualquer dia Sim Implante contraceptivo Dia em que o implante é removido Sim Contraceptivo injetável Dispositivo intra-uterino de liberação hormonal Dia em que a próxima injeção deve ser tomada Dia em que o sistema é removido Sim Sim

Inserção do anel anticonceptivo

A posição do anel na vagina não interfere na eficácia

Aceitação das usuárias do anel contraceptivo Fácil de inserir e remover 100 Sempre/Frequente Usuárias (%) 75 50 25 Ocasionalmente Nunca /Raramente 0 Fácil de inserir Fácil de remover n= 2322 Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Aconselhamento - É eficaz? Como funciona? Hormônios são eliminados após inserção e entram na corrente sanguínea Inibe a ovulação como a pílula Tão eficaz como a pílula Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Vantagens da via de administração vaginal vs. via oral Ausência de metabolismo de primeira passagem hepática Quase todo o fluxo venoso do trato gastro-intestinal passa primeiramente pelo fígado. As drogas ingeridas por via oral são metabolizadas pelo fígado antes de antingir seus órgãos-alvo A administração por via vaginal permite uso de doses hormonais mais baixas

A administração vaginal: Evita a primeira passagem hepática A biodisponibilidade da droga é maior Aumentando a biodisponibilidade, quantidade menores de hormônios podem ser usadas A redução da dose pode resultar em efeitos colaterais reduzidos.

Comparação farmacocinética Concentrações EE (pg/ml) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 7 14 21 dias Anel contraceptivo Adesivo Pílula Para atingir níveis hormonais constantes, drogas administradas por via oral devem ser administradas diariamente, resultando em picos hormonais diários van den Heuvel et al. Contraception 2005;72:168:174

Aconselhamento Vascularização da vagina A rica vascularização da vagina permite que a medicação entre na corrente sanguínea em segundos

Histologia da parede vaginal ambiente favorável a absorção de medicação Epitélio escamoso Lâmina própria Musculatura longitudinal Musculatura circular

Anatomia da vagina Microscopia eletrônica da parede vaginal A vagina é recoberta com uma extensa área de epitélio (60 cm²), o que permite rápida absorção de substâncias

Questão 3 Em relação a eficácia, qual a alternativa correta? 1. As pílulas de 30mcg são mais eficazes que as de 20 mcg 2. A eficácia do anel é a mesma que de uma pílula com a vantagem que a paciente tem menos chance de esquecer 3. O índice típico de Pearl é o mesmo que o I. teórico de Pearl em todos os métodos 4. O principal motivo da falha de uma pílula não é o esquecimeno/ atraso na tomada

Eficácia Contraceptiva Método Índice Pearl 95% CI Anel contraceptivo 15EE/120ENG 0,25 0,01-1,36 30EE/3DRSP oral 0,99 0,27-2,53 Ahrendt HJ et al, Contraception 2006; 74:451-7

Aconselhamento Vou sentir o anel? A parte mais externa da vagina é muito sensível A parte mais profunda da vagina não tem sensibilidade tátil, apenas pressórica devido a sua inervação

Anatomia da vagina Tem aproximadamente 7-10 cm de comprimento A vagina é flexível e as paredes anterior e posterior ficam dobradas uma sobre a outra As paredes da vagina são elásticas e possuem muitas pregas Te Linde s Operative Gynecology, Eight Edition,

Aconselhamento Inervação da vagina É improvável que as mulheres sintam a presença de um corpo estranho na parte superior da vagina, pois nesta região não há sensibilidade táctil. Inervação autônoma Inervação periférica

Aceitação das usuárias do anel contraceptivo Percepção do anel 100 Sempre/Frequente Usuárias (%) 75 50 25 Ocasionalmente Nunca/Raramente 0 Já sentiu o anel nas relações? O parceiro sentiu o anel durante as relações? O parceiro teve alguma objeção ao método? Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Aconselhamento Meu parceiro vai sentir o anel na relação? O anel contraceptivo é macio e flexível. Estudos clínicos mostram que a maioria dos parceiros nunca sentiu o anel Os poucos que sentiram o anel durante a relação não se opuseram ao uso pela parceira Alguns casais se sentiram estimulados com a presença do anel Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Anel contraceptivo Ressonância magnética e representação esquemática do anel contraceptivo durante a relação sexual

Satisfação das usuárias com o anel 100 (Muito) satisfeita Neutro (muito) insatisfeita 75 Usuárias (%) 50 25 0 Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 13 Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Anel mensal - Satisfação das usuárias 100 80 96 96 84 94 82 85 91 94 60 40 20 0 1 Novak A, et al. Contraception 2003;67:187 194; 2 Roumen F, Hum Reprod 2001;16:469 475; 3 Ahrendt HJ, et al. Contraception 2006;74:451 457 4 Fine P, et al. Contraception 2007;75:367 371; 5 Brucker C, et al. Eur J Contra Reprod Heatlh Care 2008;13:31 38; 6 Merki-Feld, et al. Eur JContra Reprod Heatlh Care 2007;12:240 247; 7 Schafer JE, et al. Contraception 2006;73:488 492; 8 Lete I, et al. Progr Obstet Gynecol, 2007

Você recomendaria às suas amigas? 100 75 Certamente Não sei Não Usuárias (%) 50 25 0 Mulheres que completaram o estudo Mulheres que descontinuaram o estudo Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Questão 4 O anel pode cair? 1. sim em raros casos, pois a vagina é formada por camada muscular no sentido longitudinal e circular, formando um tubo elástico que abraça o anel contraceptivo. 2. Não nunca

Anatomia da vagina Diafragma pélvico Bulbocavernoso Feixe pubococcigeo Elevador do ânus

Anatomia da vagina Te Linde s Operative Gynecology, Eight Edition,

Anel contraceptivo Baixo índice de expulsão Ciclos com expulsão (%) ciclos n=3.333 Número de ciclos= 33.462 Kaptein M, Zampaglione E, Obstet Gynecol 2005;105 (4):56S

Níveis séricos de Etinilestradiol Dados comparativos: Anel/Adesivo/ACO Anel contraceptivo van den Heuvel et al. Contraception 2005;72:168:174

Aconselhamento Como vai ficar minha menstruação? O que vou sentir? Excelente controle de ciclo com uma dose diária de 15 µg EE Controle do ciclo superior aos COCs com 30 mcg O excelente controle do ciclo é provavelmente devido à liberação contínua de hormônios pelo anel Melhor equilíbrio entre dose e controle de ciclo

Anel contraceptivo Sangramento Irregular/ spotting 15 Mulheres (%) 10 5 4.4% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo (N = 1182) Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469 75

Anel contraceptivo Sangramento Irregular/ spotting vs 30 mcg oral Sangramento irregular (%) 20 15 10 5 120 ENG/15 EE -anel (n= 499) DRSP / 30 EE - oral (n= 484) 4.4% 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclos (n = 983) Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

Anel contraceptivo Sangramento Irregular/ spotting vs 15 mcg oral 15EE/ 60GND- oral n=1496 Porcentagem de mulheres (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo 15EE/ 120ENG- anel n=1145 4,4% Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469 75 Gestodene Study Group 322. Eur J Contracept Reprod Health Care 4 (2):9, 1999

Controle de ciclo Definição: Padrão de sangramento esperado Período sem o anel Uso do anel contraceptivo Uso do anel 1 21 28 Próximo ciclo Sangramento apenas no período sem o anel

Sangramento irregular dos contraceptivos Porcentagem de mulheres (%) 30 25 20 15 10 5 0 ---- 30 µg EE ---- 20 µg EE ---- 15 µg EE Nuvaring 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469 75

Incidência de eventos adversos Estudos randomizados e controlados vs 30 mcg oral Evento adverso 15EE/120ENG-anel 30EE/DRSP-oral Cefaléia 6,8% 7,6% Náusea 0,8% 3,7% Desconforto mamário 3,2% 4,7% Leucorréia 3,2% 1,0% Vaginite 4,6% 2,1% Relacionados ao anel* 6,6% 0,4% * Incluem expulsão,problemas na relação, para o COC inclui dispareunia. n=716 Ahrendt HJ et al, Contraception 2006; 74:451-7

Incidência de eventos adversos Estudos randomizados e controlados vs 15 mcg oral Evento adverso 15EE/120ENG-anel 15EE/60GES-oral Cefaléia 6,3% 9,7% Náusea 2,1% 5,4% Desconforto mamário 4,2% 6,5% Sabatini R, Cagiano R, Contraception 2006;74:220-3

Incidência de eventos adversos Estudo randomizado vs adesivo Evento adverso Freqüente Anel contraceptivo Adesivo Náusea 1% p<0,01 8% Mastalgia 2% p<0,01 25% Aumento secreção vaginal 17% P=0,03 8% Irritação na pele 2% p<0,01 12% Sg menstrual mais longo 9% p<0,01 38% Estudo randomizado, n= 500, 3 ciclos Creinin M et al. Obstet and Gynecol 2008; 11 (2):267-277

Anel contraceptivo Efeito no peso corporal ENG/15EE-anel DRSP / 30EE-oral (n = 499) (n = 484) Baseline (kg, sd) 62.4 (8.4) 62.8 (8.1) Ciclo 13 (kg, sd) 62.7 (8.8) 63.3 (8.5) Não altera peso corporal Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Opção para tratamento de hiperandrogenismo: Não promove acne e pode ser usado para SOP O anel contraceptivo está associado a importante redução da testosterona livre Incidência de eventos adversos (n=1145) Acne 1.1% Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469 75

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Melhora da TPM moderada e severa Melhora da dismenorréia moderada e severa Mantém eficácia em mulheres obesas Opção para tratamento de sintomas relacionados ao hiperandrogenismo Melhora do desejo e satisfação sexual

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Melhora da TPM moderada e severa ENG/ 15EE- anel (n = 499) (n = 484) DRSP / 30EE- oral Baseline (%) 12.6 14.7 Ciclo 13 (%) 4.5 4.7 Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Melhora da dismenorréia moderada e severa ENG/ 15EE- anel (n = 499) (n = 484) DRSP / 30EE- oral Baseline (%) 17.4 19.0 Ciclo 13 (%) 5.9 6.4 Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Mantém eficácia em mulheres obesas: opção para após cirurgia bariátrica Reunida análise dos estudos Fase III Mulheres foram agrupadas de acordo com o peso corporal no baseline obtendo 41 mulheres com peso > 85 kg Conclusões: Anel contraceptivo não foi associado a aumento de gestações em mulheres obesas Eficácia foi similar em todas as taxas de peso corporal Não houve gestações nas 41 mulheres obesas envolvidas (85 123 kg) Westhoff C; Obstet Gynecol 2005;105(4 SUPPL.):56S

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Melhora da sexualidade: Estudo randomizado, comparativo de 1 ano, envolvendo 280 mulheres Pacientes foram randomizadas para receberem: 20 EE/100 LNG- oral 15 EE/60 GES- oral 15 EE/120 ETN- anel Foram avaliados desejo e satisfação sexual Sabatini R, Cagiano R, Contraception 2006;74:220-3

Anel contraceptivo Benefícios não contraceptivos Melhora da sexualidade: Desejo sexual 100% 80% 60% Melhorou Sem alteração Piorou 40% 20% 0% 20EE/100LNG oral 15EE/60GES oral 15EE/120ETN anel Sabatini R, Cagiano R, Contraception 2006;74:220-3

Questão 5 O uso do anel mensal pode levar à infecção? 1.Sim. Aumenta a incidência de leucorreia. 2.Aumenta o fluido vaginal, porém, não é patológico. 3.Não altera em nada a secreção vaginal. Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93

Resultados da Colposcopia Durante 13 ciclos de uso do anel mensal Usuárias (%) 100 80 60 40 20 0 80 80 11 11 Normal Pioraram Melhoraram Baseline Após exposição N=47 Archer D, et al. Fertil Steril 2002;76:S24

Resultado de Exame Colpocitológico Aumenta em 2,67 vezes o número de lactobacillus Usuárias do anel (63%) apresentam maior quantidade de fluído vaginal, não significando vaginite. Archer et al. Fertil Steril 2002;76:S24; Veres et al. 2004; 3:555-563

Aconselhamento Pode me causar infecção? O epitelio vaginal tem o rápido turnover Os Lactobacillos mantêm a saúde do epitélio vaginal Células de Langerhans protegem a vagina EVA (o plástico do anel contraceptivo) é comprovadamente inerte Superfície do anel é liso mesmo após um mês de uso Cerca de 60% das usuárias aumentam o fluído vaginal Veres et al. Obstet Gynecol 2004; 104:555-63

Anel contraceptivo Aspectos práticos O uso de tampões simultaneamente com o anel contraceptivo não oferece redução da eficácia ou alteração local. Não há necessidade de retirar o anel para realização do exame especular, colposcopia, etc O uso de cremes vaginais concomitante com o anel não reduz a eficácia quando usado em períodos curtos ( não usar tratamentos crônicos) Usuárias do anel apresentam maior quantidade de fluído vaginal, não significando vaginite Possibilidade de uso contínuo A posição do anel na vagina não interfere na eficácia, basta estar confortável

Anel contraceptivo Conclusões Método confiável Seguro Conveniente admistração de 1 vez ao mês, sem necessidade de ingerir pílula diariamente Sem interferência das condições gastrointestinais com a absorção Sem a primeira passagem hepática A menor dose de EE em COCs Níveis séricos constantes Sem flutuações diárias dos picos hormonais Menor incidência de efeitos colaterais Controle de ciclo superior às COCs de 30 mcg Efeito neutro sobre o peso corporal Método discreto e fácil de usar (inserido pela própria usuária) Método altamente aceito pelas usuárias e seus parceiros

Muito Obrigada!