Cistos Odontogênicos Introdução Os cistos derivados dos tecidos odontogênicos são caracterizados como lesões de extraordinária variedade. O complexo desenvolvimento das estruturas dentárias é refletido nessa multiformidade, uma vez que os cistos representam uma aberração em alguma fase do desenvolvimento normal da odontogênese. É de extrema importância considerar que o fato da perfeita compreensão da patogênese dos cistos odontogênicos significa uma compreensão da histogênese do dente. Os cistos dos maxilares foram classificados histologicamente pela Organização Mundial de Saúde, a partir da criação de um Centro Internacional de Referências e Classificação de lesões, em Copenhagen, em 1966. Esse centro teve como principal objetivo reconhecer a complexidade deste grupo de lesões para que pudesse ser obtido cooperação internacional para a discussão e disseminação de conhecimento e idéias.com raras exceções, no osso, cistos limitados por epitélio são observados somente nos maxilares. Mesmo considerando que cistos possam ser resultados da inclusão de epitélio na linha de fusão de processos embrionários, a maioria dos cistos dos maxilares é limitado por epitélio de origem odontogênica. Como pode ocorrer vários tipos de cistos, dependendo principalmente da fase da odontogênese em que se originam, houve inúmeras tentativas de se classificar e criar um sistema de nomenclatura destas lesões. Uma classificação simples e prática é a seguinte: a) Cisto Dentígero; b) Ceratocisto Odontogênico; c) Cisto Odontogênico Calcificante; d) Cisto Periodontal Lateral. Cisto Dentígero O cisto dentígero se origina depois da coroa do dente estar completamente formada, pelo acúmulo de líquido entre a coroa do dente e o epitélio reduzido do esmalte. Uma outra explicação possível de sua patogênese é a partir da degeneração do retículo estrelado, formando uma cavidade cística solitária à volta da coroa do dente. Este cisto, inicialmente esta sempre associado à coroa de um dente incluso ou não irrompido. Odontoma complexo ou dente supranumerário também podem estar envolvidos por um cisto dentígero. A localização mais frequentemente envolvida é a dos caninos e dos terceiros molares inferiores e superiores, sendo que raramente
estão relacionados com dentes decíduos. Ainda que os cistos dentígeros possam acometer qualquer idade, ocorre ligeira predileção por pacientes entre 10 e 30 anos do sexo masculino, sendo que a prevalência é maior nos brancos do que nos negros. Frequentemente, os cistos dentígeros pequenos são totalmente assintomáticos e descobertos somente com exames radiográficos de rotina principalmente quando busca determinar a causa da falha na erupção deum dente. Vale lembrar que o cisto dentígero é potencialmente capaz de se transformar em uma lesão agressiva consequente de seu aumento de tamanho considerável podendo levar até mesmo à expansão o osso na região afetada, causando uma assimetria facial. Radiograficamente, os cistos dentígeros se caracterizam como uma lesão radio transparente unilocular associada à coroa de um dente incluso com inserção na junção amelocementária. Observa-se também possível expansão óssea quando grande dimensão foi atingida. Não raro, a lesão radiotransparente possui margem esclerótica e bem definida, porém um cisto infectado pode apresentar limites mal definidos. Os cistos dentígeros são capazes de causar deslocamento do dente envolvido por distâncias consideráveis; assim como causar a reabsorção radicular dos dentes adjacentes erupcionados. A diferenciação de um cisto dentígero pequeno e um folículo dilatado sobre a coroa de um dente incluso é uma tarefa difícil que exige conhecimento amplo por parte do profissional. Além disso, os aspectos radiográficos não são suficientes para se diagnosticar a lesão, uma vez que ceratocistos odontogênicos, ameloblastoma unilocular e diversos outros tumores podem apresentar imagem radiográfica idêntica à do cisto dentígero. O tratamento usual para o cisto dentígero é a enucleação cuidadosa do cisto e a remoção do dente incluso relacionado. Se a erupção do dente for viável, pode-se apenas fazer a remoção parcial da parede do cisto. Ceratocisto Odontogênico O ceratocisto odontogênico é um cisto odontogênico de forma distante que necessita atençõesespeciais devido às suas características clínicas e aspectos histopatológicos específicos. Os cistos que se caracterizam por possuir um epitélio de espessura uniforme e notável, superfície paraceratinizada, uma camada de células basais polarizada em paliçada e possuindo um padrão semelhante a neoplasias, são conhecidos como ceratocistos odontogênicos. Há uma concordância em geral de que os ceratocistos odontogênico se originam de remanescentes celulares da lâmina
dental. Os ceratocistos podem ser encontrados em pacientes de idades variadas, desde muito novo aos idosos. Porém, 60% dos casos são diagnosticados em pacientes entre 10 e 40 anos. Ocorre uma predileção pelo sexo masculino e a mandíbula é consideravelmente mais afetada do que a maxila. Assim como os cistos dentígeros, o ceratocisto odontogênico é uma lesão de caráter assintomático, sendo somente descoberta por exames radiográficos de rotina. Eles podem estar ou não associados a um dente incluso, e possuem conteúdo cístico espesso de aspecto branco leitoso. Uma característica importante para o diagnóstico diferencial com o cisto dentígero é o crescimento ântero-posterior do ceratocisto odontogênico, sem causar expansão óssea evidente. Os ceratocistos odontogênicos possuem como características radiográficas a presença de uma lesão radiolúcida, unilocular ou multilocular com margem bem definida. Em pequena parte dos casos, um dente incluso pode estar envolvido na lesão, fazendo com que ocorra o diagnóstico errôneo de cisto dentígero. A reabsorção das raízes dos dentes adjacentes irrompidos e o deslocamento de outros dentes são menos intensos do que a observada com os cistos radiculares dentígero. Devido à grande semelhança com o cisto dentígero, muitos ceratocistos odontogênicos são tratados de maneira semelhante aos outros cistos, isto é, a enucleação e curetagem. Eles possuem alta recidiva, principalmente quando o cisto de localiza na porção posterior do corpo da mandíbula. Muitos cirurgiões recomendam a ostectomia periférica a fim de reduzir a frequência da recorrência. Cisto Odontogênico Calcificante O cisto odontogênico calcificante é caracterizado como uma lesão insólita pelo fato de ter algumas características de um cisto e, também, muitos aspectos de um neoplasma sólido. É considerada uma lesão incomum, que apresenta considerável diversidade histopatológica e comportamento clínico variável e, embora alguns autores o classifiquem como um cisto comum, outros preferem considerá-los como uma neoplasia É uma lesão predominantemente intraóssea que acomete com a mesma frequência a mandíbula e a maxila. Outra característica clínica é a faixa etária ampla dos pacientes, que vai desde a infância até a idade mais avançada, sendo a média da de idade 33 anos. Essa lesão possui três variantes císticas: Tipo 1A, o tipo unicístico simples ; tipo 1B, o tipo produtor de odontoma; e o tipo 1C, o
tipo proliferante ameloblastomoso. Além disso, o cisto odontogênico calcificante pode estar associado a outros tumores odontogênicos reconhecidos, como os odontomas. Contudo, tumores odontogênicos adenomatóides e ameloblastomas têm, também, sido associados com os cistos odontogênicos calcificante. Classificação feita pela Organização Mundial de Saúde considerou o cisto odontogênico calcificante, com todas as suas variantes, um tumor odontogênico. Geralmente, o cisto odontogênico calcificante central apresenta-se como uma lesão unilocular radiotransparente bem definida, podendo também ser multilocular. Estruturas radiopacas na lesão, como calcificações irregulares ou como estruturas semelhantes a dentes, estão presentes em 50% dos casos. A lesão pode envolver um dente incluso, geralmente um canino, ou não estar relacionado a algum dente. A reabsorção radicular ou a divergência dos dentes adjacentes são observadas com alguma frequência. Devido à propensão da lesão para o crescimento contínuo, quando encontrada deve ser removida cirurgicamente. A ausência da recidiva depende da remoção total. O prognóstico para o paciente é bom. Quando o cisto odontogênico calcificante está associado com algum outro tumor odontogênico conhecido, como um ameloblastoma, o tratamento e prognóstico são parecidos com os do tumor associado. Cisto Periodontal Lateral O cisto periodontal lateral é um cisto odontogênico raro, porém bem reconhecido. Caracteristicamente é um cisto que tem origem a partir de remanescentes da lâmina dental que se encontra em estado pós-funcional ou de restos do epitélio reduzido. Além disso, pode-se dizer que o cisto periodontal lateral constitui menos de 2% de todos os cistos limitados por epitélio nos maxilares. Estes cistos parecem desenvolverse em associação íntima com a superfície lateral de um dente erupcionados, com predileção pela área de pré-molares inferiores. O cisto periodontal lateral é, na grande maioria das vezes, assintomático, sendo detectado somente através de exames radiográficos de rotina. Ocasionalmente, um exame clínico pode detectar uma pequena massa evidente na superfície vestibular da raiz, mesmo que a mucosa suprajacente esteja normal. Acomete com maior frequência paciente entre 50 e 70 anos deidade; raramente pessoas abaixo de 30
anos. Na grande maioria dos casos, o cisto periodontal lateral ocorre na região de incisivo lateral-canino e pré-molar inferior. É importante ressaltar que o dente associado possui polpa viva, a menos que esteja envolvido por outra causa. Radiograficamente, observamos uma lesão radiolúcida bem circunscrita, unilocular, localizada lateralmente à raiz de um dente. É uma lesão geralmente pequena que algumas vezes pode estar envolvida por uma fina camada de osso esclerótico. Faz-se necessário lembrar que as características radiográficas não são suficientes para o diagnóstico da lesão, uma vez que um ceratocisto odontogênico localizado lateralmente à raiz de um dente possui características radiográficas idênticas. Além disso, um cisto inflamatório originado de uma lesão periodontal ou até mesmo um cisto radicular inflamatório podem se apresentar similares ao cisto periodontal lateral radiograficamente. A enucleação conservadora, isto é, a remoção cirúrgica do cisto e conservação do dente associado, é a opção de escolha para o tratamento do cisto periodontal lateral. Não há relatos de tendência recidiva desse tipo cisto após a excisão cirúrgica. Um caso bastante raro foi relatado em que um cisto periodontal lateral foi capaz de originar um carcinoma de células escamosas. Conclusão Mesmo considerando que o cirurgião dentista dependa grandemente de habilidades técnicas, a ênfase crescente na orientação biológica da prática da odontologia ressalta a necessidade de um conhecimento teórico abrangente da patologia bucal, principalmente daquelas lesões que estão presentes com grande frequência no dia-adia do profissional. Os cistos odontogênicos são derivados do epitélio associado ao desenvolvimento do órgão dentário e, podem ocorrer vários tipos destes cistos, dependendo da fase da odontogênese na qual se originam. É de suma importância lembrar que o diagnóstico de qualquer dos cistos odontogênicos e sua identificação exata quanto a sua classificação dependem de exame microscópico do tecido, juntamente com o estudo cuidadoso dos dados clínicos e radiográficos.