Artigo de Revisão Resumo Complicações respiratórias na cirurgia bariátrica nos pacientes Respiratory complications in bariatric surgery in patients Danubia Santos Vilela 1, Andréa Thomazine Tufanin 2 Introdução: A obesidade é uma doença que afeta nações desenvolvidas e em desenvolvimento. A cirurgia bariátrica é um tratamento da obesidade realizado quando outras terapêuticas não forem efetivas. Objetivo: Relatar as principais complicações respiratórias que ocorrem na cirurgia bariátrica. Métodos: Uma revisão de literatura foi realizada no período de setembro a dezembro de 2013, em artigos disponíveis nas bases de dados Scielo, Pub med e Cochrane, dos últimos 27 anos. Discussão: A cirurgia bariátrica não é diferente dos outros procedimentos cirúrgicos e apresenta os mesmos perigos e complicações, tendo a Embolia pulmonar como a maior causa de morte no pós-operatório. Conclusão: A Fisioterapia é de grande importância no pré e no pós-operatório da cirurgia bariátrica independente da técnica utilizada, para prevenir complicações inerentes ao procedimento cirúrgico. Descritores: terapêutica; complicações respiratórias; cirurgia bariátrica. Abstract Introduction: Obesity is a disease that affects developed and developing nations. Bariatric surgery is a treatment for obesity performed when other therapies are not effective. Objective: Report major respiratory complications occurring in bariatric surgery. Methods: A literature review was conducted from September to December 2013 in the articles available in the Scielo, Pub med, Cochrame databases, the past 27 years. Discution: Bariatric surgery is no different surgical procedures and presents the same dangers and complications, having a pulmonary embolism as the leading cause of death in the postoperative period. Conclusion: Physiotherapy is of great importance in the preoperative and postoperative bariatric surgery independent of the technique used to prevent complications associated with the surgical procedure. Keywords: therapy, respiratory complications; bariatric surgery. 1. 2. Fisioterapeuta, Graduando em Cardiopulmonar e Terapia intensiva, CEAFI Pós Graduação, Goiânia/GO Brasil. Fisioterapeita, Mestre em Ciências da Saúde Pela UNIFESP, Coordenadora Técnica do Instituto Movimento de Reabilitação Especializada e Docente do CEAFI - Pós Graduação, Goiânia/GO Brasil. 1
Introdução A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil 50% da população está acima do peso 1. A Organização Mundial de Saúde (OMS) relatou que os obesos têm o perfil pelo crescimento de tecido adiposo, por falta de disciplina na alimentação, o que ocasiona uma grande ingestão e um baixo gasto calórico, que ajuda no desenvolvimento das diversas doenças crônicas e grande crescimento da morbilidade e mortalidades 2. O índice de massa corporal (IMC) considerada o nível da obesidade onde acontecem os perigos a mortalidade interagida a esse índice. Este índice pode ser obtido através de um peso expresso dividido por quilogramas (kg), pelo quadrado da altura expressa em metros quadrados (m 2 ) 2. O IMC inferior a 18,5 kg/m 2 recebe a consideração de magreza, com obesidade grau zero e perigo crescimento de doenças. IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m 2 é considerado como normalidade, com obesidade grau zero e perigo de doença normal. Quando um IMC está entre 25 e 29,9 kg/m 2 classifica-se como sobrepeso com obesidade grau um e risco elevado de doença. O IMC entre 30 e 39,9 kg/m 2 é considerado obesidade de grau dois 2. IMC maior ou igual a 40 kg/m 2 é considerado obesidade perigosa, radical ou mórbida, com obesidade grau três e perigo de doença exagerada além da normalidade 3. Tabela 1. Classificação da Obesidade de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) Classificação IMC Deficiência de peso < 20 kg m -2 Normal 20 a 25 kg m -2 Sobrepeso 25 a 30 kg m -2 Obesidade 30 a 40 kg m -2 Obesidade mórbida > 40 kg m -2 Fonte: Herbert, 1993. A cirurgia bariátrica é um tratamento da obesidade mórbida, devendo ser aceita quando outras terapêuticas não foram efetivas e é indicada para pacientes com IMC maior que 40 kg/m 2 ou 35 kg/m 2 com comorbidade associada, como é o 2
caso de problemas ostearticulares, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, colecistopatia calculosa, apneia obstrutiva do sono ou dislipidemia 4. A cirurgia bariátrica é o método mais efetivo para o tratamento de doentes com obesidade grave, pois produz perda de peso significativa 4. As cirurgias que apresentam melhores resultados podem reduzir o peso entre 30 e 40% e esse efeito podem ser mantidos por longos períodos 5,6. Assim, como todo procedimento cirúrgico especialmente do andar superior do abdome, a cirurgia bariátrica produz efeitos deletérios no sistema respiratório, como alterações na troca gasosa e na mecânica respiratória. O tempo cirúrgico e os anestésicos empregados acarretam maior chance de ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias 7. O tratamento da obesidade mórbida emprega três principais técnicas na cirurgia. Podem ser restritivas quando diminuem a capacidade do reservatório estomacal, disabsortiva quando reduzem a absorção dos alimentos, ou mistas, formada por uma combinação das duas técnicas 8. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade, três técnicas cirúrgicas são reconhecidas: gastroplastia vertical com bandagem (GVB), lap band e gastroplastia em Y de Roux 9. Objetivos Relatar as principais complicações respiratórias após a cirurgia bariátrica em pacientes obesos. Método Uma revisão de literatura foi realizada no período de setembro a dezembro de 2013, disponíveis nas bases de dados Pub med, Cochrame e Scielo, dos últimos 27 anos. O critério de palavras para encontrar os artigos foi complicações respiratórias, com exclusão de relatos de um caso clínico e uso de animais. Foram encontrados 46 artigos e excluídos 10 que eram relatos de casos clínicos e pesquisas com animais e artigos pediátricos. 3
Discussão A Tabela 2 apresenta um resumo dos principais comprometimentos pulmonares decorrentes de cirurgia bariátrica em pacientes obesos. Tabela 2. Principais comprometimentos pulmonares Autor Ano Atelectasia Pneumonia Tep CVF CPT Ve Fr Burns SM et al 1994 X X Ladosky et al. 2001 X Koennig SM et al. 2001 X El Solth A et al. 2001 X X DuggaN M et al. 2005 X Paisani DM. et al. 2005 X Shiina k et al. 2006 X Regli A et al. 2006 X X Malnick et al. 2006 X Weller WE et al. 2006 X Carmody BJ et al. 2006 X Sanches Gd et al. 2007 X Lorentz M et al. 2007 X AGuiar et al. 2009 X Legenda: TEP: Tromboembolismo pulmonar; CVF: Capacidade Vital Forçada; CPT: Capacidade Pulmonar Total; Ve: volume-minuto; FR: Frequência respiratória. São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduções dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional 10-14. O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva. A obesidade promove também diminuição da complacência total do sistema respiratório aumentando da resistência pulmonar 10-11. Nos obesos esses efeitos são ainda mais evidentes, tornando-os mais suscetíveis a complicações, e predispondo-os ao desenvolvimento de atelectasias no período pós-operatório 12. Comparativamente com a população em geral, os indivíduos obesos apresentam maior probabilidade de desencadearem atelectasias, aproximadamente 45%, no pós-operatório 7. Além da obesidade acarretar alterações nos volumes e capacidades pulmonares, indivíduos submetidos à gastroplastia também apresentam alterações da força muscular respiratória e alterações na troca gasosa, resultando em hipoxemia 13,14. Autores relatam que a fisioterapia respiratória pré- e pós-operatória em obesos mórbidos é benéfica e de fundamental importância, 4
independente da técnica empregada 15. Porém, alguns estudos têm sido realizados, no sentido de investigar recursos da fisioterapia respiratória que tragam contribuição aos pacientes obesos mórbidos durante o período pós-operatório, buscando a melhora ou a preservação dos volumes, capacidades pulmonares e da mobilidade diafragmática e tóraco abdominal 16,17. As alterações pertinentes ao período pós-operatório, com a ocorrência de atelectasia e infecção nas bases pulmonares, têm relação com o procedimento cirúrgico e o seu efeito sob o paciente. Tal fato se deve pela disfunção diafragmática gerada e consequente alteração na função pulmonar. Lembrando-se que além das alterações advindas do processo cirúrgico estão associados também as alterações da mecânica respiratória, característica do paciente obeso 18. O paciente obeso geralmente apresenta doença pulmonar restritiva devido ao maior volume de sangue pulmonar e espessura da parede torácica. Além disso, o diafragma encontra-se em posição anormal, há resistências nas vias aéreas superiores e aumento na produção de CO 2. Nessa condição, este é um paciente que pode estar associado a padrão obstrutivo, com diminuição na capacidade vital e no volume-minuto 19. A intubação traqueal pode estar dificultada por alteração na anatomia cervical, macroglossia e orofaringe redundante. Há também maior risco de broncoaspiração no paciente obeso, particularmente quando houver hérnia hiatal, aumento da pressão intra-abdominal, acidez gástrica e maior volume gástrico 19. A ventilação mecânica é necessária em 0,6% a 7,3% dos pacientes no pós-operatório de cirurgia bariátrica 19. O volume-corrente deve ser calculado pelo peso ideal, diminuindo o risco de barotrauma, distensão alveolar e alta pressão nas vias aéreas 19. A posição de Trendelemburg invertida a 45º parece ser melhor que a supina, pois há aumento da pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ), do volume-corrente e redução na frequência respiratória 19. A restrição pulmonar do pós-operatório persiste por até duas semanas, o que aumenta o número de complicações pulmonares, como retenção CO 2, atelectasia e infiltrado broncopulmonar 21. A fisioterapia respiratória por pressão positiva intermitente (CPAP), tem efeito benéfico para resolução destas complicações ventilatórias comuns no pós-operatório. O CPAP restaura a capacidade funcional 5
residual, aumenta oxigenação, melhora a potência muscular, porém esse efeito não é sustentado. O uso do CPAP não aumenta o risco de deiscência de sutura, apesar de causar distensão gástrica 22. Um estudo com 30 pacientes candidatos a gastroplastia por Capella internados na Enfermaria de Gastrocirurgia do Hospital São Paulo (Unifesp/ EPM), no período de agosto de 2001 a agosto de2002 revelou que todas as variáveis analisadas mostraram reduções no primeiro pós-operatório de 30% a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios, e no quinto dia de pós-operatório, somente a CV, a PImáx e a PEmáx não haviam retornado a seus valores iniciais. Os obesos apresentaram respirações mais superficiais no pós-operatório, com aumento da freqüência respiratória e diminuição do volume corrente, exatamente como observado nos não obesos 23. Estudo controlado e randomizado investigou os efeitos da pressão positiva na função pulmonar de doentes submetidos a cirurgia abdominal. Foram estudados 43 doentes distribuídos em três grupos: a) espirómetro de incentivo associado à fisioterapia convencional; b) EPAP associado fisioterapia convencional; e c) CPAP associado a fisioterapia convencional. Observaram que o CPAP e o EPAP foram superiores ao espirómetro de incentivo, quanto à melhora das trocas gasosas, na preservação dos volumes e capacidades pulmonares e na prevenção de atelectasia 24. Autores investigaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. O total de 31 pacientes foram estudados, convidados a utilizar uma das seguintes técnicas nas primeiras vinte e quatro horas do pósoperatório: O 2 via máscara facial, BiPAP com pressão inspiratória e expiratória em 8 e 4 cm H 2 O e BiPAP com 12 e 4 cm H 2 O. Concluíram que o uso profiláctico o BiPAP 12/4 durante as primeiras vinte do quatro horas reduziu significativamente disfunções pulmonares em doentes obesos e acelerou a recuperação da função pulmonar para valores pré -operatórios 25. O paciente passa por diversos perigos com relação a incidência de complicações nos pulmões do pós-operatório, onde está interagido e socializado na presença de causas com risco como determinado tipo de anestesia utilizadas e o fator operatório e características inerentes ao paciente 26. A perturbação da mecânica respiratória produzida pela anestesia geral é mais 6
reincidente nos pacientes obesos, observando-se que esta é uma indução da atelectasia pulmonar, porém na população a anestesia acentua a redução da capacidade residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas 26. Na comparação da função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório e observada a redução de até 55% da capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado, sendo que até a anestesia epidural prejudicou a função respiratória de obesos 27-28. A pneumonia foi citada em 20% dos artigos revisados e sua incidência é de 2,4%, podendo acontecer com a baixa do clearance mucociliar, ocasionando a tosse, e crescendo as secreções pulmonares. Portanto, nos obesos extensivos, os pacientes com IMC alto de 60 kg/m 2 sucedido à gastroplastia redutora, a incidência de pneumonia é de 3%, sendo a embolia pulmonar a complicação mais frequente, 9% dos casos 29. Os diversos estudos apresentaram as comorbidades, interagindo e socializando a acontecimentos com relação a embolia pulmonar, quais sejam: hipertensão arterial e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), tendo em vista a obesidade abdominal e grande o valor de IMC. A embolia pulmonar tem sido uma complicação pós-operatória com maior existência nos pacientes obesos, demonstradas através das diversas leituras 30. Através dos exemplos verificados com 3.861 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, 0,9% apresentaram embolia pulmonar, considerando que este IMC é de significância alta com relação e comparação aos pacientes sem complicação. Observa-se mais periculosidade ainda, pois no estudo apresenta a embolia pulmonar causadora de óbito em 27% dos casos 4. Com as outras pesquisas foram relatados mortalidade de 60 a 70% de cada 2% dos pacientes, ocorridas por embolia pulmonar depois da cirurgia bariática. A taxa é muito alta com relação à incidência de 0,3% relatada em estudo americano publicado, para busca de orientações e resolução das problemáticas, que são as maléficas ocasionadas na população 28. CONSIDERAÇÕES FINAIS No decorrer da revisão ao acompanhar os pacientes submetidos a esta 7
modalidade cirúrgica, foi possível notar que as principais complicações respiratórias foram: pneumonia, atelectasia, hipoventilação e a embolia pulmonar. Porém, neste processo cirúrgico, o mais perigoso comprometimento pulmonar é a embolia pulmonar, uma das principais causas que levaram à morte com esta cirurgia nos primeiros 30 dias pós operatórios. A fisioterapia respiratória, utilizada no pré e pós-operatório, é de fundamental importância nos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, independente da técnica empregada, a qual pode evitar os perigos pulmonares decorrentes ao processo cirúrgico e auxiliar na recuperação com a função do pulmão. Outra complicação respiratória comum após a cirurgia bariátrica aberta é a pneumonia que se relaciona com os valores do IMC, assim como o risco de embolia pulmonar, também associada à presença de distúrbio do sono, hipertensão arterial sistêmica e idade avançada. Portanto, a cirurgia bariátrica em pacientes com idade superior a 60 anos foi considerada tão segura quanto outro procedimento gastrointestinal, pois a mortalidade observada foi menor do que a esperada. Apesar disso, a morbidade e a mortalidade tem acontecido na maioria com os idosos. Os principais acontecimentos interagidos e socializados com a morte pósoperatória foram: embolia pulmonar, fístula na anastomose e insuficiência respiratória, presentes em 80% dos óbitos nos 30 dias após o processo. Portanto, as causas como a escolha do processo, curva de aprendizado para a técnica, prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de complicações cardiovasculares, auxiliam na diminuição da mortalidade no pós-operatório 24. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008 a 2010: análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. 2. OMS. Organização Mundial de Saúde. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Genebra: Organização Mundial de Saúde, 2009, p. 375-407. 3. Poirier P, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, 8
and effect of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26:968-976. 4. Carmody BJ et al. Pulmonary embolism complicating bariatric surgery: detailed analysis of a single institution's 24 year experience. J Am Coll Surg. 2006; 203(6): 831-7. 5. Pareja JC, Pilla VF, Geloneze BN. Operational mechanisms of antiobesity surgeries. Einstein. 2006 ;4(1): S120-S4. 6. Anderi JRE et al. Experiência inicial do serviço de cirurgia bariátrica da Faculdade de Medicina do ABC. Arq Med ABC. 2007; 32(1):25-9. 7. Lorentz MN, Albergaria VF, Lima FAZ. Anestesia para obesidade mórbida. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57(2): 199-213. 8. Bult MJF, Van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 135-145. 9. Maggard MA et al. Metaanalysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005; 142:547-559. 10. Ladosky W, Botelho MAM, Albuquerque JP. Chest mechanics in morbidily obese non-hypoventilated patients. Respir Med. 2001, 95:281-6. 11. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci. 2001, 321(4): 249-79. 12. Sanches GD et al. Intensive care of postoperative patients in bariatric surgery. Rev bras ter intensive. 2007; 19(2): 205-9. 13. Squadrone V et al. Continuos positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293: 589-95. 14. Johnston C, Carvalho WB. Pressão positiva contínua em vias aéreas para o tratamento de hipoxemia no pós-operatório. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(2): 67. 15. Tenório LHS, Lima AMJ, Brasileiro-Santos MS. Intervenção da fisioterapia respiratória na função pulmonar de indivíduos obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Uma revisão. Rev Port Pneumol. 2010; 16(2): 307-14. 16. Forti EMP et al. Effects of chest physiotherapy on the respiratory function of postoperative gastroplasty patients. Clinics. 2009; 64(7): 683-9. 17. Barbalho-Moulim MC et al. Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq. 2009; 16(2): 166-72. 18. Aguiar ACS et al. Analise da atuação fisioterapêutica em relação à força muscular 9
respiratória em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Revista Movimenta. 2009; 2(2): 54-58. 19. Burns SM et al. Effect of body position on spontaneous respiratory rate and tidal volume in patients with obesity, abdominal distention and ascites. Am J Crit Care. 1994; 3: 102-106. 20. Helling TS et al. Determinants of the need for intensive care and prolonged mechanical ventilation in patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg. 2004; 14: 1036-1041. 21. El-Solh A et al. Morbid obesity in the medical ICU. Chest. 2001; 120: 1989-1997. 22. Pieracci FM, Barie PS, Pomp A. Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med. 2006; 34: 1796-1804. 23. Paisani DM, Chiavegato LD, Faresin SM. Volume, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. J Pneumol. 2005; 31(2): 125-132. 24. Ricksten SE et al. Effect of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest. 1986; 89: 774-781. 25. Joris JL et al. Effect of bi -level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest. 1997; 111:665-670. 26. Malnick SDH, Knobler H. The medical complications of obesity. Quar J Med. 2006; 99:565-579. 27. Regli A et al. Impact of spinal anaesthesia on peri-operative lung volumes in obese and morbidly obese female patients. Anaesthesia. 2006; 61(3): 215-21. 28. Weller WE, Rosati C. Hannan EL. Predictors of in-hospital postoperative complications among adults undergoing bariatric procedures in New York state. 2003. Obes Surg. 2006; 16(6): 702-8. 29. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: A pathogenic perioperative entity. Anaesth. 2005; 102: 838-854. 30. Shiina K et al. Concurrent presence of metabolic syndrome in obstructive sleep apnea syndrome exacerbates the cardiovascular risk: a sleep clinic cohort study. Hypertens Res. 2006; 29(6): 433. 10